CC BY
0Антимикробная терапия неосложненных инфекций мочевых путей
Л.А.Синякова, И.В.Косова
ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, Москва;
ГБУЗ Городская клиническая больница №68 Департамента здравоохранения г. Москвы
Неосложненные инфекции мочевых путей (НИМП) относятся к числу наиболее распространенных заболеваний как в амбулаторной, так и в госпитальной практике, и являются одними из самых частых заболеваний женщин репродуктивного возраста [1—3]. Они занимают 2-е место после инфекций респираторного тракта как причина обращения пациентов в амбулаторные лечебные учреждения [4]. В течение года у 25-35% женщин в возрасте 20-40 лет имеет место по крайней мере один эпизод инфекции [5]. Заболеваемость острым циститом составляет 0,5-0,7 эпизода заболевания на одну женщину в год [6]. В исследовании СОНАР (2005-2006 гг.) проанализированы данные о распространенности НИМП в Российской Федерации, Республике Беларусь, Казахстане и Кыргызстане. Полученные результаты свидетельствовали о том, что в возрасте 18-20 лет около 20% женщин имели в анамнезе по крайней мере один эпизод инфекции мочевыводящих путей (ИМП), а в более старших возрастных группах отмечен рост заболеваемости [7]. Также подтверждена широкая распространенность рецидивирующих форм ИМП, прежде всего цистита. В России, по расчетным данным, имеет место 26-36 млн случаев острого цистита в год [8].
Согласно последним данным National Hospital Ambulatory Medical Care Survey в США ежегодно выявляется более 7 млн случаев ИМП в амбулаторной практике, из них более 2 млн обусловлены циститом, а 100 тыс. пациентов в год госпитализируются, преимущественно по поводу пиелонефрита [9]. ИМП в амбулаторной практике чаще встречается у женщин, при этом у 50% взрослых пациенток имеется риск развития ИМП в течение жизни. В Великобритании в течение года около 2,5 млн женщин отмечают эпизоды расстройств мочеиспускания, из них у 100 тыс. диагностируется рецидивирующая ИМП [10]. ИМП нередко наблюдается у молодых женщин в возрасте от 18 до 29 лет. В течение последующих 6-12 мес после первого эпизода ИМП у
Таблица 1. Структура возбудителей внебольничных ИМП
Возбудитель %
НИМП (n=294)
Acinetobacter spp. 1,02
Candida spp. 1,02
Enterobacter spp. 1,70
Enterococcus spp. 6,46
Escherichia coli 64,63
spp. 0,34
Klebsiella oxytoca 1,02
pneumoniae 8,50
Leclercia adecarboxylata 0,34
Morganella morganii 1,02
P. mirabilis 4,08
P. aeruginosa 2,72
Serratia marcescens 0,68
Staphylococcus spp. 5,10
Streptococcus agalactiae 1,36
25-40% из них развивается рецидивирующая НИМП. Около 15% всех назначений антибиотиков в амбулаторной практике в США связаны с ИМП [9].
Таким образом, НИМП являются важной медико-социальной проблемой, затрагивающей прежде всего физическое здоровье женщины и ее эмоциональную сферу - боли, диспареунию, отказ от половой жизни [11], а также и экономическую составляющую - колоссальные затраты на лечение.
Возбудители НИМП
Во многих случаях затраты на лечение возрастают за счет неправильного первоначального выбора антибактериального препарата. В России рациональный выбор антибиотика при лечении НИМП имеет место лишь в 49,2% случаев [12]. К числу наиболее частых ошибок относится назначение препаратов с неустановленной эффективностью и/или низкой микробиологической активностью.
Более 95% НИМП вызываются одним микроорганизмом. Наиболее частые возбудители - грамотрицатель-ные энтеробактерии, главным образом Escherichia coli -70-95%. Вторым по частоте обнаружения является Staphylococcus saprophyticus (5-20% случаев НИМП), который несколько чаще выделяется у молодых женщин. Значительно реже НИМП вызывают Klebsiella spp. или Proteus mirabilis. В 1-2% случаев возбудителями становятся такие грамположительные микроорганизмы, как стрептококки группы B и D [13, 14]. Возбудителями циститов могут быть микобактерии туберкулеза и редко бледная трепонема. Однако в 0,4-30% случаев в моче больных не обнаруживается какая-либо патогенная микрофлора [15].
По данным международного исследования антибио-тикорезистентности штаммов возбудителей НИМП -ARESC (2006 г.), ведущим возбудителем НИМП является E. coli в 76,3% случаев, S. saprophyticus - в 3,6%, Klebsiella pneumoniaе - 3,5%, P. mirabilis - в 3,1%, Enterococcusfae-calis - в 3% [16]. Однако, по данным Т.С.Перепановой, с годами этиологическая значимость разных микроорганизмов в генезе НИМП варьирует, в частности, в настоящее время все чаще встречается E.faecalis [17]. Данные, полученные в ходе последнего отечественного многоцентрового исследования динамики антибио-тикорезистентности возбудителей внебольничных ИМП в разных субпопуляциях пациентов - ДАРМИС (2011 г.), свидетельствовали о несколько меньшей удельной массе E. coli в этиологической структуре вне-больничных ИМП. Доля представителей семейства Enterobacteriaceae составила 83,5%. При этом E. coliяв-лялась возбудителем ИМП у 63,5% пациентов, ее частота существенно не различалась у пациентов с неослож-ненными (64,6%) и осложненными (62,1%) инфекциями во внебольничной среде [18] (табл. 1).
Определенную роль в этиологии уретритов с последующим развитием инфекций нижних мочевых путей играют урогенитальные инфекции (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae, Му-coplasma hominis, Trichomonas vaginalis). Имеются научные данные о том, что, например, U. urealyticum, как правило, реализует свои свойства при ассоциации с дру-
гими патогенными/условно-патогенными микроорганизмами, и развитие воспалительного процесса зависит от массивности диссеминации. Уреаплазменная инфекция является своеобразным проводником, способствующим колонизации мочеполовых органов условно-патогенными микроорганизмами (эндогенными и экзогенными) и реализации свойств последних [19].
Причиной возникновения геморрагического цистита являются вирусные возбудители. При поражении ге-нитальным герпесом наружных половых органов, влагалища, шейки матки воспалительный процесс может распространяться на мочевой пузырь и уретру [20]. Процесс интеграции вирусного генома в хромосомы может сопровождаться трансформацией клетки вплоть до неопластической. Представитель у-гер-песвирусов - вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) - является представителем онкогенных ДНК-содержащих вирусов, и диапазон онкологических заболеваний, ассоциированных с ним, постоянно увеличивается: доказано участие ВЭБ в развитии лимфомы Беркитта, назо-фарингеальной карциномы, волосатой лейкоплакии и т.д. В настоящее время исследуется роль вирусов, в частности вируса папилломы человека, в генезе и прогрессии рака мочевого пузыря [21].
Высокая частота рецидивирования ИМП объясняется следующими факторами:
• анатомо-физиологические особенности женского организма (короткая и широкая уретра, близость к естественным резервуарам инфекции - анус, влагалище);
• способность грамотрицательных микроорганизмов, вызывающих инфекционный процесс в уретре и мочевом пузыре, к адгезии к клеткам эпителия вследствие наличия фимбрий и ворсин;
• частые сопутствующие гинекологические заболевания - воспалительные процессы во влагалище, гормональные нарушения, приводящие к дисбиозу влагалища и размножению в нем патогенной микрофлоры;
• генетическая предрасположенность;
• аномалии расположения наружного отдела уретры;
• наличие инфекций, передаваемых половым путем;
• частота половых актов и характер применяемых контрацептивов [6];
• постоянно меняющийся спектр возбудителей и возрастающая резистентность к антимикробным препаратам;
• формирование биопленок. Необоснованность и нерациональность антибактериальной терапии являются факторами, приводящими к хронизации процесса и нарушениям иммунорегуля-торных механизмов. Повторное назначение антибиотиков одной группы ведет к возникновению резистентных штаммов. Довольно часты циститы, возникновение которых связано с катетеризацией мочевого пузыря после хирургических вмешательств.
Терапия и профилактика НИМП
Рост резистентности основных уропатогенов ко многим антимикробным препаратам и изменение спектра возбудителей требуют постоянного поиска наиболее эффективных антимикробных препаратов для лечения НИМП. Согласно существующим сегодня рекомендациям по терапии инфекционных заболеваний возбудитель должен быть идентифицирован, профиль его чувствительности к антибиотикам определен до начала терапии. При лечении больных с острыми клиническими проявлениями ИМП в большинстве случаев получение своевременных данных о профиле чувствительности уропатогенов не всегда возможно, и первоочередной задачей специалистов в этой области являются создание и постоянное обновление терапевтических рекомендаций [22].
Очевидно, что антимикробный спектр антибактериальных препаратов, которые могут использоваться в эмпирической терапии и профилактике ИМП, должен быть адаптирован к перечню основных возбудителей ИМП. По данным последнего международного эпидемиологического исследования ARESC, при неослож-ненном цистите у женщин наиболее низкий уровень резистентности уропатогенов наблюдается в странах Северной Европы и Австрии, а наиболее высокий - в Португалии и Испании [16].
Что касается антибиотикорезистентности в России, то, как видно из результатов исследования ДАРМИС (2011 г.), наиболее активными пероральны-ми препаратами в отношении E. coli были фосфоми-цин (98,4%), фуразидин (95,7%), нитрофурантоин (94,1%) и пероральные цефалоспорины III поколения (цефтибутен и цефиксим). В отношении всех представителей семейства Enterobacteriaceae активностью более 90% среди пероральных препаратов обладал только фосфомицин (91,5%). Активность фу-разидина и нитрофурантоина составила 86,3 и 76,8% соответственно.
Из парентеральных препаратов наибольшей активностью в отношении E. coli обладали карбапенемы (эр-тапенем, меропенем, имипенем), штаммов, устойчивых к которым выделено не было. Также высокой in vitro активностью обладали цефоперазон/сульбактам (97,4%), пиперациллин/тазобактам (95,7%), цефалоспорины III—IV поколения и амикацин (98,9%). В отношении всех представителей семейства Enterobacteriaceae также наиболее активны были карбапенемы. Чувствительность к цефоперазону/сульбактаму, пиперациллину/тазобакта-му и амикацину составила 95,9; 93,6 и 97,3% соответственно. Обращает на себя внимание высокая частота выделения штаммов E. coli, резистентных к ампициллину (42,4%) и ко-тримоксазолу (24,2%) как в случае не-осложненных, так и осложненных ИМП. Для всех представителей семейства Enterobacteriaceae суммарная частота нечувствительных штаммов к этим препаратам была еще выше (53,9 и 25,3% соответственно) [18, 23].
Определенную озабоченность вызывает и резистентность к фторхинолонам. Так, чувствительность E. coli составила 80,5% к налидиксовой кислоте, 84,1% — к ци-профлоксацину и 84,7% — к левофлоксацину. Чувствительность к хинолонам суммарно у всех представителей семейства Enterobacteriaceae была еще ниже и составила 79,0; 82,5 и 83,4% к налидиксовой кислоте, ципрофлок-сацину и левофлоксацину соответственно [18, 23]. Именно поэтому старые нефторированные хинолоны: пипемидовая, оксолиновая, налидиксовая кислоты, не рекомендованы к применению не только из-за низкой микробиологической активности, но и потому что они индуцируют резистентность к фторхинолонам [24]. По данным Российских национальных рекомендаций по антимикробной терапии и профилактике НИМП, альтернативными препаратами являются: левофлоксацин внутрь по 500 мг 1 раз в сутки 3 дня; норфлоксацин внутрь по 400 мг 2 раза в сутки 3 дня; офлоксацин внутрь 200 мг 2 раза в сутки 3 дня; ципрофлоксацин внутрь по 500 мг 2 раза в сутки 3 дня [23]. Из фторхинолонов для терапии НИМП целесообразнее применять норфлокса-цин, так как он создает высокие концентрации в моче, а препараты с хорошим проникновением в ткани использовать для лечения более серьезных инфекций паренхиматозных органов [25]. Однако в настоящее время ряд авторов указывают на ведущее значение уропатогенной кишечной палочки, локализующейся в межклеточном пространстве слизистой оболочки мочевого пузыря и (не исключено) внутри уроэпителия [26—28]. В связи с этим становится целесообразным применение препаратов, способных накапливаться в слизистой оболочке мочевыводящих путей: норфлоксацина и левофлокса-цина, которые после приема разовой дозы создают кон-
30 | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 7 | www.con-med.ru |
Таблица 2. Резистентность уропатогенной E. coli к цефиксиму (сводные данные)
Количество
Страна Нозология Год резистентных микроорганизмов, %
Испания НИMП 2005 4,2
Испания Амбулаторные ИMП 2008 3,4
Россия НИMП 2006 <5
2008 0
Германия НИMП и осложненные ИMП 2005 2,6
центрации в уроэпителии 1,8 и 5,7 мкг/мл соответственно [29-33].
Современные рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины и результатах региональных исследований резистентности возбудителей, в качестве эмпирической терапии предлагают применять у взрослых пациентов с острым циститом фосфо-мицина трометамол в дозе 3 г однократно или фурази-дина калиевую соль с карбонатом магния (фурамаг) по 100 мг 3 раза в день 5 дней [2 3].
Применение коротких курсов лечения (3 дня), особенно монодозная терапия фосфомицином тромета-молом, является достаточным и имеет преимущество перед более длительным лечением. При невозможности использования рекомендуемых препаратов целесообразно использование ß-лактамных антибиотиков цефалоспоринов II-III поколения или ингибиторза-щищенных аминопенициллинов как альтернативных средств. Длительность терапии должна составлять не менее 5 сут [34]. При наличии чувствительности уропа-тогенов цефалоспорины II-III поколения могут применяться и при лечении рецидивирующих ИМП. Однако при активном их использовании не следует забывать об увеличении продукции ß-лактамаз расширенного спектра действия: 13,3% среди всех представителей семейства Enterobacteriaceae и 9,6% среди штаммов E. coli, что во многих случаях диктует необходимость пересмотра существующих алгоритмов эмпирической терапии ИМП особенно в отношении цефалос-поринов.
К альтернативным средствам лечения НИМП, согласно данным Российского национального руководства, относят: амоксициллин/клавуланат внутрь по 500/125мг 3 раза в сутки 5 дней; цефиксим внутрь 400 мг 1 раз в сутки 5 дней; цефуроксим внутрь по 250 мг 2 раза в сутки 5 дней; цефтибутен внутрь 400 мг 1 раз в сутки 5 дней [23].
В условиях роста резистентности уропатогенов к фторхинолонам и ко-тримоксазолу возрастает роль цефалоспоринов III поколения в лечении НИМП у амбулаторных больных. В отличие от таких антибиотиков, как фторхинолоны и ко-тримоксазол, цефалоспо-рины можно применять у детей и беременных женщин. Согласно данным исследования, проведенного в 2008 г. Европейской ассоциацией урологов, в антимикробном лечении больных нозокомиальной ИМП 32,5% урологов отдают предпочтение фторхинолонам; 32,3% - цефалоспоринам (19,2% применяют цефалоспорины III поколения); 12,3% - аминоглико-зидам и 9,5% специалистов применяют карбапенемы [35]. Отличительной чертой цефалоспоринов III поколения являются высокая активность в отношении микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae, длительный период полувыведения и высокая комплаентность (прием препарата 1-2 раза в сутки) [4].
Один из наиболее изученных цефалоспоринов III поколения для перорального приема - цефиксим (Супракс® Солютаб®, 400мг). Цефиксим является полусинтетическим цефалоспорином III поколения для перорального применения, который имеет замещаю-
щую гидроксиимино-аминотиазоловую боковую цепь в 7-й позиции. По сравнению с представителями I—II поколений это обеспечивает высокую стабильность к р-лактамазам широкого спектра действия. Дополнительно введенная метоксииминогруппа еще более повышает устойчивость к р-лактамазам грамотри-цательных бактерий.
Цефиксим проявляет высокую активность в отношении: E. coli, K.pneumoniae, K. oxytoca, P. mirabilis, Proteus vulgaris, Citrobacter diversus, Providencia rettgeri, N. gonorrhoeae. Не действует на Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa. Препарат обладает высокой биодоступностью, которая составляет 40-52%. При этом следует отметить, что прием пищи не оказывает существенного влияния на его биодоступность и фар-макокинетику [36, 37]. Также было выявлено, что одновременный прием цефиксима с антацидами не оказывает значимого влияния на фармакокинетиче-ские параметры [38, 39].
Показано, что после приема препарата в дозе 400 мг время достижения максимальной концентрации це-фиксима в сыворотке достигается между 3 и 5-м часом, медиана времени достижения пиковой концентрации (Tmax) составляет 4 ч. Пиковые концентрации в тканях достигаются позднее, чем в сыворотке, Tmax для тканей составляет 6 ч [40]. В среднем 12-20% цефиксима выводится в неизмененном виде почками в течение 24 ч при пероральном приеме препарата в дозе 200 мг, при внутривенном введении 200 мг цефиксима в течение 24 ч с мочой выводится в неизмененном виде 40,8% препарата. Аналогичный показатель при приеме внутрь составляет 21% для препарата, принимаемого в виде суспензии; 18% при приеме препарата в капсулах [40]. В моче цефиксим создает концентрации, во много раз превышающие минимальную подавляющую концентрацию большинства микроорганизмов, вызывающих ИМП. Изучено содержание цефиксима в моче при приеме препарата по 200 мг 2 раза в сутки и 400 мг 1 раз в сутки в течение 15 дней. На 15-й день через 2-4 ч после приема последней дозы препарата концентрация цефиксима в моче составила 29 мг/л при приеме в дозе 200 мг 2 раза в сутки и 43 мг/л при приеме в дозе 400 мг 1 раз в сутки [41]. Наряду с другими представителями р-лактамов цефиксим обладает бактерицидным действием, нарушая синтез клеточной стенки бактерий, каркас которой составляют пептидо-гликаны. Активность препарата обусловлена высоким сродством к пенициллинсвязывающим белкам (ПСБ)-3, 1a и 1b. Сродство в отношении ПСБ-1Ь объясняет высокую антимикробную активность цефиксима, сходную с другими пероральными цефалоспоринами - це-факлором и цефалексином. Отсутствие активности це-фиксима в отношении S. aureus и коагулазонегативных стафилококков может быть объяснено низким сродством цефиксима к ПСБ-2 [42-44].
Результаты исследований
Проведено большое количество клинических исследований цефиксима при НИМП. Российские исследователи [4] в своей работе сравнивали чувствительность E. coli при НИМП к цефиксиму и ципроф-локсацину. У пациентов с НИМП не выделено ни одного штамма, резистентного к цефиксиму, выделен один умеренно резистентный штамм. В качестве препарата сравнения был использован ципрофлок-сацин - один из наиболее часто используемых антибиотиков для терапии ИМП в России. Полученные данные свидетельствуют о достаточно высокой частоте выделения резистентных и умеренно резистентных штаммов E. coli к ципрофлоксацину - 10 и 1,1% соответственно.
Интерес представляют данные сравнительных рандомизированных исследований. Так, в Германии было
проведено рандомизированное двойное слепое плаце-бо-контролируемое исследование эффективности однократного приема цефиксима, офлоксацина, ко-три-моксазола или плацебо в лечении НИМП. В исследовании участвовали 80 женщин в возрасте от 18 до 35 лет с НИМП. Пациентки случайным образом были распределены в одну из групп: принимавшие однократно цефик-сим в дозе 400 мг, офлоксацин 200 мг, ко-тримоксазол 160/800 мг или плацебо. Эффективность проводимой терапии оценивали через 14-17 дней. В данном исследовании было показано, что терапия цефиксимом эффективна в 89,4% случаев, офлоксацином - в 89,4%, ко-тримоксазолом - в 84,2% и плацебо - в 26,3% [45].
Эффективность терапии НИМП цефиксимом и ко-тримоксазолом изучали в двойном слепом исследовании, в которое были включены 528 пациентов, случайным образом разделенные на три группы: принимавшие цефиксим по 400 мг 1 раз в сутки, по 200 мг 2 раза в сутки и ко-тримоксазол (триметоприм 160 мг + сульфа-метоксазол 800 мг) по 1 таблетке 2 раза в сутки. Через 5-9 нед проводилась клиническая и микробиологическая оценка терапии. Исследование продемонстрировало равноценную микробиологическую эффективность препаратов во всех группах: прием цефиксима по 400 мг был эффективен в 100% случаев, по 200 мг - в 97%, а ко-тримоксазола - у 98% пациентов [46].
Американскими учеными было проведено многоцентровое исследование по сравнению эффективности цефиксима и амоксициллина с участием 565 взрослых пациентов с НИМП. Случайным образом они были разделены на две группы: пациенты 1-й группы (n=279) принимали цефиксим по 400 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней, а пациенты 2-й группы (n=286) принимали амоксициллин в дозе 250 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней. Эффективность терапии оценивали через 7 дней после окончания лечения. Клиническая эффективность цефиксима составила 90%, амоксицил-лина - 83%, эрадикация уропатогенов наблюдалась у 92% пациентов, лечившихся цефиксимом, и у 84% пациентов, принимавших амоксициллин [47]. Сводные данные представлены в табл. 2 [22].
Однако указанные исследования проводились в 1980-90-е годы.
Нельзя не упомянуть и возможность использования цефиксима для перорального применения при проведении ступенчатой антибактериальной терапии ИМП как у взрослых, так и у детей [48-51]. Кроме того, це-фиксим рекомендован в качестве препарата выбора для лечения бессимптомной бактериурии у беременных [23].
Сводные данные представлены в табл. 3 по изучению резистентности уропатогенов к цефиксиму [4, 52-55].
Таким образом, в России наблюдается минимальная устойчивость возбудителей к цефиксиму, что позволяет рекомендовать его применение для лечения пациентов, страдающих преимущественно внебольничны-ми формами ИМП. В условиях растущей резистентности возбудителей ИМП к традиционно используемым антибактериальным препаратам цефиксим (Супракс® Солютаб®) становится одним из антибиотиков выбора для лечения ИМП при выявлении возбудителей, чувствительных к указанному препарату, особенно у пациенток, имеющих такие факторы риска, как наличие острого или хронического пиелонефрита в анамнезе, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и возможность развития восходящего пиелонефрита, беременность.
Литература '
1. Лопаткин НА, Деревянко ИИ. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей. Принципы антибактериальной терапии. РМЖ 1997; 24:1579-88.
2. Страчунский Л.С., Рафальский ВВ, Сехин СВ, Абрарова ЭР. Практические подходы к выбору антибиотиков при не-
осложненных инфекцияхмочевыводящих путей. Урология. 2002;
2: 8-143. Моисеев СВ Практические рекомендации по антибактериальной терапии и профилактике инфекций мочевыводящих путей с позиций доказательной медицины. Инфекции и антимикробная терапия. 2003; 5 (3): 89-92.
4. Рафальский В.В. Чувствительность возбудителей инфекций мочевыводящих путей к цефиксиму.Лечащий врач. 2008; 8:89-91.
5. Naber KG. Optimal management of uncomplicated and complicated urinary tract infections. Adv Clin Exp Med 1998; 7:41-6.
6. Hooton TM, Scholes D, HughesJ et al. Prospective study of risk factors for symptomatic urinary tract infection in young women. N EnglJ Med 1996; 335:468-747. Rafalskiy V, Khodnevich L. Prevalence and risk factors of uncomplicated UTI: multicentre study sonar. Eur Urol 2008; 3 (Suppl.): 267.
8. Лоран О.Б. Инфекции мочевыводящих путей амбулаторных больных. Материалы симпозиума. М.,1999; с. 5-9.
9. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. AmJMed 2002; 113 (Suppl. 1A): 5S-13S.
10. Brufitt W, Hamilton-MillerJM. Prophylactic antibiotics for recurrent urinary tract infections. J Antimicrob Chemother 1990; 25 (4): 505-12.
11. Синякова ЛА, Косова ИВ. Качество жизни пациенток с рецидивирующими инфекциями мочевых путей - проблема национального здоровья. Тезисы второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием -«Рациональная фармакотерапия в урологии 2008».
12. Рафальский В.В. Обоснование выбора антимикробных препаратов при амбулаторных инфекциях мочевыводящих путей. Дис.... д-р мед. наук. Смоленск, 2004.
13. Hooton TM, Stamm WE. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am 1997; 11:551-81.
14. Baily RR. Quinolones in the treatment of uncomplicated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 1992; 2:19-21.
15. DurierJL. Anti-anaerobic antibiotic use in chronic inflammation, urgency, frequency, urge-incontinence and in interstitial cystitis. Interstitial Cystitis symposium, National Institutes of Health, Bethesda 1995; p. 112.
16. Naber KG et al. Surveillance study in Europe and Brazil on clinical aspects and Antimicrobial Resistance Epidemiology in Females with Cystitis (ARESC): implications for empiric therapy. Eur Urol 2008; 54 (5): 1164-75.
17. Перепанова Т.С. Место цефалоспоринов в лечении нижних отделов мочевых путей. Cons. Med. 2009; 11 (6): 24-8.
18. Перепанова Т.С., Козлов Р.С., Дехнич АВ. и др. Эмпирический выбор антимикробных препаратов при неосложненной инфекции нижних мочевых путей: исследование резистентности «ДАРМИС». Эксперим. и клин. урология. М.: UroMe-dia, 2012; 2.
19. Лоран О.Б., Синякова ЛА., Косова ИВ. Некоторые аспекты патогенеза рецидивирующих инфекций мочевых путей на фоне урогенитальных инфекций. Успехи теоретической медицины. 2005; 6:192-8.
20. Исаков ВА, Архипова ЕИ., ИсаковДВ. Герпесвирусные инфекции человека: Руководство для врачей. СПб.: СпецЛит, 2006.
21. Андреева ЮЮ. Морфологические и молекулярно-биологические факторы прогноза рака мочевого пузыря. Дис. . д-р мед. наук. М., 2009.
22. Пушкарь Д.Ю., Зайцев АВ. Современный взгляд на применение цефиксима в лечении инфекций мочевых путей. Рус. мед. журн. 2010; 29: 1809.
23. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Российские национальные рекомендации. 2012.
24. Gilbert DN, Moellering RC et al. The Sanford Guide to Antimicrobal Therapy. 41st ed. USA Antimicrobal Therapy Inc 2011.
25. Naber KG et al. Clinician's manual on Urinary Tract Infections and Fluoroquinolones. Science Press Ltd 2000.
26. Justice SS, Hunstad DA, Seed PC, Hultgren SJ. Filamentation by Escherichia coli subverts innate defenses during urinary tract infection. Proc NationAcad Sci 2006; 103: 19884-9
27. Piatti G, Mannini A, Balistreri M, Schito AM. Virulence Factors in Urinary Escherichia coli Strains: Phylogenetic Background and Quinolone and Fluoroquinolone Resistance. J Clin Microbiol 2008; 46: 480-7.
28. Garofalo CK, Hooton TM, Martin SM et al. Escherichia coli from Urine of Female Patients with Urinary Tract Infections Is Competent for Intracellular Bacterial Community Formation. Infect Immun 2007; 75:52-60.
29. Blango MG, Mulvey MA Persistence of uropathogenic Escherichia coli in the face of multiple antibiotics. Antimicrob Agents Chemother2006; 54: 1855-63.
30. MoreauJL, Royer-MorrotMJ, Lozniewski A et al. Penetration of pe-floxacin and its desmethyl metabolite into the uroepithelium after a 800 mg single oral dose in human patients. EurJ Clin Pharmacol 1996; 49: 401-5.
31. Hattori T, Kimura G, Kondo Y et al. Urothelial mucosal concentration of levofloxacin administered before transurethral resection: Is the mucosal concentration predictable? Int J Urol 2001; 8:171-6.
32. Рафальский ВВ, Ходневич Л.В. Влияние резистентности возбудителей инфекций мочевыводящих путей на исходы антибактериальной терапии. Урология. 2008;3-9.
32 I CONSILIUM MEDICUM I 2014 I ТОМ 16 I № 7 I www.con-med.ru I
33. Рафальский ВВ, Ходневич Л.В. Острый цистит: подходы к выбору антимикробной терапии. Cons. Med. 2010; 12 (4): 48-53.
34. Рациональная фармакотерапия в урологии: Руководство для практикующих врачей. Под ред. НАЛопаткина, Т.СПерепановой. М.:Литтера, 2012.
35. BjerklundJohansen TE. NAUTI: An update, 24 Annual EAU Congress 200936. Faulkner RD, Yocobi LA, Barone JS et al. Pharmacokinetic profile of Cefixime in man. Pediatr Infect Dis 1987; 6:963-70.
3 7. Faulkner RD, Fernandez P, Lawrence G et al. Absolute bioavailability of Cefixime in men. J Clin Pharmacol 1988; 28: 700-6. 38. Healy D, Sahai J, Sterling L et al. Influence of ar/mg-containing antacids (a) on thepharmacokinethiсs (pk) of cefuxime (c). Clin Pharmacol Therap 1989; 45:16439. Cephalosporins and Related Antibiotics. Drug Facts and Comparison. St. Luis, 2007.
40. Brogden RN, Campoli-Richards DM. Cefixime. A review of its antibacterial activity, pharmacokinetic properties and therapeutic potential. Drugs 1989; 38:524-50.
41. Faulkner RD, Bohaychuk W, Desjardings RE et al. Pharmacokinetics of cefixime after once-a-day and twice-a-day dosing to steady state. J Clin Pharmacol 1987; 27: 807-12.
42. Matsumoto Y, Kojo H, Kamimura T et al. The mechanism of action of cefixime, a new oral cephalosporin. Chemotherapy 1985;33:123-33.
43. Neu HC. In vitro activity of a new broad spectrum b-lactamase-stable oral cephalosporin, cefixime. Pediatr Infect Dis 1987; 6:958-62.
44. O'Grady FW, Cowlishaw WA, Eley AR et al. Turbidometric studies of the effect of fk027 on the growth of aerobic and anaerobic bacteria. 14th International Congress of Chemotherapy, Kyoto, 23 -28June, 1985Japan Convention Services, INC 1985.
45. Asbach HW: Single dose oral administration of cefixime 400 mg in the treatment of acute uncomplicated cystitis and gonorrhoea. Drugs 1991; 42: 10-3.
46. Levenstein J, Summerfield PJ, Fourie S et al. Comparison of cefixime and co-trimoxazole in acute uncomplicated urinary tract infection. A double-blind general practice study. South Afr MedJ1986; 70:455-60.
47. Iravani A, Richard G,Johnson D, Bryant A A double-blinding, multicenter comparative study of the safety and efficacy of cefixime versus amoxicillin in the treatment of acute urinary tract infections in adult patient. Am J Med 1988; 85:17-2548. Mensa J, Morenzo-Martinez A, MartinezJ et al. Treatment of acute uncomplicated pyelonephritis (aup): A randomized trial comparing 7- vs. 14-day therapy. Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1999; 39:26-9.
49. Hoberman A, WaldER, Hickey RWet al. Oral versus initial intravenous therapy for urinary tract infections in young febrile children. Pediatrics 1999; 104: 79-86.
50. Рафальский ВВ, Чилова РА, Остроумова М.В. Место современных бета-лактамных антибиотиков в терапии инфекций мочевых путей у беременных. Урология. 2009; 5:14-7.
51. Рафальский В.В. и др. Современные подходы к антимикробной терапии инфекций мочевыводящих путей у беременных. Акушерство и гинекология. 2009; 4:55-9.
52. Andreu A, Alos J, Gobernado M et al. Etiology and antimicrobial susceptibility among uropathogens causing community-acquired lower urinary tract infections: A nationwide surveillance study. Enfermedades infecciosas y microbiologia clinica 2005; 1:1-3.
53. Sanchez Merino JM, Guillan Maquieira C, Fuster Foz C et al. Evolution of Escherichia coli antibiotic resistances in urine samples from the community. Arch Esp Urol 2008; 61: 776-80.
54. Яковлев С.В. Антибактериальная терапия внебольничных неосложненных инфекций мочевыводящих путей с позиций современного состояния антибиотикорезистентности. Рос. мед. журн. 2006; 27:1998-200555. Hummers-Pradier E, Koch M, OhseAM et al. Antibiotic resistance of urinary pathogens in female general practice patients. Scand J Infect Dis 2005;37:256-61.
Тадалафил в лечении симптомов со стороны нижних мочевых путей: обзор литературы и существующей клинической практики в России
А.В.Говоров, Г.Р.Касян, А.О.Васильев, Д.Ю.Пушкарь
Кафедра урологии ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова Минздрава России
Введение
В целом и эректильная дисфункция (ЭД), и симптомы нижних мочевых путей (СНМП), обусловленные доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), часто встречаются у мужчин, при этом частота обоих заболеваний с возрастом увеличивается [1-6]. Результаты популяционных исследований указывают на то, что СНМП возникают по крайней мере иногда почти у 72% мужчин среднего возраста [1-3], в то время как частота ЭД варьирует от 2% у мужчин в возрасте моложе 40 лет до 86% у мужчин от 80 лет и старше [4]. Несмотря на то что отличия в методиках проведения осложняют сравнение, недавнее исследование мужчин в возрасте 20-75 лет (п=1225) в обществе и условиях медицинских учреждений (без выявленных урологических заболеваний) в Российской Федерации показало, что симптомы ЭД присутствуют примерно у 90% респондентов. Причины такой высокой частоты ЭД неоднозначны, но возможные факторы могут включать в себя выборку (мужчины в России) с высокими показателями факторов риска ЭД (например, сердечно-сосудистыми заболеваниями) и неэффективность традиционного лечения ЭД в России. Частота СНМП (в соответствии с Международной си-
стемой суммарной оценки заболеваний ПЖ, International Prostate Symptom Scores - IPSS) в исследовании превышала 60%, при этом симптомы умеренной или выраженной тяжести были отмечены примерно у 29% респондентов [5]. Высокая частота СНМП/ДГПЖ в российской выборке может быть следствием, отчасти, субъективного восприятия вопросов респондентами. Или же действительно повышенная частота СНМП/ДГПЖ может иметь место с учетом относительно низкой продолжительности жизни мужчин в России по сравнению с западными странами и более ранними проявлениями разных заболеваний.
Веские эпидемиологические доказательства указывают на корреляцию между СНМП и ЭД [7, 8]. Кельнское исследование мужчин (Cologne Male Survey), включавшее примерно 4500 пациентов в Германии в возрасте от 30 до 80 лет, показало, что частота СНМП у мужчин, страдающих ЭД, составляет примерно 72% по сравнению с 38% у мужчин с нормальной эрекцией [9]. СНМП является независимым фактором риска развития ЭД [9]. При проведении Международного исследования стареющих мужчин (Multinational Survey of the Aging Male - MSAM-7) - крупного исследования, включавшего более 12 тыс. респондентов из 6 европейских стран
