CC BY
12= _ УДК 616.216-002-00:616-056-08
— Научные статьи
doi: 10.18692/1810-4800-2016-2-35-39
АНТРОХОАНАЛЬНЫЕ ПОЛИПЫ
И ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ
Завадский А. В.
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В. И. Вернадского»,
Медицинская академия им. С. И. Георгиевского, 295000, г. Симферополь, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии - проф. А. В. Завадский)
ANTROCHOANAL POLYPS AND GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE
Zavadskiy A. V.
Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education V.I. Vernadsky Crimean Federal
University, Medical Academy named after S. I. Georgievsky, Simferopol, Russia
Автор изучил анамнестические данные и результаты повторного исследования состояния ЛОРорганов у 33 больных антрохоанальными полипами для выявления у них симптомов гастроэзофа-геальной рефлюксной болезни. У 3 больных в прошлом она была подтверждена гастроэнтерологом, у 2 - наблюдалась изжога, у 8 - частые срыгивания при наклоне туловища вперед. Автор пришел к выводу о существовании этиопатогенетической связи между этими заболеваниями и необходимости раннего выявления и лечения рефлюксной болезни для снижения частоты возникновения антрохоанальных полипов.
Ключевые слова: антрохоанальный полип, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
Библиография: 22 источника.
The author has studied the anamnestic data and the results of the repeated study of ENT organs condition in 33 patients with antrochoanal polyps to detect the symptoms of gastroesophageal reflux disease. In 3 patients it was previously confirmed by a gastroenterologist, in 2 patients heartburn was observed, 8 patients have frequent regurgitation when bending the torso forward. The author came to the conclusion about the existence of an etiopathogenetic link between these diseases and the need for early detection and treatment of reflux disease to reduce the frequency of antrochoanal polyps' occurrence.
Key words: antrochoanal polyp, gastroesophageal reflux disease.
Bibliography: 22 sources.
На основании данных литературы и результатов наших собственных исследований об этиологии, патогенезе, клинике и лечении антрохоа-нальных полипов (АХП) нами было опубликовано подробное сообщение, посвященное этому заболеванию [1]. Оно показало, что АХП и полипоз носа (ПН) имеют различные этиологию и патогенез. ПН является синдромом, развивающимся у лиц, предрасположенных к специфической тканевой реакции слизистой оболочки носа, обусловленной воздействием внутренних и внешних факторов на генетический дефект [2]. Обзор генетических аспектов в заболевании человека хроническими синуситами, и особенно ПН, представлен В. П. Ивановым и соавт. [3].
Развитие АХП является результатом цепной реакции в слизистой оболочке околоносовых пазух, наиболее часто верхнечелюстной, вследствие возникновения гипервентиляции и высушивания ее через расширенные, переформированные или возникающие отверстия в задней части среднего носового хода. На эту анатомическую особенность впервые обратил внимание G. ЮШап [4]. В его наблюдениях в некоторых случаях оно было
расширено до 2 см. Возникающий усиленный газообмен и высушивание слизистой оболочки в пазухе приводят к нарушению морфологии и всех ее функций, которые R. Larsen, M. Tos [5] обозначили как выраженную мукоидную дегенерацию подслизистого слоя с образованием ложных кист. Наиболее детально АХП изучены А. С. Лопатиным и соавт. [6], С. З. Пискуновым и соавт. [7], а роль нарушений аэродинамических свойств воздушной струи и причины их возникновения -В. С. Пискуновым [8]. Несколько необычную точку зрения на возникновение АХП высказали А. Ю. Кротов, А. Н. Аксенов [9]. Они расценивают возникновение АХП как естественную защитную реакцию слизистой оболочки от гипервентиляции и после удаления их производят пластическое закрытие увеличенного отверстия.
Гастроэзофагеальный рефлюкс был описан еще в 1879 г. Х. Квиком. В более поздних монографиях и клинических руководствах чаще обозначался как пептический или рефлюкс-эзофагит, сопровождающийся эрозивными и язвенными процессами в пищеводе и желудке. Однако о его влиянии на развитие хронических околоносовых
Российская оториноларингология № 2 (81) 2016
=
синуситов в литературе не сообщается [10-14]. Лишь в последних обстоятельных клинических рекомендациях по диагностике и лечению гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) говорится об «отоларингологической маске ГЭРБ», проявляющейся хроническими ринитами, рецидивирующими отитами, оталгией, першением в горле, однако указаний на возможность развития синуситов в них нет [15]. Увеличивающаяся частота обнаружения гастроэнтерологами у больных жалоб на изжогу, кислую отрыжку, возникающих спонтанно или после еды, и изучение их последствий привело к возникновению такого патофизиологического феномена, как гастроэзо-фагеальная рефлюксная болезнь. Ее главным причинным фактором являются частые или длительные забросы содержимого желудка в пищевод. Заболевание чаще возникает в детском возрасте в связи с незрелостью нервно-мышечного аппарата желудочно-кишечного тракта в этот период. Наиболее детальное изучение такой возможности с использованием современных методик рН-мониторинга, эндоскопии и рентгенографии у 99 детей в возрасте от 5 до 16 лет проведено Ю. Л. Солдатским и соавт. [16] . В 59,3% случаев обнаруживались различные формы хронических ларингитов. Исследования показали, что причиной их могут являться различные варианты ГЭРБ, в том числе и с нормальной и щелочной рН, однако при выраженной ЛОР-патологии доминировал кислотный вариант. В клинико-лабораторном исследовании М. А. Золотаревой и соавт. [17] у 235 детей, находившихся на стационарном лечении в клинике детских болезней, на основании сходных методов исследования по выявлению ГЭРБ у 57 (24,6%) детей обнаружены заболевания околоносовых пазух, глотки, гортани, среднего уха и околоносовых пазух. Е. И. Назарук, В. П. Гончарук [18] в процессе обследования и консервативного лечения 145 больных хроническим тонзиллофа-рингитом у 65 (45%) выявили наличие фаринге-ально-ларингеального рефлюкса. Включение в лечение антирефлюксной терапии ускоряло выздоровление и удлинение ремиссии.
Цель исследования. Анатомическая ситуация, складывающаяся при АХП в глотке, полости носа и в остеомеатальном комплексе верхнечелюстных пазух, позволяет предполагать возможную роль ГЭРБ в возникновении заболевания АХП, вследствие проникновения рефлюктатов в пазуху. В доступной нам литературе таких сообщений мы не встретили. С этой целью на консультацию были вызваны и осмотрены 33 пациента, оперированных в ЛОР-клинике по поводу АХП для определения результатов операции и возможного выявления у них маломанифестных, латентно протекающих форм ГЭРБ. Одновременно было проведено сравнительное патогистологиче-
ское исследование удаленных полипов у больных с АХП и ПН, изучены анамнестические данные, результаты предоперационного обследования и характера оперативного лечения.
Пациенты и методы исследования. Среди больных женщин было 14, мужчин 19. По возрасту они распределялись следующим образом: от 15 до 20 лет - 7, от 21 до 30 лет - 9, от 31 до 40 лет - 4, от 41 до 50 лет - 3, от 51 до 60 лет -7, старше 60 лет - 3. По классификации, выделяющей антральную, антромеатальную и антрохо-анальную формы заболевания, у 27 больных до операции была антрохоанальная форма заболевания, у 6 - антромеатальная. Рецидив заболевания наблюдался у 2 больных, у которых АХП удалялись дважды, 6 больных в прошлом перенесли острое гнойное воспаление верхнечелюстных пазух и решетчатого лабиринта, у 2 из них гнойный гайморит развился вскоре после хирургического удаления обширных кист в пазухе без наложения соустья с нижним носовым ходом. До проведения операции больные были обследованы рентгенологически, у 12 - компьютерная томография в коронарной проекции. Диагностические пункции верхнечелюстных пазух выполнены у всех больных, из них у 4 получена кистозная жидкость янтарного цвета, у 11 - слизь, у 18 - промывные воды были чистыми. У 14 больных перегородка носа была искривлена и вызывала нарушение носового дыхания. 21 больной страдал хроническим вазомоторным ринитом, у 1 - он носил аллергический характер на домашнюю пыль и перо птиц. Хронический гипертрофический фарингит обнаружен у 12 больных. Содержание эозинофилов в периферической крови у 31 больного не превышало 3%, лишь у 2 оно составляло 6%.
Результаты исследования. Хирургическое вмешательство у 4 больных ограничилось только удалением хоанальных полипов, у остальных, одновременно с удалением хоанального полипа, произведены различные варианты гайморото-мии под эндоскопическим контролем. На поверхности слизистой оболочки пазух, покрытой вязкой слизью, на ее различных стенках обнаруживались кистозно-полипозные образования. Проксимальные ножки АХП во всех случаях исходили из кист в задневерхнем отделе медиальной стенки. Главное соустье, обычно несколько расширенное, было хорошо обозримо у 6 больных, у 12 - пенетрация полипа происходила через расширенные задние фонтанелли. Наши находки совпадают с результатами эндоскопических операций А. С. Лопатина и соавт. [6], Г. З. Пискунова и соавт. [19] и Н. Stammberger, М. Hawke [20], в наблюдениях которых в 70% случаев АХП прорастали через добавочные отверстия задних фонта-нелл. 8 больным одномоментно была выполнена
подслизистая резекция перегородки носа, 4 - деаэрация bullae ethmoidales.
Для суммирования результатов консультативного осмотра ЛОРорганов у ранее оперированных больных и сопоставления их с результатами проведенного целенаправленного опроса пациентов в целях выявления возможного сочетания АХП с маломанифестными, латентно протекающими формами ГЭРБ нами была составлена таблица, в основу которой мы положили классификацию тяжести ГЭРБ, предложенную В. Х. Василенко и соавт. [10] и выделяющую 3 формы заболевания: легкую, среднюю и тяжелую. При легкой форме симптомы часто носят спорадический характер и проявляются в основном при погрешностях в диете. Главный признак заболевания - изжога -наблюдается лишь при тяжелых формах с выраженными патоморфологическими изменениями на слизистой оболочке пищевода и желудка. Все симптомы мы разделили на большие и малые и составили таблицу частоты основных симптомов, приводимую ниже.
Рассмотрение таблицы показывает, что при АХП преобладают малые симптомы ГЭРБ. Из больших симптомов у 18 больных наблюдались лишь срыгивания, провоцируемые перееданием, горизонтальным положением (послеобеденный отдых), наклоном туловища вперед, подъемом тяжестей. Спустя несколько часов после еды сры-гивание носило характер отрыжки воздухом. На
Т а б л и ц а
Частота симптомов ГЭРБ у больных с хоанальными полипами
Симптомы Частота (n = 33)
Большие
1. Изжога 2
2. Срыгивание 18
3. Затруднение при глотании и прохождении пищи по пищеводу -
4. Боли за грудиной и в эпигастральной области -
Малые
1. Периодически возникающие ночью приступы кашля, иногда с апноэ 13
2. Хронический вазомоторный ринит 21
3. Хронический гипертрофический фарингит 12
4. Хронический ларингит с охриплостью голоса -
5. Отек слизистой оболочки черпаловид-ных хрящей 13
6. Пахидермии межчерпаловидного пространства 3
Научные статьи
частые изжоги жаловались только 2 больных. Особого внимания заслуживают отмеченные 13 больными спорадически возникающие у них приступы мучительного кашля, особенно в ночное время. Состояние облегчает питье небольшого количества теплой воды. Со слов больных, приступы проявляются поперхиванием, попаданием жидкой пищи в гортань. Семь больных были в возрасте старше 50 лет. Регистрируемая при осмотре у 12 больных гипертрофическая форма хронического фарингита у 8 из них никаких жалоб не вызывала. При непрямой ларингоскопии легкий отек слизистой оболочки во входе в гортань и занимавший ее задние отделы отмечался у 13 больных, он не сопровождался ее гиперемией, охриплость голоса отсутствовала. Пахидермии в межчерпаловидном пространстве обнаружены у 3 больных, 2 из них в прошлом дважды были оперированы по поводу АХП.
Так как все удаленные полипы подвергались обязательному патогистологическому исследованию в патолого-анатомическом отделении больницы, их заключение носило детальный характер. Мы сравнили результаты этих исследований у больных АХП и ПН. Оно не обнаружило существенных различий в строении полипов. В обеих группах значительно преобладали фиброзно-отечные формы и наблюдалась аналогичная трансформация морфологических картин покровного эпителия от проксимального до дистального концов полипов. Обнаруживался отек в строме в виде своеобразных «окон», в дистальных концах нарастали фиброзные явления. Эозинофильная и нейтрофильная инфильтрации, часто наблюдаемые при ПН, в наших наблюдениях при АХП отсутствовали. Имела место круглоклеточная инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками, миофибробластами, последние не подвергаются апоптозу, что способствует фиброзу. Эти находки отражали дистрофический процесс в полипозной ткани вследствие нарушения васку-ляризации, свойственной хроническому экссуда-тивно-катаральному воспалению. Обнаруженные нами патогистологические особенности морфологических картин в АХП совпадают с результатами более ранних исследований С. З. Пискунова [21], С. З. Пискунова и соавт. [7], А. С. Лопатина и соавт. [6], но отличаются от результатов исследований Т. В. Золотовой [22].
В качестве иллюстрации ниже приводим одно из наших наблюдений.
Больной Д., школьник 17лет, поступил в ЛОР-клинику на операцию удаления АХП слева и двустороннюю эндоскопически контролируемую гай-моротомию. В раннем детствеу него наблюдались частые срыгивания, в 10 лет появились боли в эпи-гастральной области натощак, изжога, отрыжка воздухом. В периоды обострения заболевания
Российская оториноларингология № 2 (81) 2016
неоднократно лечился стационарно в детском гастроэнтерологическом отделении. При проведении эзофагогастродуоденальной фиброскопии диагностирован эритематозный гастродуоденит с повышенной кислотностью. Консультирующие его ЛОР-врачи констатировали у него хронический компенсированный тонзиллит, хронический вазомоторный ринит. В последние 2 года дыхание через левую половину носа стало невозможным, обнаружен АХП слева, направлен на оперативное лечение. При рентгенографии околоносовых пазух обе верхнечелюстные пазухи были затенены, выраженный пристеночный отек носил волнообразный характер. Клетки Оноди воздушные, расширены с обеих сторон. Задние решетчатые клетки затенены, основная и лобные пазухи воздушные. При КТ околоносовых пазух в аксиальной проекции - на нижней стенке левой верхнечелюстной пазухи 3 кисты размером 3, 4 и 12 мм, в правой верхнечелюстной пазухе 4 кисты размером 10-17 мм. Можно видеть распространение левостороннего АХП через расширенное отверстие в полость носоглотки. Под эндотрахеальным наркозом с эн-доскопичеким контролем произведены удаление хоанального полипа слева и двусторонняя гаймо-ротомия. Послеоперационный период протекал гладко, выписан на 7-й день после операции для амбулаторного наблюдения оториноларингологом и гастроэнтерологом.
Заключение. Проеденное нами исследование, прежде всего, указывает на то, что так называемые отоларингологические маски ГЭРБ у больных с АХП сохраняются после удаления полипов. Это позволяет считать, что между заболеваниями АХП и ГЭРБ реально существует причинно-следственная связь, выше нами названная цепной реакцией. Несмотря на преобладание при АХП маломанифестных форм рефлюксной болез-
ни, такие большие симптомы, как наклонность к срыгиванию и внезапные приступы мучительного кашля иногда с апноэ сохраняются более чем у половины ранее оперированных больных. Частота этих симптомов в общей популяции, несмотря на рост частоты проявления, не превышает 4%. Объяснение роста таких проявлений изменением образа жизни, использованием в пищевых продуктах кислотных консервантов для длительного хранения, увлечением соками и газированными напитками, избыточным питанием при малой физической нагрузке, как и малым удельным весом эрозивно-язвенных форм ГЭРБ при АХП вряд ли правомочно. Результаты наших исследований позволяют нам впервые выдвинуть гипотезу о том, что возникновению заболевания АХП способствует длительное попадание в верхнечелюстные пазухи малокислотных или даже щелочных рефлюктатов, особенно в ночное время при горизонтальном положении, приступах мучительного кашля, носящего характер попер-хивания.
Сравнительное патогистологическое исследование удаленных полипов ПН и АХП показывает, что после проникновения АХП в полость носа он, попадая в другие условия, приобретает черты ПН. Момент истины в допущении такой гипотезы лежит между гастроэнтерологами и оториноларингологами. Совместное изучение этой связи, пробно-диагностическое тестирование и лечение омепрозолом могут предупредить заболевание АХП и избавить больных от многочисленных нервно-рефлекторных проявлений ГЭРБ при отсутствии выраженной морфологической патологии.
Это указывает на актуальность проблемы и необходимость проведения дальнейших исследований.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Завадский А. В. Роль миофибробластов в формировании антрохоанальных полипов // Журн. вушних, носо-вих i горлових хвороб. 2013. № 4. С. 11-17.
Рязанцев С. В. Этиопатогенетическая теория полипозных риносинуситов // Рос. ринология. 1999. №1. С. 2123.
Иванов В. П., Мезенцева О. Ю., Воробьева А. А. Генетические аспекты этиопатогенеза хронического риноси-нусита // Рос. ринология. 2012. № 3. С. 31-35. Killian G. The origin of choanal polyps // Lancet. 1906. N 2. P. 81-82. Larsen R. L., Tos M. Origin of nasal polyps // Laryngoscope. 1991. Vol. 101. N 3. P. 305-312.
Лопатин А. С., Быкова В. П., Арцыбашева М. В. Современные принципы диагностики и лечения хоанальных полипов // Вестн. оториноларингологии. 1997. № 1. С. 8-12.
Пискунов С. З., Барсуков В. С., Завьялов Ф. Н., Пискунов И. С., Кузнецова О. Н. К вопросу о патогенезе и морфогенезе антрохоанальных полипов // Рос. ринология. 1997. № 3. С. 22-27.
8. Пискунов В. С. Значение эндоназальных анатомических структур в норме и патологии: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. СПб., 2002. 22 с.
9. Кротов А. Ю., Аксенов А. Н. Некоторые вопросы патогенеза и лечения антрохоанальных полипов // Рос. ринология. 2008. № 2. С. 39.
10. Василенко В. Х., Гребнев А. Л., Сальман М. М. Болезни пищевода. М., 1971. 407 с.
11. Тамулевичуте Д. Н., Виттенас А. М. Болезни пищевода и кардии. М., 1986. 244 с.
12. Зернов Н. Г., Сашенкова Т. П., Остроухова И. П. Заболевания пищевода у детей. М., 1988. 174 с.
13. Комаров Ф. И., Гребнева А. Л., Нечаева В. М. Руководство по гастроэнтерологии. Т. 1. Болезни пищевода. М., 1995. 671 с.
14. Черноусов А. Ф., Шестаков А. Л., Томазян Г. С. Рефлюкс-эзофагит. М., 1999. 136 с.
Научные статьи
15. Ивашкин В. Т., Маев И. В., Трухманов А. С., Баранская Е. К., Дронова О. Б., Зайратьянц О. В. [и др.]. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клинические рекомендации по диагностике и лечению. М., 2014. 22 с.
16. Солдатский Ю. Л., Завикторина Т. Г., Погосова И. Е. Особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей // Детская оториноларингология. 2014. № 4. С. 38-42.
17. Золотарева М. А., Гуляева Л. В., Стадничук Н. А., Коровайко Т. И., Новакова В. В., Муранова В. В. [и др.] Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, протекающей с экстрапищеводными клиническими проявлениями // ЛОР-практика: матер. науч. практ. конф. «Общие вопросы оториноларингологии», 4-6 сентября 2015 г., г. Алушта. Алушта, 2015. С. 37.
18. Назарук Е. И., Гончарук В. П. Метод консервативного лечения хронического тонзиллофарингита // ЛОР-практика: матер. науч. практ. конф. «Общие вопросы оториноларингологии», 4-6 сентября 2015 г., г. Алушта. Алушта, 2015. С. 71.
19. Пискунов Г. З., Пискунов С. З., Козлов В. С., Лопатин А. С. Заболевания носа и околоносовых пазух. Эндомикрохирургия. М., 2003. 203 с.
20. Stammberger H., Hawke M. Essentials of functional endoscopic sinus surgery. St. Louis. Mosby, 1993. P. 103-105.
21. Пискунов С. З. О хирургическом лечении хоанальных полипов: тр. XV съезда оториноларингологов России. СПб., 1995. С. 87-90.
22. Золотова Т. В. Структурно-патогенетические аспекты антрохоанальных полипов // Рос. ринология. 2015. № 1. С. 29-32.
Завадский Александр Васильевич - докт. мед. наук, профессор, зав. каф. отоларингологии медицинской академии им. С. И. Георгиевского Крымского федерального университета им. В. И. Вернадского. Россия, Крым, 295006, г. Симферополь, бул. Ленина д., 5/7; тел.: +7-978-723-20-70, e-mail: mariazavadskay@gmail.com
REFERENSES
1. Zavadskiy A. V. Rol' miofibroblastov v formirovanii antrokhoanal'nykh polipov [The role of myofibroblasts in generation of antrochoanal polyps]. Journal vushnyh, nosovyh i gorlovyh khvorob; 2013; 4: 11-17 (In Russian).
2. Ryazantsev S. V. Etiopatogeneticheskaya teoriya polipoznykh rinosinusitov [Etiopathogenetic theory of polypous rhinosinusitises]. Rhinologiya; 1999; 1: 21-23 (In Russian).
3. Ivanov V. P., Mezentseva O. Y., Vorobieva A. A. Geneticheskie aspekty etiopatogeneza khronicheskogo rinosinusita [. Genetic aspects of chronic rhinosinusitis pathogenesis]. Rossiiskaya rhinologiya; 2012; 3: 31-35 (In Russian).
4. Killian G. The origin of choanal polyps. Lancet; 1906; 2: 81-82.
5. Larsen R. L., Tos M. Origin of nasal polyps. Laryngoscope; 1991; Vol.101 (3): 305-312.
6. Lopatin A. S., Bykova V. P., Artsybasheva M. V. Sovremennye printsipy diagnostiki i lecheniya khoanal'nykh polipov [The modern principles of diagnostics and treatment of choanal polyps]. Vestnik otorhinolaryngologic 1997; 1: 8-12 (In Russian).
7. Piskunov S. Z. Barsukov V. S., Zavyalov F. N., Piskunov I. S., Kuznetsova O. N. K voprosu o patogeneze i morfogeneze antrokhoanal'nykh polipov [To the issue of the pathogenesis and morphogenesis of antrochoanal polyps]. Rossiiskaya rhinologya; 1997; 3: 22-27 (In Russian).
8. Piskunov V. S. Znachenie endonazal'nykh anatomicheskikh struktur v norme i patologii: Avtoref. dis. ... cand. med. nauk [The value of endonasal anatomical structures in normal state and pathology: extended abstract of MD Candidate dissertation]. Saint-Petersburg; 2002: 22 (In Russian).
9. Krotov A. Y., Aksenov A. N. Nekotorye voprosy patogeneza i lecheniya antrokhoanal'nykh polipov [Some issues of antrochoanal polyps pathogenesis and treatment]. Rossiiskaya rhinologya; 2008; 2: 39 (In Russian).
10. Vasilenko V. H., Grebnev A. L., Salman M. M. Bolezni pishchevoda [Esophagus diseases]. M., 1971: 407 (In Russian).
11. Tamuleviciute D. N., Vitenas A. M. Bolezni pishchevoda i kardii [Esophagus and cardia diseases]. M., 1986: 244 (In Russian).
12. Zernov N. G., Sachenkova T. P., Ostroukhova I. P. Zabolevaniya pishchevoda u detei [Esophagus diseases in children]. M., 1988: 174 (In Russian).
13. Komarov F. I., Grebneva A. L., Nechaeva V. M. Rukovodstvo po gastroenterologii T. 1. Diseases of the esophagus [Manual on gastroenterology. V. 1. Esophagus diseases]. M., 1995: 671 (In Russian).
14. Chernousov A. F., Shestakov A. L., Tamazian G. S. Reflyuks-ezofagit [Reflux ezofagit]. M., 1999: 136 (In Russian).
15. Ivashkin V. T., Maev I. V., Trukhmanov A. S., Baranskaya E. K., Dronova O. B., Zairatyants O. V. [et al]. Gastroezofageal'naya reflyuksnaya bolezn'. Klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu [Gastroesophageal reflux disease. Clinical guidelines on diagnosis and treatment]. M., 2014: 22 (In Russian).
16. Soldier Y. L., Zaviktorina T. G., Pogosova I. E. Osobennosti gastroezofageal'noi reflyuksnoi bolezni u detei [Specific features of gastroesophageal reflux disease in children]. Pediatric otolaryngologiya; 2014; 4: 38-42 (In Russian).
17. Zolotareva M. A., Gulyaeva L. V., Stadnichuk N. A., Korovaiko T. I., Novakova V. V., Muranova V. V. [et al.]. Diagnostika gastroezofageal'noi reflyuksnoi bolezni, protekayushchei s ekstrapishchevodnymi klinicheskimi proyavleniyamiDiagnostics of gastroesophageal reflux disease occurring with clinical manifestations of extraesophgeal]. ENT-practice: mater. scientific. practical. conf. «General otorhinolaryngology», 4-6 September 2015. Alushta, 2015: 37 (In Russian).
18. Nazaruk E. I., Goncharuk V. P. Metod konservativnogo lecheniya khronicheskogo tonzillofaringita [The method of conservative treatment of chronic tonsillopharyngitis]. ENT-practice: materials of scientific practical conference «General otorhinolaryngology», 4-6 September 2015. Alushta, 2015: 71 (In Russian).
19. Piskunov G. Z., Piskunov S. Z., Kozlov V. S., Lopatin A. S. Zabolevaniya nosa i okolonosovykh pazukh. Endomikrokhirurgiya [Diseases of the nose and paranasal sinuses. Endomicrosurgery]. M., 2003: 203 (In Russian).
20. Stammberger H., Hawke M. Essentials of functional endoscopic sinus surgery. St. Louis. Mosby, 1993: 103 - 105.
21. Piskunov S. Z. O khirurgicheskom lechenii khoanal'nykh polipov [On surgical treatment of choanal polyps]. Works of the XV rangress of otolaryngologists of Russia. Saint-Petersburg; 1995: 87-90 (In Russian).
22. Zolotova T. V. Strukturno-patogeneticheskie aspekty antrokhoanal'nykh polipov [Structural and pathogenetic aspects of antrochoanal polyps]. Rossiiskaya rhinologya; 2015; 1: 29-32 (In Russian).
Aleksandr V. Zavadskiy - MD, Professor, Head of the Chair of Otorhinolaryngology of V.I. Vernadsky Crimean Federal University of Medical Academy named after S. I. Georgievsky. Russia, 295006, Simferopol, 5/7, Lenin boul.; tel. +7-978-723-20-70, e-mail: mariazavadskay@gmail.com
