CC BY
15
Т9Ж1РИБЕЛ1К Д9Р1ГЕР БЕТ1
ТYЙIН SUMMARY
Н.М.КЕРЕЕВА
СYТ БЕЗ1 КАТЕРЛ1 1С 1Г1МЕН АУЫРАТЫН
НАУКАСТАРДЫ КЕШЕНД1 ЕМДЕУДЕГ1 КАЙТА КАЛПЫНА КЕЛТ1РУ ОТАСЫ
Марат Оспанов атындагы Батыс Казакстан мемлекетлк медицина университетi, Актебе
Казiргi заманга сай сYт безi обырын емдеудщ хирургиялык багыты 2 максатты кездейдк обырды алып тастау жэне сYт безiн кайта калпына келтiруге колайлы жагдай жасау. Наукастарды мукият кайта калпына келтiру операцияларына таидап алган жагдайда кайта калпына келтiру операцияларыныи к¡ауiпсiздiгiн керсеттi.
МО БКМмУ-да 2012 жылдыи каитар айынан 2012 жылдыи наурыз айы аралыгында 2 экспандердi бiрден орнататын кайта калпына келлру-пластикалык операциялары жасалды. 2 жагдайда да iсiк сол жак сYт безшде, ортаигы белiмiнде орналасты, Yрпiге таралган, соган байланысты терiнi сактайтын мастэктомияны жасау мYмкiндiгi болмады. Iсiктiи елшемi бiрiншi жагдайда Т2 - 2,5 см (жасы 40-та), екiншi жагдайда Т3 -iсiк елшемi 6,0см х5,0 см , бул жагдайда неоадьювантты полихимитерапия жYргiзiлiп емнен кейiнгi регрессия 80 % (жасы 25 жаста) болды. Ею жагдайда да iсiкке аксиллярлы лимфа тYйiндерiне шалдыккан. Кайта калпына келлру операциясынан кейiн сэулелк жэне адьювантты полихимитерапия жYргiзiлдi. Наукастардыи психологиялык кYйiне кайта калпына кел^ру операциясыныи ои эсерi бар екендт байкалды.
Корытынды: Кайта калпына келлру пластикалык операциялары сYт безiнiи косарланган жэне курама емiне керi эсерi болмайды, жэне мундай операциялар аурудыи емiр сапасын жаксартады, бул ез кезепнде психологиялык жэне элеуметтiк калпына келлруге кемек бередi.
Негiзгi сездер: сYт безi, лимфа тYйiндерi, мастэктомия.
N.M. KEREYEVA
RECONSTRUCTIVE SURGE RY IN THE COMPLEX TREATMENT PATIENT WITH CANCER
West Kazakhstan State Medical University named after Marat Ospanov, Aktobe
The current strategy of surgical treatment of breast cancer (BC) is aimed at solving two problems: reliability of the extraction of cancer and to create favorable conditions for the reconstruction of the breast. The behavior of the study demonstrated the safety of reconstructive surgery in carefully selected patients.
In the Medical center of West Kazakhstan State Medical U niversi ty for the period from January 2012 to March 2012, made two cross-sectional reconstruction - plastic surgery with simultaneous establishment of the expander. In both cases, the tumor was localized in the left breast, central location, the process involved in the nipple, in this regard was not possible to produce skin maintenance of mastectomy. The tumor in the first case corresponded to T2-2.5cm, in the second case, T3 - tumor 6.0sm x 5.0sm, tumor regression after neoadjuvant polychemotherapy 80%. In both cases revealed an interest axillaries lymph nodes in the tumor process. After the reconstructive surgery performed adjuvant radiotherapy and polychemotherapy. In assessing the psychological condition, patients emphasize the importance of reconstructive surgery to restore the physical and psychological trauma.
At the same time reconstruction and plastic surgery does not preclude the combination or complex therapy, and improve the quality of life that promotes the psychological and social rehabilitation of women.
Key words: lactiferous gland, lymph nodes, mastectomy.
УДК 616.24:615.225.2
З.Г. ВАЛИЕВА
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ
Городская поликлиника №2, филиал №3, Актобе
Актуальность. Терапевтическое ведение пациентов, страдающих артериальной гипертонией (АГ) в сочетании с ХОБЛ, является весьма актуальной проблемой в связи с широкой распространенностью этих заболеваний во взрослой популяции [1,2]. Токсины микроорганизмов, сигаретный дым, дефицит а1-антитрипсина, вызывают разрушение и уменьшение количества реснитчатых клеток воздухоносных путей. Происходит гиперпродукция слизи бокаловидными клетками и железами подслизистого слоя, что оказывает негативное влияние на реологию бронхиальной слизи: увеличиваются ее вязкость и адгезивность, снижается эластичность, происходит мукостаз, нарастает дыхательная и сердечная недостаточность. У пациентов с легким и среднетяжелым течением ХОБЛ на каждые
10% снижения объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) риск сердечно-сосудистой смерти возрастает на 28%, других событий - на 20% [3,4]. Для лечения таких больных требуется комбинирование нескольких препаратов. Препаратами выбора являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), имеющие комплексный механизм действия. Существует большое количество ИАПФ, отличающиеся химической структурой, способностью проникать в жировую ткань, длительностью действия и наличием первичной метаболической активации в печени. Несомненным лидером среди ИАПФ является лизиноприл. Доказаны его антигипертензивные и органопротективные свойства, широко применяется для лечения АГ в комбинации с амлодипином, имеющим
Батыс Казахстан медицина журналы №2 (34) 2012 ж.
СТРАНИЦА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА
сопоставимый фармакокинетический профиль и терапевтическую эффективность. Лизиноприл и амлодипин обычно назначаются 1 раз в сутки (10-20 или 5-10 мг).
Цель исследования - сравнить эффективность лечения фиксированной комбинацией ингибитора ангиотензинпревращающего фермента лизиноприла с дигидропиридиновым антагонистом кальция амлодипином в дозах 10/20 мг и 5/10 мг (Экватор, Gedeon Richter) и терапии эналаприлом у больных с АГ.
Материалы и методы исследования. В исследование были включены 93 пациента с АГ, клинико-инструментальные признаки ХОБЛ 1-2-й стадии. Продолжительность исследования составила 24-25 недель для каждого больного. В исследование включали пациентов с АГ 1 и 2-й степени в возрасте 18-75 лет с впервые выявленной АГ или не принимающих регулярно АГП в течение последнего месяца либо получающих неэффективную монотерапию любым классом АГП (АД> 140/90 мм рт. ст.) и индексом массы тела (ИМТ) 40 и менее кг/м2. Пациенты были рандомизированы на 2 группы в соотношении 3 к 2. При проведении процедуры слепой центральной рандомизации каждому пациенту присваивали индивидуальный рандомизационный номер. Пациенты 1-й группы начали лечение фиксированной комбинацией лизиноприла с амлодипином 10+5 мг, а 2-й -эналаприлом 20 мг/сут. Впоследствии при необходимости дозу препарата Экватор удваивали (лизиноприл с амлодипином 20+10 мг), а к монотерапии Эналаприлом добавляли ГХТ 12,5 мг/сут. Все больные, достигшие целевого уровня АД или адекватного антигипертензивного эффекта (снижение систолического АД - САД и/или диастолического АД-ДАД менее чем на 10% от исходного), через 6 недель лечения продолжили участие в исследовании. Предполагалось, что при отсутствии адекватного антигипертензивного эффекта через 6 недель лечения препаратом Экватор или Эналаприлом с ГХТ пациенты будут выведены из исследования и получат рекомендации по дальнейшему лечению, однако этого не потребовалось. После начала лечения пациенты посетили клинику через 3, 6, 12 и 24 недели. На каждом визите измеряли ЧСС, АД, проводили оценку неблагоприятных явлений и сопутствующей терапии. Суточное мониторирование АД (СМАД), электрокардиографию (ЭКГ), лабораторные исследования, оценку состояния функции почек и качества жизни проводили дважды - исходно и в конце исследования. Оценка качества жизни проведена с использованием общего (шкала EuroQol) и специализированного (качество жизни у больных гипертонической болезнью-стандартизированный опросник, адаптированный с GQI-The Goteborg quality of life Instrument) опросников. Анкеты больные заполняли самостоятельно, без участия врача и других лиц. В субанализ были включены пациенты с АГ, принимавшие препарат Экватор - 51 (39% мужчин и 61% женщин), в возрасте 50,6±11 лет, с длительностью АГ 8,1±5,4 (1-26) лет, ИМТ 29,0±4,3 кг/м2. Опыт приема АГП в прошлом имели 90% пациентов. На момент включения в исследование клиническое АД (АДкл) составило 149,3±10,1/91,7±7,9 мм рт. ст., ЧСС - 74,4±9,5 уд/мин. Факторы риска имели большинство включенных пациентов: дислипидемия - 74,5%, семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний-64,7%,
нарушенная толерантность к углеводам-27,5%, курение-13,7%. Наличие поражения органов-мишеней в виде гипертрофии миокарда левого желудочка, по данным ЭКГ, выявлено у 7,8% пациентов; атеросклеротические бляшки в аорте или крупных артериях-у 29,4%; микроальбуминурию (МАУ), по данным проведенного обследования-у 47,1% пациентов; снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по MDRD формуле-у 25,5%. Осложнения АГ и ассоциированные клинические состояния в виде ИБС имели 9,8% пациентов; СД-2% и острое нарушение мозгового кровообращения-2%. Статистический анализ проводился с использованием пакета компьютерных программ SAS (Статистическая система анализа. Версия 6.12), предусматривающих возможность пара- и непараметрического анализа. При проведении анализа исходных данных и оценки динамики показателей на фоне лечения использовали парный и непарный t-критерии Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05. Результаты представлены в виде M±std.
Результаты исследования и их обсуждение.
Всем пациентам, рандомизированным в группу лечения лизиноприлом с амлодипином (n=51), была начата терапия препаратом Экватор в низкой дозе (лизиноприл 10 мг + амлодипин 5 мг). В первые 3 недели лечения наблюдалось статистически достоверное снижение АДкл с 149,3±10,1/91,7±7,9 мм рт. ст. до 134,8±17,8/83,0±9,4 мм рт. ст. (p<0,0001) при отсутствии динамики ЧСС (исходно 74,4±9,5 уд/мин и через 3 нед терапии 74,3±9,4 уд/мин; р=нд). У 31% пациентов, не достигших целевого уровня АД, доза препарата Экватор была увеличена вдвое (лизиноприл 20 мг + амлодипин 10 мг/сут). На последующих визитах еще часть пациентов была переведена на полнодозовую комбинацию лизиноприла с амлодипином. В результате к окончанию исследования 57% (n=29) пациентов (1-я группа) принимали низкодозовую, а 43% (n=22)-полнодозовую (2-я группа) комбинацию лизиноприла с амлодипином. Пациенты, которым потребовалось назначение лизиноприла 20 мг + амлодипина 10 мг/сут, были старше (54,5±9,8 против 47,7±10,9 лет соответственно, p=0,05) и исходно имели более высокий уровень АДкл (154,8±9,7/93,8±9,5 против 145,1±8,4/90,0±6,2 мм рт. ст. соответственно, p=0,05) и АД по данным суточного мониторирования. Пациенты, которым потребовалось увеличение доз лизиноприла и амлодипина, имели более высокий уровень креатинина (91,1±19,8 против 80,6±16,5 мкмоль/л соответственно, p=0,05) и у них чаще выявлялось снижение СКФ (у 36,4% против 17,2% соответственно, p=0,05). У пациентов, принимавших низкодозовую комбинацию лизиноприла с амлодипином (10 мг + 5 мг, n=29), через 3 недели наблюдалось статистически достоверное снижение АДкл с 145,1±8,4/90,0±6,2 до 126,5±18,5/78,4±6,5 мм рт. ст. (p<0,0001) при отсутствии динамики ЧСС (исходно 73,2±9,9 уд/мин и через 3 нед терапии 72,7±9,8 уд/мин; р=нд). При последующем наблюдении АД продолжало снижаться, однако его изменение не было достоверным. Адекватный антигипертензивный эффект на фоне лечения препаратом Экватор был у всех пациентов, целевого уровня АД достигли 97%. За 24 нед лечения лизиноприлом + амлодипином в дозах 10+5 мг/сут существенно снизилось АДкл до 119,0±10,8/75,2±8,2 мм рт. ст. (ДАД -26,1±12,6/-14,8±9,2 мм рт. ст., p<0,0001) при практически неизменной ЧСС (ДЧСС -1,6±8,4 уд/мин,
Медицинский журнал Западного Казахстана №2 (34) 2012 г.
Т9Ж1РИБЕЛ1К ДЭР1ГЕР БЕТ1
р=нд). Целевого уровня АД достигли 97% пациентов с АГ 1-2-й степени тяжести. По данным СМАД, по сравнению с исходными показателями также наблюдалось достоверное снижение АД как в дневные, так и в ночные часы. В группе пациентов, которым доза препарата Экватор была увеличена вдвое (п=22), в первые 3 недели лечения наблюдалось статистически достоверное снижение АДкл с 154,8±9,7/93,8±9,5 до 145,6±8,9/89,0±9,3 мм рт. ст. (р<0,0001) при отсутствии динамики ЧСС (исходно 76,0±8,8 уд/мин и через 3 недели терапии 76,5±8,6 уд/мин, р=нд). Перевод пациентов на прием полнодозовой комбинации препарата Экватор позволил дополнительно снизить АД в последующие недели до 131,2±13,2/82,9±10,7 мм рт. ст. (р<0,0001) и достичь целевого уровня АД у 54,6% пациентов. В целом за 24 недели лечение лизиноприлом 20 мг и амлодипином 10 мг/сут позволило снизить АДкл до 122,1±11,8/76,3±9,2 мм рт. ст. (ДАД -32,6±8,3/ -17,5±7,9 мм рт. ст., р<0,0001) при практически неизменной ЧСС (ДЧСС -1,7±6,4 уд/мин, р=нд) и достичь целевого уровня АД у 96% пациентов с АГ 1-2-й степени тяжести. Снижение АДкл подтверждено данными суточного мониторирования. Переносимость лечения обеих доз фиксированной комбинации лизиноприла с амлодипином была хорошей. Побочные явления терапии наблюдались редко (у 5,3% пациентов), чаще носили преходящий характер, не зависели от доз препаратов и потребовали отмены лечения у 2% пациентов. Отеки голеней были у 1 пациента на фоне приема лизиноприла с амлодипином в дозе 10 мг + 5 мг. Помимо снижения АД лечение фиксированной комбинацией лизиноприла с амлодипином сопровождалось выраженным нефропротективным эффектом, который не зависел от принимаемой дозы препаратов. За 24 недели лечения низкодозовой комбиницией лизиноприла с амлодипином величина МАУ уменьшилась с 26,6±27,8 до 13,0±9,5 мг/сут (ДМАУ -13,6±25,7 мг/сут, р<0,001). У пациентов, принимавших полнодозовую комбиницию, МАУ исходно составляла 33,2±19,8 мг/сут и уменьшилась до 19,3±13,9 мг/сут (ДМАУ -13,9±23,3 мг/сут, р<0,001). Достоверного изменения биохимических показателей (креатинин, глюкоза, натрий, калий, общий холестерин, показатели липидного спектра и триглицериды), а также СКФ по
MDRD формуле в обеих группах не отмечено. Снижение АД и достижение его целевого уровня сочеталось с достоверным сопоставимым улучшением показателей, отражающих качество жизни пациентов. По данным специализированной анкеты GQI, уменьшилась выраженность жалоб, связанных с наличием повышенного АД. Лечение фиксированной комбинацией лизиноприла с амлодипином в дозах 10+5 мг и 20+10 мг/сут привело к снижению количества баллов по анкете GQI с 29,5 до 23,8 (р<0,001) и повышению общего качества жизни, оцененного по шкале EuroQol (с 74,8 до 85,2 баллов, р<0,001). На последнем доктора оценили эффективность/результаты лечения как очень хорошую и хорошую в 98 и 90% случаев, а пациенты в 100 и 98% соответственно.
Заключение. Фиксированная комбинация лизиноприла и амлодипина позволяет достигать целевого уровня АД у подавляющего числа пациентов с АГ 1-2-й степени через 6 недель терапии. При этом достоверное снижение АД отмечается уже на 3-й неделе лечения при хорошей переносимости. Снижение АД на фоне лечения препаратом Экватор сопровождается нефропротективным эффектом и повышением качества жизни, которые не зависят от дозы препарата. Учитывая полученные результаты, можно рекомендовать рассмотреть возможность назначения фиксированной комбинации лизиноприла с амлодипином в дозе 20 мг+1 0 мг пац иентам со 2 -й степенью тяжести АГ при наличии снижения у них СКФ.
Список литературы:
1. Рекомендации ВНОК 2008 по лечению артериальной гипертензии// Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2008. - № 1-2. - С.2.
2. Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян, Н.В. Закарян. Интервенционные методы диагностики и лечения ишемической болезни сердца //Креативная кардиология. - 2007. - №1 - 2. - С. 183-200.
3. Пульмонология: национальное руководство /Под ред. А.Г. Чучалина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 960 с.
4. О.М. Драпкина, Я.И. Ашихмин. Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса: патофизиология, диагностика, стратегии лечения //Кардиология. - 2009. - №49 (9).- С.90-95.
TY^H
З.Г. ВАЛ ИЕВА
0КПЕН1И СОЗЫЛМАЛЫ Б1ТЕЛМЕЛ1 ДЕРТ1НЕ ШАЛДЫККАН НАУКАСТАРГА КАТЫСТЫ АНТИГИПЕРТЕНЗИЯЛЫК ТЕРАПИЯ
№2 ^алалыщ емханасы, №3 филиалы, А^тебе
Ма^алада экваторды кешендi ^абылдауында антигипертензивт эсер реттелетiндiгi жэне бронхоекпелк елмдгглп ^pi эсерш то^тататындыгы айтылган.
Heri3ri сездер: артериальды гипертензия, лизиноприл, амлодипин.
SUMMARY
Z.G.VALI EVA
ANTIHYPERTENSIVE THE RAPY IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE OF LUNG
City polyclinic №2, branch №3, Aktobe
Combined designation of the equator, antihypertensive effect and prevents negative effect on bronchopulmonary passability.
Key words: arterial hypertension, fixed combination, lisinopril, amlodipin.
Батыс Цазацстан медицина журналы №2 (34) 2012 ж.
