CC BY
13АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ
В. Сапожников, доктор медицинских наук, профессор Тульский государственный университет E-mail: vladim1409@yandex.ru
Приводятся данные литературы и собственные результаты применения разных схем антихеликобактерной терапии у детей с хроническими гастродуоденитами. Показана высокая эффективность использования при лечении данной патологии иммунокорригирующих препаратов.
Ключевые слова: педиатрия, гастороэнтерология, гастродуоденит, Helicobacter pylori, иммунокоррекция.
Открытие австралийскими лауреатами Нобелевской премии Р. Уорреном и Б. Маршалом (Австрия) этиопатоге-нетической роли Helicobacter pylori (Нр) в возникновении хронических воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта позволило разработать новые подходы к лечению этой группы больных.
Была доказана ведущая роль Нр в развитии большинства форм хронических гастродуоденитов, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка у взрослых и детей [1, 6, 8, 10, 12], MALT-лимфомы и некардиального рака желудка [14, 15].
Это чрезвычайно значимо для практической медицины, так как на начало XXI века распространенность Нр-инфекции составила 80—90% в развивающихся странах Азии и Африки, 40—70% — в Восточной Европе и Южной Америке и 25—30% — в странах Западной Европы и США [2].
По нашим данным [6, 7, 9, 10, 19], Нр выявляются у 68,5% детей разного возраста с хроническими гастродуоденитами и в 100% случаев — при язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки и желудка.
В связи с чрезвычайно высокой теоретической и практической актуальностью данной проблемы в 1987 г. была создана Европейская группа по изучению инфекции Нр — European Helicobacter pylori Study Group (EHSG) [16, 17].
На первой согласительной конференции EHSG (1996) в голландском городе Маастрихт было решено проводить каждые 4—5 лет регулярные совещания с целью разработки рекомендаций по диагностике Нр-инфекции и лечению таких больных [16]. На совещаниях, которые проходили в 2000 г. (Маастрихт-II), 2005 г. (Маастрихт-III), 2010 г. (Маастрихт-IV), выбирались оптимальные схемы антихеликобактерной эрадикационной терапии [16—18]. Основные положения Маастрихт-IV опубликованы в мае 2012 г. в журнале Gut (Великобритания) [18].
Нами в 1995 г. [7, 8] была предложена следующая схема 3-компонентной терапии Нр-ассоциированных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей:
• де-нол, викалин, другие висмутсодержащие препараты;
• метронидазол (трихопол);
• оксациллин.
2' 2016 ВРАЧ
из практики
В 1997 г. эта схема была нами уточнена [9] и включила в себя:
• препараты коллоидного субстрата висмута (де-нол, ви-калин и т.д.);
• антипротозойные препараты (метронидазол, тинида-зол) или нитрофурановые средства (фуразолидон, фу-рагин и т.д.);
• антибиотики (клацид, оксациллин, амоксициллин и т.д.).
При выраженной гиперацидности желудочного содержимого, отсутствии положительной динамики от трех-компонентной терапии она усиливалась добавлением ингибиторов протонной помпы (ИПП) типа омепразола или лаксопразола, или блокаторов Н2-рецепторов типа ранити-дина, фамотидина, или у детей старше 10 лет — низатидина по 100 мг 1 раз на ночь, роксатидина по 75—100 мг 1 раз на ночь.
Схема, алгоритм антихеликобактерной эрадикационной терапии, согласно рекомендациям IV Маастрихтского консенсуса приведены в таблице.
Нашей целью было разработать оптимальные схемы антихеликобактерной терапии у детей с хроническими Нр-ассоциированными гастродуоденитами.
За период с 1993 по 2013 г. были обследованы и пролечены 11 400 детей в возрасте от 3 до 18 лет с хроническими Нр-ассоциированными формами гастродуоденитов. Для верификации диагноза использовалось эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с забором и дальнейшим исследованием биопсийного материала из слизистой стенки желудка и двенадцатиперстной кишки гистологическими методами с окраской срезов гематоксилином и эозином, импрегнацией азотнокислым серебром по Вартинг-старри, Куприянову, Кампосу (5200 больных) [13—19]. У 6320 детей применялся де-нол-тест для выявления Нр в биоптатах, у 7100 детей с хроническими гастродуоденитами — дыхательный тест на Нр.
У 3420 детей проводилось серологическое исследование с целью определения IgG, ^М к Нр, у 1430 — фракционное желудочное зондирование, у 2300 — рН-метрия желудочного содержимого, у всех — УЗИ органов брюшной полости, включая исследование желудка и двенадцатиперстной кишки методом акустического контрастирования [3—5, 19] с определением эвакуаторной способности желудка, дуоденогастрального, га-строэзофагеального рефлюксов с оценкой секреторной функции желудка.
Лечение детей с хроническими Нр-ассоциированными гастродуоденитами в стадии обострения включало в себя щадящую диету и эрадикационную антихеликобактерную 3- или 4-компонентную терапию. Отметим, что необходимости в применении 5-компонентной антихеликобактерной терапии ни у одного пациента не было.
Применяемая нами на протяжении 20 лет схема антихе-ликобактерной терапии включала в себя следующие основные компоненты:
• висмута трикалия дицитрат — детям старше 6—9 лет в дозе по 120—240 мг 2 раза в день курсом от 7 до 21 сут в зависимости от клинической ситуации, массы тела, возраста ребенка;
• метронидазол — по 125—500 мг 2 раза в день или нифу-рател (макмирор) по 100—400 мг 2 раза в день, или энте-рофурил по 100—400 мг 2 раза в день курсом 7 сут;
• антибиотик (амоксициллин, ампициллин по 125—500 мг 2 раза в сутки или макролиды типа фромилида, клари-тромицина, азитромицина по 125—500 мг 2 раза в день курсом 5—7 сут);
• ИПП (омепразол, ультоп, контролок по 10—40 мг 1 раз в день утром курсом 10—21 сут в зависимости от степени выраженности гиперацидности в желудке и индивидуальной клинической ситуации).
В 65% случаев полной эрадикции Нр, ремиссии у больных, особенно младшего возраста, удалось достичь, используя 3-компонентную (без ИПП) схему антихеликобактерной терапии. В 35% случаев, преимущественно у детей старше 12 лет, для достижения полной многолетней ремиссии, эради-кации Нр потребовалась 4-компонентная антихеликобак-терная терапия.
В последние 10 лет отмечено частое снижение чувствительности штаммов Нр к метронидазолу, что, учитывая его плохую переносимость и частые побочные эффекты, привело к тому, что мы перестали включать метронидазол в схему антихеликобактерной терапии у детей, заменив его нифура-телом (макмирором), который лишен этих ненужных эффектов и отлично переносится детьми разного возраста. Кроме того, нифурател обладает великолепной противолямблиоз-ной активностью. Кишечный лямблиоз определен нами при выборочном исследовании кала у 80% детей из 1400 обследованных.
Из антибиотиков, особенно в последние 7 лет, мы отдавали предпочтение макролидам, которые на сегодня лидируют среди антибиотиков по антихеликобактерной активности.
Схемы эрадикационной терапии Ир, рекомендуемые консенсусом Маастрихт-^ (Флоренция, 2010)
Показатели Регионы с низким уровнем распространенности штаммов, резистентных к кларитромицину Регионы с высоким уровнем распространенности штаммов, резистентных к кларитромицину
Терапия 1-й линии ИПП + кларитромицин + амоксициллин/метронидазол; квадротерапия без препаратов висмута Квадротерапия на основе препаратов висмута; последовательная терапия; квадротерапия без препаратов висмута
Терапия 2-й линии Квадротерапия без препаратов висмута; ИПП + левофлоксацин + амоксициллин ИПП + левофлоксацин + амоксициллин
Терапия 3-й линии Индивидуальный подбор препаратов на основании результатов тестирования резистентности Нр к антибиотикам
Пациенты с аллергией на производные пенициллина ИПП + кларитромицин + метронидазол; «терапия спасения»; ИПП + кларитромицин + левофлоксацин Квадротерапия без препаратов висмута
Примечание. Квадротерапия на основе препаратов висмута - ИПП + метронидазол + тетрациклин + висмута трикалия дицитрат; квадротерапия без препаратов висмута - ИПП + кларитромицин + амоксициллин + метронидазол; последовательная терапия - ИПП + амоксициллин (первые 5 дней), ИПП + кларитромицин + метронидазол (последующие 5 дней).
ОО
ВРАЧ
2'2010
* .ЯшсШкЩ
У 12% из 11 400 пролеченных нами детей приходилось прибегать к повторному назначению этиопатогенетической терапии спустя 3—9 мес после 1-го курса антихеликобактерной 3-компонентной терапии, доводя ее до 4-компонент-ной.
У 240 детей в возрасте старше 10 лет при упорном, рецидивирующем течении заболевания с >2 обострениями после первичного антихеликобактерного лечения повторную Нр-эрадикационную терапию мы сочетали с назначаемым с целью иммунокоррекции препаратом иммуномакс, вводимым в дозе 100 или 200 ЕД в зависимости от возраста 1 раз в день внутримышечно 6-дневным курсом (1—3-й дни; перерыв на 4 дня и затем — 8-10-й дни).
У всех этих больных в течение >3 лет рецидивов обострения Нр-ассоциированных гастродуоденитов не наблюдалось, что можно объяснить важностью своевременной иммунокор-рекции вторичного иммунодефицитного состояния у детей с данной патологией [11, 12].
Из данных исследования мы делаем следующие выводы:
• оптимальная схема антихеликобактерной терапии у детей с хроническими гастродуоденитами - следующее сочетание препаратов: висмута трикалия дицитрат + нифурател + макромед;
• при выраженной гиперацидности, особенно у детей старше 10 лет, 3-компонентная антихеликобактер-ная терапия должна дополняться 4-м компонентом -ИПП;
• с целью иммунокоррекции при рецидивирующем течении Нр-ассоциированных гастродуоденитов при выраженной гиперацидности у детей старше 10 лет правомерно применение иммуностимулятора имму-номакса.
Литература
1. Маев И.В., Голубев Н.Н. Принципы диагностики и рациональной фармакотерапии хронического гастирита // Рус. мед. журн. Болезни органов пищеварения. - 2008; 28: 1702-6.
2. Калинин А.В. Хронический гастрит. В кн.: Гастроэнтерология и гепато-логия: диагностика и лечение / М.: Миклош, 2007; с. 59-92.
3. Сапожников В.Г. Способ эхографической оценки эвакуаторной функции желудка у детей // Здравоохранение Белоруссии. - 1989; 5: 59-62.
4. Сапожников В.Г. Эхография желудка и двенадцатиперстной кишки у детей в норме и при патологии // Вестник новых мед. технологий. - 1989; 5: 21-5.
5. Сапожников В.Г. Использование эхографии в диагностике гастродуоде-нальной патологии у детей // Педиатрия. -1990; 10: 57-61.
6. Сапожников В.Г., Сапожников А.Г., Заблодский А.Н. О пилорическом хеликобактериозе у детей // Педиатрия. - 1993; 4: 61-4.
7. Сапожников В.Г., Куликов В.А. О лечении хеликобактерпозитивных форм хронических воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей // Педиатрия. - 1995; 6: 90-1.
8. Сапожников В.Г. Хронические воспалительные заболевания органов гастродуоденальной зоны у детей / Архангельск, 1995; 108с.
9. Сапожников В.Г. Современные методы диагностики и лечения гастроуо-денальной патологии у детей / Архангельск, 1997; 290 с.
10. Сапожников В.Г., Куклина Н.А. Об этиопатогенетической роли пилори-ческого геликобактериоза в развитии заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей // Педиатрия. - 1997; 1: 67-72.
11. Сапожников В.Г., Добродеева Л.К., Белозеров В.П. Иммунокорректирующая терапия у детей с хеликобактер-ассоциированными заболеваниями // Рос. педиат. журн. - 1998; 2: 66-7.
12. Сапожников В.Г., Куклина Н.А., Щеплягина Л.А. Клиническое значение изучения факторов риска при хеликобактер-позитивной форме хронического гастродуоденита у детей // Рос. педиат. журн. - 1998; 6: 25-9.
13. Сапожников А.Г., Сапожников В.Г. О патогистологической характеристике стенки желудка у детей с атрофизическими Helicobacter-ассоциированными формами гастритов // Вестник новых мед. технологий. -1999; 1: 65-8.
14. Yamaoka, Y. Mechanisms of disease: Helicobacter pylori virulence factors // Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. - 2010; 7 (11): 629-41.
15. Lassen, A. Acid-related disorders and use of antisecretory medication // Dan. Med. Bull. - 2007; 54 (1): 18-30.
16. Malfertheiner P. et al. Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infectione the Maastricht consen-sus report. The European Helicobacter pylori study group (EHPGS) // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 1997; 9: 1-2.
17. Malfertheiner P. et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Re-port // Gut. - 2007; 56: 772-81.
18. Malfertheiner P. et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht IV/ Florence Consensus Report // Gut. - 2012; 61 (5): 646-64.
19. 19. Zablodski A., Sapozhnikov V., Sapozhnikov A. et al. Endoscopic and Ultrasonic Diagnosis of Surgical Diseases of the Upper Gastrointestinal Tract in Newlorns and Infants Surgery Child // Intern. - 1994; 2: 252-5.
ABOUT THE ANTI-HELICOBACTER THERAPY AT CHILDREN
Professor V. Sapozhnikov, MD
Tula State University
The article contains data from different sources and the results of own research on application various schemes of antihelicobactery therapy at children with chronic gastroduodenitis. High efficiency of use is shown at treatment of this pathology of immunocorrigent medicines.
Key words: pediatrics, gastroenterology, gastroduodenitis, Helicobacter pylori, immunotherapy.
* >'ЧТГ|.|||ЛГ1 "п лчи ■■мм. 1ММ1И.И 1|мц |i лг|ш hp i Hip«< HWIOÍIV KOPfr "II" IlUr» 1-. Ii« "in id i
L"11H i. 11 ■ E ■ \ III 1111ГГ1Ч1ИШ
* MlilClliri ctfl.MkiNllr к ипрчгллм ЛГТ f пи
* IlDHhiájikL-i гмшию prteiK мосьфмость
* }'ч|*ЧЫ|Г«*1 ИЦ'ИГ IV-\TÍIJ.|IU т МГ I ■ Ц
V III JT I fetlpUjCIÉHOf I L UuJItttaUl
|IJfrr|MlHf III ir|lU IlLlh ЦШ-h-ï^lU II III-ц ILM H ■IVIJVNl'N-nUJhVWh IPKP4V 1 мкиЬ npmnifliHi nriTuiiwi
[Глицин от компании ООО «МНПК «БИОТИКИ»:
Является лекарственным средством
> Выпускается уже более 20 лет
Производится по уникальной технологии минрокапсулирования,
V которая позволяет увеличить терапевтический эффект.
►показания к применению
О Пгихо^шлципнд льное напряжение; О Вег^то сосудист ная дистопий;
О Не вроаы, ст рессоа ые сигу а ци и; О П гсг л еде г ям я н р к рп и н ф р к ци к
[3] Сниженная умственная работасгшссйность: и ^Репнс-м^шиы* храни;
ОДовийнтный формы поведения детей □ И ш« ми ч ески А и нсул ьт; и подро стков;
О Перинатальное и другие форты лнцефалопаилй (в гом числе алкогольного гечеаа).
