Антибиотикотерапия - взгляд специалистов Текст научной статьи по специальности «Ветеринарные науки»

2ИТ0°::|Ршшиим

АНАЛИЗ РОССИЙСКОГО ФАРМРЫНКА

Ирина ШИРОКОВА, Инна СИДОРОВА, «Ремедиум»

Антибиотикотерапия -

ВЗГЛЯД СПЕЦИАЛИСТОВ

Антибиотики — одни из немногих препаратов, открытие которых ознаменовало настоящую революцию в медицине, обеспечив прорыв в лечении инфекционных болезней, и, как следствие, снижение уровня смертности и увеличение продолжительности жизни. Последующее бурное развитие антибио-тикотерапии, с одной стороны позволило успешно решать целый ряд серьезных медицинских задач, а с другой — привело к появлению такой трудноразрешимой проблемы, как антибиотикоустойчивость. Насколько сегодня актуальны антибиотики, какое будущее у этих лекарств, — на эти и другие вопросы мы попытались ответить с помощью ведущих российских экспертов.

• ПРОРЫВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ

Со времени создания первого антибиотика и по сегодняшний день роль анти-биотикотерапии остается весьма высокой. По словам Сергея Яковлева, д.м.н., профессора кафедры госпитальной терапии №2 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, президента межрегиональной общественной организации «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов», антибиотики помогают вылечивать людей как с традиционными инфекциями, вызванными патогенными микробами (чума, холера, брюшной тиф, дизентерия, туляремия и др.), так и с более распространенными инфекциями, вызванными условно-патогенными бактериями, такими как пневмококки (пневмония, менингит), стрептококки (рожа, ангина, эндокардит), стафилококки (инфекции кожи и мягких тканей, сепсис), кишечная палочка (пиелонефрит, перитонит). Антибиотики помогают бороться и с современными, наиболее опасными и проблемными инфекциями — внутрибольничными (или госпитальными). Кроме того, антибиотики обеспечили возможность прогресса в различных областях медицины, прежде всего, в хирургии, интенсивной терапии (реаниматологии), трансплантологии, онкологии. Таким образом, современная медицина высоких технологий невозможна без эффективных антибиотиков.

• ОСНОВНЫЕ ВЕХИ РАЗВИТИЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ

Клиническая практика применения антибиотиков началась в 1941 г. с бензил-

пенициллина. Первые и весьма впечатляющие успехи борьбы с инфекциями стали стимулом для проведения глобальных научных изысканий, которые быстро дали результат — всего за 20 лет было создано много новых классов антибиотиков с разными механизмами антимикробного действия (рис.). Уже к середине 60-х гг. в арсенале врача было более 30 разных антибиотиков, вклю-

По данным ВОЗ, на сегодняшний день инфекционными заболеваниями страдает порядка 1 млрд человек в мире [2]. Инфекции также остаются одной из ведущих причин смертности во всем мире. Так, например, по причине госпитальных инфекций в США ежегодно умирает как минимум 90 тыс. человек, а в Европе эта цифра достигает 25 тыс. [3].

чая ванкомицин, полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I поколения, нефторированные хинолоны, а к концу 70-х — более 60 (цефалоспорины II и III поколения, линкозамиды, новое поколение сульфаниламидов, ри-фампицин, нитроимидазолы). Дальнейшие успехи, по мнению Сергея Яковлева, были уже значительно скромнее. «Последние новые классы антибиотиков (липопептиды и оксазолидиноны)

были созданы в конце 70-х гг. прошлого века, хотя препараты этих классов (даптомицин, линезолид) появились в клинике значительно позже — уже в XXI в., — отметил эксперт, добавив, что за последние 15 лет в клинике не появилось ни одного представителя нового класса антибиотиков, а препаратов внутри уже существующих классов (а значит, принципиально не способных преодолеть устойчивость) создано только около 5 (табл.).

• ОТ ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЯ К УГРОЖАЮЩЕЙ ТЕНДЕНЦИИ

На церемонии вручения Нобелевской премии в 1945 г. Александр Флеминг, открывший пенициллин, предупредил, что бактерии могут стать устойчивыми к этим замечательным препаратам. Последующий клинический опыт применения антибиотиков полностью подтвердил прогноз ученого. «Проблема терапии инфекционных заболеваний вследствие роста антибиоти-корезистентности остается одной из самых актуальных в современной медицине», — констатирует Роман Козлов, д.м.н., профессор, директор НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, президент Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАК-МАХ). — Это касается в т. ч. и России, где устойчивость к антибиотикам превратилась в серьезную угрозу общественному здравоохранению. По данным нашего института и МАКМАХ, до 16% [1] штаммов P.aeruginosa в стационарах России устойчивы ко всем использующимся в клинике антибиотикам». Эксперт подчеркивает, что устойчивость к антимикробной терапии во всем мире выходит за рамки сугубо медицинской проблемы и имеет огромное социально-экономическое значение. Инфекции, вызванные устойчивыми штаммами, зачастую характеризуются более тяжелым течением, увели-

таблица ^¡^ Даты открытия основных классов антибактериальных препаратов

Дата Основные классы Общее описание

1907—1910 Сальварсан ЛП от сифилиса был синтезирован П. Эрлихом, стал первым выдающимся достижение химиотерапии и положил начало новой эре в лечении инфекционных болезней при помощи ЛС

1928 Пенициллин Первый антибиотик, полученный на основе продуктов жизнедеятельности микроорганизмов был выделен А. Флемингом, получившим за свое открытие в 1945 г. Нобелевскую премию

1932 Сульфаниламиды Была обнаружена антибактериальная активность красителя пронтозил, запатентованного компанией И.Г. Фарбен Индустри (в СССР он был известен под названием красный стрептоцид). Исследуя возможность применения новых красителей в медицине, немецкий ученый Г. Домагк заметил, что пронтозил в комбинации с сульфонамидным радикалом эффективен против стрептококковых инфекций у мышей

1943 Стрептомицин Первый антибиотик группы аминогликозидов, активный в отношении возбудителей туберкулеза и чумы. Был открыт З. Ваксманом, за что он получил Нобелевскую премию в 1952 г.

1945 Бацитрацин Антибиотик, производимый штаммами бактерии Bacillus subtilis, эффективен против ряд микроорганизмов. Обычно используется для наружного применения, т. к. токсичен и имеет плохую биодоступность при пероральном приеме

1946 Нитрофураны Класс синтетических антибактериальных препаратов, применяемых для лечения острых неосложненных форм инфекции мочевыводящих путей, кишечных инфекций и некоторых протозойных инфекций

1947 Хлорамфеникол Впервые был выделен из культуральной жидкости актиномицета Streptomyces venezuelae, позже был получен синтетическим путем. Применяют для лечения брюшного тифа, дизентерии и др. заболеваний

1947 Полимиксины Группа бактерицидных антибиотиков, основное клиническое значение имеет их активность в отношении P. aeruginosa

1948 Хлортетрациклин Антибиотик группы тетрациклинов, на данный момент применяется только в ветеринарной практике

1948 Цефалоспорины Впервые были выделены из культур Cephalosporium acremonium итальянским ученым Дж. Бротзу. Он заметил, что культуры продуцировали вещества, эффективно уничтожавшие Salmonella typhi — возбудителя тифа

1950 Плевромутилин Производное от гриба Clitopilus passeckerianus (ранее Pleurotus passeckerianus), применяется в ветеринарии

1952 Эритромицин Первый антибиотик, положивший начало классу макролидов, получен из почвенного актиномицета Streptomyces erythreus

1952 Изониазид Антибактериальный препарат, применяемый для лечения туберкулеза. Первый лекарственный препарат на его основе, известный как тубазид был создан еще в 1926 г. А.Т. Качугиным, однако его широкое клиническое применение началось с 1952 г.

1953 Ванкомицин Был выделен Э. Корнфилдом, сотрудником американской фармацевтической компании Eli Lilly & Co из образцов почвы, собранных в джунглях Борнео. Этот антибиотик природного происхождения синтезируется бактерией Amycolatopsis orientalis (официальное название — Nocardia orientalis)

1953 Стрептограмины Впервые были получен из фильтрата культуры Streptomyces. Эффективны в лечении ванкомицин-устойчивого золотистого стафилококка (VRSA) и ванкомицин-устойчивого энтерококка (VRE) — 2-х из наиболее быстро растущих штаммов с множественной лекарственной устойчивостью бактерий. Стрептограминовые антибиотики в РФ не распространены

1955 Циклосерин Противотуберкулезное средство, выделено из культур S.Orchidaceus, S.garyphalus, S.lavendulus.

1956 Новобиоцин Антибиотик актиномицетного происхождения, относящийся к группе кислородсодержащих гетероциклических соединений. Успешно применяется при лечении различных форм пневмонии, энтероколитов, ангин, раневых инфекций. Также известен как альбамицин, биотексин, карделимицин и др.

1957 Рифамицин Получен из лучистого грибка Streptomyces mediterranei, взятого из образца почвы, собранной рядом с пляжем г. Сен-Рафаэль на юге Франции

1959 Метронидазол Синтезирован на основе антибиотика азомицин из Streptomyces во Франции компанией Rhone-Poulenc и выпускался под названием «Флагил»

1961 Триметоприм Бактериостатический антибиотик, в основном используемый для профилактики и лечения заболеваний мочевыделительной системы

►

144 I "OrjPEMEDUUM

АНАЛИЗ РОССИЙСКОГО ФАРМРЫНКА

таблица(окончание) Даты открытия основных классов антибактериальных препаратов

Дата Основные классы Общее описание

1962 Налидиксовая кислота Открыта американским ученым Г. Лешером и соавт. в качестве побочного продукта синтеза хлорохина. Это открытие стало отправной точкой в истории развития фторхинолонов

1962 Линкомицин Антибиотик группы линкозамидов, продуцент линкомицина — бактерии из рода стрептомицетов Streptomyces LincoLnensis

1962 Фузидиевая кислота Природный антибиотик класса фузидинов продуцируется грибом F. coccineum, впервые выделен в 1960 г., предложен для клиники в 1962 г. Основное значение имеет как резервный антистафилококковый препарат, используемый при устойчивости к ?-лактамам или при аллергии к ним

1969 Фосфомицин Впервые был получен в Испании Hendlin и др. из культуры Streptomyces spp. и в последующем воспроизведен путем химического синтеза (Christensen и др.). В настоящее время производится в виде фосфомицина трометамола и динатриевой соли

1971 Мупироцин Получен из культуры Pseudomonas fluorescens, антимикробная активность которой была обнаружена еще в 1887 г. В 1971 г. A.T. Fuller с соавт. смогли выделить и очистить из культуры P. fluorescens монокарбохиновую кислоту, названную псевдомониевой кислотой

1976 Карбапенемы История карбапенемовых антибиотиков началась с открытия в 1976 г. тиенамицина, выделенного в процессе ферментации бульона Streptomyces CATTLEYA NRRL 8057

1978 Оксазолидиноны Были известны как ингибиторы моноаминоксидазы с конца 1950-х гг. Их антибактериальные свойства были обнаружены исследователями DuPont в 1970. В 1978 г. компания DuPont запатентовала ряд производных оксазолидинона как препараты, эффективные в лечении бактериальных и грибковых заболеваний растений, а в 1984 г. — для лечения бактериальных инфекций у млекопитающих. В 1987 г. ученые фирмы Дюпон представили подробное описание оксазолидинонов в качестве нового класса антибиотиков с новым механизмом действия.

1981 Монобактамы Моноциклические монобактамные антибиотики, продуцируемые штаммами бактерий, например Pseudomonas acidophila и Gluconobacter species. Открытие монобактам опровергло мнение о невозможности проявления антибактериальных свойств изолированным бета-лактамным циклом без конденсированной с ним гетероциклической или карбациклической системы.

1987 Даптомицин Антибиотик из группы циклических липопептидов, производимый Streptomyces roseosporus, который был выделен учеными Eli Lilly в 1985 г. из образца почвы с горы Арарат в рамках программы скринирования микроорганизмов почвы. Используется в лечении инфекций, вызванных грамположительными бактериями

2015 Теиксобактин Антибиотик, который активен в отношении патогенных грамположительных бактерий, выработавших резистентность к существующим утвержденным антибиотикам. Об открытии было объявлено в январе 2015 г. в журнале Nature. Антибиотик был обнаружен при скрининге некультивируемых почвенных бактерий, выращенных in situ в устройстве для культивации бактерий ichip с помощью методов, разработанных учеными Северо-Восточного университета Бостона, штат Массачусетс, США

Источник: Antimicrobial resistance: global report on surveillance, World Health Organization, 2014

чивают продолжительность пребывания пациента в стационаре, часто требуют применения комбинированной антибиотикотерапии с использованием резервных препаратов, а также сопровождаются более высокой летальностью». Социальная значимость проблемы антимикробной резистентности также обусловлена необходимостью применения более дорогостоящих препаратов, поскольку распространение резистентных штаммов во внебольнич-ной среде приводит к снижению эф-

фективности терапии обычных, часто встречающихся инфекций. «После того, как была обнаружена ан-тибиотикорезистентность к бензилпе-нициллину, это проблема была решена достаточно быстро в результате появления в клинике новых антибиотиков — макролидов, аминогликозидов, тетрациклинов, хлорамфеникола, а в конце 50-х гг. — первых цефалоспори-нов, — напомнил Сергей Яковлев. — Со временем и к новым антибиотикам появлялась устойчивость микроорганиз-

мов. Фармацевтическая промышленность успешно решала эту проблему путем разработки новых групп и классов антибактериальных препаратов. Антибиотикорезистентность в XX в., даже прогрессируя, серьезно не осложняла лечение инфекционных заболеваний. С одной стороны, она имела скорее локальный характер (отдельные регионы мира) с медленной тенденцией к распространению: в стационарах такие микробы локализовались исключительно в отделениях интенсивной терапии

(ОРИТ). С другой стороны, в арсенале врачей имелось достаточное количество альтернативных антибиотиков, к которым устойчивости не было». Первый тревожный сигнал для врачей прозвучал в начале 90-х гг. в США, когда во многих ОРИТ стали регистрироваться первые «суперрезистентные» микробы — энтерококки, устойчивые к ванкомицину, а также практически ко всем другим известным антибиотикам. Тогда, по словам Сергея Яковлева, медицина впервые столкнулась с проблемой панрезистентных микробов (внутри-больничный штамм, устойчивый ко всем имеющимся антибактериальным препаратам), а в научной среде заговорили о приближении постантибиотической эры, поскольку эффективных антибиотиков для лечения инфекций, вызванных такими энтерококками в то время не было. Линезолид, который проявляет активность против резистентных энтерококков, появится в медицине только через 10 лет. «В XXI веке ситуация с антибиотикоре-зистентностью драматично изменилась ввиду появления у микробов новых механизмов устойчивости к антибиотикам и лавинообразного увеличения частоты таких штаммов в ЛПУ, — подчеркнул эксперт. — В то же время процесс создания новых антибиотиков, способных преодолевать известные механизмы устойчивости, резко затормозился, что говорит о кризисе в разработке средств для борьбы с инфекциями».

• ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ

Сергей Яковлев приводит целый ряд причин обострения ситуации с антиби-отикорезистентностью. 1. Глобализация и интеграция современного общества (стирание реальных границ между государствами, развитие транспорта и миграции). В результате этих процессов вместе с людьми, продуктами питания и товарами мигрируют и устойчивые штаммы микробов. Так, например, первые штаммы клебсиеллы, продуцирующие особые бета-лактамазы класса А — карба-пенемазы — и проявляющие устойчивость как к карбапенемам, так и практи-

чески ко всем известным антибиотикам, появились в конце 90-х гг. прошлого века в больницах Нью-Йорка в районе Бруклина, затем в течение 3-4 лет распространились по восточному побережью США, а примерно с 2005 г. стали регистрироваться в Европе и других регионах мира. К 2013 г. эти штаммы стали эндемичными в ЛПУ некоторых европейских стран, где их частота в ОРИТ достигла 50%. С 2012 г. такие клебсиеллы стали регистрироваться в ЛПУ Санкт-Петербурга и Москвы.

2. Накопление генов резистентности многими госпитальными штаммами в результате обмена генетической информацией с другими микробами. Так, если кишечная палочка 20—30 лет назад несла 1—2 гена, определяющих устойчивость к цефалоспоринам I и II поколения и полусинтетическим пени-циллинам, то сегодня распространены штаммы, имеющие одновременно гены, кодирующие устойчивость ко всем цефалоспоринам, фторхинолонам, аминогликозидам, тетрациклинам, а иногда и карбапенемам.

3. Появление высоких технологий в медицине, способствующих распространению полирезистентных микробов в ЛПУ.

Если раньше полирезистентные микробы выделялись в основном в ОРИТ, то сегодня их частота также высока в хирургических, терапевтических, неврологических и других отделениях.

4. Широкое, бесконтрольное и часто неадекватное использование антибиотиков в ЛПУ.

По данным российских эпидемиологических исследований, до 60% антибиотиков в ЛПУ используются нерационально (избыточное назначение без необходимости, очень длительная терапия).

5. Чрезмерное и бесконтрольное использование антибиотиков в амбулаторной практике.

Широкое назначение антибиотиков для лечения респираторных вирусных инфекций, неоправданное применение антибиотиков широкого спектра, их свободная продажа в аптеках привели к резкому росту устойчивости микроорганизмов к антибиотикам в последние 5-10 лет среди относительно «благополучных» внебольничных микроорга-

низмов. Наиболее сложная ситуация наблюдается с пневмококками и кишечной палочкой. Остается весьма актуальной проблема резистентности возбудителей туберкулеза. Новая тревожная тенденция — гонорея — скоро может стать неизлечимой болезнью, так как в арсенале врача остался только один эффективный антибиотик — цеф-триаксон, к которому гонококки стали снижать чувствительность. 6. Огромное и бесконтрольное использование антибиотиков в агропромышленном комплексе.

Антибиотики, используемые в промышленном выращивании животных, птиц и рыб те же, что и в медицине. При употреблении их мяса человек может приобрести устойчивые микробы.

• МЕРЫ ПО БОРЬБЕ С АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬЮ

Согласно ВОЗ, каждая страна должна осуществлять следующие мероприятия по сдерживанию антибиотикорезис-тентности: наблюдение за резистентностью к антимикробным препаратам, контроль за отпуском антибиотиков, надзор за их рациональным использованием, а также обучение медработников, назначающих антибиотикотерапию. «Для преодоления устойчивости микробов и сохранения в арсенале врача эффективных антибиотиков, прежде всего необходимы мероприятия по строжайшему регулированию использования антибиотиков во всех областях — в медицине (в стационаре и амбулаторной практике), животноводстве и т. д., — подчеркнул Сергей Яковлев. — Так, например, чтобы справиться с проблемой свободного доступа населения к антибиотикам, достаточно сделать очень немногое: следить за тем, чтобы рецептурные препараты в аптеках отпускались строго по назначению врача, как это сегодня происходит в Белоруссии».

Как известно, во многих странах проводится государственная кампания по снижению нерационального использования антибиотиков. В частности, в США за этим следит Госдепартамент, который каждые 5 лет отчитывается о результатах принятых мер. Похожая программа действует и во

АНАЛИЗ РОССИЙСКОГО ФАРМРЫНКА

ЧТО ПРЕДЛАГАЕТ ФАРМРЫНОК

Несмотря на кризис в антибиотикотерапии, российский рынок антибактериальных ЛС для системного применения продолжает расти и развиваться: по данным IMS Health, в 2014 г. он вырос на 6% до уровня 36,5 млрд руб. (в ценах конечного потребления), также ежегодно появляются новые препараты — их количество превысило 430 торговых наименований. Повышенным спросом начинают пользоваться антибиотики в удобной лекарственной форме, которая лучше переносится и быстрее действует. Сергей Яковлев: «В сложившейся ситуации глобального распространения резистентных микроорганизмов и коллапса в разработке новых антибиотиков, на первое место выходит проблема оптимизации и рационализации применения существующих антибактериальных препаратов. В стационаре у тяжелых пациентов для преодоления резистентности фармакодинамически обоснованным является увеличение дозировки антибиотиков и оптимизация способа их введения, например продленная или постоянная инфузия бета-лакта-мов. В амбулаторной практике одним из путей преодоления резистентности, повышения эффективности и безопасности лечения является применение антибиотиков в инновационных лекарственных формах с улучшенной биодоступностью и оптимизированной фармакокинетикой, таких как «умные» диспергируемые таблетки Солютаб, таблетки с пролонгированным высвобождением лекарства. Ряд антибиотиков, рекомендуемых в качестве средств первой линии терапии респираторных инфекций (амоксициллин, амоксицил-лин/клавуланат, цефиксим, джозамицин), уже производятся в форме диспергируемых таблеток Солютаб.

146 I Ио°141 ршшиим

Франции. Она позволила снизить на 40% напрасное применение антибиотиков и на 35% частоту выделения устойчивых пневмококков. (Вестник практического врача, 2013, №3, т. 1). Если в Америке и Европе существуют государственные программы по контролю над использованием антибиотиков, то в России, к сожалению, таких программ нет. Изучением проблемы антибиотикорезистентности занимаются только энтузиасты, как, например, Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов, который совместно с фармацевтической компанией Astellas реализует программу «Защити себя от инфекций» с целью информирования жителей России о проблеме антибио-тикорезистентности и способах борьбы с ней. На данный момент программа охватывает 10 городов России, в которых проводятся информационные кампании для населения об инфекционных заболеваниях, их возбудителях, профилактике, а также дни бесплатной диагностики жителей.

• МОНИТОРИНГ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ

Одним из основных методов исследования антибиотикорезистентности является эффективный мониторинг. Большинство стран ЕС располагают хорошо действующими национальными и международными системами отслеживания устойчивости к антибиотикам. В Европе в сотрудничестве с ВОЗ функционирует международная организация, деятельность которой направлена на улучшение национальных систем надзора за антимикробной резистентностью внутри стран ЕС — Europian Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS). Результаты, полученные в лабораториях стран-участниц, поступают в единую базу данных об антимикробной резистентности в Европе. В Северной Америке успешно работают National Antimicrobial Resistance Monitoring System (NARMS), в Канаде — Canadian Integrated Program for Antimicrobial Resistance Surveillance (CIPARS). В России, по мнению Сергея Яковлева, система мониторинга антибиотикоре-зистентности является неудовлетворительной. «Реально мониторинг антиби-

отикорезистентности как на национальном уровне, так и локальном (регион, ЛПУ) проводится очень ограниченно благодаря инициативам некоторых энтузиастов и двух-трех общественных организаций, — объясняет он. — Это принципиально недостаточно для такой огромной страны. Осуществлять более масштабные исследования распространения антибиотикорезистент-ных штаммов без участия государства невозможно. Необходимо финансирование таких программ и создание центральной и региональных референс-ных микробиологических лабораторий».

Более оптимистично настроен Роман Козлов: «В России в последние годы стало возможным интегрирование ис-

следований в области антимикробной резистентности в программы ВОЗ, что станет отличным стимулом к разработке инновационных подходов к сдерживанию скорости развития устойчивости к антибиотикам». Он также сообщил, что на базе НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО СГМА Минздрава России с 2000 г. функционирует научно-методический центр по мониторингу антибиотикорезистентности, регулярно представляющий данные о состоянии резистентности в РФ на основании данных проспективных многоцентровых исследований, а также по особенностям потребления антибиотиков. Активно работает в данном направлении и ассоциация МАКМАХ, которая осуществляет ряд совместных проектов

в области исследования антимикробной резистентности с компанией AstraZeneca: ЦЕРБЕРУС — многоцентровое исследование антибиотикорези-стентности грамотрицательных и грамположительных клинических штаммов бактерий в России; ПеГАС — первое в России многоцентровое исследование резистентности основных возбудителей респираторных инфекций — пневмококков, гемофильной палочки и р-гемолитических стрептококков группы А, а также Международную программу мониторинга резистентности (INFORM), включающую сбор бактериальных изолятов из медицинских учреждений по всему миру, создание центрального депозитария для штаммов, проведение тестирования чувствительности к антимикробным препаратам для дальнейшего построения анти-биотикограммы, а также отслеживание тенденций в развитии механизмов устойчивости к антибиотикам. Полученные данные служат основой для создания национальных рекомендаций.

• В ПОИСКАХ АЛЬТЕРНАТИВЫ

На сегодняшний день, по мнению Сергея Яковлева, альтернативы антибиотикам нет. «Много говорят о бактериофагах, но эти дискуссии больше на уровне эмоций, а не реальных фактов, — полагает эксперт. — Нет доказательных клинических данных, нет предпосылок для применения бактериофагов в медицине. Только в очень ограниченных случаях, больше с санитарной целью. Единственная реальная и очень перспективная альтернатива антибиотикам — вакцины. Вместе с тем создание универсальной вакцины «от всех инфекций» невозможно, а целенаправленные вакцины для профилактики инфекций, вызванных условно-патогенными бактериями, применяются в конкретных клинических ситуациях». Наибольшие успехи в профилактике таких инфекций появились после создания пневмококковой вакцины и вакцины против гемофильной палочки. Очень перспективно направление по созданию вакцин для профилактики внутрибольнич-ных инфекций, вызванных устойчивыми стафилококками (MRSA), синегной-ной палочкой и др.

• ЕСТЬ ЛИ БУДУЩЕЕ У АНТИБИОТИКОВ?

Как уже отмечал Сергей Яковлев, в последние годы наблюдается устойчивая тенденция к снижению числа появляющихся на рынке новых антимикробных препаратов, преодолевающих устойчивость бактерий, при том что научные исследования в этой области постоянно идут, в т. ч. с привлечением новых молекулярных технологий (геномика, протеомика). И хотя в мире регулярно появляются сообщения о разработке новых классов антимикробных средств с новыми механизмами действия, однако, по словам эксперта, 99% этих соединений не доходят даже до I фазы клинических исследований. «Для того чтобы создать антибиотик, преодолевающий устойчивость, необходимо найти новые мишени в микробной клетке для антибиотика, что непросто, так как геном прокариотичес-кой клетки (бактерии) и эукариотичес-кой клетки (животные, человек) совпадает практически на 70%, — объясняет Сергей Яковлев. — Иными словами мишень для антибиотика надо искать в 30% несовпадающей части генома». С другой стороны, высокие затраты на создание принципиально нового антибиотика и внедрение его в клинику при невысокой финансовой отдаче, особенно для лечения хронических болезней, снижают интерес инвесторов к разработкам. То есть создание новых антибиотиков не выгодно фармацевтическим компаниям и это — объективная ситуация, которая усугубляется высокими рисками быстрого развития устойчивости микробов даже к самым перспективным продуктам. По этой причине в последние годы стали всерьез говорить о межгосударственных программах разработки антибиотиков (например, США — Евросоюз). Более оптимистично настроен Роман Козлов: В целом прогноз будущего ан-тибиотикотерапии достаточно благоприятный. В ноябре 2009 г. Американское общество инфекционных болезней (IDSA) анонсировало инициативу 10 х '20, в рамках которой предполагается к 2020 г. разработать 10 новых антибиотиков. Достижение этой цели, по мнению авторов ини-

циативы, станет возможным благодаря расширению научных исследований и партнерству между научными институтами, государственными структурами и частным бизнесом. Прежде всего, планируется создание антибиотиков, активных в отношении возбудителей госпитальных инфекций (Entero-coccus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa и Enterobacter spp).

Понимание глобальной значимости проблемы резистентности к антимикробным препаратам нашло свое отражение и на государственном уровне в нашей стране. Так, в 2006 г. по результатам саммита стран «Большой восьмерки» в Санкт-Петербурге была принята декларация, призывающая обратить большее внимание на возрастающую проблему устойчивости возбудителей инфекционных болезней к антимикробным ЛС, и мобилизацию усилий по решению этой глобальной проблемы. В июне 2013 г. в Лондоне на саммите стран «Большой восьмерки» официальные представители РФ, как и остальных стран, приняли обязательство «...сконцентрироваться на проведении научных исследовании?, необходимых для снижения антибиотико-резистентности».

Последнее говорит о том, что при соответствующих государственных подходах будущее у антибиотиков есть. Но для этого, по словам Сергея Яковлева, необходимо разумное отношении к ним со стороны врачей, государства, общества, каждого человека. Это предполагает масштабную разъяснительную работу среди населения об опасности бесконтрольного и неправильного использования антибиотиков.

ИСТОЧНИКИ

1. Состояние проблемы антибиотикоре-зистентности в Российской Федерации и других странах. Смоленск, 2013.

2. Учайкин В.Ф., Харламова Ф.С., Шам-шева О.В., Полеско И.В. Инфекционные болезни. М., 2012.

3. Antibiotic resistance threats in the US. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2013.