CC BY
37
УДК 616.596-007.44+612.014.464
АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЙ И РАНОЗАЖИВЛЯЮЩИИ ЭФФЕКТ ОЗОНА И ИНТЕРАКТИВНЫХ ПОВЯЗОК В ЛАЗЕРОХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВРОСШЕГО НОГТЯ © Лелянов А.Д.1, Листратенков К.В.2
1 Смоленская государственная медицинская академия, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28 2Центр лазерной хирургии, Россия, 125614, Москва, Осенний бульвар, д. 12, корп. 3
Резюме: У 31 пациента с вросшим ногтем после иссечения ногтевой пластинки лазерным лучом в лечении послеоперационной раны использовали озон и интерактивные повязки. Проведен сравнительный анализ лечебного действия разработанной технологии и традиционного метода лечения (32 пациента) с применением 5% раствора перманганата калия.
Ключевые слова: вросший ноготь, лазерохирургия, инфекция, озон, интерактивные повязки, инфекция, бактериология
ANTIBACTERIAL AND HEALING EFFECT OF OZONE AND INTERACTIVE DRESSINGS IN SURGICAL TREATMENT OF INGROWN NAIL WITH APPLICATION OF LASER TEHNOLOGIES Lelyanov A.D.1, Listratenkov K.V.2
1Smolensk State Medical Academy, Russia, 214019, Smolensk, Krupskaya St., 28 2Centre of laser surgery, Russia, 125614, Moscow, Osenniy Bul., 12, build. 3
Summary: Ozone therapy and interactive dressings have been applied in 31 patients with ingrown nail after excision of the nail plate with laser in the treatment of postoperative wounds. Comparative analysis of the therapeutic action of the proposed technology and traditional method of treatment (32 patients) with the use of a 5% solution of potassium permanganate has been performed.
Key words: ingrown nails, infection, ozone, interactive dressings, infection, bacteriology
Введение
Применение лазерного луча в лечении вросшего ногтя доказано и клинически обосновано в разных исследованиях [1, 8]. Авторами утверждается, что луч углекислотного лазера в значительной степени снижает микробную обсемененность, изменяет патогенность микрофлоры в сторону ее уменьшения, то есть оказывает стерилизующее действие [10]. Однако в литературе нет единого мнения о влиянии лазерного излучения на микрофлору [9]. Так, нередко бактерицидный эффект лазерного луча носит нестойкий, временный характер. Уже со 2-х суток после лазерной некрэктомии отмечается значительное увеличение микробной контаминации ран, которое обычно к 3-4 суткам достигает максимума (до 10 -106 микробных тел в 1 г тканей). При этом возрастает риск реинфицирования и нагноения, частота которого наблюдается у 20-37% пациентов [11]. Существенных качественных и количественных изменений в культурах микроорганизмов при воздействии лазерного луча не выявлено [3, 4].
Поскольку лазерохирургическая обработка вросшего ногтя не обеспечивает удаления всей раневой микрофлоры, в последнее время все большее признание получают физико-химические методы лечения гнойных ран, в том числе схемы с использованием лечебных форм озона. Применение озоновых технологий в лечении послеоперационной раны основано на сообщениях в литературе об универсальном бактерицидном и ранозаживляющем действии озона, используемого в различных формах с определенной концентрацией: озоно-кислородной газовой смеси, озонированных растворах и озонированном масле [5, 6]. Механизм антибактериального действия озона заключается в избирательном разрушении клеточной мембраны бактерий одноатомным кислородом. Кроме того, молекула озона обладает значительно меньшими размерами по сравнению с молекулой любого известного антисептического препарата, а значит, обладает лучшей проникающей способностью, что является большим преимуществом при воздействии на микроорганизмы, нередко образующих биопленку в области ложа вросшего ногтя. Установлено, что при применении в комплексном лечении гнойных ран озон оказывает не только высокую антибактериальную эффективность, но и отчетливо улучшает процесс заживления ран после оперативных вмешательств [2]. В свою очередь, ранозаживляющий эффект озона обусловлен его
способностью оказывать антигипоксическое и антиоксидантное действие, что способствует улучшению репаративных процессов в ране [5, 6]. Вместе с тем, в клинических исследованиях установлено, что процесс очищения и заживления ран заметно улучшается при применении озона в сочетании с интерактивными повязками [7].
Цель исследования - оценить антибактериальный и ранозаживляющий эффект озона и интерактивных повязок в лечении ран при лазерохирургии вросшего ногтя.
Методика
В период 2011-2013 гг. были обследованы и пролечены 63 пациента в возрасте от 18 до 79 лет, оперированных по поводу вросшего ногтя в Центре лазерной хирургии (Москва). Возрастной состав пациентов и их принадлежность к полу представлены в табл. 1.
Таблица 1. Возрастные группы пациентов и принадлежность к полу
Контингент Мужчины Женщины Всего
возрастные Абсолютное % Абсолютное % Абсолютное %
группы число число число
18-39 лет* 20 32 24 38 44 70
40-49 лет 6 10 5 8 11 18
50-59 лет 1 2 4 6 5 7
Старше 60 лет 1 2 2 3 3 5
Итого 28 35 63
* Примечание: пациенты до 18 лет в медицинском центре не обслуживаются
У всех больных использовали единую методику лазерохирургического лечения вросшего ногтя. Под проводниковой анестезией по Оберсту-Лукашевичу с использованием 2-4 мл 2% раствора лидокаина лучом углекислого лазера (СО2-лазер) иссекали сегмент (до 3 мм) вросшей ногтевой пластинки с её основанием (рис. 1).
Рис. 1 Объём удаляемых тканей при лазерохирургическом лечении вросшего ногтя
Затем расфокусированным лучом лазера иссекали патологические грануляции и обрабатывали воспалительно измененные ткани ногтевого ложа. Глубина обработки раны лазерным лучом достигала надкостницы ногтевой фаланги.
В зависимости от способа лечения послеоперационной раны больные были поделены на две группы. В основной группе (31 больной) после лазерохирургической обработки рану лечили по разработанной нами методике, используя лечебные формы озона и интерактивные повязки.
Сразу после операции, также как и в последующие 3-5 суток (т.е. в 1-ю фазу раневого процесса), рану промывали озонированным физиологическим раствором, с концентрацией озона 6-8 мг О3/л. Затем рану в специальном полиэтиленовом сапожке обрабатывали озоно-кислородной газовой смесью, содержащей 30-40 мг О3/л (рис. 2). Озоновую обработку завершали наложением сорбирующей альгинатной повязки «и^080гЬ».
Во 2-й фазе раневого процесса (фаза регенерации и пролиферации) рану промывали озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 4-6 мг/л и в течение 2-3-х суток накладывали липидо-коллоидную повязку с Ag - «И^оШ! 8 Ag».
В 3-й фазе раневого процесса (фаза эпителизации и ремоделирования) на рану накладывали повязку с озоновым маслом фирмы «Медозон». Повязки в 1-й фазе меняли ежедневно, а во 2-й и 3-й фазах через день.
Во второй группе (32 пациента) послеоперационную рану обрабатывали 5% раствором перманганата калия. Заживление происходило под струпом.
Рис. 2. Обработка послеоперационной раны озоно-кислородной смесью в специальном полиэтиленовом сапожке. 1 - локализация послеоперационной раны; 2 - полиэтиленовый сапожок; 3 - магистраль для подачи озоно-кислородной газовой смеси
При сравнении результатов лечения в группах больных использовали данные клинического наблюдения (боль, повышение температуры тела), динамику местных изменений состояния раны и сроки заживления. Вместе с этим проводили бактериологический мониторинг степени инфицированности ран, гистоморфологическое исследование тканей околоногтевого валика и цитологическую оценку течения раневого процесса.
Материалом для бактериологического исследования явились биоптаты околоногтевого валика и раневое отделяемое. Забор раневого материала осуществляли с помощью ватного тампона, а также использовали биоптаты из стенок ран, что позволяло не только выделить возможные патогены, но и проводить количественную оценку микробной обсемененности. Степень бактериальной контаминации оценивали по числу колоний образующих единиц (КОЕ) микроорганизмов в одном грамме ткани или в 1 мл раневого отделяемого выраженному в ^ КОЕ/г или мл. Бактериологическое исследование выполняли сразу после обработки СО2-лазером по общепринятой методике и на 3, 5, 7 и 10 сутки после операции. Для транспортировки взятых проб использовали коммерческие транспортные системы, обеспечивающие жизнеспособность и стабильность количественного состава бактерий в образце в течение 24-48 часов. Микробиологическое исследование выполнялось в многопрофильной лаборатории «БИОН», г. Москва. Идентификацию исследуемых культур проводили на основании морфо-тинкториальных, культуральных и биохимических свойств. При этом мы учитывали, что само по себе обнаружение в ране бактерий не может служить подтверждением наличия раневой инфекции. Наиболее важным критерием инфекционного процесса в ране является клиническая картина. Выделение микроорганизма (или ассоциации) на фоне отека, гиперемии и болевой реакции в ране свидетельствовали в пользу его биологической значимости.
Результаты исследования и их обсуждение
Проведен бактериологический анализ 378 образцов раневого отделяемого перед лазерохиругической обработкой вросшего ногтя и в различные сроки послеоперационного периода. При этом выделена и идентифицирована 81 культура микроорганизмов 18 различных видов. Видовой состав микроорганизмов в процентном соотношении представлен в табл. 2.
Изначально микрофлора была представлена преимущественно грамположительными микроорганизмами, наиболее часто выделялись штаммы S. aureus - 55,6%. В 32% наблюдений микрофлора выделена в виде ассоциаций из двух и трех микроорганизмов.
После иссечения С02-лазером вросшей ногтевой пластинки и патологических грануляций в области ногтевого ложа у 11 (17,5%) пациентов в раневом отделяемом и биоптатах раны выявляли
* ^
Во второй (контрольной) группе больных при повторных посевах отделяемого и биоптатов послеоперационной раны на 3-7 сутки, микрофлора выделена у 19 больных. При этом микроорганизмы были представлены преимущественно одной и той же культурой с нарастающим титром, достигающим изначальной степени обсемененности к 9-10 суткам в 6 наблюдениях. Положительные результаты посева у пациентов этой группы были обусловлены персистенцией S. aureus, S. epidermidi и S. haemolyticus. Эти результаты свидетельствовали о реинфекции, что определяло длительное заживление послеоперационных ран (до 18-21 сут.).
Таблица 2. Видовой состав микроорганизмов, выделенных до лечения у пациентов с вросшим ногтем
№ Вид микроорганизма Абсолютное число %
1 Staphyl. aureus 45 55,6
2 Staphyl. haemoliticus 5 6,2
3 Staphyl. simulans 4 5,0
4 Staphyl. epidermidis 6 7,4
5 Pseudomonas putida 2 2,5
6 Staphyl. carnosus 2 2,5
7 Enterococcus faecium 3 3,7
8 E. coli 2 2,5
9 Staphyl. intermedius 2 2,5
10 Stenotrophomeus 1 1,2
11 Rizobius radiate 1 1,2
12 Pasteurella canis 1 1,2
13 Corinebact 1 1,2
14 Staphyl. agalactiae 4 4,9
15 Aspergilla 1 1,2
16 Actinobac. lwofii 1 1,2
Всего: 81 100
В основной группе больных микрофлора из биоптатов тканей не выявлялась (рис. 3). Вместе с этим отмечали клинически положительное влияние разработанного метода лечения: быстрее купировались боли в послеоперационной ране и устранялся отек околоногтевого валика.
Рис. 3. Динамика бактериальной контаминации раны в процессе лечения.
А - основная группа; Б - контрольная группа
В короткие сроки (на 3-4-е сутки после операции) отмечали очищение раны от некротических масс, и раневой процесс переходил во 2-ю фазу, о чем свидетельствовало появление жизнеспособных грануляций и краевой эпителизации. При этом менялся характер цитограмм раневых мазков-отпечатков. Как правило, дегенеративно-воспалительная картина трансформировалась на воспалительно-регенераторный тип, о чем свидетельствовало увеличение в мазках-отпечатках количества лимфоцитов, макрофагов и появление фибробластов. В контрольной группе переход раневого процесса во 2-ю фазу происходил на 2-3 дня позже, на что указывал анализ данных цитологического исследования. Так, дегенеративно-воспалительный тип цитограмм сохранялся на 5-7-е сутки после операции у 26 (81%) пациентов.
45
У больных основной группы купирование болевого синдрома отмечено уже на 2-3 сутки, вместо 6-8 суток у больных контрольной группы. Средние сроки гранулирования раны с активной краевой эпителизацией составили 6,1±0,9 суток (р<0,05), в контрольной группе данный показатель был больше и составил 10,4±1,3 суток (р<0,05). Продолжительность заживления ран в основной группе пациентов составляла на 4-6 суток меньше, чем в контрольной группе.
Полученные данные свидетельствуют, что основным возбудителем гнойно-воспалительного процесса в области околоногтевого валика при вросшем ногте является S. aureus. Обработка послеоперационной раны СО2-лазером не обеспечивает деконтаминацию раны, что является причиной персистенции микроорганизмов, повышения риска реинфицирования и увеличения сроков заживления.
Применение разработанной технологии лечения с использованием лечебных форм озона и интерактивных повязок позволяет значительно повысить лечебный эффект СО2-лазера и способствует активизации процессов заживления послеоперационной раны.
Выводы
1. Основным инфекционным возбудителем гнойного воспаления при вросшем ногте является S. aureus.
2. После лазерохирургической обработки вросшего ногтя в 17,7% наблюдений из раны высеваются микроорганизмы.
3. Разработанная технология применения лечебных форм озона и интерактивных повязок ускоряет течение всех фаз раневого процесса и способствует сокращению на 5-7 суток сроков заживления послеоперационных ран.
4. Полученные клинико-лабораторные результаты позволяют рекомендовать разработанный метод в лечении ран при лазерохирургии вросшего ногтя.
Литература
1. Боспаев Б.И., Турушев A.A., Памурзин Л.Г., Жармагамбетов С.Ж. Эффективность лечения гнойных заболеваний мягких тканей лазерным лучом // Здравоохр. Казахстана. - 1996. - №5. - С. 59.
2. Булынин В.И., Ермакова А.И., Глухов A.A., Мошуров И.П. Лечение ран с использованием потока озонированного раствора под высоким давлением // Хирургия. - 1998. - №8. - С. 23-24.
3. Войтенок Н.К., Лобанов В.В., Довганев Ю.С. Лазеры в комплексном лечении гнойных ран и трофических язв // Здравоохр. Белоруссии. - 1985. - №11. - С. 60-62.
4. Войтенок Н.К., Зильберг В.М., Лобанов В.В., Довгалеи Ю.С. Действие лазерного излучения на микрофлору ран // Вестн. хирургии. - 1981. - №4. - С. 76-79.
5. Квицинская H.A., Зайцев А.Б., Лебедев М.Ю. Клинико-лабораторные показатели течения раневого процесса на фоне местной озонотерапии // Казанский мед. журнал. - 2007. - №4. - С. 223.
6. Лелянов A^., Жинко Ю.Н., Логоватовский О.В. Результаты использования физико-химических методов и интерактивных повязок в комплексном лечении осложненных форм диабетической стопы // Aктуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии. - Красноярск, 2011. - С. 208-210.
7. Лелянов A^., Логоватовский О.В., Жинко Ю.Н., Лейднер Е.К., Соколовский СА. Использование физико-химических методов и интерактивных повязок в лечении тяжелых гнойных заболеваний мягких тканей // Ozonoterapia. - 2009. - V.3, N1. - P. 208-211.
8. Малков И.С., Коробков В.Н. Лечение вросшего ногтя // Казанский мед. журнал. - 2002. - №4. - С. 303304.
9. Николаева E.A. Сравнительный анализ хирургического лечения рецидивных и осложненных форм вросшего ногтя: Aвтореф. дис. ... канд. мед. наук. - В. Новгород, 2005. - 19 с.
10. Седов ЮА., Гвиниашвили Г.Г. Влияние СО2-лазера на микробную флору гнойных ран // Мат. науч.-практ. конф. врачей России, 2006 г. - Тверь, 2006. - С. 106-107.
11. Шулутко A.M., Огманов Э.Г. Возможности средств термической энергии при лечении хирургических инфекций мягких тканей // Aнн. хирургии. - 2008. - №1. - С.14-17.
Информация об авторах
Лелянов Аркадий Дмитриевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России. E-mail: [email protected]
Листратенков Кирилл Викторович - хирург Центра лазерной хирургии «^МТ-Эстетик», Москва. E-mail: [email protected]
