CC BY
0Тонзилгон Н. IX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство».
8. Дрынов ГИ, Иванюшина O.K., Дьякова Ф.Н. Результаты лечения детей с хроническим тонзиллитом препаратом Тонзилгон Н. Детский доктор. 2001; 1: 67-9.
9. Евстропов АН. Возбудители острых респираторных вирусных инфекций человека. Клин. антимикробная химиотерапия. 2001; 3 (1-20).
10. Ершов ФИ., Касьянова Н.В, Полонский В.О. Возможна ли рациональная фармакотерапия гриппа и других ОРВИ? Cons. Med. Инфекция и антимикробная терапия. 2003; 6 (50): 56-9.
11. Климова И.И., Баженов Д.В. Эффективность препарата Тонзилгон Н в лечении детей с хроническим аденоидитом. Вестн. оториноларингологии. 2014; 2: 75-8.
12. Кривопустов СП. Оптимизация лечения респираторных инфекций у детей. Современные возможности фитотерапии на основе концепции фитониринга. Здоровье Украины. 2007; 18: 73.
13. ЛучихинЛА, Полякова Т.С. Возможности снижения антибиотического прессинга в ЛОР-практике с использованием иммуномодуляторов. Вестн. оториноларингологии. 2004; 5: 49-51.
14. Овчинников ЮМ., Левин АМ., Фитилев С.Б. Местная антибактериальная терапия в лечении острых респираторных заболеваний. Лечащий врач. 2000; 4: 74-5.
15. Ратникова ЛИ, Стенько ЕА Новый подход в терапии острых респираторных вирусных инфекций и гриппа. Поликлиника. 2009; 2: 70-2.
16. СвистушкинВМ., Никифорова Г.Н., ОвчинниковА.Ю. Тонзил-лофарингит как одно из клинических проявлений острых респираторных вирусных инфекций. Cons. Med. 2005; 10: 824-7.
17. Свистушкин ВМ., Мустафаев ДМ. Оториноларингология. Фармакотерапия без ошибок. Руководство для врачей. Под ред. ВТТПальчуна, А.И.Крюкова. М.: Е-ното, 2013.
18. Сидоренко С.В., Гучев ИА Тонзиллофарингит: вопросы диагностики и антибактериальной терапии. Сот. Med. 2004; 6 (4): 120-6.
19. Синопальников АИ., Клячкина ИЛ. Место муколитических препаратов в комплексной терапии болезней органов дыхания. Рос. мед. вестн. 2001; 2 (4): 9-18.
20. Смирнова ГИ. Опыт применения Синупрета и Тонзилгона Н для профилактики и лечения острых респираторных заболеваний у часто болеющих детей. Детский доктор. 2001; 1:25-9.
21. Туровский АБ. Роль симптоматической терапии при заболеваниях носа и околоносовых пазух. Вестн. оториноларингологии 2006; 3:49-52.
22. Antibiotic resistance threats in the United States, 2013. US. Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and Prevention; p. 44.
Антибактериальная терапия и профилактика
У о о У о
обострении хронической обструктивнои болезни легких
А.А.Зайцев1, А.И.Синопальников2
'ФГКУ Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко Минобороны России; 2ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, Москва
Резюме
В публикации рассматриваются современные подходы к антибактериальной терапии и профилактике обострений хронической об-структивной болезни легких (ХОБЛ). Представлены эпидемиология заболевания, этиология обострений, показания к антибактериальной терапии и тактика назначения антибиотиков с учетом современных клинических рекомендаций. Особое внимание уделено вопросам профилактики инфекционных обострений ХОБЛ, в том числе представлены исследования, посвященные анализу профилактической эффективности бактериальных лизатову больных ХОБЛ.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, обострение, антибактериальная терапия, профилактика.
Antibacterial therapy and prevention of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease
AAZaytsev, AJSinopalnikov
Summary
The article reviews current approaches to antibiotic therapy and prevention of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and presents the epidemiology of the disease, the etiology of exacerbations, indications for antibiotic therapy and tactics antibiotics with current clinical guidelines. Particular attention is paid to the prevention of infectious exacerbations of COPD, including the presented research on the analysis of the prophylactic efficacy of bacterial lysates in patients with COPD.
Key words: chronic obstructive pulmonary disease, exacerbation, antibiotic therapy, prevention. Сведения об авторах
Зайцев Андрей Алексеевич - д-р мед. наук, гл. пульмонолог Минобороны России, нач. пульмонологического отд-ния ФГКУ ГВКГ им. ННБур-денкоМинобороны России. E-mail: a-zaicev@yandex.ru
Синопальников Александр Игоревич - д-р мед. наук, проф., зав. каф. пульмонологии ГБОУДПО РМАПО Минздрава России
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из наиболее актуальных проблем современного здравоохранения ввиду широкой распространенности с отчетливой тенденцией к увеличению числа больных и роста смертности. Так, по данным эпидемиологических исследований, ХОБЛ страдают 4-15% взрослого населения развитых стран [1—4], а ежегодное число умерших достигает 3 млн человек [5]. Кроме всего прочего, ХОБЛ является лидером по величине расходов на ведение больных среди всех заболеваний органов дыхания. Так, в США ежегодные расходы здравоохранения на лечение больных ХОБЛ в 2002 г. составили 18 млрд дол. США, а общий экономический ущерб от заболевания превысил 32 млрд дол. США [6].
Обострения болезни
Важнейшим фактором, определяющим темпы про-грессирования бронхиальной обструкции, а также качество жизни пациентов с ХОБЛ и величину экономических затрат, является частота обострений заболевания [7—9]. Лица с ХОБЛ переносят от 1 до 4 обострений и более в течение года, при этом в более чем 1/2 случаев требуется лечение в условиях стационара. Стоит отметить, что риск смертности среди пациентов с обострением ХОБЛ, требующих госпитализации, выше по сравнению с амбулаторными больными и увеличивается в случае частых повторных обострений [10—11]. Так, в исследовании J.Soler-Cataluna и соавт. (2005 г.) отмечено, что частые обострения заболевания являются
| www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | vol 16 | no 11 | 51
важным прогностическим показателем неблагоприятного прогноза. Наибольший риск летального исхода наблюдается у пациентов, переносящих 3 обострения ХОБЛ и более в течение года [11]. Частые обострения сопровождаются длительным ухудшением вентиляционной и газообменной функции легких [12]. Говоря об экономической составляющей, необходимо отметить, что именно обострение «забирает» порядка 60% затрат на ведение пациентов с ХОБЛ [13]. Таким образом, предотвращение/снижение частоты обострений является одним из основных направлений в программе ведения лиц с ХОБЛ и позволяет влиять на качество жизни пациентов и их долгосрочный прогноз [1-2].
Под обострением ХОБЛ понимают ухудшение в состоянии пациента, возникающее остро, сопровождающееся усилением кашля, увеличением объема отделяемой мокроты и/или изменением ее цвета, появлением/нарастанием одышки, которое выходит за рамки ежедневных колебаний и является основанием для модификации терапии [1-2, 14].
Причины
В патогенезе обострений ХОБЛ выделяют инфекционные и неинфекционные факторы. К числу неинфекционных причин (~20%) обострения ХОБЛ относят:
• невыполнение врачебных предписаний (низкая ком-
плаентность пациентов);
• воздействие аэрополлютантов (нахождение в районах с загрязнением воздуха);
• декомпенсация сопутствующих заболеваний внутренних органов;
• ятрогении (неадекватное использование седативных
препаратов, ß-адреноблокаторов);
• травмы грудной клетки;
• тромбоэмболия ветвей легочной артерии.
Однако подавляющее число обострений ХОБЛ
(75-80%) имеет инфекционную природу, из них порядка 50% вызывают бактериальные патогены и 30% -вирусы. Доминирующими микроорганизмами при бактериологическом исследовании образцов мокроты (бронхиального секрета) у больных, переносящих обострение ХОБЛ, являются Haemophilus influenzae, а также Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis [15-17]. Реже выделяются Haemophilus parainfluenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и представители семейства Enterobacteriaceae. Удельный вес Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae в развитии обострений составляет порядка 5% [18], однако точная распространенность данных инфекций неизвестна ввиду трудностей диагностики. До 30% случаев обострений ХОБЛ имеют вирусную природу (табл. 1) [16, 19].
Результаты исследований свидетельствуют, что степень тяжести ХОБЛ корреспондирует с типом возбудителя [20-21]. Так, у пациентов с ХОБЛ легкого, средне-тяжелого течения обострение чаще всего обусловлено S. pneumoniae, по мере прогрессирования болезни (снижение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду - ОФВ1, частые обострения) выявляют H. influ-enzae, M. catarrhalis и Enterobacteriaceae. В случае тяжелого обострения нередко обнаруживают P. aeruginosa. Факторами риска синегнойной инфекции являются: выраженная бронхиальная обструкция (ОФВ1<30%); бронхоэктатическая болезнь; хроническое гнойное отделяемое; предшествующее выделение P. aeruginosa из мокроты; частое применение антибиотиков ( 4 курса в течение года) [2, 14].
Критерии
Классическими признаками, характеризующими обострение заболевания, являются критерии, предложенные N.Anthonisen и соавт. [22]: появление или усиление
Таблица 1. Значение микроорганизмов в обострении ХОБЛ [16]
Микроорганизм Частота обнаружения, %
H. influenzae 20-30
S. pneumoniae 10-15
M. catarrhalis 10-15
P. aeruginosa 5-10
Enterobacteriaceae Редко
H. parainfluenzae Редко
S. aureus Редко
Chlamydophila pneumoniae 3-5
M. pneumoniae 1-2
Вирусы
Риновирусы 20-25
Вирусы парагриппа 5-10
Вирусы гриппа 5-10
Респираторно-синцитиальный вирус 5-10
Коронаровирусы 5-10
Аденовирусная инфекция 3-5
Человеческий метапневмовирус 3-5
одышки; увеличение объема отделяемой мокроты и усиление гнойности мокроты. Наличие всех трех указанных критериев описывается как 1-й тип, двух из них - как 2-й тип, одного - как 3-й тип обострения заболевания.
Терапевтические возможности
Назначение антибактериальных препаратов оправдано у пациентов с 1-м типом обострения ХОБЛ, так как в данном случае наиболее вероятна инфекционная природа обострения [1-2, 14]. Кроме того, показаниями к назначению антимикробной терапии являются 2-й тип обострения ХОБЛ (при наличии гнойной мокроты), а также тяжелое обострение (т.е. сопровождаемое признаками острой дыхательной недостаточности). В последние годы появляются свидетельства того, что использование биологических маркеров воспалительного ответа может с успехом применяться для решения о назначении антибиотиков при обострении ХОБЛ. Так, повышение уровня С-реактивного белка более 10-15 мг/л при обострении ХОБЛ является чувствительным признаком бактериальной инфекции [2].
В настоящее время предлагается следующий подход [2, 14, 23] к назначению антибиотиков у больных, переносящих инфекционное обострение ХОБЛ. Антибиотиками выбора у пациентов с легким и среднетяжелым обострением ХОБЛ без факторов риска (менее 2 обострений заболевания в течение года, возраст до 65 лет, отсутствие сердечно-сосудистых заболеваний, умеренные нарушения бронхиальной проходимости -ОФВ1>50% от должных значений) являются амокси-циллин, «современные» макролиды (азитромицин, кларитромицин), цефуроксима аксетил, цефиксим.
У больных с тяжелой ХОБЛ и/или при наличии факторов риска (возраст 65 лет и старше, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, частые обострения - 2 раз в год и более) рекомендуется применение респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, мок-сифлоксацин, гемифлоксацин) или ингибиторозащи-щенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат).
Присутствие же факторов риска синегнойной инфекции (ОФВ1<30% от должных значений, хроническое отделение гнойной мокроты, наличие бронхоэк-тазов, предшествующее выделение P. aeruginosa из мокроты) определяет выбор в пользу левофлоксацина в дозе 750 мг/сут или ципрофлоксацина.
Одним из важных факторов развития обострений ХОБЛ является вирусная инфекция. Доказано, что вакцинация противогриппозными вакцинами способна
52 | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | vol 16 | no 11 | www.con-med.ru |
снизить частоту тяжелых обострений ХОБЛ [24]. Таким образом, ежегодная вакцинация противогриппозными вакцинами должна проводиться всем пациентам, страдающим ХОБЛ.
Использование 23-валентной пневмококковой вакцины позволяет снизить частоту обострений ХОБЛ и развитие внебольничной пневмонии [25], в этой связи вакцинация рекомендована пациентам старших возрастных групп (>65 лет) и больным с тяжелой ХОБЛ (ОФв1<40%) вне зависимости от возраста. В исследовании AFurumo-to и соавт. (2008 г.) было показано, что применение комбинированной вакцинации с использованием 23-валентной пневмококковой вакцины и вакцины против гриппа достоверно снижает частоту обострений (р=0,022) у пациентов с ХОБЛ по сравнению с моновакцинацией против гриппа [26].
В отношении профилактического применения антибиотикотера-пии с целью уменьшения частоты и выраженности обострений ХОБЛ до настоящего времени не утихают дискуссии. В ряде исследований была доказана эффективность химио-профилактики, показаны целевые группы (пациенты с частыми обострениями более 4 раз в год) [27-28], однако в других действенность данного метода подвергается серьезному сомнению [29-30]. Стоит заметить, что указанные исследования проводились достаточно давно, и, возможно, дальнейшие исследования позволят определить целевые группы и показания для химиопро-филактики обострений ХОБЛ. Так, в недавно проведенном исследовании, включившем 1142 пациента с ХОБЛ при ежедневном приеме азитромицина 250 мг/сут в течение 1 года отмечалось снижение частоты обострений [31]. Однако пока эксперты программы GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) не рекомендуют широкое профилактическое использование антибиотиков при ХОБЛ [1].
В настоящее время пристальное внимание в программах ведения больных с частыми инфекционными обострениями ХОБЛ уделяется бактериальным лизатам. Интерес к данным препаратам связан в том числе с новыми формами, получаемыми с помощью механического лизиса. При механическом лизисе происходит разрушение бактериальной клеточной стенки путем воздействия высокого давления, без присутствия химических веществ, растворяющих антигенные структуры.
В бактериальном лизате, полученном механическим лизисом, сохраняются поверхностные антигены фрагментов клеточной стенки, сти-
мулирующие как неспецифический, так и специфический иммунитет; крупнодисперсные антигены сохранены и лучше распознаются иммунной системой. Таким образом, бактериальные лизаты, полученные при помощи механического лизиса, имеют высокий иммуноген-ный потенциал, подтвержденный клиническими исследованиями.
В настоящее время опубликован целый ряд исследований, показавших профилактическую эффективность бактериальных лизатов при ХОБЛ. Так, в рамках открытого наблюдательного исследования [32] оценивалась эффективность препарата Исмиген® (в состав которого входят бактериальные лизаты 13 штаммов микроорганизмов - 6 се-ротипов S. pneumoniae, H. influenzae, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae, Streptococcus pyogenes,
Streptococcus viridians, S. aureus, Neisseria catarrhalis) у пациентов, страдающих ХОБЛ. Период наблюдения за больными составил 2 года. В исследование были включены 57 пациентов старше 75 лет, которые не получали профилактической терапии в 1-й год наблюдения, напротив, на следующий год те же самые пациенты получали Исмиген® в соответствии со стандартным режимом лечения.
Было установлено, что профилактический прием препарата сопровождался снижением частоты обострений на 60% по сравнению с контрольным периодом. Кроме того, абсолютное количество дней антибиотикотерапии по поводу обострений ХОБЛ снизилось с 496 во время контрольного периода до 247 во время лечения [32]. Клинико-экономический анализ показал, что
Таблица 2. Наиболее вероятные возбудители обострения с учетом тяжести течения ХОБЛ и направления антибактериальной терапии [2]
Тяжесть течения ХОБЛ ОФВ1, % Наиболее частые микроорганизмы Выбор антибактериальных препаратов
ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения, без факторов риска >50 H. influenzae M. catarrhalis S. pneumoniae C. pneumoniae M. pneumoniae Амоксициллин, макролиды (азитромицин, кларитромицин), цефуроксима аксетил, цефиксим
ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения, с факторами риска* >50 H. influenzae M. catarrhalis Пенициллинрезистентные S. pneumoniae Амоксициллин/клавуланат, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, гемифлоксацин, моксифлоксацин)
ХОБЛ тяжелого течения 30-50 H. influenzae M. catarrhalis Пенициллинрезистентные S. pneumoniae Энтеробактерии, грамотрицательные
ХОБЛ крайне тяжелого течения <30 H. influenzae Пенициллинрезистентные S. pneumoniae Энтеробактерии, грамотрицательные P. aeruginosa** Левофлоксацин, ципрофлоксацин и другие препараты с антисинегнойной активностью
*Факторы риска: возраст 65 лет и старше, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, частые обострения ( 2 и более в год). **Предикторы инфекции P. aeruginosa: частые курсы антибиотиков (>4 за последний год), ОФВ1<30%, выделение P. aeruginosa в предыдущие обострения, частые курсы системных глюкокортикостероидов (>10 мг преднизолона в последние 2 нед), бронхоэктазы.
добавление к фармакотерапии больного ХОБЛ препарата Исмиген® сопровождается и экономическими преимуществами за счет снижения частоты обострений и уменьшения времени приема антибиотика.
В исследовании Cazzola и соавт. (2006 г.) была проведена оценка продолжительности и степени тяжести обострений ХОБЛ. В группе, получавшей Исмиген®, средняя продолжительность обострения составила 10,6 дня, в группе, получавшей плацебо, - 15,8 дня (р<0,05). Таким образом, было показано, что применение Исмигена характеризуется снижением длительности обострений ХОБЛ на 34% по сравнению с плацебо [33]. Также было установлено, что общее число дней госпитализации было на 50% ниже в группе больных, получающих Исмиген®, что обеспечивает очевидные экономические преимущества его профилактического применения. В настоящее время опубликованы результаты метаанализа [34], которые указывают на существование положительной тенденции, связанной со снижением частоты обострений, при применении бактериального лизата (Исмиген®) у пациентов с ХОБЛ.
Литература
1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011. http://www.goldcopd.org/
2. Чучалин АГ, Айсанов З.Р., Авдеев С.Н. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической об-структивной болезни легких. М, 2014. http://www.pulmonology.ru/publications/guide.php?clear_cache=Y
3. Roche N, Huchon G. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. Rev Prat 2004; 54 (13): 1408-134. Fuhrman C, Delmas M. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease in France. Rev Mal Respir 2010; 27 (2): 160-8.
5. World Health Report 2000. Health systems: improving performance. Annex table 3.2000 World Health Organization. Geneva, Switzerland.
6. Mapel D, Chen J, George D et al. The cost of chronic obstructive pulmonary disease and its effects on managed care. Manag Care Interface 2004; 17 (4): 61-6.
7. Fein A, Fein AM. Management of acute exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin PulmMed 2000; 6 (2): 122-26.
8. Donaldson GC, Seemungal T, Bhowmik A et al. The relationship between exacerbation frequency and lungfunction decline in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2002; 57:847-52.
9. Niewoehner D. Relation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations to FEV(1) - An Intricate Tango. Respiration 2009; 77 (2): 229-35.
10. Soler-Cataluña J, Martinez-Garcia M, Sanches L et al. Severe exacerbations and BODE index: two independent risk factors for death in male COPD patients. Respir Med2009; 103 (5): 692-911. Soler-Cataluña J, Martinez-Garcia M, Roman Sanches P et al. Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2005;p. 925-31.
12. ODonnell D,Parker C. CORD exacerbations: Pathophysiology. Thorax 2002;57: 847-52.
13. Dusser D. Chronic obstructive pulmonary disease exacerbations and their impact on the long-term natural history of the disease. Presse Med 2008;37 (11): 1599-603.
14. Синопальников АИ, Козлов Р.С., Романовских АГ., Рачина СА Инфекционное обострение ХОБЛ: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Рос. мед. вести. 2006; 11 (1): 4-18.
15. Sethi S. Bacteria in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. The Proceedings of the American Thoracic Society 2004; 1: 109-1416. Sethi S, Murphy T. Infection in the pathogenesis and course of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2008; 359:2355.
17.Murphy T, Parameswaran G.Moraxella catarrhalis, a human respiratory tract pathogen. Clin Infect Dis 2009; 49 (1): 124-31.
18. Diederen B, Van der Valk P, Kluytmans J et al. The role of atypical respiratory pathogens in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2007; 30:240-4.
19. Kherad O, Rutschmann O. Viral Infections as a Cause of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Exacerbation. Praxis 2010; 99 (4): 235-40.
20. Lode H, Allewelt M, Balk S et al. A prediction model for bacterial etiology in acute exacerbations of COPD.Infection 2007; 35:143-9.
21. Eller J, Ede A, Schaberg T et al. Infective exacerbations of chronic bronchitis: relation between bacteriologic etiology and lungfunction. Chest 1998; 113 (6): 1542-8.
22. AnthonisennR,ManfredaJ, Warren CP et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106:196-20423. Зайцев АА. Обострение ХОБЛ. Практические рекомендации. Фарматека. 2014; 15:51-7.
24. Wongsurakiat P, Maranetra KN, Wasi C et al. Acute respiratory illness in patients with CORD and the effectiveness of influenza vaccination: a randomized controlled study. Chest 2004; 125 (6): 2011-20.
25. Jackon LA, Neuzil KM, Yu O et al. Effectiveness of pneumococcal polysaccharide vaccine in older adults. N Engl J Med 2003; 348 (18): 1747-55.
26. Furumoto A, Ohkusa Y, ChenM et al. Additive effect of pneumococcal vaccine and influenza vaccine on acute exacerbation in patients with chronic lung disease. Vaccine 2008; 26 (33): 4284-9.
27. BlackP, Staykova T, Chacko E et al. Prophylactic antibiotic therapy for chronic bronchitis. Cochrane Database Syst Rev 2003; 1: CD004105.
28. Murphy T, Sethi S. Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease. Am Respir Dis 1992; 146:1067-83.
29. Fletcher C, Ball J, Carstairs L et al. Value of chtmoprophylaxis and chemotherapy in early chronic bronchitis. A report to the Medical Research Council by their working party on trials of chemotherapy in early chronic bronchitis. BMJ 1966; 1 (5499): 1317-22.
30. Johnston R, McNeillR, Smith D et al. Five-year winter chemoprophyla-xisfor chronic bronchitis. Br Med J1969; 4 (678): 265-9.
31. Albert R, Connett J, Bailey W et al. Azithromycin for prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med 2011; 365: 689-98.
32. Cogo R, Ramponi A, Scivoletto G, RippoliR. Prophylaxis for acute exacerbations of chronic bronchitis using an antibacterial sublingual vaccine obtained through mechanical lysis: a clinical andpharmacoeconomic study.Acta Biomed2003; 2 (74): 81-7.
33. Cazzola M. A new bacterial lysateprotects by reducing infectious exacerbations in moderate to very severe COPD. Trends in medicine 2006; 6 (3): 199-207.
34. Cazzola M, Anapurapu S, Page C. Polyvalent mechanical bacterial ly-sate for the prevention of recurrent respiratory infections: a meta-analy-sis. Pulm Pharmacol Ther 2012; 25 (1): 62-8.
54 | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | vol 16 | no 11 | www.con-med.ru |
