CC BY
32
DOI: 10.26347/1607-2499201811-12013-017
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ПОЖИЛЫХ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА
Цель исследования. Проанализировать эффективность антибактериальной терапии у пациентов старших возрастных групп при лечении внебольничной пневмонии в стационаре. Материал и методы. В анализ включен 71 пациент старше 60 лет с нетяжелой внебольничной пневмонией (ВП) в пульмонологическом стационаре. Средний возраст 65,9 ± 4,7 года. Критерии диагноза В.П. были рентгенологически подтвержденная инфильтрация легочной ткани и наличие не менее двух клинических/лабораторных признаков: а) лихорадка 38,0 °C и выше; б) продуктивный кашель; в) физические признаки пневмонии (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, участок жесткого/бронхиального дыхания, укорочение перкуторного звука); г) лейкоцитоз более 10,0 x 10 /л и/или палочкоядерный сдвиг (>10%). Результаты. Показано, что «защищенные» аминопенициллины характеризуются лучшей клинической эффективностью по сравнению с существующей практикой использования цефалоспоринов III поколения при лечении нетяжелой ВП у пациентов старше 60 лет в стационаре.
Заключение. Сравнительный анализ клинической эффективности и безопасности исследуемых режимов антибиотикотерапии показал очевидную привлекательность «защищенных» аминопенициллинов перед существующей практикой лечения нетяжелой внаболь-ничной пневмонии у пациентов старше 60 лет. Применение «защищенных» аминопеницил-линов позволило сократить срок пребывания в стационаре в среднем на 3 суток. Ключевые слова: внебольничная пневмония, пожилые лица, антимикробная терапия
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов
ANTIBIOTIC TREATMENT OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN ELDERLY PATIENTS DURING HOSPITAL STAY
Objective. This article is devoted to the analysis of the efficacy of antibiotic treatment of community-acquired pneumonia in elderly patients during hospital stay.
Materil and methods. The analysis includes 71 patients older than 60 years with mild community-acquired pneumonia (CAP) undergoing treatment at the pulmonary in-patient department. The average age is 65.9 ± 4.7 years. Criteria for diagnosing CAP include radiographically confirmed infiltration of the lung tissue and at least two clinical/laboratory signs: a) fever 38.0 °C and higher; b) productive cough; c) physical signs of pneumonia (focus of crepitation and/or small bubbling rale, area of harsh/bronchial breathing, shortening of percussion sound); d) leukocytosis of more than 10.0 x 109/l and/or stab shift (> 10%).
Results. It has been determined that protected aminopenicillins are characterized by better clinical efficacy compared to the current practice of using cephalosporins of the third generation for treating mild community-acquired pneumonia in patients older than 60 years during hospital stay. Conclusion. The comparative analysis of the clinical efficacy and safety of the antibiotic regimens under study has showed an obvious superiority of protected aminopenicillins over the current practice of treating mild hospital-acquired pneumonia in patients over 60 years of age. The use of protected aminopenicillins has reduced the length of hospital stay by an average of 3 days. Key words: community-acquired pneumonia, elderly patients, antimicrobial therapy
Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
A.А. Зайцев,
B.И. Лиходий, И.Ц. Кулагина
ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации, Москва
A.A. Zaytsev, VI. Lihodyi, I.C. Kulagina
Federal State Budgetary Institution «N.N. Burdenko Main Military Clinical Hospital» of the Ministry of Defence of the Russian Federation, Moscow, Russian Federation
Изменения в демографической структуре общества в последние годы, обусловленные старением населения, вызывают закономерный интерес к медицинским проблемам пожилых людей. К 2025 г. число пожилых людей планеты достигнет 1 млрд. В Российской Федерации практически пятую часть (18%) населения страны, около
30 млн. человек, составляют люди пенсионного возраста, в их числе около 11% (3,2 млн) люди старше 80 лет. Согласно расчетам экспертов Центра демографии и экологии человека Института народнохозяйственного прогнозирования РАН, к 2050 г. число пожилых людей в нашей старше превысит 26% (http:www.demoscope.ru).
Очевидно, что проблема состоит в том, что заболеваемость различной патологией у лиц пожилого возраста в несколько раз выше, чем у людей трудоспособного возраста (у лиц 61-75 лет в 2 раза, у людей 76-90 лет - в среднем в 6 раз). Помимо этого, инфекционные болезни остаются ведущей причиной смерти лиц пожилого и старческого возраста, «отвечая» за каждый третий летальный исход в этой возрастной группе. А в ряду наиболее частых и грозных инфекционных болезней у пожилых людей основное место занимают инфекции нижних дыхательных путей и прежде всего пневмония.
Конечно, говоря о пневмонии у пожилых людей, нельзя не упомянуть одно из наиболее известных высказываний William Osler, характеризующее это заболевание как «...друга стариков». И действительно, внебольничная пневмония (ВП) у пожилых и поныне является актуальной проблемой, что связано как с высокой заболеваемостью в данной группе, так и очевидными проблемами диагностики и лечения данного заболевания [1,2].
Так, известно, что заболеваемость ВП лиц старших возрастных групп составляет 25-44%о, а летальность, по данным отдельных эпидемиологических исследований, достигает 15-30% [1].
Основными возбудителями внебольничных инфекций нижних дыхательных путей (ИНДП) являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, атипичные микроорганизмы (Chlamy-dophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae), а также Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae и в редких случаях Pseudomonas aeruginosa [1,2]. Пневмококк до настоящего времени остается одним из наиболее актуальных микроорганизмов (30-50% случаев ВП). Роль гемофильной палочки и энтеробактерий возрастает у больных с сопутствующими заболеваниями, пациентов старших возрастных групп [1-3]. Важно, что в последние годы актуальной проблемой является распространение среди пневмококков штаммов со сниженной чувствительностью к ß-лак-тамным антибиотикам и рост устойчивости к макролидам. Как показывает многоцентровое исследование Церебрус, устойчивость пневмококков к пенициллину, цефалоспоринам III поколения и эритромицину в 2011-2012 гг. составила 3,8, 2,8, и 15,4% соответственно [4]. Среди важнейших факторов риска выявления полирезистентных пневмококков стоит выделить - возраст
старше 65 лет, недавняя (<3 мес) терапия антибиотиками, хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, иммунодецифит [1-3]. В отношении гемофильной палочки - нередкого возбудителя ВП (6-13%) стоит отметить, что механизм устойчивости этого микроорганизма связан с продукцией бета-лактамаз, разрушающих структру бета-лактамных антибиотиков [3]. Уровень устойчивости гемофильной палочки к аминопени-циллинам в РФ находится на уровне 10% нечувствительных изолятов, тогда как к «защищенным» аминопенициллинам резистентны 0,9% штаммов гемофильной палочки [5].
Важно, что по статистике применения антимикробных препаратов при инфекциях нижних дыхательных путей в странах Европы в более чем половине случаев амбулаторного и стационарного применения препаратов пенициллино-вого ряда приходится на «ингибиторзащищен-ные» пенициллины [6]. В РФ наблюдается иная ситуация: доля «защищенных» аминопеницил-линов, применявшихся для стартовой терапии ВП и инфекционного обострения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), остается невысокой [7], а в структуре госпитального применения антибиотиков при ВП лидируют цефа-лоспорины III поколения, что связано с удобством их применения и на первый взгляд меньшими экономическими показателями терапии [8].
В различных источниках [1-3,9,10] уточняется, что в лечении ВП у пациентов старших возрастных групп, ранее принимавших антимикробные препараты, в случае осложнений пневмонии препаратами выбора являются именно «ингибиторзащищенные» аминопенициллины, что объясняется возрастанием роли Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus и грамотрица-тельных бактерий семейства Enterobacteriaceae [1-4,7,9]. В то же время результаты фармакоэпи-демиологических исследований указывают на недостаточное их применение в условиях стационара [7].
Однако в практической деятельности существует целый ряд клинических ситуаций, требующих приоритетного назначения именно «защищенных» пенициллинов [1-3,9]. В результате сочетания с ингибитором бета-лактамаз (клаву-лановая кислота, сульбактам, тазобактам, авибак-там) аминопенициллины восстановили свою природную активность в отношении Haemophilus influenzae, Moraxella сatarrhalis, стафилокок-
ков, гонококков, неспорообразующих анаэробов [3,10]. Помимо этого, спектр антимикробной активности «защищенных» аминопенициллинов расширился за счет действия на ряд грамотрица-тельных микроорганизмов (Klebsiella spp. и др.). В подобного рода клинических ситуациях, наиболее часто встречающихся при ведении больных пожилого возраста, применение «ингиби-торзащищенных» аминопенициллинов является, по мнению экспертного сообщества, наиболее приоритетным [1-2,4].
С целью сравнительной оценки клинической эффективности «защищенных» аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат, амокси-циллин/сульбактам) и актуальной практики ан-тибиотикотерапии при лечении нетяжелой ВП у пациентов старше 60 лет нами проведено наблюдательное исследование (71 больной с ВП в пульмонологическом отделении).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В анализ включен 71 пациент старше 60 лет с нетяжелой ВП в пульмонологическом стационаре. Средний возраст - 65,9 ± 4,7 года. Критериями диагноза ВП были рентгенологически подтвержденная инфильтрация легочной ткани и наличие не менее двух клинических/лабораторных признаков: а) лихорадка 38,0 °C и выше; б) продуктивный кашель; в) физические признаки пневмонии (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, участок жесткого/бронхиального дыхания, укорочение перкуторного звука); г) лейкоцитоз более 10,0 х 109/л и/или па-лочкоядерный сдвиг (>10%).
В исследование включались больные с нетяжелой ВП (прогноз оценивали по шкале SMRT-CO [11]), которые набрали не более 2 баллов.
Перечень методов исследования: клинический и биохимический анализы крови; анализ мочи; микроскопию мазка мокроты, окрашенного по Граму, посев мокроты (при наличии цитологических критериев гнойного характера мокроты) и определение чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам; рентгенографию (крупнокадровая флюорография) органов грудной клетки; электрокардиографию (ЭКГ); исследование функции внешнего дыхания (ФВД); диагностическая или лечебная фиброброн-хоскопия.
34 пациента составили I группу, средний возраст - 67,7±5,1 года; из них 5 женщин и 29 мужчин, они получали амоксицилин/клавуланат 3,6 г/сут либо амоксициллин/сульбактам 3 г/сут в/в. В качестве группы сравнения (II группа), а также для анализа существующей практики лечения нами методом
сплошной выборки были отобраны 37 пациентов (средний возраст 64,5 ± 4,2 года), госпитализированных по поводу нетяжелой ВП в стационар (12 женщин и 25 мужчин). Больные II группы получали терапию цефалоспоринами III поколения - цефтриак-соном 2 г/сут или цефтоаксимом 3 г/сут.
Помимо антимикробной терапии, все пациенты получали необходимую мукоактивную и симптоматическую (анальгетики-антипиретики) терапию.
Оценивали клиническую эффективность на основании комплексного анализа клинических, лабораторных и рентгенологических данных. Критериями оценки клинической эффективности были: анализ по записям в истории болезни динамики клинико-лабо-раторных и рентгенологических показателей: наличие/отсутствие лихорадки, кашля, выделения гнойной мокроты, одышки, крепитации или хрипов в легких, боли в грудной клетке на стороне поражения, признаков интоксикации, лабораторных показателей и рентгенологической картины заболевания. Удовлетворительный результат определяли как клиническое излечение либо клиническое улучшение, неудовлетворительный - как клиническая неэффективность.
Анализировали любые нежелательные явления, под которыми понимались клинически значимые события, возникшие на фоне проводимой терапии: жалобы больного, изменение объективного статуса, лабораторных показателей и др.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В анализ включен 71 пациент старше 60 лет с нетяжелой ВП, 18 были курильщиками (в среднем не менее 1 пачки сигарет в день), из них 10 больных - в I группе и 8 пациентов - во II группе. Сочетание ВП с хроническими бронхолегоч-ными заболеваниями было у 16 (47%) больных I группы; с заболеваниями сердечно-сосудистой системы - у 21 больного (61,8%), мочевыдели-тельной системы - у 12 (35,3%). Во II группе подобные сочетания отмечены в 48,6% (18), 62,3% (23), 37,8% (14) случаях соответственно. Обстоятельства направления больных на лечение в пульмонологический стационар были сходными.
Анализ клинико-лабораторных и рентгенологических данных не показал каких-либо существенных различий между пациентами сравниваемых групп.
По данным микробиологического исследования, этиологию ВП удалось установить в 14 (19,7%) случаях. Streptococcus pneumoniae обнаружен у 6 (42,9%) пациентов, Haemophilus influ-enzae - у 5 (35,7), в 3 случаях выделена Klebsiella pneumoniae (21,4%).
Из числа больных I группы, только в двух случаях потребовалась модификация антимикробной терапии (подключение левофлоксацина). Таким образом, клиническая эффективность «защищенных» аминопенициллинов составила 94%. Длительность лечения составила в среднем 8 дней (7,3 ± 1,4). В среднем время рентгенологического разрешения пневмонии у пациентов I группы составило 14,3 ± 4,7 дней, а средняя длительность пребывания больного в стационаре -15,3 ± 7,8 дня. Нежелательные реакции наблюдались в 23,5%, как правило, это были преходящие нарушения ЖКТ, умеренное и транзиторное повышение активности печеночных аминотран-сфераз и лишь у 1 пациента препарат был отменен в связи с развившейся диареей.
В то же время клиническая эффективность стартовой терапии с применением цефалоспори-нов III поколения оказалась эффективной в 83,7% пациентов. У 6 пациентов потребовалось применение респираторных фторхинолонов. В среднем время рентгенологического разрешения пневмонии составляло 16,1 ± 5,9 дня, а средняя длительность пребывания больного в стационаре 18,4 ± 7,6 сут. Нежелательные явления отмечались в 21,6% пациентов. Повышение активности аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) имело место у 4 пациентов, эозинофилия - у 2 пациентов, дис-пептические явления - 2 пациента.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, сравнительный анализ клинической эффективности и безопасности исследуемых режимов антибиотикотерапии показал очевидную привлекательность «защищенных» аминопенициллинов перед существующей практикой лечения нетяжелой ВП у пациентов старше 60 лет.
Стоит отметить также, что, согласно данным фармакоэкономических исследований, в случаях стационарного лечения больного ВП стоимость пребывания пациента на больничной койке составляет более 70-80% от общего бюджета прямых затрат [8,12]. В связи с этим именно в сокращении срока стационарного лечения за счет оптимизации и повышения эффективности анти-биотикотерапии состоит потенциальная возможность снижения экономических затрат, расходуемых лечебным учреждением на ведение больных ВП. Сокращение срока пребывания
больного в лечебном учреждении лишь на один койко-день позволяет снизить прямые затраты, как минимум, на 10-15% [8]. В нашем исследовании применение «защищенных» аминопенициллинов позволило сократить срок пребывания в стационаре в среднем на 3 сут.
В контексте фармакоэкономики стоит заметить, что использование «защищенных» аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат, амок-сициллин/сульбактам) в режиме ступенчатой терапии [13] в условиях стационара также позволяет снизить существенно расходы на антимикробную терапию, и данная стратегия характеризуется хорошей комплаентностью [14]. Важно, что результаты нашего наблюдения коррелируют с зарубежными данными, свидетельствующими о хорошем профиле безопасности «защищенных» аминопенициллинов [15].
Таким образом, благодаря высокой клинической эффективности «защищенные» аминопени-циллины должны рассматриваться в качестве препаратов первого ряда при лечении внеболь-ничной пневмонии у госпитализированных пациентов старших возрастных групп.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Чучалин А.Г. и др. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. М.: 2010. 82 с. Chuchalin A.G. i dr. Vnebol'nichnaya pnevmoniya u vzroslyh. Prakticheskie re-komendacii po diagnostike, lecheniyu i profilaktike. M.: 2010. 82 s. [Chuchalin A.G. et. al. Community-Acquired Pneumonia in Adults. Practical Recommendations for Diagnostics, Treatment and Prevention. M.: 2010. 82] (In Russ.).
2. Овчинников Ю.В., Зайцев А.А., Синопальников А.И., Крюков Е.В., Харитонов М.Ю., Чернов С.А., Макаре-вич А.М. Внебольничная пневмония у военнослужащих: тактика ведения и антимикробная терапия. Военно-медицинский журнал. 2016; 337(3): 4-14. Ovchinnik-ov Yu.V., Zajcev A.A., Sinopal'nikov A.I., Kryukov E.V., Haritonov M.Yu., Chernov S.A., Makarevich A.M. Vnebol'nichnaya pnevmoniya u voennosluzhashchih: taktika ve-deniya i antimikrobnaya terapiya. Voenno-medicinskij zhur-nal. 2016; 337(3): 4-14. [Ovchinnikov Yu.V., Zajcev A.A., Sinopal'nikov A.I., Kryukov E.V., Haritonov M.Yu., Chernov S.A., Makarevich A.M. Military Personnel with Community-Acquired Pneumonia: Management Tactics and Antibiotic Treatment. Military and Medical Journal. 2016; 337(3): 4-14] (In Russ.).
3. Зайцев А.А., Колобанова Е.В., Синопальников А.И. Внебольничные инфекции дыхательных путей: место «защищенных» аминопенициллинов. Лечащий врач. 2008;5: 75-79. Zajcev A.A., Kolobanova E.V., Sinopal'nikov A.I. Vnebol'nichnye infekcii dyhatel'nyh putej: mesto «zashchishchennyh» aminopenicillinov. Lechashch-
ij vrach. 2008; 5: 75-79. [Zaytsev A.A., Kolobanova E.V., Sinopalnikov A.I. Community-Acquired Respiratory Tract Infections: Protected Aminopenicillins. Attending Physician. 2008; 5: 75-79] (In Russ.).
4. Отчет по проекту ЦЕРБЕРУС. Смоленск: НИИАХ; 2014. Otchet po proektu CERBERUS. Smolensk: NIIAH; 2014. Otchet po proektu CERBERUS. Smolensk: NIIAH; 2014 [Report on the CERBERUS project. Smolensk:NI-IAH; 2014] (In Russ.).
5. Научный отчет о многоцентровом исследовании антимикробной резистентности клинических штаммов пневмококков, гемофильной палочки и группы А стрептококков (ПеГАс-IV). Смоленск; 2014.Nauchnyi otchet o mnogocentrovom issledovanii antimikrobnoi rez-istentnosti klinicheskih shtammov pnevmokokkov, gemo-fil'noj palochki i gruppy A streptokokkov (PeGAs-IV). Smolensk; 2014 [Scientific report on a multicenter study of the antimicrobial resistance of clinical strains of pneu-mococci, hemophilus bacilli and group A streptococci (PeGAs-IV). Smolensk; 2014] (In Russ.).
6. Ferech M., Coenen S., Dvorakova K., et al. European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC): Outpatient Penicillin Use in Europe. J. Antimicrob. Chemother. 2006; 58(2): 408-412.
7. Зайцев А.А., Чуднова Е.В., Клочков О.И. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии в военных лечебно-профилактических учреждениях. Военно-медицинский журнал. 2007; 328(8): 29-35. Zajcev A.A., Chudnova E.V., Klochkov O.I. Antibakterial'naya terapiya vnebol'nichnoj pnevmonii v voennyh lechebno-profilak-ticheskih uchrezhdeniyah. Voenno-medicinskij zhurnal. 2007; 328(8): 29-35. [Antibiotic Treatment of Community-Acquired Pneumonia in Military Medical and Preventive Treatment Institutions]. Voenno-meditsinskiy zhurnal [Military and Medical Journal]. 2007; 328(8): 29-35 (In Russ.).
8. Зайцев А.А., Клочков О.И., Синопальников А.И. Лечение внебольничной пневмонии у военнослужащих в условиях стационара (фармакоэкономический анализ). Клиницист. 2007; 4: 22-28. Zajcev A.A., Klochkov O.I., Sinopal'nikov A.I. Lechenie vnebol'nichnoj pnevmonii u voennosluzhashchih v usloviyah stacionara (farmakoehko-nomicheskij analiz). Klinicist. 2007; 4: 22-28. [Zaytsev A.A., Klochkov O.I., Sinopalnikov A.I. Treatment of Military Personnel with Community-Acquired Pneumonia during Hospital Stay (pharmacoeconomic analysis). Clinician. 2007; 4: 22-28. (In Russ.).
9. Синопальников А.И., Зайцев А.А. Медленно разрешаю-щаяся/неразрешающаяся внебольничная пневмония. РМЖ. 2009; 17(5): 361-367. Sinopal'nikov A.I., Zajcev A.A. Medlenno razreshayushchayasya/nerazreshayushchayasya vnebol'nichnaya pnevmoniya. RMZH. 2009; 17(5): 361-367. [Sinopalnikov A.I., Zaytsev A.A Slowly Resolving/Non-Resolving Community-Acquired Pneumonia. Russian Medical Journal]. 2009; 17(5): 361-367 (In Russ.).
10. Chambers H.F. Other Beta-Lactam Antibiotics. Mandell G.L., Bennet J.E., Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. Churchill Livingstone, 6th edition; 2004. 311-318.
11. Зайцев А.А., Овчинников Ю.В., Чернов С.А., Кондратьева Т.В. Применение шкал оценки тяжести состояния больных внебольничной пневмонией у пациентов молодого возраста. Военно-медицинский журнал. 2014; 335(3): 31-38. Zajcev A.A., Ovchinnikov Yu.V., Chernov S.A., Kondrat'eva T.V. Primenenie shkal ocenki tyazhesti sostoyaniya bol'nyh vnebol'nichnoj pnevmoniej u pacientov molodogo vozrasta. Voenno-medicinskij zhurnal. 2014; 335(3): 31-38. [Zaytsev A.A., Ovchinnikov Yu.V., Chernov S.A., Kondratyeva T.V. The Use of Scales for Assessing the Severity of Community-Acquired Pneumonia in Young Patients. Military and Medical Journal. 2014; 335(3): 31-38] (In Russ.).
12. Rozenson O.L., Strachunskiy L.S. Assessment of the Cost and Efficacy of Antibiotic Treatment. Russian Medical Journal. 1998; 6(4).
13. Ramirez J.A. Switch Therapy in Community-Acquired Pneumonia. Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 1995; 22: 219-223.
14. Синопальников А.И., Зайцев А.А. Комплаентность пациентов с инфекциями дыхательных путей. Клин. мик-робиол. и антимикроб. химиотер. 2008; 10(1): 50-59. Sinopal'nikov A.I., Zajcev A.A. Komplaentnost' pacientov s infekciyami dyhatel'nyh putej. Klin. mikrobiol. i an-timikrob. himioter. 2008; 10(1): 50-59. [Sinopalnikov A.I., Zaytsev A.A. Compliance of Patients with Respiratory Tract Infections.Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy]. 2008; 10(1): 50-59 (In Russ.).
15. Neu H., Wilson A., Gruneberg R. Amoxycillin/clavulanic acid: a review of its efficacy in over 38,500 patients from 1979 to 1992. J. Chemother. 1993; 5: 67-93.
Поступила 03.09.2018 Принята к опубликованию 23.09.2018 Received 03.09.2018 Accepted 23.09.2018
Сведения об авторах
Зайцев Андрей Алексеевич - д.м.н., профессор, главный пульмонолог Минобороны РФ, главный пульмонолог ГВКГ им. академика Н.Н. Бурденко, 105229, Москва, Госпитальная пл., 3. Тел.: 8(499)263-10-47. E-mail: a-zaicev@yandex.ru. Лиходий Вячеслав Иванович - к.м.н., заведующий пульмонологическим отделением ГВКГ им. академика Н.Н. Бурденко, 105229, Москва, Госпитальная пл., 3. Тел.: 8(499)263-55-55. E-mail: lichodiy@mail.ru.
Кулагина Ирина Цаликовна - к.м.н., заведующая пульмонологическим кабинетом ГВКГ им. академика Н.Н.Бурденко, 105229, Москва, Госпитальная пл., 3. Тел.: 8(499)263-55-55. E-mail: irina-kulagina@mail.ru.
About the authors
Zaytsev Andrey А. - Doctor of Medical Sciences, Professor, Chief Pulmonologist of the Ministry of Defence of the Russian Federation, Chief Pulmonologist of the N.N. Burdenko Main Military Clinical Hospital, 105229, Moscow, 3 Gospitalnaya Square. Tel.: 8(499)263-10-47. E-mail: a-zaicev@yandex.ru.
Lihodyi Vycheslav I. - Candidate of Medical Sciences, Head of the Department of Pulmonology of the N.N. Burdenko Main Military Clinical Hospital, 105229, Moscow, 3 Gospitalnaya Square. Тел.: 8(499)263-55-55. E-mail: lichodiy@mail.ru. Kulagina Irina C. - Candidate of Medical Sciences, Head of the Pulmonology Room of the N.N. Burdenko Main Military Clinical Hospital, 105229, Moscow, 3 Gospitalnaya Square. Тел.: 8(499)263-55-55. E-mail: irina-kulagina@mail.ru.
