CC BY
201
АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
Гусаров В.Г., Карпов О.Э., Замятин М.Н. УДК: 615.33:579.252.55:616-089.165
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва
ANTIBIOTIC RESISTANCE OF SURGICAL INFECTIONS: CURRENT STATE OF THE PROBLEM
Gusarov V.G., Karpov O.Je., Zamjatin M.N.
Проблема хирургической инфекции имеет интересную и длинную историю. Еще в середине XVIII века Н.И. Пирогов писал в «Началах общей военно-полевой хирургии»: «Если я оглянусь на кладбище, где схоронены зараженные в госпиталях, то не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов или доверию, которым продолжают пользоваться госпитали у правительства и общества. Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и правительства не выступят на новый путь и не примутся общими силами уничтожать источники госпитальных миазм» [14]. С того времени минуло более 150 лет, но хирургическая инфекция продолжает оставаться краеугольным камнем для специалистов разных профилей.
На современном этапе, когда в арсенале хирурга есть новые технологии оказания медицинской помощи, самые современные антибиотики и антисептики проблема послеоперационных инфекционных осложнений продолжает оставаться актуальной. Безусловно, развитие хирургической инфекции значительно ухудшает прогноз для пациента, увеличивает длительность госпитализации, расходы на лечение и риск неблагоприятного исхода. Частота развития послеоперационных инфекционных осложнений при проведении плановых операций составляет в среднем по стране 6,5%, при этом гнойно-септическими осложнениями обусловлены до 50% летальных исходов после различных хирургических вмешательств. По данным отдельных клиник, занимающихся проблемами гнойно-септической хирургии, общая летальность при хирургическом сепсисе составляет 17,85% [33].
Хирургическая инфекция в большинстве случаев по своей сути является структурной частью инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) и несет в себе все клинические, экономические и социальные последствия, характерные для данного вида инфекций. По оценкам ведущих российских экспертов ежегодное количество ИСМП в РФ составляет 2,3-2,5 млн случаев, а ежегодные экономические потери превышают 5 млрд рублей [ 17, 37]. В Государственном докладе о состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации указано, что в 2015 г. наибольшее число ИСМП - 32,5-35,0% всех случаев регистрируется в хирургических стационарах, а в структуре ИСМП по-прежнему доминируют послеоперационные гнойно-септические
инфекции, которые составили 24,7%, на втором месте - пневмонии (в том числе послеоперационные) 21,3% [13]. Российское эпидемиологическое исследование ЭРГИНИ, результаты которого были опубликованы в 2016 г. показало, что распространенность ИСМП составляет 7,61% (95% ДИ 6,81%, 8,50%). Большая часть инфекций была выявлена у пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) 27,6%, в отделениях хирургии - 3,8%, урологии - 3,8%. Летальность среди пациентов с ИСМП была в 5,5 раз выше, чем у больных без инфекции (16,5% против 3,0%). Развитие нозокомиальной инфекции сопровождалось почти двукратным увеличением длительности госпитализации 24,6 против 16,2 дня [37].
Внедрение инновационных хирургических технологий, позволяет снизить вероятность развития хирургической инфекции. К таким технологиям относят применение миниинвазивных методик оперативного вмешательства, роботизированную хирургию, использование антибактериальных покрытий для имплантатов, новые технологии профилактики послеоперационных ИВЛ-ассоциированных пневмоний и другие методы контроля инфекции [6, 11, 29, 35, 71, 83]. Их применение безусловно оказывает позитивное влияние на частоту хирургических инфекционных осложнений, но, к сожалению, полностью не исключают ее развитие. В объективной реальности нулевой уровень ИСМП недостижим и на сегодняшний день ни один стационар и ни одна страна мира не могут сказать, что смогли решить проблему нозокомиальной инфекции [23]. Исходя из этого становится наиболее важным обеспечение возможности эффективного лечения гнойно-септических заболеваний и осложнений в хирургии, в том числе и антибиотикотерапии, но здесь специалисты сталкиваются с другой глобальной проблемой - антибиотикорезистент-ностью микроорганизмов.
Рассматривая этиологию хирургических инфекций, следует отметить, что в стационарах продолжает расти число инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами, ранее не проявлявшими активного участия в развитии послеоперационных гнойных осложнений [36]. Например, в микробиологической структуре абдоминальных инфекционных осложнений, развивающихся в послеоперационном периоде или во время пребывания больного в стационаре, особое значение стали приоб-
Гусаров В.Г., Карпов О.Э., Замятин М.Н.
АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
ретать нозокомиальные штаммы возбудителей: энтерококки, энтеробактер, ацинетобактер и псевдомонады, обладающие высокой поливалентной резистентностью к антибиотикам, что крайне затрудняет эффективное лечение больных [1]. В этиологии осложненных хирургических инфекций кожи и мягких тканей все большую роль играют метициллин-резистентный S. aureus, P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii и энтеробактерии, обладающие множественной антибиотикорезистентностью [5, 26, 34, 42]. Нозокомиальные пневмонии, в том числе послеоперационные, часто вызваны аэробными грамотрицатель-ными микроорганизмами, такими как P. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae и Acinetobacter spp., обладающими высоким потенциалом устойчивости к антибиотикам [12]. Нозо-комиальная инфекция мочевыводящих путей является наибольшим из известных резервуаров, устойчивых к антибиотикам патогенных микроорганизмов [51].
В результате большинство основных возбудителей хирургических инфекций обладает значительным потенциалом антибиотикорезистентности. Наиболее опасные из них с точки зрения устойчивости к антибиотикам и трудностей проведения эффективной антимикробной терапии (АМТ) выделены в группу «ESKAPE», к ним относят ванкомицин-резистентный E. faecium; метициллин-резистентный Staphylococcus aureus; K. pneumoniae, продуцирующая карбапенема-зы; Acinetobacter baumannii/haemolyticus и Pseudomonas aeru-ginosa обладающие полирезистентностью; Enterobacteriaceae (в первую очередь K. pneumoniae и E. coli), продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) [50]. Именно они являются основной причиной большинства вну-трибольничных инфекций, перекрестного инфицирования пациентов и распространения антибиотикорезистентности в стационаре. Поэтому контроль распространения данных микроорганизмов должен являться приоритетной задачей во всех лечебных учреждениях [50].
Результаты проведенных исследований убедительно доказывают, что при развитии тяжелых инфекций внутригоспитальная летальность линейно возрастает с каждым часом задержки введения первой дозы антибиотика [70, 84], поэтому большинство национальных и международных рекомендаций указывает на необходимость ранней адекватной эмпирической АМТ сразу после установки диагноза инфекции [1, 12, 28, 34, 62]. Однако повсеместный рост антибиотикорезистентности как в стационарах, так и за его пределами, часто делает невозможным правильный выбор антибиотика для стартовой терапии, что не позволяет реализовать на практике главный принцип АМТ - рациональность и уменьшает шансы больного на благоприятный исход [91]. В результате инфекции, в том числе у хирургических пациентов, вызванные микроорганизмами с множественной резистентностью к антибиотикам ассоциируются с ростом внутригоспитальной летальности в 1,5-3,5 раза, увеличением продолжительности госпитализации в 1,5-2 раза и значительным повышением расходов на лечение [31, 52, 58, 61], это же касается инфекций, сопровождающихся
развитием ESKAPE-ассоциированной бактериемии и кандидемии [3, 16, 32, 45, 91, 111].
Существующая ситуация усугубляется другой проблемой: на фоне глобального роста антибиотикорези-стентности мы наблюдаем резкое сокращение разработки и выпуска на фармацевтический рынок новых антибактериальных препаратов, эффективных в отношении проблемных возбудителей. В первую очередь это касается гра-мотрицательных нозокомиальных бактерий, обладающих поли- и панрезистентностью [49, 50]. Однако появление новых эффективных антимикробных препаратов (АМП) абсолютно не гарантирует их неуязвимость в отношении формирования устойчивости микроорганизмов, особенно при их нерациональном использовании.
На сегодняшний день очевидно, что главной причиной появления и распространения антибиотико-резистентности является применение антибиотиков как таковое, при этом нерациональное использование АМП приводит к неконтролируемому росту устойчивости микроорганизмов и распространению этого свойства в общей популяции [79].
Результаты крупнейшего в России одномоментного фармакоэпидемиологического исследования лекарственной терапии в хирургических стационарах, проведенного в 2004 г. НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии, свидетельствуют о том, что каждый день в чистых и общих хирургических отделениях, а также отделениях колопроктологии получали антибиотики 58,6%, 50,3% и 22,2% пациентов, соответственно, причем доля профилактического использования составляла только 18,0%, 21,2% и 8,3% от всех назначений, соответственно [73]. Результаты исследования, состоявшегося в одном из крупных университетских госпиталей Дании, показали, что частота нерационального применения антибиотиков в клинике составила 29,3% [38]. В 2014 году медицинским порталом MedScape был проведен опрос 796 специалистов разных профилей, назначающих антибиотики. Оказалось, что 95% опрошенных назначали антибиотик без показаний хотя бы 1 раз в жизни, а 33% делают это регулярно в 25-50% случаев [117]. Согласно данным Австралийского комитета по безопасности и качеству медицинской помощи 1 из 4 случаев назначения антибиотиков в австралийских госпиталях признается неправильным [40]. Аналогичную ситуацию можно видеть и в стационарах других стран мира, причем большое количество случаев неадекватного применения антибиотиков относится к хирургическим больным [59, 61, 67, 80].
Анализ причин роста антибиотикорезистентности показывает, что каждый случай назначения антибиотиков помимо своего ожидаемого действия в отношении возбудителя инфекции может вызывать и негативные последствия, т.н. «параллельный ущерб». Суть данного феномена заключается в селекции резистентных микроорганизмов, причем не только среди возбудителей инфекции, на которые была направлена антибиотикотерапия, но и среди остальных микроорганизмов, часто даже не входящих в спектр
действия антибиотика [22, 30]. При этом разные группы антибиотиков обладают различным потенциалом развития параллельного ущерба. Например, цефалоспорины (ЦС) III-IV поколения относятся к наиболее используемому классу АМП во многих странах, в том числе и в России, тем не менее они же являются и наиболее «неблагонадежными» препаратами, применение которых сопровождается выраженным параллельным ущербом. К категории «неблагонадежных» следует отнести и фторхинолоны. Карбапенемы и комбинации бета-лактамов с ингибиторами бета-лактамаз являются в этом смысле относительно безопасными [102, 108]. Хотя и при использовании карбапенемов может возрастать риск колонизации или инфекции, вызванной Stenotrophomonas maltophilia, обладающей природной устойчивостью к данному классу препаратов [95], кроме того, применение карбапенемов 2 группы (имипенем, меропенем, дорипенем) для лечения инфекций, вызванных энтеробак-териями, продуцирующими БЛРС, может способствовать параллельному формированию резистентности у Pseudomonas aeruginosa. Карбапенем 1 -й группы эртапенем не обладает активностью в отношении P aeruginosa, и его применение не сопровождается появлением резистентных к имипенему штаммов этого микроорганизма [55].
Приведенные выше данные позволяют сделать предположение, что антибиотикорезистентностью в стационаре можно управлять путем ограничения использования тех или других групп препаратов в зависимости от их эффективности в условиях конкретного лечебного учреждения. Представляется, что в перспективе концепция управления антибиотикорезистентностью должна рассматриваться в свете влияния на устойчивость микроорганизмов не только характера АМТ, но и любого мероприятия, которое имеет потенциальное отношение к ней.
Мероприятия по снижению антибиотикорезистент-ности в стационарах могут быть разделены на две большие группы. К первой группе относят инфекционный контроль, включающий методы ограничения распространения полирезистентных возбудителей нозокомиальных инфекций, ко второй - программы, препятствующие формированию устойчивости к АМП у нозокомиальных возбудителей путем повышения эффективности и безопасности применения антибиотиков.
Методы инфекционного контроля в стационаре
Инфицирование пациентов через контаминиро-ванные руки медработников — это наиболее вероятный способ распространения ИСМП в большинстве лечебных учреждений. Микроорганизмы, связанные с оказанием медицинской помощи, можно обнаружить не только на инфициров анных или дрениров анных ранах, но довольно часто на участках абсолютно здоровой кожи [47, 48, 85, 106, 113]. Нательное и постельное белье пациентов, прикроватная мебель и прочие объекты в ближайшем окружении пациента контаминированы его же микроорганизмами [47, 48, 77, 106, 113]. Соблюдение медработниками рекомендуемых мер по гигиене рук варьирует в разных стационарах
по всему миру от 5% до 89%, и в среднем составляет 38,7%. При этом работа сотрудника в хирургическом отделении, в ОРИТ, а также статус доктора являются одним из главных факторов, способствующих несоблюдению гигиены рук [23]. Большой пласт исследований, посвященных внедрению программ гигиены рук в стационарах различного профиля, хирургических отделениях и ОРИТ показывает их высокую эффективность в плане снижения частоты ИСМП в целом, инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ), бактериемии и других гнойно-септических осложнений, вызванных мультирезистентными возбудителями [82, 85, 86, 90, 104, 107].
Еще одним важным способом предотвращения ИСМП, в том числе и хирургической инфекции, является соблюдение концепции «изолированного пациента», которая объединяет в себе технологии, препятствующие контаминации больного полирезистентными госпитальными микроорганизмами в целом и стерильных локусов с установленными инвазивными устройствами в частности. К таким мероприятиям относят использование сосудистых и мочевых катетеров с антимикробным покрытием, закрытых аспирационных систем для санации трахеи, закрытых систем мочеотведения, специальных раневых покрытий, герметизирующих повязок для ран и мест установки сосудистых катетеров и других технологий [2, 19, 88, 94, 100, 112]. Для поддержания общих положений концепции «изолированного пациента» рекомендуется выделять отдельные сестринские посты для больных инфекцией, вызванной резистентными микроорганизмами, а в идеальном случае, проводить изоляцию или обсервацию пациентов с высоким риском нозокомиальной инфекции, переведённых из различных подразделений стационара или других лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) [8, 74, 99].
Третьим эффективным компонентом системы инфекционного контроля является качественная дезинфекция поверхностей и оборудования пациентов, поскольку они быстро контаминируются нозокомиальными микроорганизмами в процессе оказания медицинской помощи. В ряде исследований показано, что существенного улучшения очистки и дезинфекции можно достичь путем использования стандартных протоколов в отделениях хирургии и ОРИТ [53, 92]. Он должен включать в себя обработку полов и стен, а также кровати (в том числе основной конструкции, рельсов и матраса), прикроватной мебели и оборудования. Дезинфекция проводится в режиме текущей и заключительной обработки при выписке пациента. Для помещений, занимаемых больными с микроорганизмами, обладающими множественной лекарственной устойчивостью, необходимо указать методику, периодичность очистки и дезинфекции изделий [25, 92, 96].
Важным моментом, обеспечивающим повышение эффективности контроля ИСМП в хирургических стационарах, должно быть закрепление всех мероприятий по профилактике важнейших инфекционных осложнений во внутренних локальных протоколах, основанных на принципах
Гусаров В.Г., Карпов О.Э., Замятин М.Н.
АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
доказательной медицины и опирающихся на национальные и международные рекомендации [1, 12, 21, 28, 34]. Безусловно, контроль распространения важнейших хирургических инфекций, таких как ИОХВ, послеоперационные пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, катетер-ассоциированные инфекции кровотока будет способствовать ограничению роста антибиотикорезистентности в ЛПУ.
Программы повышения эффективности антимикробной терапии
В зарубежной литературе комплекс мер по сдерживанию антибиотиокрезистентности на основе принципов рациональной антибиотикотерапии получил название «antibiotic stewardship program - ASP» или «программа управления назначением антибиотиков». Первые международные рекомендации по ASP увидели свет в 2007 году [63]. У нас в стране это направление получило название СКАТ - Стратегия Контроля Антибактериальной Терапии и реализуется в стационарах РФ начиная с 2011 г. [30].
Главным компонентом СКАТ является стратегия ограничения использования антибиотиков в стационаре. Она может быт реализована несколькими путями в зависимости от имеющихся ресурсов ЛПУ. Вариантом такой стратегии может быть преавторизация назначения антибиотиков в целом или определенной их группы - ситуация, когда каждое назначение антибиотиков с целью лечения согласуется с экспертом по АМТ. После назначения АМТ данный специалист осуществляет контроль адекватности лечения и вносит необходимые коррективы. Другой формой ограничительной стратегии является проспективный аудит с обратной связью, когда врач имеет возможность сам назначить антибио-тикотерапию, но после получения результатов микробиологического исследования согласовывает коррекцию лечения со специалистом по АМТ, либо такой специалист, имея в своем арсенале средства электронной помощи, сам активно контролирует и корректирует адекватность антибиотикотерапии в каждом конкретном случае [18, 43]. Применение обеих стратегий ведет к значимому сокращению применения АМП, снижению антибиотикорезистентности и отсутствию отрицательного влияния на исходы пациентов с инфекцией [65, 68, 87, 114].
Существует еще одна не менее эффективная форма ограничения использования антибиотиков - это локальные рекомендации или протоколы эмпирической антибиотико-терапии, основанные на данных внутреннего микробиологического мониторинга в стационаре. Эффективность протоколов эмпирической АМТ подтверждена российскими и зарубежными исследованиями [10, 89, 110]. Протоколы и рекомендации по эмпирической антибиотикотерапии могут быть созданы для конкретных хирургических инфекций [64, 81, 115], для отдельных категорий пациентов, для конкретных проблемных отделений или могут объединять в себе наиболее актуальную информацию и рекомендации для всего стационара. Применение протоколов и рекомендаций в разных исследованиях приводило к статистически
достоверному увеличению частоты назначения адекватной стартовой АМТ [76], использованию более узкого спектра антибиотиков [81, 98], более раннему переходу с внутривенных на пероральные формы препаратов [56] и более короткому курсу лечения антибиотиками [56, 64, 81]. Во многих исследованиях было показано снижение летальности пациентов с инфекцией [76], сокращение длительности госпитализации и стоимости лечения у хирургических больных [ 115], уменьшение частоты осложнений и повторных госпитализаций [72] как результат внедрения рекомендаций и протоколов эмпирической АМТ. Так, например, в недавнем французском одноцентровом проспективном исследовании, проведенном Gшlbart М. и соавт. [75] и посвященном применению протокола эмпирической антибиотикотерапии при интраабдоминальной инфекции, показано, что несоблюдение протокола было связано с более высокой летальностью (14,9 против 5,6%, р = 0,011) и более частыми периоперационными осложнениями: релапаротомии (р = 0,047), гемодинамическая нестабильность (р = 0,001), послеоперационные пневмонии (р = 0,025), более длительная ИВЛ (р < 0,001), длительное пребывание в ОРИТ (р < 0,001) и более продолжительная госпитализация (Р = 0,002). Относительный риск развития летального исхода при несоблюдении протокола, составил OR 2,4; 95% ДИ (1,1-5,7), р = 0,04. Независимыми факторами, ассоциирующимися с неисполнением протокола оказались возраст анестезиолога > 36 лет [ОР 2,1; 95%ДИ (1,3-3,4)] и наличие факторов риска мультирезистентных бактерий [ОР 5,4; 95%ДИ (3,0-9,5)].
Другим примером эффективного рационального применения АМП в хирургии является внедрение локальных внутренних протоколов периоперационной антибиотико-профилактики (АБП). По данным Плешкова В.Г. и соавт. использование такого протокола позволило повысить частоту проведения АБП «по показаниям» при абдоминальных условно-чистых и контаминированных вмешательствах с 19,9 до 89,0% (р < 0,0001), увеличить долю адекватного выбора препарата до 60,0% (+38%; р < 0,0001) и предоперационной АБП с 28,6 до 46,4% (р = 0,034). В стационарах, в которых в рутинную практику хирургической службы были внедрены протоколы АБП как обязательное приложение к истории болезни пациентов, частота проведения процедуры «по показаниям» превышала таковую в центрах без внедрения протокола на 40,1% (р < 0,0001), а частота адекватного выбора АМП - на 56,4% (р < 0,0001) [15]. Документ, регламентирующий периоперационное применение антибиотиков в хирургическом стационаре является одной из ключевых составных частей СКАТ [30].
Важной частью протоколов эмпирической АМТ и АБП является прогнозирование инфекции, вызванной полирезистентными микроорганизмами, в том числе и но-зокомиальными возбудителями хирургических инфекций. Такое прогнозирование делает возможным правильный выбор эмпирической АМТ и эффективной периоперационной АБП, что оказывает позитивное влияние на результаты лечения [18, 30]. К факторам риска инфекции, вызван-
ной полирезистентными микроорганизмами относятся возраст старше 65 лет, полиморбидность (сахарный диабет, цирроз печени, ХОБЛ и т.д.), госпитализация в течение предшествующих 3 месяцев, прием антибиотиков (особенно ЦС III-IV поколения, фторхинолонов, карбапенемов
2 группы) по любому поводу в течение предшествующих
3 месяцев, пребывание в учреждениях длительного ухода, лечение в дневных стационарах поликлиник, гемодиализ, длительная текущая госпитализация (> 7 дней) и/или нахождение в ОРИТ > 3 дней, инвазивные манипуляции и хирургические вмешательства [46, 54, 66, 109].
Еще одним компонентом стратегии управления назначением антибиотиков является проведение образовательных программ для специалистов по вопросам рационального применения АМП. Так, в недавнем обзоре Cochrane, опубликованном в 2013 году [60], распространение актуальной информации о правильном использовании антибиотиков в стационарах через печатные формы или в виде локальных конференций привело к улучшению использования антибиотиков в 5 из 6 исследований, средний эффект составил от 10,6% до 42,5%. В целом использование протоколов применения АМП в сочетании с проведением образовательных мероприятий и административной поддержкой позволяет радикально повлиять на практику назначения этого класса лекарственных средств [7].
Базовым принципом реализации СКАТ является анализ локальной антибиотикорезистентности, поэтому одним из приоритетных направлений развития ЛПУ должно являться формирование собственной современной службы бактериологии. Оценку рентабельности этой структуры необходимо проводить не изолированно, а с учетом общей эффективности СКАТ в плане снижения экономических затрат на закупку АМП и улучшения качества лечения больных инфекцией [18]. Одной из главных задач бактериологической лаборатории является формирование единой стратегии использования АМП в стационаре, которая основана на анализе результатов идентификации и оценки чувствительности к антибиотикам возбудителей инфекций, выделенных в учреждении за определенный период времени [4, 24, 44]. Особое внимание при проведении такого анализа следует уделять отделениям «группы риска» в плане формирования очагов антибиотикорези-стентности (ОРИТ, отделения хирургической инфекции и т.д.). Еще одной важной задачей бактериологической лаборатории является оценка степени контаминации объектов больничной среды и своевременное выявление внутрибольничных штаммов, которые могут определять эпидемиологическую ситуацию в стационарах и являться источником вспышек ИСМП [27]. Кроме того, в задачи микробиологической лаборатории входит оценка качества дезинфекционных и стерилизационных мероприятий, мониторинг устойчивости госпитальных возбудителей к антисептикам и дезинфектантам [9, 20, 27].
Значительную помощь и поддержку в реализации СКАТ в хирургическом стационаре могут оказать медицинские информационные системы (МИС) [18, 43]. Их
использование существенно облегчит процесс сбора первичных данных об уровне антибиотикорезистентности, их обработку, кроме того МИС может быть использована как платформа для создания компьютеризированной системы принятия решений для врачей в вопросах назначения АМТ. Многочисленными исследованиями показано, что использование таких систем принятия решений ассоциируется с уменьшением применения антибиотиков широкого спектра, правильным дозированием антибиотика, сокращает антибиотикорезистентность в стационаре, ведет к более адекватному правильному выбору АМП, снижает количество ошибок при их назначениях, сокращает количество неуспешного применения антибиотиков, уменьшает стоимость лечения, длительность госпитализации и летальность [69, 97, 103, 114, 116]. Компьютерные технологии в рамках программ управления назначением антибиотиков могут улучшать эффективность и сокращать время внедрения таких интервенций как проспективный аудит [78, 93, 101].
Обязательным компонентом программ рационального применения АМП должна быть оценка их эффективности с целью обоснования материальных затрат на их внедрение и своевременной коррекции объема проводимых мероприятий [57, 63]. К показателям эффективности СКАТ можно отнести оценку уровня резистентности проблемных нозокомиальных возбудителей, длительность курсов АМТ, пропорцию пациентов, получающих антибиотики, частоту проведения деэскалации после получения микробиологических отчетов, частоту анти-биотико-ассоциированной диареи, вызванной Cl. difficile, уровень потребления антибиотиков в стационаре, расходы стационара на АМП, длительность госпитализации и летальность среди больных инфекцией [39, 41, 105]. Показатели эффективности должны быть рассчитаны за определенный временной промежуток до интервенции и далее регулярно после внедрения СКАТ.
Заключение
Хирургическая инфекция продолжает занимать лидирующие позиции в структуре ИСМП. Развитие инфекционных осложнений у хирургических больных значительно ухудшает прогноз течения заболевания, увеличивает стоимость лечения, длительность госпитализации и ведет к повышению летальности и инвалидизации. Все это безусловно ложится тяжелым социальным и психологическим бременем на общество и медицинские организации.
Современные инновационные медицинские технологии в ряде случаев позволяют снизить частоту актуальных видов хирургической инфекции, таких как послеоперационная пневмония, катетер-ассоциированная инфекция кровотока, инфекционный эндокардит протезированного клапана, глубокая перипротезная инфекция и некоторых других. Однако в объективной реальности нулевой уровень ИСМП недостижим и на сегодняшний день ни один стационар и ни одна страна мира не могут сказать, что смогли решить проблему нозокомиальной инфекции.
Гусаров В.Г., Карпов О.Э., Замятин М.Н.
АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
Важнейшим компонентом лечения хирургической инфекции является адекватная антибиотикотерапия, но в условиях глобального роста антибиотикорезистентности ее эффективность при ИСМП значительно снижается. Неэффективная стартовая АМТ тяжелых инфекций ведет к многократному увеличению летальности таких больных. Таким образом, врач становится заложником двух глобальных проблем, с одной стороны неизбежность инфекции, с другой стороны антибиотикорезистентность микроорганизмов, вызвавших инфекцию.
В создавшейся ситуации, наиболее обоснованным является формирование системы инфекционной безопасности, каждый структурный компонент которой должен оцениваться с точки зрения его влияния на анти-биотикорезистентность. Данным требованиям во многом соответствует программа СКАТ. Основной идеологией СКАТ является то, что о степени эффективности антиинфекционной защиты судят не по общему числу инфекционных осложнений, а по числу осложнений, вызванных проблемными, антибиотикорезистентными возбудителями, изменению показателей резистентности и структуры выявленных штаммов микроорганизмов. Для хирургического стационара такие приоритеты программы являются наиболее важными: они позволяют существенно снизить накал дискуссий об особенностях тех или иных категорий пациентов, преимуществах и недостатках различных антибактериальных препаратов, а также позволяют объединить специалистов различного профиля для достижения общей цели - сдерживания роста антибиотикорезистентности микробиоты стационара. При этом динамика распространенности полирезистентных, экстремально-резистентных и панрезистентных штаммов микроорганизмов выступает в качестве универсального критерия эффективности назначения антибиотиков не только в рамках всего ЛПУ, но и в каждом конкретном отделении стационара.
Литература
1. Абдоминальная хирургическая инфекция: Российские национальные рекомендации. Под ред. B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда. - М.: Боргес, 2011. - 98 с.
2. Болгов И.В. Дорохов Д.В. Закрытые аспирационные системы: мифы и реальность // Вестник интенсивной терапии. - 2008. - № 1. - С. 78-82.
3. Габриэлян Н.И., Горская Е.М., Драбкина И.В., Савостьянова О.А., Ромашкина Л.Ю., Захаревич В.М., Саитгареев Р.Ш. Бактериемии госпитального периода после кардиохирургических операций. Российский медицинский журнал. 2015; 5: 17-21.
4. Глобальная стратегия ВОЗ по сдерживанию устойчивости к противомикробным препаратам. всемирная организация здравоохранения, 2001. [Электронный ресурс]. - URL: http://www.who.int/drugresistance/WHO_Global_Strategy_Russian.pdf.
5. Зеленина Т.А., Горлинская Е.Е., Ворохобина Н.В., Земляной А.Б. Особенности возбудителей гнойно-некротического процесса у больных с синдромом диабетической стопы // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2012. - Т. 7, № 2. - С. 82-84.
6. Зубрицкий В.Ф., Козлов Ю.А. Инфекционные осложнения в эндопротези-ровании крупных суставов // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2012. - Т. 7, № 1. - С. 98-103.
7. Козлов Р.С. Селекция резистентных микроорганизмов при использовании антимикробных препаратов: концепция «параллельного ущерба» // Клин микро-биол антимикроб химиотер 2010, Т. 12, № 4. - С. 284-294.
8. Кудрявцев А.Н., Чижов А.Г. Современные принципы профилактики внутри-больничной инфекции в отделениях реанимации многопрофильного стационара // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова.
- 2010. - Т. 5, № 3. - С. 127-133.
9. Кузин А.А. Эпидемиологические и клинико-организационные основы профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи раненым
и пострадавшим с тяжелой травмой: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.02.02, 14.01.17 / Кузин Александр Александрович. - Санкт-Петербург, 2014. - 32 с.
10. Левит А.Л., Сидоренко С.В., Яковлев В.П., Яковлев С.В. и соавт. Анализ адекватности стартовых эмпирических режимов антибактериальной терапии при тяжелых нозокомиальных инфекциях (исследование АСЭТ). Клиническая фармакология и терапия. 2006: 2; 21-14.
11. Назаренко Г.И., Шанин Ю.Н. Основы интервенционной медицины // Клиническая патофизиология. - 2012. - №1-2-3. - С. 184-193.
12. Нозокомиальная пневмония у взрослых: Российские национальные рекомендации. Под ред. Б.Р. Гельфанда. М.: МИА (Медицинское информационное агентство). 2016. 176 с.
13. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2015 году. Государственный доклад. URL: http://24. rospotrebnadzor.ru/documents/ros/147604.
14. Пирогов Н.И. Начала общей военно-полевой хирургии, взятые из наблюдений военно-госпитальной практики и воспоминаний о Крымской войне и Кавказской экспедиции. Собр. соч. в 8 т. Т. V, VI. М.: Медицина, 1979. 524 с.
15. Плешков В.Г., Голуб А.В., Москалев А.П. и др. Антибактериальная профилактика и качество ее проведения в абдоминальной хирургии. Инфекции в хирургии 2007; 2: 21-8.
16. Плоткин Л.Л., Злаказов М.П., Краснопеев А.В. Клиническое значение бактериемии у пациентов после колопроктологических операций. Вестн. анестезиологии и реаниматологии. 2015; 1: 49-45.
17. Покровский В.И. Внутрибольничные инфекции / В.И. Покровский, Н.А. Семина // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2000. - No 5. - C.12-14.
18. Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи: методические рекомендации / Под ред. С.В. Яковлева, М.В. Журавлевой, Д.Н. Проценко, В.Б. Белобородова. М., 2016. 100 с.
19. Профилактика катетер-ассоциированных инфекций кровотока и уход за центральным венозным катетером (ЦВК). Федеральные клинические рекомендации. / Биккулова Д.Ш., Заболотский Д.В., Ершова О.Н., Кулабухов В.В., Брико Н.И. Москва, 2014. 20 с.
20. Проценко Д.Н., Гельфанд Е.Б., Белоцерковский Б.З. и др. Возможности и ограничения антимикробной терапии нозокомиальной пневмонии, вызванной полирезистентными грамположительными возбудителями // Инфекции в хирургии. - 2011. - Т. 9. - № 4. - С. 6-13.
21. Проценко Д.Н., Ярощецкий А.И., Яковлев С.В. и соавт. Протокол лечения нозокомиальной пневмонии: эффективность внедрения. Пульмонология. Прил. к журн. Consilium Medicum. 2005: 13-11.
22. Решедько Г.К., Рябкова Е.Л., Кречикова О.И., Сухорукова М.В., Шевченко О.В., Эйдельштейн М.В., Козлов Р.С. исследовательская группа РОСНЕТ. Резистентность к антибиотикам грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в ОРИТ многопрофильных стационаров России // Клин микробиол антимикроб химиотер 2008, Т. 10, № 2. - С. 96-112.
23. Руководство ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении. [Электронный ресурс]. Дата публикации: 2013 год. URL: http://www.who.int/gpsc/5may/tools/978924159-7906/ru/.
24. Салманов А.Г., Толстанов А.К., Мариевски В.Ф. и др. Эпидемиологический надзор за резистентностью к антимикробным препаратам // Новости хирургии. - 2012. - Т. 20. - № 6. - С. 93-101.
25. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» (утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18 мая 2010 г. N 58). [Электронный ресурс]. URL: http://base.garant.ru/12177989/lfriendslixzz4WaFnlhj1.
26. Светухин А.М., Земляной А.Б., Блатун Л.М. Особенности инфекционного процесса и тактика антибактериальной терапии в комплексном хирургическом лечении больных с синдромом диабетической стопы. Сборник лекций для врачей // Под ред. М.Б. Анциферова «Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения поражения нижних конечностей у больных с сахарным диабетом». М., 2003.
27. Семина Н.А., Ковалева Е.П., Акимкин В.Г. и др. Особенности эпидемиологии и эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями на современном этапе // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2006. - № 4. - С. 22-26.
28. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение: Практическое руководство для врачей. Под ред. B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда. М.: ООО «Медицинское информационное агентство». 2013. 360 с.
29. Стойко Ю.М., Левчук А.Л., Степанюк И.В., Федотов Д.Ю. Опыт применения высокотехнологичных операций в хирургическом лечении рака прямой киш-
ки // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова.
- 2011. - Т. 6, № 4. - С. 49-53.
30. Стратегия и тактика использования антимикробных средств в ЛПУ России. Российские национальные рекомендации / Под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гель-фанда, С.В. Яковлева. - М., 2012. - 94 с.
31. Страчунский Л.С., Богданович Т.М. Состояние резистентности к антиинфекционным химиопрепаратам в России. В кн.: Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н., ред. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. М.: Боргес; 2002: 39-32.
32. Тюрин В.П. Международные рекомендации по антибактериальной терапии инфекционного эндокардита. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2014; 9(4): 63-66.
33. Французов В.Н. Хирургические инфекции - проблема современной медицины // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова.
- 2006. - Т. 1, № 1. - С. 51-54.
34. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей: Российские национальные рекомендации. Под ред. Б.Р. Гельфанда, В.А. Кубышкина, Р.С. Козлова, Н.Н. Хачатрян. М.: 2015. 109 с.
35. Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А., Гудымович В.Г. Гнойно-септическая кардиохирургия: этапы становления и развития // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2011. - Т. 6, № 4. - С. 3-9.
36. Шевченко Ю.Л., Онищенко Г.Г. Микроорганизмы и человек. Некоторые особенности их взаимосуществования на современном этапе. ЖМЭИ. 2001; 2: 94-104.
37. Яковлев С.В., Суворова М.П., Белобородов В.Б., Басин Е.Е., Елисеева Е.В., Ковеленов С.В., Портнягина У.С., Рог А.А., Руднов В.А., Барканова О.Н. Распространенность и клиническое значение нозокомиальных инфекций в лечебных учреждениях России: исследование ЭРГИНИ. Антибиотики и химиотерапия. 2016; 61(5-6): 32-42.
38. Akhloufi H., Streefkerk R.H., Melles D.C., de Steenwinkel J.E.M., Schurink C.A.M., Verkooijen R.P., van der Hoeven C.P., and Verbon A. Point prevalence of appropriate antimicrobial therapy in a Dutch university hospital. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2015; 34(8): 1631-1637. Published online 2015 May 28. doi: 10.1007/s10096-015-2398-6.
39. Antworth A., Collins C.D., Kunapuli A. et al. Impact of an antimicrobial stewardship program comprehensive care bundle on management of candidemia. Pharmacotherapy 2013;33: 137-43.
40. Australian Commission on Safety and Quality in Health Care. Antimicrobial prescribing practice in Australian hospitals: results of the 2014 National Antimicrobial Prescribing Survey. Sydney, 2015.
41. Avdic E., Cushinotto L.A., Hughes A.H. et al. Impact of an antimicrobial stewardship intervention on shortening the duration of therapy for community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2012; 54: 1581-7.
42. Bansal E., Garg A. et al. Spectrum of microbial flora in diabetic foot ulcers // Indian J Pathol Microbiol. 2008. Vol. 51(2). P. 204-208.
43. Barlam T.F., Cosgrove S.E., Abbo L.M., MacDougall C., Schuetz A.N., Septimus E.J., Srinivasan A., Dellit T.H., Falck-Ytter Y.T., Fishman N.O., at al. Implementing an Antibiotic Stewardship Program: Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America // Clin Infect Dis. (2016) 62 (10): e51-e77. doi: 10.1093/cid/ciw118 23.
44. Baron E.J., Miller J.M., Weinstein M.P., et al. A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2013 Recommendations by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM). Clin Infect Dis 2016; 57(4): e22-e121.
45. Bassetti M., Merelli M., Ansaldi F. et al. Clinical and Therapeutic Aspects of Candidemia: A Five Year Single Centre Study. PLoS One. 2015; 10(5): e0127534. doi: 10.1371/journal.pone.0127534.
46. Ben-Ami R., Schwaber M.J., Navon-Venezia S., Schwartz D., Giladi M., Chmelnitsky I., Leavitt A., Carmeli Y. Influx of Extended-Spectrum p-Lactamase
- Producing Enterobacteriaceae into the Hospital Clin Infect Dis (2006) 42 (7): 925934. DOI: https://doi.org/10.1086/500936.
47. Bhalla A., Aron D.C., Donskey C.J. Staphylococcus aureus intestinal colonization is associated with increased frequency of S. aureus on skin of hospitalized patients. BMC Infectious Diseases, 2007, 7: 105.
48. Bonten MJ.M. et al. Epidemiology of colonisation of patients and environment with vancomycin-resistant Enterococci. Lancet, 1996, 348: 1615-1619.
49. Boucher H.W., Talbot G.H., Benjamin D.K. et al. 10 x '20 Progress-Development of New Drugs Active Against Gram-Negative Bacilli: An Update From the Infectious Diseases Society of America // Clinical Infectious Diseases. - 2013. - DOI: 10.1093/cid/cit152.
50. Boucher H.W., Talbot G.H., Bradley J.S., Edwards J.E., Gilbert D., Rice L.B., Scheld M., Spellberg B., Bartlett J. Bad bugs, no drugs: no ESKAPE! An
update from the Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis. 2009; 48: 1-12. doi: 10.1086/595011.
51. Bryan C.S. Hospital-acquired bacteremic urinary tract infection / C.S. Bryan, K.L. Reynolds // J. Urol. - 1984. - №132. - P. 494-498.
52. Carbapenem-resistant Klebsiella pneumonia associated with a long-term care facility, West Virginia, 2009-2011. Morb. Mortal. Wkly. Rep. 2011; 60(41): 1420-1418.
53. Carling P.C., Parry M.F., Bruno-Murtha L.A., Dick B. Improving environmental hygiene in 27 intensive care units to decrease multidrug-resistant bacterial transmission. Crit Care Med. 2010; 38: 1054-9. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181cdf705.
54. Carmeli Y. Predictive factors for multidrug-resistant organisms. In: Role of Ertapenem in the Era of Antimicrobial Resistance [newsletter]. Available at: www.invanz.co.il/secure/ downloads/IVZ_Carmeli_NL_2006_W-226364-L.pdf. Accessed 7 April 2008.
55. Carmeli Y., Lidji S.K., Shabtai E., Navon-Venezia S., Schwaber M.J. The effects of group 1 versus group 2 carbapenems on imipenem-resistant Pseudomonas aeruginosa: an ecological study. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease (2011) 70(3) 367-372. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.diagmicrobio. 2011.03.009
56. Carratala J., Garcia-Vidal C., Ortega L. et al. Effect of a 3-step critical pathway to reduce duration of intravenous antibiotic therapy and length of stay in community-acquired pneumonia: a randomized controlled trial. Arch Intern Med 2012; 172: 922-8.
57. CDC. Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship Programs. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC. 2014. Available at: http://www.cdc. gov/getsmart/healthcare/implementation/core-elements.html.
58. Chiang H.-Y., Perencevich E.N., Nair R., Nelson R.E., Samore M., Schweizer M.L. et al. Incidence and Outcomes Associated With Infections Caused by Vancomycin-Resistant Enterococci in the United States: Systematic Literature Review and Meta-Analysis. 2017, Vol. 38, Issue 2 pp. 203-215.
59. Cusini A., Rampini S.K., Bansal V., Ledergerber B., Kuster S.P., Ruef C., Weber R. Different patterns of inappropriate antimicrobial use in surgical and medical units at a tertiary care hospital in Switzerland: a prevalence survey. PLoS One. 2010 Nov 16; 5(11): e14011. doi: 10.1371/journal.pone.0014011.
60. Davey P., Brown E., Charani E. et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst Rev 2013; 4: CD003543.
61. Davies S.W., Efird J.T., Guidry C.A., Hranjec T., Metzger R., Swenson B.R., Sawyer R.G. Characteristics of surgical patients receiving inappropriate empiric antimicrobial therapy. J Trauma Acute Care Surg. 2014 Oct; 77(4): 546-54. doi: 10.1097/ TA.0000000000000309.
62. Dellinger R.P., Rhodes A., Evans L.E.; Alhazzani W., Levy M.M., Antonelli M. et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Critical Care Medicine: Post Author Corrections: January 17, 2017. http://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/publishahead/Surviving_Seps-is_Campaign_International .96723.aspx doi: 10.1097/CCM.0000000000002255.
63. Dellit T.H., Owens R.C., McGowan J.E. Jr. et al. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship // Clin. Infect. Dis. - 2007. - №44. P. 159-177.
64. Dellit T.H., Chan J.D., Skerrett S.J., Nathens A.B. Development of a guideline for the management of ventilator-associated pneumonia based on local microbiologic findings and impact of the guideline on antimicrobial use practices. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29: 525-33.
65. Diaz Granados CA. Prospective audit for antimicrobial stewardship in intensive care: impact on resistance and clinical outcomes. Am J Infect Control 2012; 40: 526-9.
66. Dimopoulos G., Falagas M.E. Gram-negative bacilli: resistance issues. Eur Infect Dis 2007; 1: 49-51.
67. El-Ashmony S.M.A. Different Patterns of Inappropriate Antimicrobial Use: A Cross Sectional Study. Life Science Journal 2013; 10(3): 216-222.
68. Elligsen M., Walker S.A., Pinto R. et al. Audit and feedback to reduce broad-spectrum antibiotic use among intensive care unit patients: a controlled interrupted time series analysis. Infect Control Hosp Epidemiol 2012; 33: 354-61.
69. Evans R.S., Pestotnik S.L., Classen D.C. et al. A computer-assisted management program for antibiotics and other antiinfective agents. N Engl J Med 1998; 338: 232-8.
70. Ferrer R., Martin-Loeches I., Phillips G. et al. (2014) Empiric antibiotic treatment reduces mortality in severe sepsis and septic shock from the first hour: results from a guideline-based performance improvement program. Crit Care Med, 42(8): 1749-55.
71. Ficarra V., Novara G., Fracalanza S. et al. A prospective, non-randomized trial comparing robot-assisted laparoscopic and retropubic radical prostatectomy in one European institution. BJU Int. - 2009. - Vol. 104, № 3. - P. 534-539.
72. Fine M.J., Stone R.A., Lave J.R. et al. Implementation of an evidence-based guideline to reduce duration of intravenous antibiotic therapy and length of stay for patients hospitalized with community-acquired pneumonia: a randomized controlled trial. Am J Med 2003; 115: 343-51.
Гусаров В.Г., Карпов О.Э., Замятин М.Н.
АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
73. Galkin D.V., Golub A.V., Stratchounski L.S. Antimicrobial agents usage in surgical departments: News from Russia. Proceedings of the 46th ICAAC. 2006; San-Francisco,USA.K-1419.
74. Guidelines on core components of infection prevention and control programmes at the national and acute health care facility level. Publication date: November 2016. URL: http://www.who.int/gpsc/ipc-components-guidelines/en/.
75. Guilbart M., Zogheib E., Ntouba A., Rebibo L., Regimbeau J.M., Mahjoub Y., Dupont H. Compliance with an empirical antimicrobial protocol improves the outcome of complicated intra-abdominal infections: a prospective observational study // British Journal of Anaesthesia, (2016) 117 (1): 66-72 doi: 10.1093/bja/aew117.
76. Hauck L.D., Adler L.M., Mulla Z.D. Clinical pathway care improves outcomes among patients hospitalized for community-acquired pneumonia. Ann Epidemiol 2004; 14:669-75.
77. Hayden M.K. et al. Risk of hand or glove contamination after contact with patients colonized with vancomycin-resistant enterococcus or the colonized patients' environment. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2008, 29: 149-154.
78. Hermsen E.D., VanSchooneveld T.C., Sayles H., Rupp M.E. Implementation of a clinical decision support system for antimicrobial stewardship. Infect Control Hosp Epidemiol 2012; 33: 412-5.
79. Infectious Diseases Society of American (IDSA). Available at http://www.idsociety. org/uploadedFiles/IDSA/Policy_and_Advocacy/Current_Topics_and_Issues/Antimi-crobial_Resistance/10x20/Images/Bad%20Bugs%20no%20Drugs.pdf#search=%22-No bugs no drugs%22. Accessed October 2012.
80. Jenkins T.C., Sabel A.Z., Sarcone E.E., Price C.S., Hehler P.S., Burman W.J. Skin and soft - tissue infection requiring hospitalization at an academic medical center: opportunities for antimicrobial stewardship // Clin. Infect. Dis. - 2010.
- Vol. 51, № 8. - P. 895-903.
81. Jenkins T.C., Knepper B.C., Sabel A.L. et al. Decreased antibiotic utilization after implementation of a guideline for inpatient cellulitis and cutaneous abscess. Arch Intern Med 2011; 171: 1072-9.
82. Johnson P.D. et al. Efficacy of an alcohol/chlorhexidine hand hygiene program in
a hospital with high rates of nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection. Medical Journal of Australia, 2005, 183: 509-514.
83. Justinger C., Moussavian M.R., Schlueter C., et al. Antibacterial [corrected] coating of abdominal closure sutures and wound infection. Surgery. 2009; 145: 330-4.
84. Kumar A., Roberts D., Wood K.E. et al. (2006) Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med, 34(6): 1589-96.
85. Larson E.L. et al. An organizational climate intervention associated with increased handwashing and decreased nosocomial infections. Behavioral Medicine, 2000, 26: 14-22.
86. Le T.A. et al. Reduction in surgical site infections in neurosurgical patients associated with a bedside hand hygiene program in Vietnam. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2007, 8: 583-588.
87. Lewis G.J., Fang X., Gooch M., Cook P.P. Decreased resistance of Pseudomonas aeruginosa with restriction of ciprofloxacin in a large teaching hospital's intensive care and intermediate care units. Infect Control Hosp Epidemiol 2012; 33: 368-73.
88. Lorente L., Lecuona M., Garcia C. et al. Ventilator-associated pneumonia using a closed versus an open tracheal suction system // Crit. Care Med. - 2005. - № 33.
- P. 115-119.
89. Lutters M., Harbarth S., Janssens J.P., Freudiger H., Herrmann F., Michel J.P., Vogt N. Effect of a comprehensive, multidisciplinary, educational program on the use of antibiotics in a geriatric university hospital. J Am Geriatr Soc. 2004 Jan; 52(1): 112-6.
90. MacDonald A. et al. Performance feedback of hand hygiene, using alcohol gel as the skin decontaminant, reduces the number of inpatients newly affected by MRSA and antibiotic costs. Journal of Hospital Infection, 2004, 56: 56-63.
91. Marchaim D., Navon-Venezia S., Schwaber M.J., Carmeli Y. Isolation of Imipenem-Resistant Enterobacter Species: Emergence of KPC-2 Carbapenemase, Molecular Characterization, Epidemiology, and Outcomes. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2008; 52(4): 1413-18. doi: 10.1128/AAC.01103-07.
92. Matlow A.G. Attitudes and beliefs, not just knowledge, influence the effectiveness of environmental cleaning by environmental service workers. Am J Infect Control. 2012; 40: 260-2. doi: 10.1016/j.ajic.2011.02.024.
93. McGregor J.C., Weekes E., Forrest G.N. et al. Impact of a computerized clinical decision support system on reducing inappropriate antimicrobial use: a randomized controlled trial. J Am Med Inform Assoc 2006; 13: 378-84.
94. Memish Z.A., Oni G.A., Djazmati W. et al. A randomized trial to compare the effects of a heat and moisture exchanger with a heated humidifying system on the occurrence rate of ventilator-associated pneumonia // Am. J. Infect. Control. - 2001.
- № 29. - P. 301-305.
95. Meyer E., Schwab F., Gastmeier P., et al. Stenotrophomonas maltophilia and antibiotic use in German intensive care units: data from Project SARI (Surveillance of Antimicrobial Use and Antimicrobial Resistance in German Intensive Care Units). J Hosp Infect 2006; 64: 238-43.
96. Montero J.G., Lerma F.Á., Galleymore P.R., Martínez M.P., Rocha L.Á., Gaite F.B., Rodríguez J.Á., González M.C., Moreno I.F., Baño J.R., Campos J., Andrés J.M.A., Varela Y.A., Gay C.R., García M.S. Combatting resistance in intensive care: the multimodal approach of the Spanish ICU «Zero Resistance» program. Crit Care. 2015; 19(1): 114. doi: 10.1186/s13054-015-0800-5.
97. Mullett C.J., Evans R.S., Christenson J.C., Dean J.M. Development and impact of a computerized pediatric antiinfective decision support program. Pediatrics 2001; 108: E75.
98. Newman R.E., Hedican E.B., Herigon J.C., Williams D.D., Williams A.R., Newl-and J.G. Impact of a guideline on management of children hospitalized with community-acquired pneumonia. Pediatrics 2012; 129: e597-604.
99. NHMRC (2010) Australian Guidelines for the Prevention and Control of Infection in Healthcare. Commonwealth of Australia. http://www.nhmrc.gov.au.
100. O'Grady N.P., Alexander M., Burns L.A., Dellinger E.P., Garland J., Heard S.O., et al. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011. https://www.cdc.gov/HICPAC/BSI/BSI-guidelines-2011.html.
101. Patel J., Esterly J.S., Scheetz M.H., Bolon M.K., Postelnick M.J. Effective use of a clinical decision-support system to advance antimicrobial stewardship. Am J Health Syst Pharm 2012; 69: 1543-4.
102. Paterson D.L. «Collateral damage» from cephalosporin or quinolone antibiotic therapy // Clin Infect Dis. - 2004. - № 38. - Suppl. 4. - P. 341-5.
103. Paul M., Andreassen S., Tacconelli E. et al. Improving empirical antibiotic treatment using TREAT, a computerized decision support system: cluster randomized trial. J Antimi-crob Chemother 2006; 58: 1238-45.
104. Pittet D. et al. Cost implications of successful hand hygiene promotion. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2004, 25: 264-266.
105. Pogue J.M., Mynatt R.P., Marchaim D. et al. Automated alerts coupled with antimicrobial stewardship intervention lead to decreases in length of stay in patients with gramnegative bacteremia. Infect Control Hosp Epidemiol 2014; 35: 132-8.
106. Riggs M.M. et al. Asymptomatic carriers are a potential source for transmission of epidemic and nonepidemic Clostridium difficile strains among long-term care facility residents. Clinical Infectious Diseases, 2007, 45: 992-998.
107. Rosenthal V.D., Guzman S., Safdar N. Reduction in nosocomial infection with improved hand hygiene in intensive care units of a tertiary care hospital in Argentina. American Journal of Infection Control, 2005, 33: 392-397.
108. Safdar N., Maki D.G. The commonality of risk factors for nosocomial colonization and infection with antimicrobial-resistant S. aureus, Enterococcus, gram-negative bacilli, C. difficile and Candida. Ann Intern Med 2002; 136: 834-44.
109. Shah P.M. Parenteral carbapenems. Clin Microbiol Infect. 2008;14(Suppl 1): 175-180. doi: 10.1111 /j.1469-0691.2007.01868.x.
110. South M., Royle .J, Starr M. A simple intervention to improve hospital antibiotic prescribing. Med J Aust. 2003 Mar 3; 178(5): 207-9.
111. Tam V.H., Rogers C.A., Chang K.T. et al. Impact of multidrug resistant Pseudomonas aeruginosa bacteremia on patient outcomes. Antimicrob Agents Chemother 2010; 54(9): 3717-22.
112. Tenke P., Kovacs B., Bjerklund Johansen T.E., Matsumoto T., Tambyah P.A., Naber K.G. European and Asian guidelines on management and prevention of catheter-associated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 2008; 31 S: 68-78.
113. Vernon M.O. et al. Chlorhexidine gluconate to cleanse patients in a medical intensive care unit: the effectiveness of source control to reduce the bioburden of vancomycin-resis-tant enterococci. Archives of Internal Medicine, 2006, 166: 306-312.
114. Wagner B., Filice G.A., Drekonja D. et al. Antimicrobial stewardship programs in inpatient hospital settings: a systematic review. Infect Control Hosp Epidemiol 2014; 35: 1209-28.
115. Worrall C.L., Anger B.P., Simpson K.N., Leon S.M. Impact of a hospital-acquired/ ventilator-associated/healthcare-associated pneumonia practice guideline on outcomes in surgical trauma patients. J Trauma 2010; 68: 382-6.
116. Yong M.K., Buising K.L., Cheng A.C., et al. Improved susceptibility of Gram-negative bacteria in an intensive care unit following implementation of a computerized antibiotic decision support system. J Antimicrob Chemother. 2010; 65(5): 1062-9.
117. Yox S., Scudder L. Too Many Antibiotics! Patients and Prescribers Speak Up. June 27, 2014 URL6 http://www.medscape.com/features/slideshow/public/antibiotic-misusel1.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [email protected]
