CC BY
98
матозной бляшки в коронарной артерии лежит в основе обострения ИБС-нестабильной стенокардии и ИМ. Основными анти-тромбоцитарными препаратами в арсенале современного врача являются аспирин, клопидогрель, тиклопидин. При назначении аспирина пациентам со стабильной стенокардией в среднем на 33% снижается риск неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов, ИМ, внезапной смерти.
Рандомизированное исследование CURE, включавшее более 12500 больных, убедительно доказало эффективность клопидо-греля (300 мг/сут. в остром периоде, затем 75 мг/сут.) в сочетании с аспирином (75-325 мг/сут.) в предотвращении (в среднем на 20%) вероятности ИМ, инсульта и смерти от сердечно-сосудистых осложнений у больных с нестабильной стенокардией и другими острыми коронарными синдромами.
К настоящему времени нет сомнений в том, что снижение уровня холестерина плазмы при высоком риске осложнений ИБС сопровождается значительным снижением риска сердечно-сосудистых осложнений, в том числе фатальных, а также снижением общей смертности [5]. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) наиболее эффективно снижают как уровень холестерина, так и риск сердечно-сосудистых осложнений. Последнее десятилетие ознаменовалось лавинообразным накоплением доказательств благоприятного влияния статинов на показатели заболеваемости и смертности у самых разных категорий больных мужчин, женщин, при сопутствующем диабете, атеросклерозе периферических и мозговых артерий.
В России статины назначаются очень редко, согласно данным исследования VALIANT после ИМ статины получают лишь 0,6% больных (для сравнения в Великобритании их используют около 58% больных). К настоящему времени больше всего данных получено по вторичной профилактике ИБС с помощью правастатина, симвастатина и аторвастатина.
В ходе исследования HPS симвастатин в дозе 40 мг/сут. достоверно снизил как уровень ХС ЛПНП, так и риск сердечно-сосу-дистых осложнений независимо от исходных значений липидов. Общая смертность среди принимавших симвастатин снизилась на 12%, смертность от сердечно-сосудистых осложнений на 17%, риск инсультов — на 27%, общий риск сердечно-сосудистых осложнений уменьшился на 24%.
Ингибиторы АПФ широко используются для лечения больных с артериальной гипертонией, сердечной недостаточностью, ИМ и диабетической нефропатией. Вместе с тем, имеются реальные предпосылки для их применения у всех больных с ИБС, в том числе — со стабильной формой стенокардии.
EUROPA — первое крупное многоцентровое рандомизированное, двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, в котором показано, что прием Периндоприла в дозе 8 мг в течение 4-х лет уменьшал на 20% частоту наступления первичной конечной точки, то есть, сердечно-сосудистой смерти, нефатального И М и остановки сердца с успешными реанимационными мероприятиями [6].
Терапия Периндоприлом ассоциировалась со значимым снижением частоты наступления вторичных конечных точек: на 24% фатального и нефатального ИМ (р<0,001); на 39% сердечной недостаточности (р=0,002).
Лечение, стенокардии многие врачи традиционно начинают с назначения нитратов. Эти препараты улучшают толерантность к нагрузке, увеличивают время до появления стенокардии и уменьшают депрессию сегмента ST на ЭКГ при нагрузке. Слабой стороной нитратов является развитие к ним толерантности и побочные эффекты, затрудняющие их использование. Неизвестно также, улучшают ли нитраты прогноз у больных стабильной стенокарди-
ей при длительном применении, что делает сомнительным целесообразность их назначения в отсутствие стенокардии. Во многих случаях нитраты применяются в периоды ухудшения состояния или при предполагаемых дополнительных нагрузках (по требованию).
Бета-блокаторы уменьшают частоту сердечных сокращений (ЧСС) и АД во время нагрузки, предотвращают развитие болей и ишемических изменений ЭКГ. При подборе дозы ориентируются на частоту приступов и стараются замедлить ЧСС до 55-60 уд/мин. В отсутствие противопоказаний надо стремиться к обязательному назначению бета-блокаторов всем больным стабильной стенокардией, так как предполагается их благоприятное шшяние на прогноз. Описанные ранее отрицательные метаболические эффекты бета-блокаторов (ухудшение липидных показателей) обычно незначительны и чаще всего в расчет не принимаются. Новые представители класса бета-блокаторов с дополнительными свойствами вазодилататоров, антиоксидантов и эндотелиальных протекторов лучше переносятся и имеют более благоприятный метаболический профиль.
Антагонисты кальция обычно назначаются при недостаточном антиангинальном эффекте нитратов или бета-блокаторов. Антагонисты кальция особенно показаны для лечения вазоспастической стенокардии.
В последнее время наблюдается заметный интерес к метаболическому направлению в лечении стабильной стенокардии. В ряде контролируемых исследований показано, что триметазидин уменьшает количество приступов стенокардии и потребность в приеме нитроглицерина, увеличивает продолжительность физической нагрузки, время до появления депрессии сегмента ST на ЭКГ. Недавно был установлен более точно механизм действия триметазидина — селективное угнетение «длинноцепочечной» 3-кетоацил-КоА-тиолазы — фермента, участвующего в окислении свободных жирных кислот, и этот класс получил название 3-КАТ ингибиторы. Новая лекарственная форма препарата — триметазидин MB — назначаемая по 35 мг дважды в сутки, должна существенно повысить приверженность больных лечению.
Таким образом, в терапию больных ИБС со стенокардией в соответствии с Европейскими, Американскими и Российскими рекомендациями следует включить все элементы таблицы-памятки:
A. ацетилсалициловая кислота и антиангинальная терапия;
B. (i-блокаторы и контроль АД;
C. курение и холестерин (прекращение курения, снижение холестерина);
D. диета и сахарный диабет (соблюдение диеты и нормализация уровня глюкозы);
E. образовательная программа в вопросах лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, физические нагрузки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Карпов Ю. А. Лечение стенокардии: поиск оптимального решения. Русский мед. журнал. — 2003; 19:1080-1082.
2. Лупанов В. П. Стабильная стенокардия: тактика лечения и ведение больных в стационаре и амбулаторных условиях. Русский мед. журнал. — 2003; 9:556-563.
3. Шляхто Ю. А. Современные тенденции в лечении ИБС. CONSILIUM MEDICUM. Экстравыпуск, — 2002.
4. АСС/АНА 2002 Guideline Update for the management of patients with chronic angina-summary article. A Report of the American College of Cardiology. / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. (R. J. Cibbonc, J. Abrams, K. Chtterjee et. al.). Circulation. — 2003; 107:149-158.
5. Kubler W. Treatment of cardiac disease: evidence based or experirnced based medicine. — Heart 2000; 84:134-136.
6. EUROPA Trial Investigators. — Lancet. — 2003; 362:782-788.
Антибактериальная терапия инфекции мочевых путей и пиелонефрита у беременных.
В. В. ТРУСОВ, И. А. КАЗАКОВА, Е. Э. КРУТКИНА. Ижевская государственная медицинская академия.
Бактериальные инфекции мочевых путей — одна из наиболее часто встречающихся групп заболеваний беременных. Основными клинически значимыми формами заболеваний данного плана у беременных являются бессимптомная бакте-риурия, уретрит и цистит. Кроме этого отдельно выделяется пиелонефрит у беременных. Различные авторы дают разные
цифры частоты мочевых инфекций и пиелонефрита — от 2 до 40% всех беременных.
Для лечения мочевой инфекции беременных используют антибактериальные препараты (антибиотики, уроантисептики), позиционную терапию, катетеризацию мочеточников, оперативное вмешательство (декапсуляция почки, вскрытие гнойных очагов,
наложение нефростомы, нефрэктомия), дезинтоксикационную терапию, десенсибилизирующую терапию, физиотерапию, крио-аферез, плазмаферез.
Рациональное и эффективное применение антибиотиков во время беременности предполагает выполнение следующих условий:
— необходимо использовать лекарственные средства только с установленной безопасностью применения при беременности, с известными путями метаболизма;
— при назначении препаратов следует учитывать срок беременности: ранний или поздний. Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно, то необходимо особенно тщательно подходить к назначению антимикробных препаратов до 5 мес. беременности;
— в процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода.
Лечение гестационного пиелонефрита следует проводить во время беременности с учетом ее стадии (триместра). Лечение больных гестационным пиелонефритом должно быть строго индивидуально с учетом переносимости препарата, наличия в анамнезе аллергических реакций, давности воспалительного заболевания почек и степени тяжести его.
Рациональная антибактериальная терапия заболевания в каждом конкретном случае должна основываться на чувствительности выделенного возбудителя пиелонефрита к антибиотикам. Однако в связи с тем, что для бактериологического исследования мочи требуется определенное время (примерно 3 дня), а к лечению, как правило, необходимо приступать сразу после постановки диагноза, антибиотикотерапию целесообразно начинать препаратами широкого спектра действия, эффективным против наиболее частых возбудителей пиелонефрита (ампициллин, ампиокс, карбенициллин). После получения данных о чувствительности возбудителя заболевания к определенным антибиотикам лечение должно быть этиотропным. При выборе антибиотика, установлении дозы и курса лечения необходимо учитывать особенности клинической картины, тяжесть и форму пиелонефрита.
В настоящее время в лечении пиелонефрита беременных широкое распространение получили полусинтетические пеницилли-ны и цефалоспорины.
Обычно в I триместре беременности применяются только полусинтетические пенициллины (наиболее безопасен ампициллин). В более поздние сроки могут быть назначены также цефалоспорины.
Наиболее признанным антибиотиком пенициллинового ряда является ампициллин, эффективный в отношении эшерихий, протея, энтерококка. При асимптоматической бактериурии или пиелонефрите без выраженных клинических проявлений уместно назначение ампициллина или ампиокса внутрь в дозе 0,5 г 4 раза в сутки в течение 7-10 дней. При тяжелом течении заболевания и необходимости быстрого создания в крови терапевтических концентраций антибиотика рекомендуется внутривенное капельное введение ампицилинна в дозе 500 мг однократно на фоне внутримышечных инъекций тех же доз 3 раза в сутки в течение 2-3 дней. После купирования острой атаки пиелонефрита продолжают внутримышечное введение препарата — по 500 мг 4 раза в сутки. Длительность терапии — 7-8 дней, курсовая доза — 14-16 г.
Однако нередко ампициллин вызывает понос, тошноту и (или) рвоту, что частично связано с нарушением деятельности микрофлоры кишечника. При угрозе выкидыша ампициллин не показан, так как он повышает тонус миометрия матки.
Производное ампициллина — амоксициллин вызывает побочные явления реже, так как он после приема внутрь почти полностью всасывается. Поэтому его можно применять в меньших дозах: 1-1,5 г/сут.
Карбенициллин (пиопен) эффективен в отношении эшерихий, его назначают по 1 г каждые 6 часов внутримышечно до 10 дней. Курсовая доза — 32-40 г. Несколько реже при пиелонефрите, вызванном стафилококком, применяют оксациллин или метил-циллин — по 1 г каждые 6 ч, 8-10 дней.
Удобен в применении монурал (препарат широкого спектра действия для лечения инфекции нижних мочевыводящих путей, содержит фосфомицин трометазол). Препарат назначают однократно в разовой дозе 3 г, желательно вечером перед сном после освобождения мочевого пузыря.
При устойчивости выделенного возбудителя заболевания к препаратам пенициллинового ряда или их непереносимости применяют цефалоспорины, обладающие более широким спектром
антимикробного действия и не дающие перекрестной реакции с пенициллинами. В настоящее время широкое применение в акушерской практике получили цефалоспорины I, II, III и IV ряда: цепорин (цефалоридин), цефалексин (цепорекс), цефазолин (це-фамезин, кефзол), цефуроксим (кетоцеф), клафоран и др. Каждое новое поколение цефалоспоринов более активно в отношении Грамм «-», но менее активно в отношении Грамм «+» бактерий. Однако действие на плод цефалоспоринов III, IV поколений в настоящее время не достаточно изучено.
Цефалоспорины парентерального применения назначают по 500-1000 г 3-4 раза в сутки в течение 6-8 дней. При тяжелом течении заболевания допустимо комбинированное (внутривенно-ка-пельное и внутримышечное) введение антибиотиков с последующими внутримышечными инъекциями.
Применение аминогликозидов для лечения гестационного пиелонефрита нежелательно из-за ото- и нефротоксических свойств антибиотиков данной группы. Однако в ряде случаев (когда возбудителями заболевания являются клебсиеллы, синегнойная палочка, устойчивые к пенициллинам и цефалоспоринам и чувствительные к аминогликозидам, а также при непереносимости других антибиотиков) приходится применять антибиотики ами-ногликозидного ряда (гентамицин II поколения, сизомицин, нет-лимицин III поколения). Препаратом выбора в таких ситуациях является гентамицин; назначать его желательно в поздние сроки беременности (во II и III триместрах беременности). Доза гента-мицина — 40 мг каждые 8 ч, длительность терапии — 6-7 дней. Этот антибиотик не назначают до 5-го месяца беременности, при повышении уровня креатинина в сыворотке и в сочетании с быстродействующими мочегонными препаратами, например фуро-семидом. Лечение пиелонефрита беременных аминогликозидами следует проводить под контролем функции почек и слуха. Сочетанное применение цефалоспоринов и аминогликозидов усугубляет их токсическое влияние на почки, и поэтому такая комбинация антибиотиков крайне нежелательна.
При наличии ограничений к применению гентамицина можно применять азтреонам (монобактамы)
При наличии в посевах мочи кокковой флоры показаны антибиотики группы макролидов (эритромицин, макропен). Эритромицин применяется внутрь в таблетках по 0,1 -0,25 г каждые 4-6 ч; курс лечения 10 дней. Максимальная суточная доза 2 г.
Наряду с антибиотиками при лечении пиелонефрита беременных и родильниц нередко применяют другие антибактериальные препараты, как правило, в комбинации с антибиотиками (при тяжелом течении заболевания, вызванном ассоциациями различных бактерий, либо этиотропно при асимптоматической бактериурии). Эти препараты предпочтительно применять во второй половине беременности.
Нитроксолин (5-НОК, 5-Нитрокс) — наименее токсичный препарат из группы оксихинолинов, но в I триместре беременности применять его не следует. 5-НОК назначают по 2 таблетки 4 раза в день на протяжении первых 4 сут. и по 1 таблетке 4 раза в день в последующие 10 дней. Этот препарат обладает широким антибактериальным спектром действия в отношении большинства возбудителей пиелонефрита.
Препараты налидиксовой кислоты (невиграмон, нефам) — можно применять после 4 месяца беременности. Активен в отношении эшерихий, протея, клебсиелл. Препарат высокоэффективен при лечении инфекционных заболеваний мочевыводящих путей. В то же время невиграмон не влияет на действие других антибактериальных соединений. Схема лечения им такая же, как у 5-НОК. Иногда вызывает тошноту и кожный зуд. Перед родами невиграмон нужно отменить, так как он может вызывать повышение внутричерепного давления у плода.
Препараты нитрофуранового ряда (фурагин, фурадонин, фуразо-лидон) эффективны против колибациллярной, кокковой, протейной инфекции. Чаще применяют фурагин по 0,1 г каждые 6 ч внутрь в первые 4 дня и по 0,1 г каждые 8 ч в последующие 10 дней.
Грамурин и пимидель противопоказаны при беременности.
Нитрофураны и сульфаниламиды могут у новорожденных вытеснять билирубин из связи его с белком и вызывать ядерную желтуху. Поэтому примерно за 10-14 дней до вычисленного срока родов их нужно отменить.
При обнаружении анаэробной инфекции рекомендуется применение линкомицина, клафорана, клиндамицина, а также мет-ронидазола (трихопола, клиона) по 0,5 г 3 раза в день рег ов.
В случаях тяжелого течения болезни можно комбинировать антибиотики. Например, назначают один из препаратов группы цефалоспоринов по 2 г в вену и 2 г в мышцу в 4 приема вместе с ме-
тронидазолом 0,5 г 3 раза в вену капельно. Если нет метронидазола, можно назначить линкомицин 60 мг 3 раза в день в мышцу. Этот комплекс препаратов используют 3-4 дня, затем дозы уменьшают.
На протяжении всей беременности категорически противопоказано лечение антибиотиками тетрациклинового ряда, фторхи-нолономи, левомицетином, рифампицином, полимиксининами, триметопримом, сульфаниламидами пролонгированного действия, а также стрептомицином и диоксидином из-за опасности неблагоприятного воздействия их на плод (костный скелет, органы кроветворения, вестибулярный аппарат и орган слуха).
Как правило, терапию острого и хронического пиелонефрита у беременных проводят прерывистыми курсами продолжительностью в среднем 2-3 нед. Во время обострения процесса и в интервалах между курсами лечения антибактериальными препаратами в зависимости от состояния больной и лабораторных показателей рекомендуется применение растительных диуретиков, антисептиков, противовоспалительных средств.
Учитывая рост аллергических реакций на медикаменты, ограничения в использовании лекарственных средств в виду их влияния на состояние плода у беременных, страдающих пиелонефритом, оправдан поиск препаратов комбинированного действия растительного происхождения, которые не вызывают побочных реакций и не влияют на плод. В последнее время в урологической практике применяется растительный препарат Канефрон. Он оказывает антисептическое, противовоспалительное, спазмолитическое, антибактериальное, диуретическое действие, уменьшает проницаемость капилляров почек, что соответствует патогенезу развития патологического процесса в почках при пиелонефрите.
Что касается лечения бессимптомной бактериурии, то многочисленные клинические наблюдения и лабораторные исследования позволяют утверждать, что в настоящее время выявление бактериурии при неоднократных исследованиях мочи требует обязательной антибактериальной терапии. Назначают 3-дневный курс цефалексина по 250 мг 4 раза в день, или ампициллина по 250 мг 4 раза в день, или амоксициллина (флемоксин солютаб) по 250 мг 3 раза в день.
Один из приемов предотвращения рецидивов — упорное лечение нитрофуранами, ко-троксимазолом или налидиксовой кислотой в виде единственной дозы перед сном. Профилактическое лечение не должно длиться более 3-6 месяцев. В последующем профилактика может быть возобновлена при рецидивах инфекции.
Своевременно и правильно проводимая терапия способствует нормальному течению беременности и развитию здорового ребенка.
ЛИТЕРАТУРА
1. Нефрология: Руководство для врачей. / Под ред. И. Е. Тареевой. — М.: Медицина, 2000. — 688 с.
2. Руководство по нефрологии: Пер. с англ. / Под ред. Дж. А. Витворт, Дж. Р. Лоренса. — М.: Медицина, 2000. —480 с.
3. Шехтман М. М. Лечение пиелонефрита у беременных. // Терапевтический архив. — 1996. — № 10. — С. 55-59.
4. Cunningham F. В., Lucas М. J. Urinary tract infections complicating pregnancy. // Baill. Clin. Obstet. Gynaecol. — 1994. — Vol. 8. — P. 353-373.
5. Jungers P., Chauveau D. Pregnancy in renal disease. // Kidney Int. — 1997. — Vol. 52. — P. 871-885.
6. Katz A. I., Davison J., Hayslett J. P., Singson E„ LindheimerM. D. Pregnancy in women with kidney disease. // Kidney Int. — 1980. — Vol. 18. — P. 192-206.
Хроническая почечная недостаточность: механизмы прогрессирования, принципы лечения больных с прогрессирующими нефропатиями.
О.Н.СИГИТОВА, А.Г.ЩЕРБАКОВА, Г.М.СУБАЕВА
Кафедра общей врачебной практики (заведующая - профессор О.Н.Сигитова) Казанского государственного медицинского университета
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - симптомоком-плекс нарушений почечных функций, вызванный необратимой гибелью нефронов (нефросклерозом). Является исходом двухсторонних хронических заболеваний почек. Наиболее частые причины ХПН - хронический гломерулонефрит (ХГН), наследственные и врожденные заболевания почек (поликистоз, болезнь Альпорта), диабетическая нефропатия, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, лекарственные и токсические нефропатии.
Диагностика ХПН.
ХПН в терминальной стадии не представляет трудностей для диагностики, более важно выявить начальные признаки, чтобы своевременно начать лечение больного с прогрессирующей нефропатией. Клинические признаки ХПН: зуд, расчесы, мочевой запах изо рта, сухость кожи, бледность, кровоточивость, никту-рия и полиурия, - обычно соответствуют терминальной стадии. Ранняя диагностика предполагает выявление микросимптомов сниженной функции почек. Поскольку значительное количество хронических заболеваний почек протекают латентно (латентные формы гломерулонефрита, пиелонефрита, латентные стадии вторичных нефропатии - подагрической, диабетической, амилоидной), важно активное выявление ранних признаков ХПН. У 10% больных, по нашим данным, заболевание почек впервые выявляется лишь на стадии ХПН. По-сути, у больного с патологией почек ХПН никогда нельзя исключить.
Поэтому проведение исследования функции почек должно стать правилом при отягощенном нефрологическом анамнезе, наличии заболевания почек или выявлении синдромов почечных заболеваний и/или изменений в моче. Обнаружение в сыворотке крови уровня мочевины более 6,6 ммоль/л и/или креа-
тинина выше 125- 145 мкмоль/л у женщин и 145-170 мкмоль/л у мужчин, при исключении экстраренальных причин азотемии или острой почечной недостаточности, свидетельствует о ХПН. Но даже такая небольшая азотемия - не ранний признак ХПН, а свидетельствующий о снижении массы действующих нефронов (нефросклерозе) более 50%. Поэтому необходимо исследовать показатель ранней ХПН — скорость клубочковой фильтрации. О латентной ХПН говорит СКФ < 80 мл/мин. Дополняет диагноз ХПН обнаружение при УЗИ уменьшения размеров почек и повышения их плотности.
Скрининг ХПН: снижение СКФ или повышение мочевины и/ или креатинина в сыворотке крови у пациентов с клинико-лабораторными признаками и анамнезом (или без него) хронических заболеваний почек, и уменьшение размеров и повышение эхоген-ности почек по данным УЗИ.
Прогноз ХПН на любой стадии неблагоприятен, поскольку начальная ХПН обычно прогрессирует в терминальную уремию, требующую гемодиализа, пересадки почки даже при заболеваниях, при которых первичные иммунологические, метаболические или сосудистые заболевания, послужившие пусковым механизмом развития ХПН, успешно лечатся!
У больных хроническим гломерулонефритом при прогрессирующем течении срок развития ХПН составляет 10-20 лет, в среднем 11-13 лет. У части больных ХПН не развивается. Частота прогрессирования в ХПН зависит от клинико-морфоло-гической формы:
— Болезнь Берже — 30-50%. Прогностически неблагоприятные факторы: пожилой возраст, выраженная протеинурия, артериальная гипертензия и обнаружение полулуний или сегментарного склероза при биопсии почки.
