CC BY
95
УДК 616-002.3-002.34-002.35-002.36-002.4-089-089.168.1: 615.33
АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С ИНФЕКЦИЕЙ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Константин Александрович Корейба1*, Ильдар Разинович Фатихов2, Екатерина Федоровна Рыжова2, Рафаил Абдрахманович Низамов2, Сергей Леонидович Демьянов1
1 Казанский государственный медицинский университет, 2городская клиническая больница № 5, г. Казань
Реферат
Проведено обследование больных с инфекцией кожи мягких тканей в условиях отделения гнойно-септической хирургии с учетом нозологии, вида микрофлоры, уровня резистентности ведущей микрофлоры и чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. К практическому использованию рекомендованы антибактериальные препараты для стартовой эмпирической и альтернативной терапии, а также терапии выбора в послеоперационном периоде у больных с данной патологией.
Ключевые слова: хирургическая инфекция, антибактериальная терапия.
ANTIBIOTIC THERAPY IN PATIENTS WITH SKIN AND SOFT TISSUE INFECTIONS IN THE POSTOPERATIVE PERIOD
K.A. Koreyba1 *, I.R. Fatikhov2, E.F. Ryzhova2, R.A. Nizamov2, S.L. Demyanov1 1 Kazan State Medical University, 2City Clinical Hospital № 5, Kazan
Summary
Conducted was examination of patients with skin and soft tissue infection in the settings of the Department of pyo-septic surgery in view of nosology, type of microflora, level of resistance of the leading microflora and susceptibility of microorganisms to antibiotics. For practical use recommended were the antibiotics for the initial empirical and alternative therapies, as well as therapy of choice in the postoperative period in patients with this pathology.
Key words: surgical infection, antibiotic therapy.
Хирургические инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ) — наиболее частая причина обращения больных в хирургический стационар или поликлинику. Хирурги поликлинического и стационарного звена нередко относятся к ИМКТ как к сравнительно легким инфекциям, хотя летальность при некротическом фасциите и синергич-ном некротизирующем фасциите достигает 50% [1, 5]. Доля заболеваний, связанных с хирургической инфекцией кожи и мягких тканей, в структуре первичной обращаемости к общему хирургу доходит до 70% [2, 3]. Около 51,8% коечного фонда хирургических стационаров России, по данным Минздрава РФ (2000 г.), занимают гнойные отделения. Проблема эффективного воздействия на гнойную инфекцию все еще остается нерешенной, что связано, в свою очередь, с изменением структуры патогенной микрофлоры и появлением антибиотикорезистен-тных штаммов грамотрицательной и грам-положительной микрофлоры.
С середины прошлого века идет оживленная дискуссия о значении антибактери-
* Автор для переписки: korejba_k@mail.ru
альной терапии в лечении хирургических инфекций, в том числе мягких тканей. Методом «проб и ошибок», а позднее благодаря внедрению принципов доказательной медицины удалось сформулировать основные показания к использованию антибиотиков при лечении больных этой категории.
Выделим наиболее значимые из них:
• наличие признаков системной воспалительной реакции у больных с хирургической инфекцией мягких тканей;
• выбор схемы антибактериальной терапии в основном эмпирического характера, исходя из локализации процесса, тяжести состояния больного, эпидемиологических данных;
• рекомендательный, а не обязательный характер использования антибиотиков при отсутствии признаков генерализации процесса (системной воспалительной реакции);
• вспомогательная (после хирургической обработки) роль антибиотиков при установленном и подлежащем санации очаге хирургической инфекции.
Важную роль в разработке адекватной лечебной тактики играют точное определение локализации очага инфекции, ха-
■ Поступилоболь
■ Количество операций
Количество операций на мягких тканях
Рис. 1. Число больных (2009 г.).
ское, туберкулезное, лепроматозное и т.д. поражение кожи). По мнению А.П. Колесова и соавт. (1989) [1], «такая классификация, во-первых, построена на неравнозначной основе: гнойные и гнилостные инфекции выделены по клинико-морфологическому признаку, анаэробные — по метаболизму
I Средний койко-день I Числобольных
Гнойный мастит Гнойный гидраденит Диабетическая гангрена Атерома, липома с нагноением ЭКХ
Гнойный парапроктит Атерослеротическая гангрена Карбункул, Фурункул Панариций Абсцесс Флегмона Параартикулярная флегмона
-¿-А-
0 50 100 150 200
Рис. 2. Нозологическая структура хирургических инфекций мягких тканей.
2,8 2,4 2,2
I Staphylococcusaureus ssp. aureus
I Enterococcus taecalis
Escherichia col
■ Staphylococcusaureus
l Enterococcus faecium
Грам+палочкиаэробные и факультативно-анаэробные
Pseudomonas aeruginosa
Streptococcus pyogenes
Рис. 3. Распространенность микроорганизмов.
рактер и объем последнего в соответствии с принятой классификацией, а также оценка воспалительных изменений в окружающих тканях. Классификация инфекций кожи и подкожной клетчатки до сих пор не имеет окончательной редакции, что во многом объясняет значительное количество ошибок, встречающихся в лечении таких больных. В отечественной литературе инфекции кожи подразделены на гнойную, гнилостную, анаэробную (клостридиальную и неклостри-диальную) и специфическую (сифилитиче-
возбудителей, а специфические — по их видовой принадлежности; во-вторых, при этом возникает взаимное исключение или дублирование некоторых частных видов инфекции. Как гнойные, так и гнилостные процессы могут вызываться анаэробами, а те возбудители, которые всегда считали аэробами, часто оказываются факультативными анаэробами».
В своей практической деятельности мы придерживаемся классификации D.H. Ah-renholz [4], согласно которой выделяется
Чувствительность выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам
Микроорганизм /Антибиотик Исследований/ Больных S/% I/% R/%
Ванкомицин 90/90 90/100 0/0 0/0
Фузидиевая кислота 91/91 89/97,8 2/2,2 0/0
Ко-тримоксазол (бисептол) 90/90 85/94,4 0/0 5/5,6
Оксациллин 91/91 82/90,1 0/0 9/9,9
Гентамицин 91/91 79/86,8 2/2,2 10/11,0
Амоксициллин/ сульбактам 78/78 74/94,9 4/5,1 0/0
Эритромицин 89/89 72/80,9 2/2,2 15/16,9
Линезолид 71/71 71/100 0/0 0/0
Тетрациклин 89/89 68/76,4 1/1,1 20/22,5
Ципрофлокса-цин 71/71 65/91,5 0/0 6/8,5
Линкомицин 49/49 44/89,8 0/0 5/10,2
Бензилпеницил-лин 91/91 0/0 0/0 91/100
Enterococcus faecalis 500/500
Ванкомицин 59/59 59/100 0/0 0/0
Линезолид 42/42 42/100 0/0 0/0
Гентамицин 120 53/53 41/77,4 0/0 12/22,6
Ципрофлокса-цин 20/20 10/50 4/20 6/30
Амоксициллин/ Сульбактам 47/47 47/100 0/0 0/0
Эритромицин 18/18 0/0 6/33,3 12/66,7
Тетрациклин 18/18 0/0 2/11,1 16/88,9
Escherichia coli 777/775
Гентамицин 58/58 50/86,2 1/1,7 7/12,1
Цефтазидим 58/58 46/79,3 0/0 12/20,7
Ципрофлокса-цин 56/56 45/80,4 1/1,8 10/17,9
Амоксициллин/ Сульбактам 58/58 57/98,3 1/1,7 0/0
Имипенем/цилас-татин 32/32 32/100 0/0 0/0
Амикацин 33/33 31/93,9 0/0 2/6,1
Пиперациллин/ Тазобактам 29/29 28/96,6 0/0 1/3,4
Меропенем 28/28 28/100 0/0 0/0
Пиперациллин 30/30 18/60 0/0 12/40
Цефуроксим 30/30 18/60 0/0 12/40
Staphylococcus aureus 548/548
Ванкомицин 40/40 40/100 0/0 0/0
Фузидиевая кислота 40/40 39/97,5 0/0 1/2,5
Оксациллин 40/40 35/87,5 0/0 5/12,5
Амоксициллин/ Сульбактам 26/26 26/100 0/0 0/0
Гентамицин 40/40 35/87,5 0/0 5/12,5
Тетрациклин 40/40 31/77,5 0/0 9/22,5
Линезолид 28/28 28/100 0/0 0/0
Ципрофлокса-цин 27/27 27/100 0/0 0/0
Линкомицин 26/26 22/84,6 0/0 4/15,4
Бензилпеницил-лин 40/40 0/0 0/0 40/100
Enterococcus faecium 244/244
Ванкомицин 32/32 32/100 0/0 0/0
Хлорамфеникол 31/31 28/90,3 1/3,2 2/6,5
Амоксициллин/ Сульбактам 29/29 28/96,6 1/3,4 0/0
Линезолид 25/25 25/100 0/0 0/0
Гентамицин 120 30/30 12/40 0/0 18/60
Бензилпеницил-лин 32/32 0/0 0/0 32/100
Pseudomonas aeruginosa 122/122
Имипенем/ци-ластатин 14/14 13/92,9 0/0 1/7,1
Ципрофлокса-цин 14/14 9/64,3 0/0 5/35,7
Цефтазидим 14/14 7/50 0/0 6/50
Streptococcus pyogenes 57/57
Эритромицин 12/12 10/83,3 2/16,7 0/0
Бензилпеницил-лин 9/6 8/88,9 1/11,1 0/0
Ципрофлокса-цин 5/5 0/0 1/20 4/80
Staphylococcus haemolyticus 150/150
Ванкомицин 11/11 11/100 0/0 0/0
Фузидиевая кислота 11/11 11/100 0/0 0/0
Линезолид 9/9 9/100 0/0 0/0
Ко-тримоксазол (бисептол) 11/11 8/72,7 0/0 3/27,3
Гентамицин 10/10 2/20 0/0 8/80
Амоксициллин/ Сульбактам 10/10 9/90 01.окт 0/0
Ципрофлокса-цин 9/9 2/22,2 0/0 7/77,8
Тетрациклин 11/11 1/9,1 0/0 10/90,9
Эритромицин 11/11 1/9,1 0/0 10/90,9
Бензилпеницил-лин 11/11 0/0 0/0 11/100
Примечание: S — чувствительность микроорганизмов, I — резистентность, R — слабоустойчивость.
уровень поражения мягкотканых образований, а не вид или форма отделяемого [1, 2, 3]. По данной классификации выделяют четыре уровня поражения мягких тканей хирургической инфекцией: I — собственно кожи, II — подкожной клетчатки, III — поверхностной фасции, IV — мышц и глубоких фасциальных структур.
К хирургическим инфекциям I уровня альтерации мягких тканей относят фурункул (наиболее частый возбудитель S. aureus), рожу (b-гемолитический стрептококк группы А) и эризипилоид (грамположительная палочка свиной рожи), ко II — карбункул (наиболее частый возбудитель St. aureus), гидраденит (S. aureus), абсцесс (микроорганизмы, способные к формированию гноя), целлюлит (стафилококки и стрептококки), к III — стрептококковый некротизирующий фасциит (возбудитель S. рyogenes), некротизирующий фасциит (грамположительные кокки и грамотрицательные палочки, как аэробы, так и анаэробы). Среди инфекций IV уровня поражения выделяют пиомиозит (возбудители S. ат^ш, реже S. pneumoniae и E. coli), инфекции мышечных футляров (псоас-абсцесс — осложнение остеомиелита позвоночника туберкулезной или другой этиологии, паранефрит и др.; абсцесс в области прямой мышцы живота — осложнение оперативного или травматического повреждения передней брюшной стенки), клостридиальный мионекроз (возбудители рода Clostridiae, чаще Cl. perfringens), не-клостридиальный мионекроз (чаще других анаэробный стафилококковый и стрептококковый мионекрозы) [1, 2, 3]. В хирургической практике наиболее часто встречаются инфекции, локализующиеся в пределах I-II уровней мягких тканей.
Нами проведено обследование больных с ИКМТ, леченных в отделении гнойно-септической хирургии ГКБ №5 — ведущего стационара по оказанию хирургической помощи больным г. Казани с указанной патологией за 2009 г. (рис.1). При лечении учитывали нозологическую форму (рис. 2), вид микрофлоры (рис. 3), уровень резистентности ведущей микрофлоры и чувстви-
тельность микроорганизмов к антибактериальным препаратам (см. табл.). Было госпитализировано 557 (54,99/) мужчин — экстренно прооперировано 452 (53,94/) и 456 (45,01/) женщин — прооперировано 386 (46,06/).
Таким образом, для пациентов с ИКМТ в послеоперационном периоде можно рекомендовать следующие схемы антибактериальной терапии на фоне посимптомного и местного лечения:
• Терапия выбора (стартовая эмпирическая терапия) — ингибиторзащищенные полусинтетические пенициллины расширенного спектра действия (амоксициллин / сульбактам), в качестве антибиотиков ряда — аминогликозиды (амикацин, гентами-цин).
• В качестве альтернативной терапии — защищенные цефалоспорины III поколения в сочетании с сульбактамом (цефопе-разон/сульбактам), ингибиторзащищенные полусинтетические пенициллины расширенного спектра действия (амоксициллин/ сульбактам), производные фузидиевой кислоты (фузидин).
• В качестве антибиотиков резерва при данной патологии — антибиотики класса гликопептидов (ванкомицин) , оксазолиди-ноны (линезолид).
ЛИТЕРАТУРА
1. Бубнова Н.А., Шляпников С.А. Инфекции кожи и подкожной клетчатки. Хирургические инфекции. / Под ред. И.А Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. — СПб, 2003. — С. 379—409.
2. Шляпников С.А., Насер Н.Р. Хирургические инфекции мягких тканей — проблема адекватной анти-биотикотерапии // Антибиот. химиотер. — 2003. — Т.48, №7. — С. 44—48.
3. Шляпников С.А. Хирургические инфекции мягких тканей — старая проблема в новом свете // Ин-фекц. хирург. — 2003 — Т.1, №1 — С. 14—21.
4. Ahrenholz D.H. Necrotizing fasciitis and other infections. Intensive Care Medicine / 2-nd ed. Rippe J.M., Irwin R.S., Alpert J.S., Fink M.P. eds. — Boston, 1991.- 1334 р.
5. Nichols R.S., Florman S. Clinical presentations of soft-tissue infections and surgical site infections // Clin. Infect. Dis. — 2001. — Vol. 33, Suppl. 2. — P. 84-93.
