Антигипертензивная эффективность ирбесартана Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Антигипертензивная эффективность ирбесартана

О.Д.Остроумова, Г.Н.Щукина, В.М.Фомина

ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет

Резюме

В статье приведены подробные данные о фармакокинетических и фармакодинамических особенностях различных представителей класса антагонистов рецепторов к ангиотензину II (АРА). Представлены показания, противопоказания, побочные эффекты препаратов данного класса. Особое внимание уделено антигипертензивной эффективности одного из представителей АРА -ирбесартана.

Ключевые слова: артериальная гипертония, антагонисты рецепторов к ангиотензину II, ирбесартан, антигипертензивная эффективность.

The antihypertensive efficacy of irbesartan

O.D.Ostroumova, GNShchukina, VMFomina Moscow State University of Medicine and Dentistry

Summary

The paper presents detailed data on the pharmacokinetic and pharmacodynamic characteristics of different representatives of the class of angiotensin II receptor antagonists (ARA). It shows indications for and contraindications to the use of agents from this class and their side effects. Particular attention is given to the antihypertensive efficacy of irbesartan, a representative of APA Key words: arterial hypertension, angiotensin II receptor antagonists, irbesartan, antihypertensive efficacy.

Сведения об авторах

Остроумова Ольга Дмитриевна - проф., д-р мед. наук, проф. каф. факультетской терапии МГМСУ, проф. каф. клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Первого МгМу им. ИМ.Сеченова. E-mail: ostroumova.olga@mail.ru Щукина Галина Николаевна - канд. мед. наук, доц. каф. факультетской терапии МГМСУ Фомина Вера Михайловна - канд. мед. наук, доц. кафедры факультетской терапии МГМСУ

К представителям антагонистов рецепторов ангио-тензина II (АРА) относятся лозартан, эпросартан, кандесартан, валсартан, ирбесартан, телмисартан, олмесартан [1].

Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты

Ангиотензин II осуществляет свое воздействие через специальные рецепторы, расположенные, в частности, в стенке сосудов, миокарде, почках и тд. Выделены 2 основных типа ангиотензин-рецепторов - АТ1 (1-го типа) и АТ2 (2-го типа).

Физиологические эффекты ангиотензина II, реализующиеся на уровне АТ1-рецепторов, вызывают вазо-констрикцию и повышение артериального давления (АД), реабсорбцию натрия в почечных канальцах и в кишечнике, высвобождение альдостерона, ремодели-рование сосудистой стенки и миокарда, активацию симпато-адреналовой системы (центральная на преси-наптическом уровне и периферическая в надпочечниках), повышение чувствительности барорецепторов, задержку воды в организме, высвобождение ренина и др.). Все эти эффекты ангиотензина II также вовлечены в регуляцию АД, а также в поддержание его на высоком уровне при артериальной гипертонии (АГ). Избирательная блокада АТ1-рецепторов позволяет не только устранять патологически возросший тонус сосудистой стенки при АГ и предупреждать патологическое ремо-делирование сосудистой стенки и миокарда, но и обеспечивать регресс гипертрофии миокарда и улучшение диастолической функции миокарда (процессы расслабления сердца) [1].

Роль АТ2-рецепторов у человека пока до конца не установлена. АТ2-рецепторы представлены в тканях мозга, миокарде, мозговом слое надпочечников, почках, матке и яичниках. АТ2-рецепторы вовлечены в развитие вазоди-латирующего эффекта, в ингибирование клеточного роста, в процесс регуляции апоптоза и некоторые другие процессы [1].

Классификация АРА

В клинической практике используют лишь селективные блокаторы АТ1 -рецепторов. Они являются высокоселективными непептидными соединениями, избирательно блокирующими АТ1-рецепторы. По химической

структуре АРА можно разделить на следующие основные группы:

1. Бифениловые производные тетразола (лозартан, ирбесартан, кандесартан, олмесартан);

2. Небифениловые нететразоловые соединения (эпро-сартан);

3. Небифениловые тетразолы (телмисартан);

4. Негетероциклические соединения (валсартан).

Фармакокинетика

По фармакокинетическим свойствам АРА делятся на 2 группы - активные лекарственные вещества и проле-карства (см. таблицу). АТ1-блокаторы можно классифицировать и в зависимости от наличия у них активных метаболитов. АТ1-блокаторы и их активные метаболиты также различаются в зависимости от характера взаимодействия с АТ1-рецепторами. Так, например, лозартан, эпросартан обратимо связываются с АТ1-рецепторами, т.е. являются конкурентными блокаторами рецепторов ангиотензина. Валсартан, кандесартан, ирбесартан, телмисартан, олмесартан, активный метаболит лозартана ЕХР-3174 действуют как неконкурентные блокаторы. Особенности фармакокинетики АРА представлены в таблице.

Показания к применению

Показанием для назначения препаратов данного класса является АГ. Кроме того, кандесартан и валсартан применяют для лечения сердечной недостаточности (как вместо ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента - ИАПФ в случае их непереносимости, так и вместе с ИАПФ). Согласно 4-й редакции российских рекомендаций по диагностике и лечению АГ (РМОАГ, ВНОК, 2010) показаниями для выбора АРА при АГ являются сочетание АГ с сахарным диабетом, в том числе диабетической неф-ропатией, метаболическим синдромом, мерцательной аритмией, сердечной недостаточностью, перенесенным инфарктом миокарда, наличием микроальбуминурии, протеинурии, гипертрофии миокарда левого желудочка, кашля при приеме ИАПФ, пожилой возраст больного [2].

Побочные эффекты и противопоказания к назначению

Отличительной особенностью АРА является крайне низкая частота побочных эффектов, сопоставимая с плацебо, что отличает их от антигипертензивных препара-

Мощно снижает АД до целевого уровня, стабильно удерживает его у всех пациентов с АГ

АПРОВЕЛЬ КО АП

ирбесартан 150 мг, зоо мг

ирбесартан 150 мг, з\о 12,5 гхтз

^^ Представительство АО «Санофи-авентис груп» (Франция).

W Л 125009, Москва, ул. Тверская, 22. Тел.: (495) 721-14-00, факс: (495) 721-14-11. www.sanofi-aventis.ru

SANOFI С подробной информацией о препарате можно ознакомиться в инструкции по применению.

Фармакокинетика АРА

Вещество Эпросартан Лозартан Вальсартан Ирбесартан Кандесартан Олмесартан Телмисартан

Пролекарство (активный метаболит), % нет да (14) нет нет да да нет

Блокада рецепторов конкурентная конкурентная неконкурентная неконкурентная неконкурентная неконкурентная неконкурентная

Биодоступность, % 13 33 25 60-80 42 26 43

Воздействие пищи, % нет минимальное до 40-50 нет нет нет нет

Максимальная концентрация, ч 1-2 1/3-4 1-2 1,5-2 3-4 1-2 1-5

~Т\/ъ ч 5-9 6-9 6-7 11-15 9-29 10-15 9-17

Связывание с белками, % 98 98,7-99,8 95 96 99,8 99 99

Объем распределения, л 13 34/12 16-17 53-93 9,1 17-35 500

Взаимодействие с цитохромом Р-450 нет да нет да да нет нет

Выведение (печень/почки), % 61/37 50/43 70/30 80/20 67/33 60/40 98/2

Основная доза, мг 600-800 50-100 80-160 150-300 8-16 10-40 40-80

тов других групп [1]. Все перечисленные побочные эффекты встречаются в единичных случаях [1]:

• со стороны сердечно-сосудистой системы: ортостати-ческие реакции, сердцебиения;

• со стороны желудочно-кишечного тракта: диарея, диспепсия, тошнота;

• со стороны центральной нервной системы: головная боль, головокружения, астения, депрессии, судороги;

• со стороны крови: нейтропения, снижение гемоглобина и гематокрита;

• со стороны органов дыхания: фарингит, бронхит;

• аллергические проявления: ангионевротический отек, крапивница, кожный зуд;

• со стороны костно-мышечной системы: миалгии, боли в спине, артралгии.

Также отмечены гиперкалиемия, повышение аланина-минотрансферазы (редко). Поскольку эти препараты блокируют АТ2-рецептор, а не АПФ, они не влияют на обмен брадикинина и не вызывают кашель [1].

АРА противопоказаны при беременности, гиперкалие-мии, индивидуальной непереносимости препаратов данной группы [1]. Телмисартан также противопоказан больным с обструкцией желчевыводящих путей.

Контроль лабораторных показателей. До начала терапии АРА и систематически во время лечения необходим контроль содержания электролитов, мочевины и креатинина [1].

Взаимодействие

Не отмечено взаимодействия препаратов этой группы с индометацином, варфарином, фуросемидом, дигокси-ном (кроме ирбесартана), атенололом, гидрохлортиази-дом (ГХТ), амлодипином, пероральными сахароснижаю-щими препаратами, циметидином, ранитидином, кетоко-назолом, флуконазолом [1]. Возможно усиление антиги-пертензивного эффекта АРА при одновременном назначении с другими антигипертензивными препаратами. При одновременном применении с калийсберегающими диуретиками, препаратами калия может произойти увеличение концентрации калия в плазме крови [1].

Различия в фармакокинетике представителей класса АРА обусловливают и некоторые различия в их клинических эффектах, прежде всего в антигипертензивном.

Ирбесартан во всех клинических исследованиях зарекомендовал себя, как чрезвычайно эффективный антиги-пертензивный препарат. Так, в исследовании, проведенном И^с^ап и соавт. [3], сравнивали терапию ирбесарта-ном 75 и 150 мг 1 раз в день и терапию ирбесартаном по 75 мг 2 раза в день. По результатам исследования было выявлено, что прием ирбесартана по 150 мг 1 раз в день (рекомендованная начальная доза препарата для пациентов с эссенциальной АГ) является той дозой, которая обеспечивает контроль АД в течение 24 ч. Срок наблюдения составил 8 нед. На 8-й неделе было отмечено, что в 2 группах, принимавших ирбесартан 150 мг 1 раз в день и 75 мг 2 раза в день, минимальное снижение диастолического АД (ДАД) в положении сидя оказалось достоверно больше, чем в группе плацебо (р<0,01). АД нормализовалось у 45% пациентов из группы, принимавшей 150 мг препарата 1 раз в день, и у 47 % пациентов из группы, принимавшей 75 мг 2 раза в день. Все схемы дозирования ирбесартана значительно снижали среднесуточное ДАД и систолическое АД (САД) и хорошо переносились пациентами. Авторы сделали вывод о том, что применение ирбесартана в дозе 150 мг 1 раз в день обеспечивало значительное снижение АД в течение всего 24-часового периода и было эквивалентно приему препарата 75 мг 2 раза в день.

Было проведено множество исследований, в которых ирбесартан сравнивался с другими АГ препаратами. В ряде из них обнаружено, что антигипертензивный эффект ирбесартана превосходит таковой у некоторых других представителей класса АРА. Так, К.Казз1ег-ТаиЬ и соавт. [4] сравнивали эффективность ирбесартана и лозартана при лечении АГ 1-2-й степени у 567 пациентов (8-недельное многоцентровое двойное слепое параллельно-групповое рандомизированное исследование). До 4-5-недельного начального периода приема плацебо у пациентов отменялись все антигипертензивные препараты. Кроме того, требовалось, чтобы ДАД в положении сидя после этого периода составляло 95-110 мм рт. ст. включительно. Пациентам была назначена одна из следующих схем лечения с приемом препарата 1 раз в день продолжительностью 8 нед: плацебо (п=147), лозартан 100 мг (п=138), ирбесартан 150 мг (п=142), ирбесартан 300 мг (п=140). На 8-й неделе исследования снижение уровня минимального ДАД и САД в положении сидя было более выражено при приеме

Рис. 1. Сравнение антигипертензивной эффективности ирбесартана и лозартана при легкой и умеренной АГ.

Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, 8 нед терапии, 567 пациентов с ДАД 95-110 мм рт. ст.

САД

ДАД

Ирбесартан 300 мг (n=134)

Ирбесартан 150 мг (n=129)

Лозартан 100 мг (n=131)

Плацебо (n=138)

Ирбесартан 300 мг (n=134)

Ирбесартан 150 мг (n=129)

Лозартан 100 мг (n=131)

Плацебо (n=138)

е

* S

£ 8 I о S о

ч е

ч .

Ш Н

н с

со а а м нм

5° -10

-12 -14 -16

-18

р<0,01 Д45%

Применение ирбесартана в дозе 300 мг вызывало наименьшую частоту развития нежелательных реакций и связанных с ними случаев отмены препарата.

Kassler-Taub K et al. Am J Hypertens 1998; 11: 44-53.

300 мг ирбесартана, чем при приеме 100 мг лозартана (-16,4/-11,7 мм рт. ст. против -11,3/-8,7 мм рт. ст. соответственно; /><0,01 для обоих сравнений). На 8-й неделе лечения средние цифры снижения АД при приеме 300 мг Апровеля оказались на 5,1/3,0 мм рт. ст. больше, чем в группе приема лозартана (рис. 1). На 8-й неделе исследования частота случаев нормализации АД была больше при приеме 300 мг ирбесартана, чем при приеме 100 мг лозартана (52 и 42%, соответственно). Частота соответствующих случаев ответа на терапию составила 63% при приеме 300 мг ирбесартана против 56% при приеме 100 мг лозартана [4]. Полученные различия в антигипертензивном эффекте двух представителей класса АРА, вероятно, обусловлены различиями их фармакокинетики и фармакодина-мики. Во всех группах терапия хорошо переносилась.

S. Oparil и соавт. [5] также сравнивали антигипертензив-ную эффективность лозартана и ирбесартана. После 3-недельного приема плацебо 432 пациента с АГ 1-2-й степени были включены в рандомизированное многоцентровое двойное слепое исследование. В течение 12 нед они получали либо 150 мг ирбесартана 1 раз в день (n=213) либо 50 мг лозартана (n=219) 1 раз в день. Если на 4-й неделе ДАД в положении сидя было >90 мм рт. ст., дозы обоих препаратов удваивали (до 300 мг ирбесартана и до 100 мг лозартана на 1 прием в день). А если на 8-й неделе исследования ДАД в положении сидя было >90 мм рт. ст., в режим терапии добавлялся ГХТ в дозировке по 12,5 мг 1 раз в день, доза лозартана при добавлении ГХТ снижалась до 50 мг 1 раз в день. На 8-й неделе исследования снижение ДАД оказалось достоверно больше при монотерапии ирбесартаном (150-300 мг), чем при монотерапии лозартаном (50-100 мг): -10,2 мм рт. ст. против -7,9 мм рт. ст. соответственно (p<0,02) (рис. 2). САД также снизилось в большей степени (на 13,7 мм рт. ст., p<0,05) при монотерапии ирбесартаном, чем при монотерапии лозартаном (на 11,7 мм рт. ст.). На 12-й неделе исследования снижение САД и ДАД оказалось достоверно больше при терапии ирбесартаном, чем при приеме лозартана (-18,0/-13,9 мм рт. ст. против -13,9/-10,8 мм рт. ст. соответственно; p<0,02). На 8-й неделе исследования частота случаев нормализации АД составила 49% для ирбесартана и 44% для лозартана, а частота появления терапевтического ответа составила 63 и 54% соответственно. На 12-й неделе исследования частота ответа на тера-

пию оказалась достоверно выше при терапии ирбесартаном, чем при приеме лозартана (78 и 64% соответственно; р<0,01). Следовательно, на 8-й неделе лечения монотерапия ирбесартаном вызывала более выраженное снижение ДАД в положении сидя, чем монотерапия лозартаном. Добавление ГХТ в схему лечения обоих изучаемых препаратов вызывало дальнейшее снижение АД. Во всех группах терапия хорошо переносилась.

О.Мапс1а и соавт. [6] изучали антигипертензивный эффект ирбесартана и валсартана с помощью суточного мониторирования АД (СМАД), клиническим измерением и самоконтролем АД в домашних условиях. После начального 3-недельного периода приема плацебо 426 пациентов с АГ 1-2-й степени были включены в рандомизированное двойное слепое многоцентровое двунаправленное сравнительное исследование. В течение 8 нед пациенты получали 1 раз в день один из следующих препаратов: 80 мг валсартана (п=215, средний возраст 55,4 года), 150 мг ирбесартана (п=211, средний возраст 55,1 года). СМАД проводили в начале исследования и на 8-й неделе, рутинное измерение АД в положении сидя в условиях клиники проводилось в начале исследования, на 4 и 8-й неделях лечения. Кроме того, участники в домашних условиях ежедневно утром и вечером измеряли АД в положении сидя. Все измерения, направленные на изучение эффективности препаратов, выявили статистически значимые преимущества ирбесартана над валсартаном. На 8-й неделе при СМАД обнаружены статистически значимые различия в снижение среднесуточных САД и ДАД при приеме ирбесартана (-10, 2 мм рт. ст. и -6,4 мм рт. ст. соответственно) по сравнению с валсартаном (-7,8 мм рт. ст. и -4,8 мм рт. ст. соответственно) (р<0,01 для САД и р=0,023 для ДАД). По результатам самоизмерения АД в утренние часы выявлено, что ирбесартан в достоверно (р<0,01) большей степени снижал как САД, так и ДАД (-10,2 мм рт. ст. и - 6,3 мм рт. ст. соответственно) по сравнению с валсартаном (-7,0 мм рт. ст. и -3,8 мм рт. ст. соответственно). По данным рутинного измерения АД также отмечена более высокая антигипертензивная эффективность ирбесартана, который достоверно (р<0,01) превосходил валсартан в плане снижения САД и ДАД. Так, САД на фоне лечения ирбесартаном снизилось на 16,2 мм рт. ст., тогда как на фоне терапии валсартаном -на 10 мм рт. ст., снижение ДАД составило 10,5 мм рт. ст. и

7,3 мм рт. ст. соответственно для ирбесартана и валсарта-на. Доля пациентов, у которых нормализовалось АД, на фоне терапии ирбесартаном составила 52,5%, а при приеме валсартана - 38,2% (р=0,004), а доля пациентов с положительным терапевтическим ответом составила 63,9 и 44,3% соответственно (р<0,001). Следовательно, превосходство ирбесартана имеет место при различных методах контроля АД - рутинное измерение, самоизмерение пациентом в домашних условиях, СМАД. Особо важным представляется тот факт, что наибольшие различия были получены в утренние часы, что может быть связано с большей продолжительностью действия ирбесар-тана. Это, несомненно, представляет интерес, так как многие неблагоприятные сердечно-сосудистые события (инсульты и инфаркты миокарда) происходят в ранние утренние часы. Терапия во всех группах хорошо переносилась [1].

Также имеются данные о том, что ирбесартан как минимум также эффективен или превосходит представителей других групп антигипертензивных препаратов по своей эффективности и/или безопасности, в частности ИАПФ и р-блокаторов. Так, А.М1шгап и соавт. [7] сравнивали ирбесартан с эналаприлом при лечении пациентов с АГ 1-2-й степени, уделяя особое внимание расспросу пациентов для выяснения возможных побочных эффектов во время лечения. Также необходимо отметить, что начальная доза ирбесартана составляла всего 75 мг (половина поддерживающей дозы - 150 мг), но эту дозу могли повышать (максимально до 300 мг 1 раз в день) после 4 нед исследования в зависимости от уровня АД. Также предусматривалось увеличение дозы эналаприла (с начальной дозы 10 мг 1 раз в день до максимальной дозы 40 мг). Это было рандомизированное двойное слепое сравнительное исследование, в котором приняли участие 200 пациентов с АГ. После начальной 4-5-недельной слепой фазы приема плацебо они были рандомизированы на 2 группы. Больным 1-й группы был назначен ирбесар-тан в начальной дозе 75 мг 1 раз в день утром (п=98, мужчин 54%, средний возраст 58,2 года), пациентам 2-й группы - эналаприл в начальной дозе 10 мг 1 раз в день утром (п=102, мужчин 49%, средний возраст 58,4 года) по утрам. Если на 4-й неделе исследования ДАД в положении сидя было >90 мм рт. ст., доза препаратов удваивалась. Если на 8-й неделе исследования, несмотря на удвоение дозы препарата на 4-й неделе, ДАД в положении сидя составляло >90 мм рт. ст., доза препаратов еще раз удваивалась до максимальных значений (300 мг для ирбесартана и 40 мг для эналаприла). Продолжительность лечения исследуемыми препаратами составила 12 недель. Анализ результа-

тов показал, что как ирбесартан, так и эналаприл вызывали статистически значимое снижение САД и ДАД в положении сидя в любой момент времени во время наблюдения в течение 12 недель. На 12-й неделе исследования АД нормализовалось (ДАД <90 мм рт. ст.) у 66% пациентов, принимавших ирбесартан, и у 63% пациентов из группы эналаприла. При этом 1 пациент из группы ирбесартана и 3 пациента из группы эналаприла были исключены из исследования вследствие развития побочных реакций препарата.

РХагссЬеПе и соавт. [8] также сравнивали антигипер-тензивную эффективность ирбесартана и эналаприла, но у пациентов с АГ 3-й степени. Начальные дозы препаратов составляли 150 мг для ирбесартана 1 раз в день и 20 мг для эналаприла 1 раз в день. В этом исследовании также разрешалось увеличение дозы препарата, как и разрешалось добавление других антигипертензивных препаратов (ГХТ, длительно действующих нифедипина или ате-нолола), если ДАД в положении сидя было >90 мм рт. ст. Пациентов в данное 12-недельное рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование включали сразу или после начального 7-дневного одинарного слепого периода приема плацебо. Увеличение дозы (до максимальных 300 мг для ирбесартана и 40 мг для эналапри-ла) было разрешено, если ДАД на 1-й неделе было >106 мм рт. ст., и было обязательным на 2-й неделе, если ДАД было >90 мм рт. ст. Начиная с 4-й недели исследования, если ДАД в положении сидя было >90 мм рт. ст., в терапию добавлялись антигипертензивные препараты без этикетки, принимавшиеся однократно в день (ГХТ по 25-50 мг/день, длительно действующий нифедипин по 30-60 мг/день и/или атенолол по 50-10 мг/день). До начала исследования демографические показатели и цифры АД в 2 группах были сопоставимы между собой. На 12-й неделе исследования при приеме ирбесартана и эналаприла отмечено сопоставимое снижение САД и ДАД в положении сидя. Была выявлена тенденция к немного более раннему снижению АД при приеме Апровеля. На 12-й неделе исследования количество пациентов, у которых нормализовалось АД (ДАД в положении сидя <90 мм рт. ст.), при приеме Апровеля составило 59%, а при приеме эналаприла - 57%. Выявлено достоверно (р=0,007) меньшее количество случаев появления кашля в группе пациентов, принимавших ирбесартан (2,5%) по сравнению с группой, лечившейся эналаприлом (13,1%). Авторы сделали вывод о том, что ирбесартан также эффективен в лечении АГ 3-й степени, как и ИАПФ эналаприл, но обладает лучшей переносимостью.

Сравнение эффективности и безопасности ирбесарта-на и р-блокатора атенолола у больных АГ 1-2-й степени провели К.ЭШшре и соавт. [9]. После 4-5-недельного одинарного слепого начального периода приема плацебо пациентов по результатам рандомизации включали в 24-недельное двунаправленное двойное слепое многоцентровое исследование. По результатам рандомизации в двойном слепом исследовании пациенты получали начальную дозу одного из следующих препаратов: 75 мг ирбесартана 1 раз в день утром (п=110, мужчин 62%, средний возраст 55,4 года) или 50 мг атенолола 1 раз в день утром (п=121, мужчин 55%, средний возраст 55,9 года). Если на 6-й неделе лечения ДАД в положении сидя было >90 мм рт. ст., дозу препаратов удваивали. Если на 12-й неделе лечения или позже ДАД в положении сидя было >90 мм рт. ст., дозу препаратов удваивали, если это не было сделано на 6-й неделе лечения. Если в дальнейшем ДАД в положении сидя сохранялось на уровне >90 мм рт. ст., было разрешено добавление ГХТ без этикетки (12,5-25 мг) или, если необходимо, нифедипина с замедленным высвобождением без этикетки (20 мг). Было обнаружено, что на 12-й неделе терапии прием обоих препаратов привел к статистически значимому снижению ДАД в положении сидя от исходных значений, которое наблюдалось уже со 2-й недели терапии. Также выявили статистически значимое снижение минимального ДАД и

САД: в положении сидя наблюдалось при терапии обоими препаратами на 6 и 24-й неделях. Частота появления терапевтического ответа на 6 и 12-й неделях была одинаковой, при этом на 12-й неделе в группе пациентов, принимавших ирбесартан, АД нормализовалось (ДАД в положении сцця <90 мм рт. ст.) у 61% пациентов, а в группе пациентов, принимавших атенолол, - у 55% больных. На 24-й неделе лечения прием ирбесартана оказывал незначительное влияние на частоту сердечных сокращений (ЧСС), поэтому прием атенолола приводил к более значительному снижению ЧСС в положении сидя от исходных значений (р<0,05) в любой момент времени. На 12-й неделе лечения доза препарата была увеличена в 2 раза у 50% пациентов группы ирбесартана и 52% пациентов группы атенолола. При этом 67% пациентов в группе ирбесартана на протяжении всего исследования принимали его в качестве монотерапии, количество таких больных в группе атенолола составило 61%. Из исследования были исключены 11 пациентов из группы атенолола (9,1%) вследствие развития побочных реакций, в 8 случаях они были расценены как связанные с принимаемым препаратом. Наиболее частой побочной реакцией была брадикардия (п=3). Лечение ирбесартаном было прекращено у 5 пациентов (4,5%), в 3 случаях - вследствие головной боли, которая была расценена как связанная с принимаемым препаратом у 2 пациентов. При изучении лабораторных показателей было выявлено, что ирбесар-тан значительно снижал уровень общего холестерина и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в плазме (р<0,05 для каждого случая). Это очень важно, так как повышенное содержание общего холестерина и ЛПНП являются факторами риска развития ишемической болезни сердца. Атенолол значительно повышал содержание мочевой кислоты, концентрацию глюкозы крови натощак и уровень триглицеридов, не оказывая при этом влияния на уровень холестерина в крови. Авторы сделали вывод о том, что при одинаковой антигипертензивной эффективности ирбесартана в дозах <150 мг и атенолола в дозах <100 мг ирбесартан обладал лучшей переносимостью, не вызывал уменьшение ЧСС и оказывал положительное влияние на параметры липидного обмена.

С какими препаратами лучше сочетать сартаны?

Эта группа препаратов может комбинироваться практически с любыми другими антигипертензивными препаратами, однако при двухкомпонентной схеме лечения рациональной считается комбинация сартанов с диуретиками или антагонистами кальция [1]. Причем для всех представленных на рынке сартанов существуют готовые лекарственные формы с диуретиком ГХТ. Так, например, препарат КоАпровель (ирбесартан и ГХТ) представлен в трех вариантах сочетания доз:

• 150 мг ирбесартана + 12, 5 мг ГХТ;

• 300 мг ирбесартана + 12,5 мг ГХТ;

• 300 мг ирбесартана + 25 мг ГХТ.

Комбинация такого типа является, несомненно, рациональной, поскольку отвечает основным требованиям [1]:

• при комбинированной терапии должна увеличиваться эффективность лечения за счет использования различ-

ных механизмов действия и воздействия на различные звенья патогенеза заболевания; • должна уменьшаться частота побочных эффектов за счет возможности снижения доз каждого из компонентов либо за счет компенсации нежелательных эффектов одного из компонентов другим. Усиление антигипертензивного действия при воздействии сартанов и диуретиков может быть обусловлено тем, что создаются условия для проявления наиболее выраженного действия обоих компонентов и устраняется эффект контррегуляторных механизмов: диуретики существенно снижают уровень натрия, стимулируют выработку ренина, что приводит к более выраженному антиги-пертензивному действию сартанов, которое максимально проявляется при высоком уровне ренина [10]. Снижение частоты побочных эффектов обусловлено тем, что сарта-ны, уменьшая выработку альдостерона, уменьшают выведение калия из организма, препятствуют гипокалиемиче-скому действию диуретиков. Сартаны благотворно влияют на нарушение углеводного обмена, которое может наблюдаться при назначении диуретиков [10].

Таким образом, сартаны являются препаратами первой линии для лечения больных АГ. Несмотря на многие сходные свойства, особенности фармакокинетических параметров разных представителей данного класса обусловливают и различия в их клинических эффектах. Высокая антигипертензивная эффективность ирбесартана представляет несомненное практическое значение для использования этого препарата и его фиксированных комбинаций для лечения АГ и, следовательно, снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности.

Литература

1. Клиническая фармакология. Под ред. ВГКукеса. Изд. 4, М: ГЭОТАР-Медиа, 2008; с. 392-52. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации, 4-я редакция. Системные гипертензии 2010; 3:5-26.

3. Fogari R, Ambrosoli S, Corradi L et al. Irbesartan Multicenter Investigator's Group. 24-Hour blood pressure control by once-daily administration of irbesartan assessed by ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens 1997; 15 (12-1): 1511-8.

4. Kassler-Taub K, Littlejohn T, Elliot Wи др. Irbesartan. Losartan Study Investigators. Comparative Efcacy of Two Angiotensin II Receptor Antagonist, Irbesartan and Losartan, in Mild-to-Moderate Hypertension. AmJ Hypertens 1998; 11 (4-1): 445-53.

5. Oparil S, Guthrie R, Lewin AJ и др. Irbesartan. Losasartan Study Investigators. Clin Ther 1998; 20 (3): 398-409.

6. Mancia G, Korlipara K, van Possum P et al. An ambulatory blood pressure monitoring study of the comparative antihypertensive efficacy of two angiotensin II receptor antagonists, irbesartan and valsartan. Blood Press Monit 2002; 7 (2): 135-342.

7. Mimran A, Ruilope L, Kerwin L et al. A rindomised, double-blind comparison of the angiotensin II receptor antagonist, irbesartan, with the full dose range of enalapril for the treatment of mild-to-moderate hypertension. J Hum Hypertens 1998; 12 (3): 203-8.

8. Larochelle P, Flack JM, Marbury TC и др. Irbesartan Multicenter Investigators. Effects and tolerability of irbesartan vs enalapril in patients with severe hypertension. AmJ Cardiol 1997; 80 (12): 1613-5.

9. Stumpe KO, Haworth D, Hoglund C et al. Comparison of the Angiotensin II Receptor Antagonist Irbesartan with Atenolol for Treatment of Hypertension. Blood Press 1998; 7 (1): 31-7.

10. Чазова ИЕ., Ратова ЛГ. Комбинированная терапия артериальной гипертонии.М, Медиа Медика. 2007;183 с.