CC BY
47
УДК 616.342-002
О ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ ХЕЛИКОБАКТЕРАССОЦИИРОВАННЫМИ
ГАСТРОДУОДЕНИТАМИ
Сапожников В.Г.
ФГБОУ ВПО «Тульский государственный университет», медицинский институт, 300028, г. Тула, ул. Болдина, д. 128
тел. +7 4872 37-05-48 (Сапожников Владимир Григорьевич)
Резюме: статья содержит данные литературных источников и результаты собственных исследований по применению различных схем антихеликобактерной терапии у детей с хроническими гастродуоденитами. Показана высокая эффективность использования при лечении данной патологии иммунокоррегирующих препаратов. Ключевые слова: гастродуоденит, Helicobacter pylori, иммунокоррекция.
ABOUT THE ANTI-HELICOBACTER THERAPY AT CHILDREN
Sapozhnikov V.G.
Tula State University, Russia, 300028, Tula, Boldina str., 128 РЬюшв +7 4872 37-05-48
Summary: The article contains data from different sources and the results of own research on application various schemes of antihelicobactery therapy at children with chronic gastroduodenitis. High efficiency of use is shown at treatment of this pathology of immunocorrigent medicines.
Key words: gastroduodenitis, Helicobacter pylori, immunomax. Введение
Открытие австралийскими лауреатами Нобелевской премии Робином Уорреном и Барри Маршалом этиопатогенетической роли Helicobacter pylori (Нр) в возникновении хронических воспалительных заболеваний верхних этажей пищеварительного тракта позволило разработать новые подходы к лечению этой группы больных.
Была доказана ведущая роль Нр в развитии большинства форм хронических гастродуоденитов, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка у взрослых и детей [1, 6, 8, 10, 12].
По нашим данным [4,6, 7, 9, 10] Нр определяется у 68,5 % детей различного возраста с хроническими гастродуоденитами, в 100 % случаев - при язвенной болезни луковицы
двенадцатиперстной кишки и желудка.
На первой согласительной конференции БИБО в голландском городе Маастрихт в 1996 году было решено проводить каждые 4-5 лет регулярные совещания с целью разработки рекомендаций по диагностике и лечении Нр. На этих совещаниях, которые проходили в дальнейшем в 2000 (Маастрихт II), 2005 (Маастрихт III), 2010 (Маастрихт IV) годах выбирались в том числе оптимальные схемы антихеликобактерной эрадикационной терапии. Основные положения Маастрихт IV опубликованы в мае 2012 года в журнале Ои (Великобритания) [2,3,11,12].
Нами в 1995 году [5, 6] была предложена следующая схема трехкомпонентной терапии Нр-ассоциированных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей, включающая в себя:
1. Де-нол, викалин, другие висмутсодержащие препараты.
2. Метронидазол (трихопол).
3. Оксациллин.
В 1997 году эта схема антихеликобактерной терапии у детей была нами уточнена [9] и включила в себя такие препараты, как:
1. Препараты коллоидного субстрата висмута (де-нол и т.д.).
2. Антипротозойные препараты (метронидазол, тинидазол) или нитрофурановые средства (фуразолидон, фурагин и т.д.).
3. Антибиотики (клацид, оксациллин, амоксициллин и т.д.).
Цель исследования - разработка оптимальных схем антихеликобактерной терапии у детей с хроническими Нр-ассоциированными гастродуоденитами.
Материалы и методы исследования. Нами за период с 1993 по 2013 годы было обследовано и пролечено 11400 детей в возрасте от 3 до 18 лет с хроническими Нр-ассоциированными формами гастродуоденитов. Для верификации диагноза использовалось эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с забором и дальнейшим исследованием биопсийного материала из слизистой стенки желудка и двенадцатиперстной кишки гистологическими методиками окраски срезов гематоксилин-эозином, импрегнацией азотнокислым серебром по Вартинг-Старри, Куприянову, Кампосу (5200 больных). Применялся де-нол-тест для выявления Нр в биоптатах у 6320 больных детей, дыхательный тест на Нр у 7100 детей с хроническими гастродуоденитами.
У 3420 детей проводилось серологическое исследование с целью определения ^ О, М к Нр. У 1430 детей проводилось фракционное желудочное зондирование. У 2300 детей проведена рН-метрия желудочного содержимого. Всем обследованным проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости, включая исследование желудка и
двенадцатиперстной кишки методом акустического контрастирования с определением эвакуаторной способности желудка, дуоденогастрального, гастроэзофагеального рефлюксов, с оценкой секреторной функции желудка.
Результаты и их обсуждение. Лечение больных детей с хроническими Нр-ассоциированными гастродуодеитами в стадии обострения включало в себя щадящую диету и проведение эрадикационной антихеликобатерной трех- или четырехкомпонентной терапии. Сразу отметим, что необходимости в применении пятикомпонентной антихеликобактерной терапии ни у кого из исследованных больных детей не наблюдалось.
Применяемая нами схема антихеликобактерной терапии на протяжении 20 лет у детей включала в себя следующие основные компоненты:
1. Висмута трикалия дицитрат (де-нол) - детям старше 6-9 лет в дозировке по 120-240 мг х 2 раза в день курсом от 7 до 21 суток в зависимости от клинической ситуации, массы тела, возраста больного ребенка.
2. Метронидазол - по 125-500 мг х 2 раза в день или нифурател (макмирор) по 100-400 мг х 2 раза в день, или энтерофурил по 100-400 мг х 2 раза в день курсом 7 суток.
3. Антибиотик (амоксициллин, ампициллин по 125-500 мг х 2 раза в сутки, или макролиды типа фромилида, кларитромицина, азитромицина по 125-500 мг х 2 раза в день 5-7 суток).
4. Ингибиторы протонных помп (омепразол, ультоп, контролок по 10-40 мг х 1 раз в день утром курсом 10-21 сутки в зависимости от степени выраженности гиперацидности в желудке, от индивидуальной клинической ситуации).
Необходимо отметить, что в 65 % случаев полной эрадикции Нр, ремиссии у больных, особенно младшего возраста, удалось достигнуть, используя трехкомпонентную (без ингибиторов протонных помп) схему антихеликобактерной терапии. В 35 % случаев, преимущественно у детей старше 12 лет - потребовалась четырехкомпонентная антихеликобактерная терапия для достижения полной многолетней ремиссии, эрадикации Нр.
В последние 10 лет было отмечено частое снижение чувствительности штаммов Нр к метронидазолу. В сочетании с его плохой переносимостью, частыми побочными эффектами это привело к тому, что в последние 10 лет метронидазол мы перестали включать в схему антихеликобактерной терапии у детей, заменив его нифурателом (макмирором), который лишен этих ненужных эффектов, отлично переносится детьми различного возраста. Кроме этого нифурател обладает великолепной, противолямблиозной активностью. Кишечный лямблиоз определялся нами при выборочном исследовании кала у 80 % детей из 1400 обследованных.
Из антибиотиков, особенно в последние 7 лет предпочтение отдавали макролидам, которые обладают из этого ряда препаратов на сегодня максимальной антихеликобактерной активностью.
В 12 % случаев из всего числа 11400 пролеченных нами детей с Нр-ассоциированныи гастродуоденитами в стадии обострения приходилось прибегать к повторному назначению этиопатогенетической терапии спустя 3-9 месяцев после первого курса антихеликобактерной трехкомпонентной терапии, доводя ее до четырехкомпонентной.
У 240 детей с Нр-ассоциированными гастродуоденитами в возрасте старше 10 лет при упорном, рецидивирующем 2 и более раз обострениях заболевания после проведенного первичного антихеликобактерного лечения повторную Нр-эрадикационную терапию мы сочетали с назначаемым с целью иммунокоррекции препаратом иммуномакс, вводимым в дозировке 100 или 200 ЕД в зависимости от возраста 1 раз в сутки внутримышечно 6-дневным курсом (1, 2, 3 - 8, 9, 10 сутки).
У всех таких больных при трехлетнем и более длительном дальнейшем наблюдении рецидивов обострения Нр-ассоциированных гастродуоденитов не наблюдалось. Что можно объяснить важностью своевременной иммунокоррекции вторичного иммунодефицитного состояния у детей с данной патологией.
Выводы:
1. Оптимальной схемой антихеликобактерной терапии у детей с хроническими гастродуоденитами в настоящее время является следующее сочетание препаратов: висмута трикалия дицитрат + нифурател + макролид.
2. При выраженной гиперацидности, особенно у детей старше 10 лет трехкомпонентная антихеликобактерная терапия должна дополняться четвертым компонентом - ингибитором протонных помп.
3. С целью иммунокоррекции при рецидивирующем течении, при выраженной гиперацидности Нр-ассоциированных гастродуоденитов у детей старше 10 лет правомочно применение иммуностимулятора иммуномакса.
Литература
1. Калинин, А.В. Хронический гастрит. В книге: Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение / А.В. Калинин. - М.: Миклош, 2007. - С. 59-92.
2. Сапожников, В.Г. Хронические воспалительные заболевания органов гастродуоденальной зоны у детей: монография / В.Г. Сапожников. - Архангельск, 1995. -108 с.
3. Сапожников, В.Г. Современные методы диагностики и лечения гастродуоденальной
патологии у детей: монография/ В.Г. Сапожников. - Архангельск, 1997. - 290 с.
4. Сапожников, В.Г. О пилорическом геликобактериозе у детей / В.Г. Сапожников, А.Г. Сапожников, А.Н. Заблодский // Педиатрия. - 1993. - № 4. - С.61-64.
5. Сапожников, В.Г. О лечении геликобактерпозитивных форм хронических воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей // В.Г. Сапожников, В.А. Куликов // Педиатрия. - 1995. - 6. - С. 90-91.
6. Сапожников, В.Г. Об этиопатогенетической роли пилорического геликобактериоза в развитии заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей / В.Г. Сапожников, Н.А. Куклина // Педиатрия. - 1997. - №1. - С.67-72.
7. Сапожников, В.Г. Иммунокорректирующая терапия у детей с хеликобактерассоциированными заболеваниями / В.Г. Сапожников, Л.К. Добродеева, В.П. Белозеров // Российский педиатрический журнал. - 1998. - №2. - С. 66-67.
8. Yamaoka, Y. Mechanisms of disease: Helicobacter pylori virulence factors / Y. Yamaoka // Nat Rev Gastroenterol Hepatol. -2010. - №7 (11). - С.629-641.
9. Lassen, A.T. Acid-related disorders and use of antisecretory medication / A.T. Lassen // Dan Med Bull. - 2007. - №54 (1). - P.18-30.
10. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Re-port / P. Malfertheiner [et al.] // Gut, 2007. - №56. - P.772-781.
11. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht IV/ Florence Consensus Report / P. Malfertheiner [et al.] // Gut, 2012. - №61 (5). - P.646-664.
12. A. Zablodski, V. Sapozhnikov, A. Sapozhnikov, M. Sachec. Endoscopic and Ultrasonic Diagnosis of Surgical Diseases of the Upper Gastrointestinal Tract in Newlorns and Infants Surgery Child. Intern. - 1994. - №II. - P.252-255.
