CC BY
40
Реестр микроорганизмов как инструмент автоматизированного планирования потребления антибиотиков и контроля антибиотикорезистентности в отделениях реаниматологии
и профильных отделениях
О. Э. Карпов, В. Г. Гусаров, Н. Н. Лашенкова, Н. В. Петрова, М. В. Дементиенко, Д. Н. Шилкин, Е. Е. Нестерова, М. Н. Замятин
Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Россия, 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70
Register of Microorganisms as a Tool for Automated Antibiotics Consumption Planning and Monitoring of Antibiotic Resistance in Intensive Care Units and Specilized Hospital Departments
Oleg E. Karpov, Vitaly G. Gusarov, Natal'ya N. Lashenkova, Natalia V. Petrova, Maria V. Dementienko, Dmitry N. Shilkin, Ekaterina E. Nesterova, Mikhail N. Zamyatin
N. I. Pirogov National Medical&Surgical Center, Ministry of Health of Russia, 70 Nizhnyaya Pervomayskaya Str., Moscow 105203, Russia
Цель исследования — оценить возможность управления уровнем антибиотикорезистентности и потреблением антимикробных препаратов в стационаре на основе анализа индекса лекарственной устойчивости.
Материалы и методы. В многопрофильном хирургическом стационаре на основании единого реестра микроорганизмов, включающего в себя данные о 25581 штамме, полученном от пациентов с инфекцией в отделениях реаниматологии и профильных отделениях, внедрена система планирования потребления антибиотиков, разработаны протоколы эмпирической антимикробной терапии (АМТ). В основу системы положен автоматизированный расчет индекса лекарственной устойчивости нозокомиальных микроорганизмов. Выполнено сравнение данных, полученных в следующие периоды: 2012 год — преинтервенционный период, 2014 и 2015 год — интервенционный период.
Результаты. Достигнуто снижение индекса лекарственной устойчивости Pseudomonas aeruginosa c 0,721 в 2012 году до 0,596 в 2015 году, Acinetobacter baumannii c 0,96 в 2012 году до 0,889 в 2015 году, Klebsiella pneumoniae c 0,728 в 2012 году до 0,595 в 2015 году за счет уменьшения антибиотикорезистентности, сокращения потребления цефалоспоринов III—IV поколения и антисинегнойных карбапенемов, а также увеличения применения эртапенема для лечения инфекций, вызванных Klebsiella pneumoniae. Произошел рост индекса лекарственной устойчивости Escherichia coli c 0,325 в 2012 году до 0,382 в 2015 году, что связано с увеличением потребления защищенных пенициллинов и цефалоспоринов I поколения, применяемых для антибиотикопрофилактики в абдоминальной хирургии и урологии, и возрастанием резистентности возбудителя к указанным группам антибиотиков.
Заключение. Формирование единого реестра микроорганизмов лечебного учреждения, а также использование таких инструментов математического моделирования уровня резистентности возбудителей, как индекс лекарственной устойчивости, позволяет своевременно контролировать изменения антибиотикорезис-тентности нозокомиальных микроорганизмов в отделениях реаниматологии и других профильных отделениях стационара и на основании этих данных управлять процессом назначения антибиотиков.
Ключевые слова: реестр микроорганизмов; индекс лекарственной устойчивости; контроль и планирование антимикробной терапии; антибиотикорезистентность
The purpose of the study is to assess the possibility of managing the antibiotic resistance level and consumption of antimicrobial agents in a hospital based on the analysis of the drug resistance index.
Material and methods. The antibiotic consumption planning system was employed at the multidiscipli-nary surgical hospital based on the unified Registry of microorganisms (ROM). ROM included data on 25.581 strains obtained from patients with infections admitted to the intensive care units (ICU) and specialized departments. Protocols of empiric antimicrobial therapy and perioperative antibiotic prevention were devel-
Адрес для корреспонденции: Correspondence to:
Виталий Гусаров Vitaly Gusarov
E-mail: gusarov1974@mail.ru E-mail: gusarov1974@mail.ru
oped. The ROM-based system allowed automated calculation of drug resistance indices for nosocomial microorganisms. Data obtained during the pre-intervention period (2012) and intervention period, (2014—2015) were compared.
Results. Decreases in the drug resistance indices for Pseudomonas aeruginosa from 0.721 in 2012 to 0.596 in 2015, Acinetobacter baumanniifrom 0.96 in 2012 to 0.889 in 2015, Klebsiella pneumoniae from 0.728 in 2012 to 0.595 in 2015 were achieved due to reduction of antimicrobial resistance, reduced consumption of III—IV generation cephalosporins and antipseudomonal carbapenems, and more frequent use of ertapenem for treatment of infections caused by Klebsiella pneumoniae. There was an increase in the drug resistance index of Escherichia coli from 0.325 in 2012 to 0.382 in 2015 due to increased consumption of protected penicillins and first generation cephalosporins for prevention in abdominal surgery and urology and increased pathogen resistance to these antibiotics.
Conclusion. A development of a unified hospital ROM and application of the drug resistance index for mathematical modeling of the pathogens resistance level allows to perform timely monitoring of changes in antibiotic resistance of nosocomial microorganisms in ICU setting and other hospital departments and proper managing e the antibiotics prescription.
Key words: register of microorganisms; drug resistance index; monitoring and planning of antimicrobial therapy; antimicrobial resistance
DOI:10.15360/1813-9779-2016-6-39-48
Введение
Прогресс информационных, телекоммуникационных и медицинских технологий оказал существенное влияние на развитие современных направлений организации оказания медицинской помощи [1]. Применение новых информационных технологий в медицине связано с улучшением качества медицинской помощи и повышением ее экономической эффективности [2—4]. Одним из вариантов информационного обеспечения в медицине является создание единых баз данных, регулярный анализ которых позволяет эффективно управлять лечебным процессом. Формирование такой базы данных (реестр микроорганизмов) в ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова» Минздрава России (далее - Центр) стало основой для проектирования системы контроля за назначением антибиотиков и создания протоколов эмпирической АМТ (далее — Протоколы). В условиях увеличения частоты инфекционных осложнений [5, 6] и повсеместного роста антибиотикорезистентности эмпирическое назначение антимикробных препаратов (АМП) становится все более сложной задачей для практикующих врачей, поэтому основной целью создания Протоколов было формирование единого алгоритма принятия решения о назначении адекватной стартовой АМТ, так как от эффективности последней зависит исход лечения больных инфекцией [7 — 14]. Оказалось, что внедрение Протоколов позитивно повлияло на фармакоэкономические показатели и качество лечения больных инфекцией в Центре [15, 16]. Целю данного исследования был анализ индекса лекарственной устойчивости, как критерия эффективности АМТ и инструмента управления антибиотикорезистентнос-тью в стационаре.
Introduction
The progress of information, telecommunication, and medical technologies has had a significant impact on the development of modern trends in medical care [1]. The use of new information technologies in medicine is associated with improved quality of medical care and its increased cost-effectiveness [2—4]. Development of unified databases is one of options of the informational support in medicine, and their regular analysis permits managing the therapeutic process. Generation of a database, the Registry of Microorganisms (ROM), at N.I. Pirogov National Medical Surgical Center, Ministry of Health of Russia (hereinafter referred to as the Center) became the basis for designing the antibiotics prescription monitoring system and developing protocols for empiric antimicrobial therapy (AMT (hereinafter referred to as the Protocols). Since the frequece of the infectious complications has become increased [5, 6] and the antibiotic resistance has become widespread, empirical prescription of antimicrobial agents is a challenge for practitioners. Therefore, the main purpose of the Protocols was to create a unified algorithm of decision-making on the appointment of an adequate initial AMT, since treatment outcomes of patients with infection significantly depend on AMT effectiveness [7—14]. Implementation of the Protocols proved to improve pharmacoeconomic parameters and the quality of care for patients with infection at the Center [15, 16]. The purpose of this study was to analyze the drug resistance index (DRI) as a criterion of AMT efficacy and antibiotic resistance management tool in a hospital.
Materials and Methods
A single-center observational study was conducted in a 600-bed multidisciplinary surgical hospital. The unified ROM was developed. The ROM included data on 25,581
Материал и методы
Одноцентровое обсервационное исследование провели в 600-коечном многопрофильном хирургическом стационаре. Создали единый реестр микроорганизмов, включающий в себя данные о 25581 штамме, полученные при посевах из различных очагов инфекции у пациентов, проходивших лечение в реаниматологических и профильных отделениях Центра в период с 2011 по 2015 годы.
На основе реестра микроорганизмов после анализа уровня микробной резистентности в Центре создали Протоколы для инфекций различной локализации. Стандартный Протокол включает в себя доминирующую микробиоту при определенной инфекции и степень ее устойчивости к антибиотикам, оценку факторов риска наличия резистентных возбудителей у пациента и, в зависимости от наличия таких факторов риска, дифференцированные схемы эмпирической АМТ. Пример такого Протокола для инфекций респираторного тракта представлен на рис. 1.
При создании реестра микроорганизмов в бактериологической лаборатории Центра использовали методы автоматической видовой идентификации и определения чувствительности к антибиотикам с помощью бактериологических анализаторов «WalkAway 40» и «Vitek 2» с применением международных критериев EUCAST.
Для оценки трендов антибиотикорезистентности после внедрения Протоколов и автоматизированного проектирования процессов потребления антибиотиков использовали индекс лекарственной устойчивости (ИЛУ), который объединяет в себе информацию о частоте резистентности микроорганизма и потреблении АМП, потенциально эффективных в отношении данного возбудителя [17]. По своей сути ИЛУ отражает насколько рационально применяются АМП при лечении инфекции определенной этиологии. При индексе равном 0 микроорганизм считается чувствительным ко всем потенциально эффективным АМП, если индекс равен 1, возбудитель устойчив ко всем имеющимся в арсенале антибиотикам. ИЛУ рассчитывали в двух вариантах:
— адаптированный ИЛУ = антибиотикорезис-тентность анализируемого периода X потребление АМП анализируемого периода;
— фиксированный ИЛУ = антибиотикорезис-тентность анализируемого периода X потребление АМП сравниваемого периода.
Разница между фиксированным и адаптированным индексом показывает, какой вклад внесло изменение потребления АМП в анализируемом периоде в уровень антибиотикорезистентности конкретного микроорганизма.
Сравниваемые периоды:
ИЛУ рассчитан для следующих периодов:
— 2012 год (4303 штамма) — преинтервенцион-ный период,
2014 год (3613 штаммов) и 2015 год (4190 штаммов) — интервенционный период.
При определении достоверности различий ИЛУ в исследуемые периоды применяли точный критерий Фишера для первичных данных, используемых при расчете индекса. Достоверными приняли отличия при уровне р<0,05.
strains obtained from patients with infections admitted to the intensive care units (ICU) and specialized departments over the period from 2011 to 2015. Protocols of empiric antimicrobial therapy were developed in the Center based on the ROM after the analysis of microbial resistance. A standard Protocol includes dominant micro-biota in a certain infection and a degree of its antibiotic resistance; evaluation of risk factors of resistant pathogens, and differentiated regimens of empirical AMT depending on presence of the risk factors. An example of this Protocol for respiratory tract infections is presented in Figure 1.
Methods of automatic species identification and antibiotic susceptibility testing using bacteriological analyzers WalkAway 40 and Vitek 2 according to EUCAST international criteria for antimicrobial susceptibility testing were applied while developing the ROM in the bacteriological laboratory of the Center.
The DRI was used to evaluate trends of antibiotic resistance after implementation of the Protocols and automated management of antibiotics consumption processes. The DRI combines information on the incidence of microbial resistance and AMAs consumption which are potentially effective against this pathogen [17]. The DRI demonstrates how efficiently the AMAs are applied to treat an infection of a certain etiology. If the index is 0, a microorganism is considered sensitive to all potentially effective AMAs; if the index is 1, the pathogen is resistant to all available antibiotics. The DRI was calculated in two variants:
— Adapted DRI = antibiotic resistance during the analyzed period X AMA consumption during the analyzed period;
— Fixed DRI = antibiotic resistance during the analyzed period X AMA consumption during the comparison period.
The difference between the fixed index and the adapted one indicates the contribution of AMA consumption changes to the antibiotic resistance degree of a particular microorganism during the analyzed period.
Comparison periods:
The DRI was calculated for the following periods:
— 2012 (4,303 strains) — pre-intervention period, 2014 (3,613 strains) and 2015 (4,190 strains) —
intervention period.
The significance of differences in the DRIs during the analyzed period was determined by means of Fisher's exact test for the raw data used in the calculation of the index. The difference was considered significant at the P<0.05.
Results and Discussion
Special attention was paid to ESKAPE (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, and Enterobacter species) Gram-negative pathogens in the study of the antibiotic resistance degree and calculating the DRI [18], since infections caused by these microorganisms present the greatest difficulties in choosing empiric and targeted AMT:
Klebsiella pneumoniae CP+ — K. pneumoniae producing carbapenemases;
Протокол эмпирической AMT при инфекциях дыхательных путей
Общая структура возбудителей инфекций респираторного тракта |п=204)
H аи более распроггра н ен иые оо збудит е л и Ча стота, %
% штаммов. чувствительных к антибиотикам
Streptococcus spp, (п - iöf
MSSA(n = 40)
Klebsiella pneumoniae (n x 31)
É5BL+ M,S%
Pseudomonas aeruginosa (n = 17)
Acinetobacler baumannii/haemolyticus (г 15)
23,5
19,6
15,2
6,3
7,3
Линезолид=Ванкомицин-Амоксициллин/клавуланат-Ампициллин=ЦС l-iv 100%: Фторхинолоны (Ципро, Лево) 80%: Зритромицим 37,5%
Амокс нцилл ин/кла вулэнат=Пи пера ци ллин/тэзоба кгам=Ти «циклин= Ампи ци л ли н/сул ьба ктэм=Аэ н т ром и ци Гентзм и ци н su ми пенем/ ци л астатин= Фторки н ол он ы=Клиндамицин=ЦСI -IV 100%; Ампициллин (Ж
Кол истин 100% : До р и rte н ем ми пенем/циласта тин= M е pu пенем Яб.Я; Эртэпенем £7,1%; Тигецклин
78,5%; Цефоперазон/сульбакта« 53,6%; Фторхинолоны (Ципро, Лево, Мокси) 51,6%;
Тикарцилл ии/кла вул ана т= То б рам и цин 50%; Дмокс ициллин/кла вул энат=Ам п кцил л ин/сул ьбэкта м=ЦС
I Y 35,5%; Пиперациллин/тааобэктам34,б%;АзтреокамЗЗ,3%; Ампициллин 0%
Колистин 100%; АмимцингТобрзмицинб«,7%;Г1нтамицин 62,5%; Цефоперазон/сульбактам 52,9%;
Дорипенем=Фторхиколоны (Ципро, Лево) 47,1%; Цефепим=Меропекелл 37,5%; Имипекем/циластатик
32,5%; ЦС И1=Пиперациллин/тазобактэмО%
Колисти н^Тигеци клин 100%; цефоперазон/сульбактам 37,5%;
Имипеием/циластатин=Меропенем=Дорипенем 18,7%; Тикарцилл ин/клавулаиат 15,3%; Фторхинолоны (Цилро,Лдво) 11,7*й; Амикацин=ЦСМ-1У 0%
L Стратификация пациентов по риску наличия резистентных возбудителей
II тип
lilt
II- Взятие биоматериала для бамтер алогического исследования
III. Эмпирическая терапия
Выбор: Амоксициллин/клавуланат1
Выбор: Эртапенем + Колистин-' Альтернати вны Й : Ле вофл оксацин1 + Колистинг
Выбор: Меропанем' +Тигециклин* + Колистин4
Ал ьте она т и bhuj й : Ципрофлоксацин + Амикацин" *■ Чо.писти-_
1 - f бОЛЬННХЙ |KHÎlM,friTW>UÎÎUFFJf II I flttÏHeriKtmi'AÜM i<J( fjiomiuu ftp? WpOpO/IUHbtflPplltM tlptnapûpH)
I- [нитнтччноиио UM/ihME ж2р/сут
1 - ftptrltiippin öBöilumL e SiüTi проАленноО инфути nepfä ncpvoù rjнфушгй пр&паратп оврдитен мг&уЁОЧНИЯ йот }fp. m/t Отпоена. Çppiy после шнрумгнюй ЙОШ продргнннп ннфушп нсрорснемо^гр. в ttwemte i-4 wccwjc ip/iym. J - NBI Нкруяпнавфо/а lWv.Owiw S0*v*<m/ibv Utotoe.
иДОЛААЦийЙМО J -1 №№ ME ï J p/fyffl (i - OMUWHHU p/tym lit iwt'icnia Ii vt/itriwrmmrnp (при Н01ПЦ}ЛЫК>й функции nirVHt-
Рис. 1. Стандартный протокол эмпирической АМТ инфекций дыхательных путей. Fig. 1. A standard Protocol of empirical AMT for respiratory tract infections.
Note. Protocol of empirical AMT in respiratory tract infections
General structure of respiratory tract infection pathogens Most common pathogens Incidence, % % of strains sensitive to antibiotics
Streptococcus spp. (n=48) 23.5 Linezolid=Vancomycin=Amoxicillin/clavulanate=Ampicillin=I—IV CS 100%;
Fluoroquinolones (Cypro, Levo) 80%; Erythromycin 37.5% MSSA (n=40) 19.6 Amoxicillin/clavulanate=Piperacillin/tazobactam=Tigecycline=
Ampicillin/sulbactam=Azithromycin=Gentamycin=Imipenem/cilastatin= Fluoroquinolones=Clindamycin=I—IV CS 100%; Ampicillin 0%
Klebsiella pneumonia (n=31) ESBL + 64.5%
15.2 Colistin 100%; Doripenem=Imipenem/cilastatin=Meropenem 96.8;
Ertapenem 87.1%; Tigecycline 78.5%; Cefoperazone/ sulbactam 58.6%; Fluoroquinolones (Cypro, Levo, Moxi) 51.6%; Ticarcillin/clavulanate=Tobramycin 50%;
Amoxicillin/clavulanate=Ampicillin/sulbactam= I—IV CS 35.5%; Piperacillin/tazobactam 34.6%; Aztreonam 33.3%; Ampicillin 0%
Pseudomonas aeruginosa (n=17) 8.3
Colistin 100%; Amikacin=Tobramycin 64.7%; Gentamycin 62.5%; Cefoperazone/ sulbactam 52.9%; Doripenem=Fluoroquinolones (Cypro, Levo) 47.1%; Cefepim=Meropenem 37.5%; Imipenem/cilastatin 32.5%; III CS=Piperacillin/tazobactam 0%
Acinetobacter baumannii/ haemolyticus (n=15)
Type I
7.3 Colistin=Tigecycline 100%; Cefoperazone/ sulbactam 37.5%;
Imipenem/cilastatin=Meropenem=Doripenem 18.7%; Ticarcillin/clavulanate 15.3%; Fluoroquinolones (Cypro, Levo) 11.7%; Amikacin=III—IV CS 0% I. Stratification of patients according to the risk of resistant pathogens
Type II
Type III
II. Sampling of biological materials for a bacteriological test
III. Empirical therapy
Choice: Amoxicillin/clavulanate1 Alternative: Levofloxain1
Choice: Ertapenem+Colistin2 Alternative: Levofloxain1+Colistin2
Choice: Meropenem3+Tigecycline4+Colistin5 Alternative: Ciprofloxacin+Amikacin6+Colistin5
1 — oral administration should be preferred for patients in a satisfactory and moderately severe state; 2 — inhalation, 1—2 million IU bid; 3 — the drug should be introduced in the form of a prolonged infusion. Loading dose (2 g) is introduced via an iv bolus injection before the first infusion of the drug. Prolonged infusion of 2 g of meropenem over 3—4 hours follows the loading dose tid; 4 — NB! The loading dose is 100 mg, then 50 mg is introduced once every 12 hours; 5 — inhalation, 1—3 million IU bid; 6 — amikacin is introduced once daily at a dose 15 mg/kg bw (with normal renal function).
Рис. 2. Изменения индекса лекарственной устойчивости (ИЛУ). Fig. 2. Drug resistance index (DRI) changing. Note. ASP — Antibiotic Stewardship Program.
Примечание. ASP — стратегия контроля антимикробной терапии; value — значение; years -годы; fixed — фиксированный; adaptive — адаптированный; Contribution to reduce — вклад снижения; resistance — устойчивости; antibiotic consumption — потребления антибиотиков.
Результаты и обсуждение
При изучении уровня антибиотикорезис-тентности и расчете ИЛУ основное внимание уделили грамотрицательным возбудителям ESKAPE [16], так как инфекции, вызванные данными микроорганизмами, вызывают наибольшие трудности при выборе эмпирической и целенаправленной АМТ:
Klebsiella pneumoniae CP+ — K. pneumoniae, продуцирующая карбапенемазы;
Acinetobacter baumannii MDR — A. baumannii, обладающий полирезистентностью;
Pseudomonas aeruginosa MDR — P. aeruginosa, обладающая полирезистентностью;
Enterobacteriaceae ESBL+ — энтеробактерии (в данном случае Escherichia coli), продуцирующие в-лактамазы расширенного спектра действия.
Динамика изменений ИЛУ представлена на рис. 2 и в табл. 1—4.
Acinetobacter baumannii MDR — multidrug-resistant A. baumannii;
Pseudomonas aeruginosa MDR — multidrug-resistant P. aeruginosa;
Enterobacteriaceae ESBL+ — Enterobacteriaceae (in this case, Escherichia coli) producing wide-spectrum beta-lactamases.
The dynamics of DRI changes is presented in Fig. 2 and in Tables 1—4.
The P. aeruginosa DRI decreased from 0.721 in 2012 to 0.596 in 2015. Figure 2 a shows that the decrease in DRI of P. aeruginosa was mainly caused by reduction of antibiotic resistance and, to a small extent, by reduction of AMA consumption. These changes were achieved due to the reduced resistance to all AMA groups in 2015, as well as to reduced consumption of ineffective III—IV generation cephalosporins, including the inhibitor-protected cephalosporins. In 2015, increased consumption of fluoroquinolones, protected penicillins with
Таблица 1. Расчет индекса лекарственной устойчивости (ИЛУ) P. aeruginosa. Table 1. The calculation of drug resistance index (DRI) P. aeruginosa.
Period Microorganism Antibiotics The frequency The frequency Drug
of resistant isolates of antibiotic use resistance DRI
2012 P. aeruginosa Aminoglycosides 0,55 0,05 0,026 0,721
Fluoroquinolones 0,61 0,42 0,256
Piperacillin / tazobactam 0,97 0 0
Cephalosporins III 0,97 0,31 0,304
Cefoperazone / sulbactam 0,58 0,07 0,041
Cephalosporins IV 0,71 0,04 0,027
Carbapenem group 2 0,61 0,11 0,067
Colistin 0,00 0,00 0,000
2015 P. aeruginosa Aminoglycosides 0,511 0,0 0,012 0,596
Fluoroquinolones 0,571 0,50t 0,287
Piperacillin / tazobactam 0,831 0,01t 0,005
Cephalosporins III 0,761 0,251 0,191
Cefoperazone / sulbactam 0,491 0,021 0,008
Cephalosporins IV 0,601 0,001 0,002
Carbapenem group 2 0,541 0,17t 0,091
Colistin 0,00 0,03t 0,000
Примечание. Period — период; Microorganism — микроорганизм; Antibiotics — антимикробные препараты (АМП);ТЬе frequency of resistant isolates — частота резистентных изолятов; The frequency of antibiotic use — частота потребления АМП; Drug resistance — лекарственная резистентность; DRI — ИЛУ; Aminoglycosides — аминогликозиды; Fluoroquinolones — фторхиноло-ны; Piperacillin/tazobactam — пиперациллин/тазобактам; Cephalosporins — цефалоспорины; Cefoperazone/sulbactam — цефо-перазон/сульбактам; Carbapenem group — карбапенемы группы; Colistin — колистин (то же для табл. 2—4).
Таблица 2. Расчет индекса лекарственной устойчивости (ИЛУ) A. baumannii. Table 2. The calculation of drug resistance index (DR)I A. baumannii.
Period Microorganism Antibiotics The frequency The frequency Drug
of resistant isolates of antibiotic use resistance DRI
2012 A. baumannii Aminoglycosides 0,87 0,05 0,040 0,96
Fluoroquinolones 0,99 0,41 0,411
Piperacillin / tazobactam 1,0 0,0 0,0
Cephalosporins III 0,99 0,31 0,307
Cefoperazone / sulbactam 0,77 0,07 0,054
Cephalosporins IV 0,99 0,04 0,037
Carbapenem group 2 0,97 0,108 0,105
Tigecycline 0,55 0,01 0,006
Colistin 0,00 0,00 0,000
2015 A. baumannii Aminoglycosides 0,94 0,0222t 0,021 0,889
Fluoroquinolones 0,941 0,49t 0,462
Piperacillin / tazobactam 0,91 i 0,01 0,005
Cephalosporins III 0,971 0,25 i 0,238
Cefoperazone / sulbactam 0,75 i 0,02 i 0,012
Cephalosporins IV 0,95i 0 00i 0,003
Carbapenem group 2 0,90i 0,16t 0,147
Tigecycline 0,02i 0,025t 0,001
Colistin 0,00 0,026t 0,000
Примечание. Tigecycline — тигециклин (то же для табл. 3, 4).
ИЛУ P. aeruginosa снизился c 0,721 в 2012 году до 0,596 в 2015 году. Из рисунка 2 a видно, что основной вклад в уменьшение ИЛУ для P. aeruginosa внесло именно снижение антибиотикорезис-тентности и в незначительной степени сокращение потребления АМП.
Данные изменения достигнуты благодаря уменьшению уровня резистентности ко всем группам АМП в 2015 году, а также за счет снижения потребления малоэффективных цефалоспо-ринов III—IV поколения, в том числе ингибитор-защищенных цефалоспоринов. В 2015 году
antipseudomonal activity, "big" carbapenems and colistin was registered, but it did not cause an increase in the resistance of P. aeruginosa to these groups of drugs (Table 1).
Similar changes in the DRI were achieved for A. baumannii. Introduction of ATCS also contributed to the DRI decrease from 0.96 in 2012 to 0.889 in 2015 (see Fig. 2 b). It is apparent that the index decrease was due to both the decreased antibiotic resistance of A. baumannii and the decreased consumption of inefficient antibiotics. Analysis of the structure of these changes (see Table 2) shows
Таблица 3. Расчет индекса лекарственной устойчивости (ИЛУ) K. pneumoniae. Table 3. The calculation of drug resistance index (DRI) K. pneumoniae.
Period Microorganism Antibiotics The frequency The frequency Drug
of resistant isolates of antibiotic use resistance DRI
2012_K. pneumoniae Aminoglycosides_0,510_0,033_0,017 0,728
_Fluoroquinolones_0,770_0,294_0,226_
_Aminopenicillins_0,980_0,034_0,034_
_Inhibitor-protected Penicillins 0,780_0,160_0,125_
_Cephalosporins I_0,880_0,093_0,082_
_Cephalosporins III_0,800_0,220_0,176_
_Cefoperazone / sulbactam_0,720_0,049_0,035_
_Cephalosporins IV_0,800_0,027_0,021_
_Carbapenem group 1_0,260_0,004_0,001_
_Carbapenem group 2_0,120_0,076_0,009_
_Tigecycline_0,170_0,008_0,001_
_Colistin_0,000_0,001_0,000_
2015 K. pneumoniae Aminoglycosides 0,35 i 0,01 i 0,004 0,595
Fluoroquinolones 0,61 i 0,27 i 0,165
Aminopenicillins 1,00 0,01 i 0,015
_Inhibitor-protected Penicillins 0,68 i_0,28t_0,193_
_Cephalosporins I_0,79 i_0,14t_0,108_
_Cephalosporins III_0,66i_0,14 i_0,089_
Cefoperazone / sulbactam 0,52 i 0,01 i 0,005
Cephalosporins IV 0,66i 0,00 i 0,001
_Carbapenem group 1_0,24 i_0,007t_0,002_
_Carbapenem group 2_0,09i_0,017 i_0,004_
_Tigecycline_0,13 i_0,09t_0,008_
Colistin 0,01 0,014t 0,002
Примечание. Aminopenicillins — аминопенициллины; Inhibitor-protected Penicillins — защищенные пенициллины (то же для табл. 4).
произошел рост потребления фторхинолонов, защищенных пенициллинов с антисинегнойной активностью, «больших» карбапенемов и колис-тина, однако это не вызвало роста устойчивости P. aeruginosa к указанным группам препаратов (табл. 1).
Похожие изменения ИЛУ получили для A. baumannii. В результате внедрения СКАТ также достигнуто его снижение c 0,96 в 2012 году до 0,889 в 2015 году (см. рис. 2 b). При этом видно, что уменьшение индекса произошло в равной степени за счет уменьшения антибиотикорезистентности A. baumannii и сокращения использования малоэффективных антибиотиков. Анализ структуры данных изменений (см. табл. 2) показал, что снижение резистентности A. baumannii коснулось всех групп АМП за исключением аминогликозидов.
Снижение потребления цефалоспоринов III—IV поколения и аминогликозидов внесло основной вклад в уменьшение ИЛУ в 2015 году. При этом повышение потребления тигециклина и колистина, антибиотиков, наиболее эффективных в отношении A. baumannii, закономерно не привело к увеличению резистентности данного микроорганизма.
Внедрение СКАТ наиболее эффективно отразилось на снижении ИЛУ K. pneumoniae, индекс снизился c 0,728 в 2012 году до 0,595 в 2015 году (см. рис. 2 с). Основной вклад в достигнутые изменения внесло сокращение антибиотикорезистентности,
that decreased resistance of A. baumannii has occurred in relation to all groups of AMA, except aminoglycosides. Reduced consumption of III—IV generation cephalosporins and aminoglycosides had the greatest contribution in the DRI decrease in 2015. At the same time, increased consumption of tigecycline and colistin, the most effective antibiotics against A. baumannii, as it had been expected, did not increase the resistance of this microorganism.
Introduction of ATCS had the greatest effect on the DRI reduction for K. pneumoniae, the index dropped from 0.728 in 2012 to 0.595 in 2015 (Fig. 2 c). The achieved changes were rather due to the decrease in antibiotic resistance than the reduced consumption of AMA potentially effective against this bacterium. There was a significant decrease in resistance of K. pneumoniae to all AMA groups except aminopenicillins. As for the types of AMA, there was a significant decrease in the use of III—IV generation cephalosporins and group 2 carbapenems, whereas the use of aminoglycosides, fluoro-quinolones and aminopenicillins decreased insignificantly. On the contrary, the consumption of protected penicillins and generation I cephalosporins (mainly because they were included in many regimens of perioperative antibiotic prophylaxis), as well as ertapenem, tigecycline and colistin, highly active drugs against K. pneumoniae with low potential for antibiotic resistance, increased (see Table 3). Of course, the reduced consumption of antipseudomon-
Таблица 4. Расчет индекса лекарственной устойчивости (ИЛУ) E. coli. Table 4. The calculation of drug resistance index (DRI) E. coli.
Period Microorganism Antibiotics The frequency The frequency Drug
of resistant isolates of antibiotic use resistance DRI
2012 E. coli Aminoglycosides 0,180 0,033 0,006 0,325
Fluoroquinolones 0,350 0,294 0,103
Aminopenicillins 0,700 0,034 0,024
Inhibitor-protected Penicillins 0,330 0,160 0,053
Cephalosporins I 0,490 0,093 0,046
Cephalosporins III 0,350 0,220 0,077
Cefoperazone / sulbactam 0,120 0,049 0,006
Cephalosporins IV 0,350 0,027 0,009
Carbapenem group 1 0,000 0,004 0,000
Carbapenem group 2 0,000 0,076 0,000
Tigecycline 0,250 0,008 0,002
Colistin 0,000 0,001 0,000
2015 E. coli Aminoglycosides 0,2 0,01i 0,0024 0,382
Fluoroquinolones 0,37t 0,27i 0,1002
Aminopenicillins 0,67 0,01 0,0098
Inhibitor-protected Penicillins 0,46t 0,28t 0,1305
Cephalosporins I 0,61t 0,14t 0,0837
Cephalosporins III 0,39t 0,14 i 0,0527
Cefoperazone / sulbactam 0,14t 0,01i 0,0013
Cephalosporins IV 0,39t 0,00i 0,0008
Carbapenem group 1 0,01 0,017 0,0002
Carbapenem group 2 0,00 0,09 0,0000
Tigecycline 0,01 0,014 0,0001
Colistin 0,01 0,015 0,0001
нежели уменьшение потребления АМП, потенциально эффективных в отношении данной бактерии. Отмечено значительно снижение устойчивости K. pneumoniae ко всем группам АМП за исключением аминопенициллинов, в структуре потребления АМП существенно сократилось использование цефалоспоринов III—IV генерации и карбапенемов 2 группы, потребление аминоглико-зидов, фторхинолонов и аминопенициллинов уменьшилось несущественно. Напротив, повысилась частота использования защищенных пени-циллинов и цефалоспоринов I поколения (в основном за счет включения их во многие схемы периоперационной антибиотикопрофилактики), а также эртапенема, тигециклина и колистина — препаратов, обладающих высокой активностью в отношении K. pneumoniae и имеющих низкий потенциал роста антибиотикорезистентности (см. табл. 3).
Безусловно, сокращение потребления анти-синегнойных карбапенемов для лечения инфекции, вызванной Enterobacteriaceae, и увеличение использования для этих целей эртапенема позитивно отразилось на снижении резистентности неферментирующих грамотрицательных бактерий (см. рис. 2 a, b).
Единственным микроорганизмом, для которого отметили повышение ИЛУ, как фиксированного, так и адаптированного, оказалась E. coli. Адаптированный ИЛУ возрос c 0,325 в 2012 году до 0,382 в 2015 году, фиксированный индекс оказался несколько ниже адаптированного и составил 0,372 (см. рис. 2 d). Рост лекарственной ус-
al carbapenems for the treatment of infections caused by Enterobacteriaceae, and an increase in the use ertapenem for this purpose positively affected the decrease of resistance of non-fermenting Gram-negative bacteria (see Fig. 2 a, b).
E. coli was the only microorganism, whose fixed and adapted DRI increased. The adapted DRI increased from 0.325 in 2012 to 0.382 in 2015, the fixed index was slightly lower that the adapted one and was equal to 0.372 (see Fig. 2, d). The growth of drug resistance of E. coli is associated primarily with the growth of resistance to the protected penicillins and generation I cephalosporins, as well as with an increase in the consumption of these AMA groups (see Table 4), which were mainly used for perioperative antibiotic prophylaxis in abdominal interventions in general surgery, gynecology and in the urinary tract operations. Analysis of the ROM demonstrated that approximately 50% of the strains of E. coli were identified in patients in general surgery and urology units. Thus, a revision of perioperative antibiotic prophylaxis regimens in the mentioned units may be one way to constrain the growth of antibiotic resistance of E. coli at this stage, with the replacement of protected penicillins and cefazolin by antibiotics less affecting the resistance of E. coli, perhaps, by aminoglycosides, fluo-roquinolones and generation II cephalosporins.
Conclusion
A development of a unified hospital ROM and application of the drug resistance index for mathe-
тойчивости E. coli связан, в первую очередь, с ростом резистентности к защищенным пеницилли-нам и цефалоспоринам I поколения, а также с увеличением потребления указанных групп АМП (см. табл. 4), которые применялись в основном для периоперационной антибиотикопрофилакти-ки при абдоминальных вмешательствах в общей хирургии, гинекологии и при операциях на моче-выводящих путях. При анализе реестра микроорганизмов Центра выявлено, что около 50% штаммов E. coli были выделены у пациентов отделений общей хирургии и урологии. Таким образом, одним из путей сдерживания роста антибиотикоре-зистентности E. coli на данном этапе может быть пересмотр схем периоперационной антибиотико-профилактики в указанных отделениях с заменой защищенных пенициллинов и цефазолина на антибиотики, обладающие меньшим влиянием на устойчивость E. coli, возможно, это могут быть аминогликозиды, фторхинолоны и цефалоспори-ны II поколения.
Литература
1. Сердюков А.Г., Набережная И.Б., Захаров ДА. Социологическое обоснование внедрения телемедицинских технологий в практику. Зам. главн. врача. 2008; 2: 12-20.
2. Васильков В.Г., Сафронов А.И. Телекоммуникационные технологии и развитие службы медицины критических состояний. Информ. технологии. 2000; 6: 48-50.
3. Васильков В.Г., Щукин В.С. Возможности использования телекоммуникационных технологий в медицине критических состояний (обзор литературы, часть 1). Вестн. интенс. терапии. 1998; 1: 3-6.
4. Фоменко А.Г. Удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи и их ожидания относительно перспектив развития здравоохранения. Медицинские новости. 2011; 11: 31-38.
5. Шабанов А.К., Булава Г.В., Андросова М.В., Кузовлев А.Н., Кислухина Е.В., Хубутия М.Ш. Роль ранней иммунозаместительной терапии в снижении частоты развития нозокомиальной пневмонии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Общая реаниматология. 2014; 10 (6): 15-23. http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2014-6-15-23
6. Кецко Ю.Л., Лунина А.В., Петровская Е.В., Лямин А.В. Оценка эффективности антибактериальной терапии у пациентов с вирусно-бактериальной пневмонией в 2009/2011 годах. Общая реаниматология. 2015; 11 (4): 33-40. http://dx.doi.org/10.15360/ 1813-9779-2015-4-33-40
7. Ferrer R., Martin-Loeches I., Phillips G., Osborn T.M., Townsend S., Bellinger R.P., Artigas A., Schorr C., Levy M.M. Empiric antibiotic treatment reduces mortality in severe sepsis and septic shock from the first hour: results from a guideline-based performance improvement program. Crit. Care Med. 2014; 42 (8): 1749-1755. http://dx.doi.org/ 10.1097/CCM.0000000000000330. PMID: 24717459
8. Blot S.I., Rodriguez A., Sole-Violan J., Blanquer J., Almirall J., Rello J.; Community-Acquired Pneumonia Intensive Care Units (CAPUCI) Study Investigators. Effects of delayed oxygenation assessment on time to antibiotic delivery and mortality in patients with severe community-acquired pneumonia. Crit. Care Med. 2007; 35 (11): 2509-2514. http://dx.doi.org/ 10.1097/01.CCM.0000287587.43801.9C. PMID: 17901833
9. Kumar A., Roberts B., Wood K.E., Light B., ParrilloJ.E., Sharma S., Suppes R., Feinstein B, Zanotti S., Taiberg L., Gurka B., Kumar A., Cheang M. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit. Care Med. 2006; 34 (6): 1589-1596. http://dx.doi.org/ 10.1097/01.CCM.0000217961.75225.E9. PMID: 16625125
10. Чучалин А.Г., Гельфанд Б.Р. (ред.). Нозокомиальная пневмония у взрослых. Российские национальные рекомендации. М.: Боргес; 2009: 90.
11. Савельев В.С. (ред.). Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации для врачей. М.: Боргес; 2009: 89.
12. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. (ред.). Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Практическое руководство. 2-е изд. М.: МИА; 2011: 351.
matical modeling of the pathogens resistance level allows to perform timely monitoring of changes in antibiotic resistance of nosocomial microorganisms in ICU setting and other hospital departments and proper managing of the antibiotics prescription.
Заключение
Формирование единого реестра микроорганизмов лечебного учреждения, а также использование таких инструментов математического моделирования уровня резистентности возбудителей, как ИЛУ, позволяет своевременно контролировать изменения антибиотикорезистентности нозо-комиальных микроорганизмов в стационаре и на основании этих данных управлять процессом назначения антибиотиков.
References
1. Serdyukov A.G., Naberezhnaya I.B., Zakharov D.A. Sotsiologicheskoe obosnovanie vnedreniya telemeditsinskikh tekhnologii v praktiku. [Sociological rationale introduction of telemedicine technologies in practice]. Zamestitel Glavnogo Vracha. 2008; 2: 12-20. [In Russ.]
2. Vasilkov V.G., Safronov A.I. Telekommunikatsionnye tekhnologii i razvi-tie sluzhby meditsiny kriticheskikh sostoyanii. [Telecommunication technologies and the development of critical care medicine service]. Informatsionnye Tekhnologii. 2000; 6: 48-50. [In Russ.]
3. Vasilkov V.G., Shchukin V.S. Vozmozhnosti ispolzovaniya telekommu-nikatsionnykh tekhnologii v meditsine kriticheskikh sostoyanii (obzor literatury, chast 1). [Possibilities of use of telecommunication technologies in medicine of critical states (literature review, part 1)]. Vestnik Intensivnoi Terapii. 1998; 1: 3-6. [In Russ.]
4. Fomenko A.G. Udovletvorennost patsientov kachestvom meditsinskoi pomoshchi i ikh ozhidaniya otnositelno perspektiv razvitiya zdravookhraneniya. [Patient satisfaction with the quality of care and their expectations about the prospects for the development of public health]. Meditsinskie Novosti. 2011; 11: 31-38. [In Russ.]
5. Shabanov A.K., Bulava G.V., AndrosovaM.V., Kuzovlev A.N., Kislukhina E.V., Khubutiya M.S. Rol rannei immunozamestitelnoi terapii v snizhenii chastoty razvitiya nozokomialnoi pnevmonii u postra-davshikh s tyazheloi sochetannoi travmoi. Obshchaya Reanimatologiya. [Role of early immune replacement therapy in reducing the rate of nosocomial pneumonia in severe polytrauma. General Reanimatology]. 2014; 10 (6): 15-23. http://dx.doi.org/10.15360/ 1813-9779-2014-6-15-23. [In Russ.]
6. Ketsko Yu.L., Lunina A.V., Petrovskaya E.V., Lyamin A.V. Otsenka effek-tivnosti antibakterialnoi terapii u patsientov s virusno-bakterialnoi pnev-moniei v 2009/2011 godakh. Obshchaya Reanimatologiya. [Evaluation of the efficiency of antibiotic therapy in patients with viral and bacterial pneumonia in 2009/2011. General Reanimatology]. 2015; 11 (4): 33-40. http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2015-4-33-40. [In Russ.]
7. Ferrer R., Martin-Loeches I., Phillips G., Osborn T.M., Townsend S., Dellinger R.P., Artigas A., Schorr C., Levy M.M. Empiric antibiotic treatment reduces mortality in severe sepsis and septic shock from the first hour: results from a guideline-based performance improvement program. Crit. Care Med. 2014; 42 (8): 1749-1755. http://dx.doi.org/ 10.1097/CCM.0000000000000330. PMID: 24717459
8. Blot S.I., Rodriguez A., Sole-Violan J., Blanquer J., Almirall J., Rello J.; Community-Acquired Pneumonia Intensive Care Units (CAPUCI) Study Investigators. Effects of delayed oxygenation assessment on time to antibiotic delivery and mortality in patients with severe community-acquired pneumonia. Crit. Care Med. 2007; 35 (11): 2509-2514. http://dx.doi.org/ 10.1097/01.CCM.0000287587.43801.9C. PMID: 17901833
9. Kumar A., Roberts D., Wood K.E., Light B., ParrilloJ.E., Sharma S., Suppes R., Feinstein D., Zanotti S., Taiberg L., Gurka D., Kumar A., Cheang M. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit. Care Med. 2006; 34 (6): 1589-1596. http://dx.doi.org/ 10.1097/01.CCM.0000217961.75225.E9. PMID: 16625125
13. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. (ред.). Абдоминальная хирургическая инфекция. Российские национальные рекомендации. М.: Боргес; 2011: 98.
14. Dellinger R.P., Levy M.M., Rhodes A., Annane D., Gerlach H., OpalS.M., Sevransky J.E., Sprung C.L., Douglas I.S., Jaeschke R., Osborn T.M., Nunnally M.E., Townsend S.R., Reinhart K., Kleinpell R.M., Angus D.C., Deutschman C.S., Machado F.R., Rubenfeld G.D., Webb S., Beale R.J., Vincent J.L., Moreno R.; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including The Pediatric Subgroup. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med. 2013; 39 (2): 165-228. http://dx.doi.org/ 10.1007/s00134-012-2769-8. PMID: 23361625
15. Гусаров В.Г., Нестерова Е.Е., Оприщенко И.В., Петрова Н.В., Замятин М.Н. Клинические и фармакоэкономические результаты использования протокола эмпирической антимикробной терапии в многопрофильном стационаре. Вестн. Нац. мед.-хир. Центра им. Н.И. Пирогова. 2015; 10 (4): 100-103.
16. Гусаров В.Г., Оприщенко И.В., Нестерова Е.Е., Прохорова Е.С., Лашен-кова Н.Н., Замятин М.Н. Антибиотикорезистентность грамотрица-тельных бактерий: возможности позитивных изменений в повседневной клинической практике. Клин. патофизиология. 2014; 3: 40-46.
17. Laxminarayan R., Klugman K.P. Communicating trends in resistance using a drug resistance index. BMJ Open. 2011; 1 (2): e000135. http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2011-000135. PMID: 22102636
18. Boucher H.W., Talbot G.H., Bradley J.S., Edwards J.E., Gilbert D., Rice L.B., Scheld M., Spellberg B., Bartlett J. Bad bugs, no drugs: no ESKAPE! An update from the Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis. 2009, 48 (1): 1-12. http://dx.doi.org/10.1086/ 595011. PMID: 19035777
Поступила 19.08.16
10. Chuchalin A.G., Gelfand B.R. (red.). Nozokomialnaya pnevmoniya u vzroslykh. Rossiiskie natsionalnye rekomendatsii. [Nosocomial pneumonia in adults. Russian national guidelines]. Moscow: Borges; 2009: 90. [In Russ.]
11. Savelyev V.S. (red.). Khirurgicheskie infektsii kozhi i myagkikh tkanei. Rossiiskie natsionalnye rekomendatsii. [Surgical infections of skin and soft tissues. Russian national guidelines]. Moscow: Borges; 2009: 89. [In Russ.]
12. Savelyev V.S., Gelfand B.R. (red.). Sepsis: klassifikatsiya, kliniko-diag-nosticheskaya kontseptsiya i lechenie. Prakticheskoe rukovodstvo. 2-e izd. [Sepsis: classification, clinical and diagnostic concept and treatment. Practical guide. 2nd ed.]. Moscow: Meditsinskoe Informatsionnoe Agentstvo; 2011: 351. [In Russ.]
13. Savelyev V.S., Gelfand B.R. (red.). Abdominalnaya khirurgicheskaya infek-tsiya. Rossiiskie natsionalnye rekomendatsii. [Abdominal surgical infection. Russian national guidelines]. Moscow: Borges; 2011: 98. [In Russ.]
14. Dellinger R.P., Levy M.M., Rhodes A., Annane D., Gerlach H., Opal S.M., Sevransky J.E., Sprung C.L., Douglas I.S., Jaeschke R., Osborn T.M., Nunnally M.E., Townsend S.R., Reinhart K., Kleinpell R.M., Angus D.C., Deutschman C.S., Machado F.R., Rubenfeld G.D., Webb S., Beale R.J., Vincent J.L., Moreno R.; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including The Pediatric Subgroup. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med. 2013; 39 (2): 165-228. http://dx.doi.org/ 10.1007/s00134-012-2769-8. PMID: 23361625
15. Gusarov V.G., Nesterova E.E., Oprishchenko I.V., Petrova N.V., Zamyatin M.N. Klinicheskie i farmakoekonomicheskie rezultaty ispolzovaniya protokola empiricheskoi antimikrobnoi terapii v mnogoprofilnom stat-sionare. [Clinical and pharmacoeconomic results of the use of the protocol empiric antimicrobial therapy in a multidisciplinary hospital]. Vestnik Natsionalnogo Mediko-Khirurgicheskogo Tsentra Imeni N.I.Pirogova. 2015; 10 (4): 100-103. [In Russ.]
16. Gusarov V.G., Oprishchenko I.V., Nesterova E.E., Prokhorova E.S., Lashenkova N.N., Zamyatin M.N. Antibiotikorezistentnost gramotrit-satelnykh bakterii: vozmozhnosti pozitivnykh izmenenii v povsed-nevnoi klinicheskoi praktike. [Antibiotic resistance of Gram-negative bacteria: the possibility of positive changes in everyday clinical practice]. Klinicheskaya Patofiziologiya. 2014; 3: 40-46. [In Russ.]
17. Laxminarayan R., Klugman K.P. Communicating trends in resistance using a drug resistance index. BMJ Open. 2011; 1 (2): e000135. http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2011-000135. PMID: 22102636
18. Boucher H.W., Talbot G.H., Bradley J.S., Edwards J.E., Gilbert D., Rice L.B., Scheld M., Spellberg B., Bartlett J. Bad bugs, no drugs: no ESKAPE! An update from the Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis. 2009, 48 (1): 1-12. http://dx.doi.org/10.1086/ 595011. PMID: 19035777
Received 19.08.16
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СОВЕТ по РЕАНИМАЦИИ
European Resuscitation
Курсы Европейского совета по реанимации
Курсы по навыкам оказания помощи при внезапной сердечной смерти проводятся на регулярной основе в НИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского совместно с Российским Национальным советом по реанимации и Европейским советом по реанимации
Контактное лицо - директор курса, д. м. н. Кузовлев Артем Николаевич Тел.: 8 (926) 188-76-41 E-mail: artemkuzovlev@gmail.com www.niiorramn.ru/council/courses.php Адрес: 107031, Москва, ул. Петровка, дом 25, стр. 2 Сайт Национального Совета по реанимации www.rusnrc.com
