CC BY
15
BÎCHÈK Укртнсъксп медично1' cmoмamoлoггчнoï академШ
леновоТ атки / Я.П.Фелештинський, 0.0. Кузнецов (Укра- 9. Уна). - Заявлено 24.06.03; Опубл. 17.11.03 // Пром. влас-нють.-Бюл. № 11 .-С. 4.35.
3. Декларацшний патент 4617 УкраУна. МПК А61В17/00. Споаб мрурпчного лкування п1сляоперацшних гриж живота правоТ здухвинноТ дтянки з використанням пол1проптеновоУ атки / Я.П. Фелештинський, 0.0. Куз- 10. нецов (УкраУна). - Заявлено 25.06.04; Опубл.17.01.05 // Пром. власнють.- Бюл. № 1.-С. 5.30.
4. Жебровский В.В., Мохаммед Том Эльбашир. Хирургия 11. грыж живота и эвентраций. - Симферополь: Бизнес-Информ, 2002.-440 с. 12.
5. Власов В.В., Мартинюк В.Г. Х1рург1чне лкування пюля-операцмноУ вентральноТ гриж1, що утворилася на мюц1 13. доступу Мак-Бурнея // ГЛк.справа, 2000.-№3-4.-С.65-68.
6. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика.-М.:Медпрактика, 2002.-148 с.
7. Фелештинский Я.П. Пути улучшения предоперационной 14. подготовки пациентов пожилого и старческого возраста с послеоперационными грыжами живота больших разме- 15. ров //Украшський медичний часопис.-1999.-№5-6.-С.78-82.
8. Фелештинський Я.П., Кузнецов О.О.Алопластика пюля-операцмних гриж живота пюля доступу Мак-Бурнея // XI-рурпя УкраУни.-2006.- № 4(20).-С.78-82.
Реферат.
ОСОБЕННОСТИ АЛЛОПЛАСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ПОЯСНИЧНО-БОКОВЫХ ГРЫЖ ЖИВОТА И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖ ПОСЛЕ АППЕНДЕКТОМИИ Фелештинський Я.П., Мамчич В.И., Кузнецов О.О., Чиньба О.В.
Ключевыеслова: послеоперационные пояснично-боковые грыжи живота, послеоперационные грыжи после аппендектомии, традиционная преперитонеальная аллопластика, новыеспособы аллопластики.
В работе проанализированы результаты хирургического лечения послеоперационных пояснично-боковых грыж живота у 112 пациентов и послеоперационные грыжи после аппендектомии у 121 пациентов в воздаете от 35 до 78 лет. Оперативные вмешательства выполнялись по традиционному способу с преперитонеальным размещением проленовой сетки и по оригинальному способу, которые предполагают дополнительную фиксацию дополнительного пластического материала к опорным структурам передней брюшной стенки. В сроки от 1 до 5 лет в групе пациентов с послеоперационными пояснично-боковыии грыжами живота после традиционной аллопластики рецидив обнаружен у 8,9 % пациентов, а после испольлзования оригинального способа рецидив не обнаружен. У пациентов с послеоперационными грыжами после аппендектомии после традиционной аллопластики рецидив обнаружен у 8,5 % пациентов, при использовании оригинального способа рецидив не виявлен.
Фелештинський Я.П., Пютрович С.М., Кузнецов О.О. Xi-рурпчне лкування гриж право!' здухвинноУ дтянки ¡з використанням пол1проптеновоУ cítkh "Матер1али II Всеук-paÏHCbKOÏ науково-практичноУ конференци з м1жнародною участю" Xipypr¡4He л1кування гриж живота з використанням сучасних пластичних матер1ал1в, 2004 -С. 36-38. Alexandre J., Aouad K., Bethoux J., Bouilot J. Recent advances in incisional hernia treatment // Hernia.-2000-№4, [ Suppl]: S1-S2.
Devlin H.B.Management of abdominal hernias.-London:Butterworths,2000.-430p.
Chevrel J.P., Rath A.M. Classification of incisional hernias of the abdominal wall // Hernia.-2000.-Vol.4, №1.-P.1-7. Hernandes-Granados P.,Quintance-Rodriguez A. Early complications in tension-free hernioplasty comparison between ambulatory and short-stay surgery //Hernia.-2000.-№4.-P.238-241.
Kingsnorth A.N. Management of abdominal hernias. - 2001.420 p.
Luijendijk R.W., Hop W. C., Tol M.P.A comparison of suture repair with mesh repair for incision hernia //N. Engl. J.Med.-2000.-Vol.343(6).-P.392-398.
УДК 616.34-008.17 .8
АНТИРЕФЛЮКСНАЯ ЗАГЛУШКА КАК СПОСОБ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ РАЗВИТИЯ РЕФЛЮКСНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Крымский государственный медицинский университет им. С.И Георгиевского, г. Симферополь Хаджиев О.Ч, Безруков В.О., Безруков О.Ф., Шестопалов Д.В., Трофимов П.С., Древетняк A.A., Татарчук П.А., Резниченко A.M.
Работа посвящена проблеме рефлюксных заболеваний желудка и пищевода. Экспериментальное исследование показало, что при наложении гастроеюноанастамозов происходит постоянный заброс щелочного содержимого в желудок и пищевод, который является причиной развития рефлюксных заболеваний - гастритов, язвы оперированного желудка, эрозивных эзофагитов. Наложение в такой ситуации антирефлюксной заглушки по предложенной методике является мерой профилактики указанных осложнений. Авторы по данной методике оперировали 116 человек при опкрациях на желудке и билиарном тракте с хорошими ближайщими и отдаленными результатами.
Ключевые слова, кишечная заглушка, рефлюкс, язвенная болезнь, эрозивный эзофагит.
Актуальность.
Один из важнейших вопросов гастроэзофа-гальной хирургии - предупреждение рецидива язвенной болезни. Создание гастроэнтеро- или энтероэнтеральных анастомозов предусматривает предупреждении рефлюкса дуоденального содержимого в желудок. Сам по себе дуодено-гастральный рефлюкс явление физиологическое, играющее важную роль в процессе регуляции желудочной секреции и наблюдается у
здоровых людей. Однако после хирургического вмешательства на желудке рефлюкс приобретает патологический характер.
Так, действие на слизистую желудка не свойственного ему кишечного содержимого, что возможно при резекции желудка в различных модификациях Бильрот II, способствует возникновению рефлюкс-гастритов, язв и рака желудка [3,4]. Рефлюкс-гастрит и гастроэзофагит, возникающие после резекции желудка, расцениваются как болезни оперированного желудка |2] и
Актуальт проблеми сучасно!" медицини
встречается по данным разных авторов от 22,7 до 91% больных [5].
Основным составляющим рефлюктанта является желчь и панкреатический сок, где рН щелочная (около 7,0). В результате попадания рефлюктанта в желудок разрушается защитный покров эпителия. Лизолицетин образующийся из лицетина желчи под воздействием фосфолипа-зы А, разрушают клетки эпителия путем удаления липидов из мембран. Гистамин, уровень которого повышается при рефлюксе, способствует развитию воспалительной реакции, нарушает кровоток и совместно с лизолицетином вызывает развитие эрозий и язв желудка. Выраженным детергентным свойством обладают также желчные кислоты. При высоком рН желудочного сока, чему способствует дуоденогастральный рефлюкс, происходит интенсивное размножение в желудке бактериальной флоры, которая вырабатывая токсины, вызывает воспалительные изменения слизистой желудка и способствует деконьюгации желчных кислот.
При рефлюксе дуоденального содержимого в желудок происходит атрофия и перестройка желез, кишечная метаплазия, кистозная дилята-ция, гиперплазия покровно-ямочного эпителия с образованием аденоматозных разрастаний. Все это может приводить к возникновению рака культи оперированного желудка. По данным Па-пютко Ю.Щ (1981 г.) в срок до 20 лет рак развивается у 6-8% оперированных, а позже этого срока достигает до 31,3%.
Лечение рефлюкс-гастрита проводится консервативно с помощью щадящей диеты, медикаментозной терапии, куда входят антацидные, вяжущие, обволакивающие средства, холесте-рамин, проводится физио- и санаторно-курортное лечение. (1). Но данное лечение малоэффективно. Тяжёлые случаи болезни оперированного желудка требуют оперативного лечения.
Предлагаемые оперативные методы направлены на восстановление пассажа кишечного содержимого по желудочно-кишечному тракту и предупреждение его рефлюкса дуоденального содержимого в желудок.
Подобный рефлюкс наблюдается и при наложении анастомозов между кишечником и желчными путями, что ведёт к холангитам, гепатитам, постхолецистэктомическим синдромам, вторичным панкреатитам.
Поэтому, целью настоящей работы является поиск новых способов предупреждения заброса химуса в вышележащие отделы желудочно-кишечного тракта при наложении гастроэнте-роанастомоза для предупреждения рецидива язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки. При этом преследовалась задача сохранения физиологического движения химуса по пищеварительному тракту с одновременной профилактикой заброса кишечного содержимого в вышележащие отделы.
Материал и методы.
Ещё Капут (Chaput) в 1895 г. пересекал приводящую петлю между анастомозами. Для предупреждения рефлюкса формировались У-образные анастомозы: задний позадиободочный (модификация Roux, 1893), позадиободочный в модификации Mcskovich (1908), вперидиободоч-ный (модификация Ridiger, 1904), впередиобо-дочный тотальный (модификация Crcnlcin. 1887), впередиободочный нижний (модификация Cuneo. 1909), позадиободочный нижний (модификация Оконина, 1938; Агеенко 1953). Наибольшее распространение получила операция в модификации Ру, но она имеет свои недостатки, при ее выполнении необходимо полностью пересекать кишку, что вызывает дополнительное инфицирование брюшной полости. Также применяются клапанные анастомозы по Витебскому (1986), по Шестопалову (1988) и др., однако они довольно сложны в выполнении и могут применяться только опытными хирургами.
На практике, с целью предупреждения заброса кишечного содержимого, наиболее часто пользуются заглушкой, предложенной А.А.Шалимовым [5], заключающейся в перевязке приводящей петли двумя лигатурами с последующим погружением этого участка в серо-серозные швы. Однако сами авторы указывают на возможное восстановление проходимости кишечного канала вследствие пролежня лигатур. Инвагинация их также не всегда может надёжно предотвратить восстановления просвета кишки.
Метод предотвращения рефлюкса пищевых масс с наложением анастамоза нами разработан в эксперименте на 24 беспородных собаках в возрасте от 1 до 3-х лет .
Методика состоит в следующем: вначале накладываем энтероэнтероанастомоз по Брауну шириной до 3-4см отступя от гастроэнтроанато-моза на 15 - 20 см [ патент Украины на изобретение №42946 А (схема 1)], далее проксималь-нее соустья на 5 см накладываем 5-7 серозно - мышечных швов по оси кишечника в поперечном направлении, расстояния между которого 1,5-2 см (фото1). Каждый последующий шов захватывает больший участок стенки кишки. При завязывании лигатур участок кишечника между швами инвагинируется в продольном направлении по оси, образуя конусовидное сужение к брауновскому анастомозу (фото 2). Участок кишки между энтероэнтероанастомозом и конусовидным сужением подшиваем 5 серо-серозными швами к участку сужения кишки, образуя коленовидный изгиб (фото 3 , схема 2).
В1СНИК Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
Рис.1.Схема 1.Окончательный вид операции
Рис.2. Схема 2. Этапы формирования заглушки
Рис.3. Фото1.Первый этап операции наложения заглушки -формирование конусовидного сужения
Рис.4. Второй этап операции наложения заглушки -образование коленовидного изгиба
Рис.5. Окончательный вид операции
Экспериментальные животные были разбиты на группы и выведены из исследования через неделю, один месяц, 4 и 6 месяцев. У всех собак изымался комплекс: желудок, приводящий и отводящий отдел тонкой кишки от гастроэнте-роанастомоза до брауновского анастомоза. Из данного комплекса брались участки тканей - 9, изготавливали гистологические препараты, окрашивались гематексилином-эозином и по Ван-Гизону. Это кардиальный отдел, тело и пилори-ческая часть желудка, участок приводящего отдела кишечника проксимальнее заглушки, отводящего отдела кишечника дистальнее брауновского анастомоза, заглушка, отводящий отдела кишечника проксимальнее энтеро-энтероанастомоза и приводящий отдел кишечника дистальнее заглушки - (схема 3).
При исследовании гистологических препаратов различных участков оболочек желудка и кишечника через неделю после операции наблюдалась однотипная картина морфологических изменений как в основной, так и у контрольных животных.. При сохранении общей целостности и структуры основных оболочек в отдельных участках, слизистой как желудка, так и кишечника, прослеживаются повреждения покровного эпителия от незначительных, таких как изменение высоты эпителиоцитов до кубической и плоской до более глубоких, заключающихся в гибели отдельных клеток эпителия и его отслойке. Следует подчеркнуть, что в со-
Актуальт проблеми сучасно! медицини
седних участках эпителий может быть не изменен. Аналогичные изменения эпителиоцитов в виде неоднородности покровного и ямочного эпителия, когда наряду с высокими призматическими встречаются уплощенные и дистрофически измененные клетки. В наших препаратах не отмечалось явлений кишечной метаплазии, дисплазии, участков кровоизлияний, свидетельствующих о глубоких дегенеративных изменениях в слизистой оболочке. Также нами не наблюдалось изменений железистой части слизистой оболочки ее истончения, редкого и неправильного расположения желез, более глубоких и редких желудочных ямок.
Таким образом, через один месяц гистологические изменения тканей желудка и кишечника в сводятся в основном к воспалительно-реактивным, и лишь незначительным деструктивным изменениям отдельных участков слизистой оболочки.
Через 4 месяца после операции происходит полная эпителизация изученных участков желудка и кишечника. Однако, некоторые эпите-лиоциты сохраняют кубическую или уплощенную форму. Местами наблюдается незначительное разрастание соединительной ткани в апикальной части ворсинок кишечника или в собственной пластинке слизистой желудка под покровным эпителием и вокруг желез. Отмечено также небольшое уменьшение железистых клеток, в основном париетальных. В целом гистологическая картина свидетельствует о восстановительных процессах, происходящих после операции.
Спустя 6 месяцев после оперативного вмешательства результаты морфологического исследования показывают, что в участках желудочно-кишечного тракта продолжаются явления регенерации покровного эпителия, о чем свидетельствует полная эпителизация желудка и большей части ворсинок тонкого кишечника, а также наблюдаемые картины митозов на поверхности ворсинок. Слизистая оболочка желудка сохраняет обычную толщину и обычный рельеф. Желудочные ямочки имеют глубину, характерную для данного отдела желудка. Не наблюдается более редкого расположения собственных и пилорических желез в собственной пластинке слизистой оболочки. Железы сохраняют обычный клеточный состав, но отмечено некоторое уменьшение париетальных клеток, сопровождающееся возрастанием числа мукоцитов. Нами описано также небольшое разрастание соединительной ткани под покровным эпителием как в желудке, так и в кишечнике. А в желудке оно имеет место и вокруг донышекжелез. Однако, в этих участках не происходит выраженного склерозирования, и коллагеновые волокна сохраняют тонковолокнистый характер. Остальные оболочки как желудка, так и кишечника имеют обычное строение. При описанной первой (легкой) степени рефлюкс - гастрита наблюдаются
воспалительные изменения слизистои в виде отека, гиперемии, рыхлости и ранимости, которые обнаруживаются лишь в области анастомоза или в препилорическом отделе желудка.
При гистологическом исследовании биопсий-ного материала гастроэнтероанастамоза без заглушки (контроль) обнаруживаются явления глубокого хронического гастрита, сопровождающегося атрофическо - альтеративными изменениями покровного эпителия во все сроки эксперимента. Отмечены выраженные колебания длины желудочных ямок, нейтрофильные лейкоциты и эозинофилы среди кпетокямочного эпителия и в просвете отдельных желудочных ямок.
• ¿ч ч .
. Цнй
Рис.6. Увеличение 7*40. Окраска: по гематоксилин и эозину. Сохранность покровного эпителия и желудочныхямочек через 6 месяцев. Основная группа.
' '■"■¿■•л
Рис7.Увеличение 7*40. Окраска: по гематоксилин и эозину. Сохранность основных железистых клеток через 6 месяцев после операции в области дна и тела собственных желез. Основная группа.
Подобная методика применена в клинике у 8 больных при выполнении гастрэктомии и субтотальной резекции желудка по поводу рака желудка, а также при наложении билиодигистыв-ных анастамозов - 108 случаев.
Ни в одном из наблюдаемых больных не отмечено осложнений, связанных с данным способом предупреждения рефлюкса кишечного содержимого. Больным проводилось контрольное послеоперационное исследование: фибро-гастроскопия, рентгеноскопия и рентгенография желудка- заброса дуоденального содержимого в
BiCHHK Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
желудок не обнаружено. Через 3 и 6 месяцев функция культи желудка удовлетворительная: эвакуация из желудка порционная, кислотность . снижена, заброс дуоденального содержимого отсутствует, рецидива язвенной болезни и эзо-фагита нет. 3
Выводы.
1. Использование предложенного нами способа позволяет исключить рефлюкс-гастритов, хо- 4 лангитов, эзофагитов, язвы и рак оперированного желудка. 5
2. Способ является простым в выполнении, безопасным и позволяет значительно снизить затраты на лечение. 6.
Литература.
1. Мясоедов С.Д., Чорна И.С., Фурманенко О.Д. Диагностика и хирургическое лечение рефлюксной болезни пище-
Реферат.
АНТИРЕФЛЮКСНА ЗАГЛУШКА ЯК СПОС1Б ПОПЕРЕДЖЕННЯ РОЗВИТКУ РЕФЛЮКСНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ.
Хаджиев О.Ч, Безруков В.О., Безруков О.Ф., Шестопалов Д.В., Трофимов П.С., ДреветнякА.А., Татарчук П.А., Резшченко A.M.
Ключов1слова, кишковазаглушка, рефлюкс, виразкова хвороба, ерозивний езофапт.
Робота присвячена проблем! рефлюксних захворювань шлунка й стравоходу. Експериментальне дослщження показало, що при накладенш гастросюноанастомоз1в вщбуваеться постшний nepeTiK лужного BMicTy в шлунок i стравохщ, що е причиною розвитку рефлюксних захворювань - гастрилв, виразки оперованого шлунка, ерозивних езофагтв. Накладення в такм ситуацп антиреф-люксноТ заглушки за запропонованою методикою е Mipoio профгпактики зазначених ускпаднень. Автори за даною методикою оперували 116 чоловк при операщях на шлунку й бгтарному тракл з гарними найближчими та вщдаленими результатами.
вода с нарушением моторики// Клиническая хирургия. -2000. -№3. - С. 9 - 12.
Пути улучшения качества жизни пациентов после гаст-рэктомии и субтотальной резекции желудка / Г.К. Жер-лов , А.П. Кошель, А.В. Максимов и др.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2000. - №3. - С. 83 - 85.
Старостин Б.Д. Фармакоэкономические аспекты лечения гастроэзофагальной болезни.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокторлогии. - 2000. -№5. - С. 50 - 55.
Сумин В.В., Торопчев Д.А., Жижин Ф.С. Хирургическая коррекция и профилактика рефлюкс-гастрита// Хирургия. - 1998. - №10. - С. 30 - 33.
Хирургия поджелудочной железы / А.А. Шалимов, С.А. Шалимов, М.Е. Нечитайло и др.- Симферополь: Таврида, 1997. - 560 с.
Castell D.O. Overview of the clinical spectrum of gastroesophageal reflux disease // Pract. Gastroenterol. - 1999. -Vol. 23, № 10. - P.43- 62.
De Vault K.R., Castell D.O. The Practice Parameters Committee of American College of Gastroenterology // Amer. J. Gastroenterolgy. - 1999. - Vol. 94, № 6. - P. 1434-1442.
УДК 616-089.576.371
АРГУМЕНТЫ К ПЕРСПЕКТИВАМ РАЗРАБОТКИ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ БИОКУЛЬТУРАЛЬНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ -ГЕРМЕТИК0В НА ОСНОВЕ 3D МАТЕРИАЛОВ - МАТРИКСОВ В БИЛИАРНОЙ ХИРУРГИИ
Киевский медицинский институтУАНМ Хмельницкий С.И.
В работе приведены результаты испытания в экспериментах in vitro полимера поливинилового спирта в качестве 3D матрикса для клеточной культуры эмбриональной печени человека. Аргументированы перспективы применения биокультуральных трансплантатов - герметиков на основе биосовместимых каркасных 3D материалов - матриксов в билиарной хирургии.
Ключевые слова: желчные протоки, полимеры поливинилового спирта, эксперимент in vitro, биокультуральный трансплантат.
званных факторами первичной или вторичной
Введение.
Структурная и функциональная организация морфологических компонентов стенок протоко-вой системы желчных путей является высокоспецифичной и особенной. Структурные элементы протоковой стенки и, прежде всего слизистая оболочка, обладают высокими протек-тивными свойствами в отношении желчи, как фактора агрессии. В тоже время, другие компоненты протоковой стенки, являясь морфострук-турными элементами соединительной ткани со специфическими функциями, имеют дефицит прочности в плане процессов ремодулирования в рамках физиологической регенерации. Возможно, это обусловлено особенностями кровоснабжения протоковой стенки, которое анатомически является слабовариантным и осуществляется только за счет коротких мелких перпендикулярных веточек системы печеночной артерии. В результате структурных поражений, вы-
альтерации, в зависимости от их объема, в протоковой стенке чаще заполнение дефекта поврежденной ткани происходит за счет его замещения соединительнотканными элементами без специфических функций, т.е. рубцовой тканью. В этой плоскости находится сущность большинства патологических процессов, связанных с желчными протоками и неудачи многих органо-протезирующих и органозамещающих оперативных вмешательств на желчных протоках. Поэтому, перспективным направлением является разработка и использование биокультуральных трансплантатов герметиков на основе биосовместимых каркасных 3й материалов - матриксов, которые было бы возможным включить в технологию управляемого репаративного процесса при хирургических коррекциях на гепато-билиарном комплексе.
При образовании тканевого дефицита вслед-
