CC BY
24
Антибактериальная терапия при лечении инфицированного панкреонекроза
Байтилеуов Т.А., Якупбаева К.Х., Садыков Н.К. Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Антибактериальная терапия при лечении инфицированного панкреонекроза
Байтилеуов Т.А., Якупбаева К.Х., Садыков Н.К. Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова
Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова В работе представлен анализ результатов хирургического лечения 164 пациентов оперированных по поводу инфицированного панкреонекроза. Основная группа составила 54 пациента, у которых в послеоперационном периоде осуществлялись эндоскопические санации с использованием комплексного жидкого бактериофага. Ретроспективное исследование включало анализ 110 историй болезни пациентов, у которых произведены вмешательства на поджелудочной железе с последующими санациями, с использованием традиционных антисептических растворов. Стартовая антибактериальная терапия проводилась с момента поступления в стационар. Несмотря на проводимую антибактериальную терапию, происходит присоединение внутрибольничной флоры, которая отличается высокой антибактериальной устойчивостью. Микробиологический посев, взятый при первой санации, показал 100% инфицирование некроза поджелудочной железы. К 5-й санации в основной группе отмечалось 25,9% инфицированных, в ретроспективной - 40%.. Применение комплексного жидкого пиобактерио-фага приводит к повышению эффективности этапных программированных санаций.
Antibacterial therapy at treatment of the infected pancreatonecrosis
Baitileuov T.A,, Jakupbaeva K.H., Sadykov N.K. The Moscow medical academy it I.M.Setchenov Faculty of the general surgery
In work the analysis of results of surgical treatment of 164 patients operated in occasion of the infected pancreatonecrosis is presented. The basic group has made 54 patients at whom in the postoperative period endoscopic sanations with use of a complex liquid bacteriophage were carried out. Retrospective research included the analysis of 110 case histories of patients at which interventions on a pancreas with the subsequent sanations are made, with use of traditional antiseptic solutions. Starting antibacterial therapy was spent from the moment of entering to a hospital. Despite of spent antibacterial therapy there is a connection of intrahospital flora which differs high antibacterial fastness. The microbiological crop taken at the first sanation, has shown 100 % a becoming infected of a necrosis of a pancreas. To 5-th sanation in the basic group 25,9 % infected, in retrospective - 40 % were marked. Application of a complex liquid bacteriophage leads to rising of efficiency of the programmed sanations.
Вопрос о рациональном применении антибиотиков в последние годы приобретает все большую значимость в связи с увеличением деструктивных форм острого панкреатита. Недостаточная разработка антибактериальной терапии с учетом структуры микрофлоры и ее антибиотикорезистент-ности является одной из причин неудовлетворительных результатов лечения больных инфицированными формами панкреонекроза. [2]
Известны сложности преодоления антибиотико-резистентности бактериальной флоры при инфицированном панкреонекрозе и связанная с этим необходимость смены курсов антибактериальной терапии [3] . Широкая циркуляция внутрибольничных полирезистентных штаммов, проведение антибактериальной терапии без учета структуры и чувствительности микрофлоры к антибиотикам способствуют прогрессированию воспалительного процесса в поджелудочной железе, окружающих тканях и развитию панкреатогенного сепсиса. [8]
Поиски антисептических средств, безвредных для тканей организма и надежно уничтожающие патогенные микроорганизмы в ране, ведутся уже давно, и продолжаются до сих пор. В последнее время вновь возродился интерес к бактериофагам, как антибактериальным лечебным агентам. В отличие от антибиотиков, чувствительность клинических штаммов микроорганизмов к бактериофагам стабильна и имеет тенденцию к росту, что можно объяснить обогащением лечебных препаратов новыми расами
фагов. [5,7]
Антибиотико-устойчивые штаммы микробов высокочувствительны к воздействию бактериофагов; это позволяет использовать их как для лечения и профилактики, так и для санации бактерионосителей, поскольку бактериофаги высокоспецифичны и безвредны [6].
Препараты бактериофагов обладают широким спектром антибактериальной активности в отношении клинических штаммов бактерий и составляют 72-98%. Препараты фагов назначают внутрь, а также используют для орошения ран, вводят через дренаж в брюшную, плевральную полости, полости абсцессов, а также используют в виде аэрозолей. [12, 13, 14, 15].
Использование соответствующих бактериофагов является оправданным при нозокомиальных инфекциях, когда больные отделений реанимации, интенсивной терапии и отделений гнойной хирургии инфицируются одними и теми же штаммами антибиотикорезистентных бактерий [1, 11].
На сегодняшний день актуальным остается поиск средств, обладающих широким спектром бактерицидного действия на все виды гноеродной микробной флоры независимо от ее видового состава. В последнее время достижения медицинской науки и техники позволяют разрабатывать принципы комплексного лечения больных с острой гнойной хирургической инфекцией, причем хирургическое лечение и медикаментозная терапия рассматриваются как
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
15
дополняющие друг друга компоненты комплексной терапии данной категории больных.
Материал и методы исследования
В основу работы положен анализ результатов хирургического лечения 164 пациентов, оперированных по поводу инфицированного панкреонекроза. Для сравнительной оценки лечения больные разделены на 2 группы. Основная (проспективная) группа, включала 54 пациента, у которых оперативное вмешательство проводилось традиционным способом и заключалось в лапаротомии с наложением оментобурсостомы, и по показаниям дренированием за-брюшинного пространства. В послеоперационном периоде осуществлялись этапные эндоскопические санации с использованием комплексного жидкого бактериофага. У второй группы (контрольной) проведено ретроспективное исследование включающее анализ 110 историй болезни пациентов с деструктивными формами острого панкреатита, у которых произведены вмешательства на поджелудочной железе с последующими этапными санациями, с использованием традиционных антисептических растворов без применения бактериофагов. Средний возраст пациентов в проспективной группе составил 48,8±8,7 лет, в ретроспективной группе 49,3±15,1 лет. В основной группе было 14 женщин (25,9%) и 40 (74,1%) мужчин, в контрольной группе соответственно 32 (29%) и 78 (70,9%).
Степень тяжести APACHE III при поступлении в ретроспективной группе соответствовала 81±10,4 баллов, проспективной группе - 83±8,7 баллов.
Результаты исследования и их обсуждение
Оперативное вмешательство в обеих группах носило дифференцированный характер. В ретроспективной группе в 54 (49,1%) случаях операция включала лапаротомию, ревизию сальниковой сумки и забрюшинного пространства и заканчивалась наложением оментобурсостомы с последующими программируемыми санациями, в 2 (1,8% при распространенном перитоните) наложена лапаростома. У 54 больных (49,1%) оперативное вмешательство заключалось в ревизии сальниковой сумки, удаление гноя и свободно лежащих секвестров с последующим дренированием ее с помощью марлевых тампонов и дренажей. В проспективной группе оперативное вмешательство всегда заканчивалось наложением оментобурстостомы с люм-ботомией, в 7 (14,8%) случаях наложена лапаростома в связи с развитием разлитого перитонита, обусловленного разгерметизацией сальниковой сумки, в результате разрушения mesocolon.
Стартовая антибактериальная терапия проводилась с момента поступления в стационар в связи с высоким риском инфицирования зон деструкции поджелудочной железы и развитием гнойно-воспалительных осложнений и включала в себя препараты широкого спектра действия (цефалоспо-рины III поколения или фторхинолоны + метронидазол). В последующем антибактериальная терапия проводилась с учетом микробиологических исследований.
В послеоперационном периоде проводились многократные этапные эндоскопические санации сальниковой сумки с обязательным бактериологическим исследованием на каждой санации. Так как не всем больным было выполнено одинаковое число санаций, для объективной оценки мы специально отобрали тех пациентов, которым в динамике проводилось не менее 5 динамических санаций. В исследование не вошли пациенты с «закрытым» методом лечения инфицированного панкреонекроза.
Микробиологический посев, взятый при первой санации показал 100% инфицированность некроза поджелудочной
железы, к 5-й же санации в проспективной группе отмечалось 13 (25,9%) инфицированных, в ретроспективной - 45 (40,0%). Различия между группами достигли статистически значимого уровня (p<0,05).
В обеих группах у больных инфицированным панкрео-некрозом микрофлора была представлена Acinetobacter spp., E. Coli, Klebsiella spp., P. aeruginosa, Staphylococcus spp. и Enterococcus spp. При этом в ретроспективной группе преобладали Acinetobacter spp, Klebsiella spp., и Enterococcus spp; в проспективной же - E. Coli, Klebsiella spp., и Enterococcus spp.
В проспективной группе у 28 (50,9%) выявлены микробные ассоциации, в том числе двухкомпонентные у 22 (40,7%), трехкомпонентные - у 4 (7,4%). Основные ассоцианты Acinetobacter spp с с Enterococcus spp. В ретроспективной группе при первой санации ассоциации зафиксированы у 18 (16,4%) из двух 14,5% и трех 1,8% видов. Основными ассоциантами явились: E. Coli Klebsiella spp., Enterococcus spp. В проспективной группе отмечалось устойчивое снижение ассоциаций от первой к пятой санации с 28 (50,9%) до 8 (14,8%), тогда как ретроспективной группе число ассоциаций высеваемых микроорганизмов не менялось на первой и пятой санациях.
Для обеих групп было характерно, что уже с первой санации присоединились нозокомиальные штаммы бактерий.
К пятой санации степень обсемененности каждого высеваемого микроорганизма в проспективной группе снижалась более выражено по сравнению с ретроспективной. Табл 1 иллюстрирует динамику микробной флоры у больных, оперированных по поводу инфицированного панкреонекроза при этапных программированных санациях у больных про- и ретроспективной групп.
Динамика микробной флоры у больных, оперированных по поводу инфицированного панкреонекроза за время 5 этапных санаций, n (%)
Микрофлора, высеваемая при первой программированной санации у больных, характеризовалась крайне высокой антибиотикоустойчивостью. Часто чувствительность была сохранена только к двум, и даже к одному антибиотику из группы карбопенемов и/или цефалоспоринов III - IV поколения. При повторных исследованиях отмечалась тенденция снижения чувствительности микроорганизмов ко всем антибиотикам.
В программе комплексного лечения больных панкрео-некрозом антибактериальная профилактика и терапия занимает ведущее место, целесообразность и необходимость которой у больных панкреонекрозом не вызывает сомнений. И все же, до последнего времени, предметом обсуждений остается выбор адекватного антибактериального режима и сроков, проводимой антибактериальной терапии. Целенаправленной антимикробная терапия становится только лишь при идентификации возбудителя и определении его чувствительности. Антибиотики выбора для эффективного применения у больных панкреонекро-зом должны удовлетворять двум основным требованиям: по спектру антимикробного действия охватывать максимум возможных возбудителей инфекционных осложнений и обладать хорошей проникающей способностью в ткань поджелудочной железы, некротические очаги за-брюшинной клетчатки.
Эмнирическая антибактериальная терапия инфицированного панкреонекроза изначально должно проводиться препаратами последнего поколения, которые отвечают вышеизложенным требованиям (монотерапия карбопе-немами или цефалоспоринами IV поколения с метрони-дазолом).
По нашим наблюдениям независимо от проводимой
Санации группы 1-я 3-я 5-я
n (%) p 1-я p ¿ с 1-й по 3-ю N (%) p д с 3-й п о 5-ю n (%)
Acinetobacter spp. 1-я 23 (40,7%) <0,05* >0,05 18 (33,3%) >0,05 10 (18,5%)
2-я 20 (18,2%) 14 (12,7%) 10 (9,1%)
E. coli 1-я 12 (22,2%) >0,05 <0,05* 2 (3,7%) >0,05 0 (0,0%)
2-я 24 (21,8%) 20 (18,2%) 12 (10,9%)
Klebsiella spp 1-я 19 (33,3%) >0,05 >0,05 12 (22,2%) >0,05 2 (3,7%)
2-я 32 (29,1%) 25 (21,8%) 12 (10,9%)
P. aeruginosa 1-я 6 (11,1%) >0,05 >0,05 4 (7,4%) >0,05 2 (3,7%)
2-я 6 (5,5%) 10 (9,1%) 6 (5,5%)
Staphylococcus spp 1-я 8 (14,8%) >0,05 >0,05 4 (7,4%) >0,05 2 (3,7%)
2-я 14 (12,7%) 8 (7,3%) 6 (5,4%)
Enterococcus spp. 1-я 18 (33,3%) >0,05 <0,05* 8 (14,8%) >0,05 6 (11,1%)
2-я 14 (12,7%) 12 (10,9%) 12 (10,9%)
статистически достоверны различия между групПами * статистически достоверны различия в динамике за период между санация ми
антибактериальной терапии, в том числе и карбопенемами, происходит присоединение внутрибольничной флоры. Целесообразность применения комбинированного препарата пиобактерифага можно аргументировать тем, что фаги обеспечивают профилактическую защиту реинфициро-вания брюшной полости нозокомиальными штаммами. Также надо отметить, что корреляции между антибиоти-коустойчивостью и фагоустойчивостью не существует, так как эти признаки имеют разные генетические структуры и механизмы фенотипической экспрессии. [9]
Летальность в проспективной группе составила 14,8% (8 человек), в ретроспективной группе - 20% (22 человека). Основными причинами летального исхода во 2-й группе были гнойно-септические осложнения: сепсис, перитонит; в 1-й группе - полиорганная недостаточность, аррозивные кровотечения.
При анализе срока госпитализации выживших больных обнаружилась статистическая тенденция к меньшей длительности лечения у больных проспективной группы (34,8±9,8) по сравнению с ретроспективной группой (40,9±13,1).
Больные проспективной группы нуждались также в меньшем числе этапных программированных санаций (5,9±0,8 в про- и 7,3±1,2 в ретроспективной группе). Различия достигли статистически достоверного уровня (р<0,02). Число этапных программированных санаций сальниковой сумки в послеоперационном периоде определяется, главным образом, интенсивностью купирования инфекции в брюшной полости.
Заключение
Присоединение нозокомиальных штаммов бактерий у больных инфицированным панкреонекрозом наблюдается в раннем послеоперационном периоде.
Микрофлора, ответственная за развитие инфицированного панкреонекроза, отличается высокой антибио-
тикоустойчивостью.
Лечение инфицированного панкреонекроза изначально должно проводиться антибиотиками последней генерации (монотерапия карбопенемами или цефалоспоринами IV поколения с метронидазолом).
Применение комплексного жидкого пиобак-териофага приводит к повышению эффективности этапных программированных санаций, по сравнению с использованием традиционных антисептических растворов.
Список литературы
Асланов Б.И. Пути использования синегнойных бактериофагов в лечебной и противоэпидемической практике /Б.И. Асланов, З.Х. Яфаев, Л.П. Зуева// ЖМЭИ.-2003.-№ 5.- С. 72-76. Винник Ю.С. Сочетанное применение озонированного раствора и антибиотиков в лечении и профилактике гнойных осложнений острого панкреатита /Ю.С. Винник, М.И. Гульман, СВ. Якимов. - Красноярск: ГУПП «Сибирь», 2000. - 148 с. Гельфанд Б.Р. Антибиотикопрофилактика и терапия при панкреонекрозе /Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурне-вич, Е.Ц. Цыденжапов, А.Н. Брюхов//Антибиот. и антимикроб, терапия.-1999.-№2. - С. 36-39. Гостищев В.К., Федоровский Н.М., Глушко В.А. Деструктивный панкреатит: основные принципы комплексной терапии // Матер, шестой (LXIX) сессии общего собрания Российской Академии мед. наук. - М., 11-14 февраля 1997г. - Гостищев В.К., Хрупкин В.И., Афанасьев А.Н., Станоевич У.С., Афанасьев С.С., Воропаева Е.А.
Новые возможности в лечении и профилактике развития нозокомиальной инфекции у хирургических больных. // Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» - М., 21-24 февраля 2008 г. - С.353 Курбангалеев С.М. - Гнойная инфекция в хиругии - Библиотека практического врача. - М. «Медицина», 1985 г. Попов Д.В. Совершенствование методов конструирования фагового препарата для лечения гнойно-воспалительной ЛОР-патологии //Дисс. канд. мед. наук. - Оболенск. - 2003 г. - с. 130.
Рыбаков Г.С. Панкреатогенный сепсис/Г.С. Рыбаков, М.Д. Дибиров, Б. С. Брискин, О.Х. Халидов// Материалы Между-нар. Хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии».— Ростов н/Д. - 2005.— С. 90.
Савельев В. С., Гельфанд Б.Р. Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия: Практическое руководство - М.: Литера, 2006 г. - 126 с. Тимирбулатов В,М., Васильев А.Н., Гарипов Р.М., Галимов О.В. Использование бактериальных фагов в лечении распространенных форм перитонита //Диагностика, профилактика и лечение гнойно-септических заболеваний лекарственными средствами, выпускаемыми НПО «Иммунопрепарат». Материалы науно-практической конференции НПО «Иммунопрепарат». _ Уфа, 1993. - С.25-26
Хайруллин И.Н. Эффективность применения специфических бактериофагов в лечении и профилактике хирургических послеоперационных инфекций /И.Н. Хайруллин, O.K. Поздеев, Р.Ш. Шаймарданов// Казанский медицинский журнал. - 2002. -Т.83. - №4.-С. 258-261.
Cislo M., Dyabrowski M., Weber-Dyabrowska B., Woyton A. Bacteriophage treatment of suppurative skin infections // Arch Imunol Ther Exp (warsz). - 1987. - Vol 35. - Issue 2. - p. 175-83 Shera G. Phage treatment of severe burns // Br. Meds. - 1970. -Vol. 1 (695) - p. 568-569.
Slopck S. Weber- Pyabrowska B, Pyabrowski M, Kucharewicz-Krukowska A. Results of bacteriophage treatment of suppurative bacterial infections in the years 1981-1986 //Arch Immunol Ther Exp (warsz) - 1987. - Vol.35/- Issue 5. - p. 569-583. Soothill J.S. Treatment of experimental infections of mice wich bacteriophages // Med. Mich. - 1992. - Vol. 37. - p. 258-261.
