CC BY
20
Антибактериальная профилактика воспалительных осложнений
в интервенционной урорадиологии
О.Б. Жуков1, П.Л. Хазан1, Д.В. Романов2, Е.В. Бабушкина3
1 НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина — филиал ФГБУ«Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России; Россия, 105425Москва, ул. 3-я Парковая, 51, стр. 4; 2ГБУЗ «Детская городская клиническая больница Святого Владимира Департамента здравоохранения города Москвы»;
Россия, 107014 Москва, ул. Рубцовско-Дворцовая, 1/3; 3ГБУЗ «Детская поликлиника № 7 Департамента здравоохранения города Москвыi»; Россия, 111538Москва, ул. Молдагуловой, 5a
Контакты: Олег Борисович Жуков ob.zhukov@yandex.ru
Е га Е
и
Введение. Госпитальные штаммы микроорганизмов характеризуются множественной лекарственной устойчивостью, что вызывает значительные трудности при лечении инфекционно-воспалительных заболеваний, возникших у больного в стационаре, особенно в послеоперационном периоде. Одним из способов снижения уровня госпитальной инфекции мочевыводящих путей (ГИМП) в урологических стационарах является антибактериальная профилактика перед проведением различных вмешательств и операций. Цель исследования — изучение эффективности пред- и послеоперационного применения фторхинолонов в профилактике воспалительных осложнений интервенционных и фокальных методов лечения в уроандрологии.
Материалы и методы. В исследование были включены 32 пациента в возрасте от 18 до 70лет (средний возраст 48,9 ± 12лет). Всем им в пред- и послеоперационном периодах проводилась антибактериальная профилактика. Больные были распределены на 3 группы. В 1-й группе (n = 10) всем больным проведена биопсия простаты, в том числе мультифокальная трансректальная — 5 больным, Template-биопсия — 3 и Fusion-биопсия — 2. Во 2-й группе (n = 12) всем больным выполнена эмболизация артерий простаты при ее доброкачественной гиперплазии и среднетяжелом течении симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей. В 3-й группе 10 больным нефролитиазом осуществлена перкутанная нефролитолапоксия без ретроградного контрастирования.
Результаты. В 1-й группе больных средний возраст составил 66 ± 5,4 года (59—78лет); суммарный балл до лечения по Международной шкале оценки прогноза (International Scoring Prognostic System, IPSS) — 18,7 ± 3,4; среднее число лейкоцитов — 3,2 ± 1,1 в поле зрения (п/з); индексы по шкале симптомов хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли Национального института здоровья США (National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index, NIH-CPSI) — 19,3 ± 5,7, по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) — 4,3 ± 1,2. В секрете предстательной железы (СПЖ) у 7 больных (70 %) обнаружено более 10—15лейкоцитов в п/з, у 3 (10 %) — до 10лейкоцитов. Положительные посевы выявлены у 6 больных, чувствительность микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae (микробное число — 105 КОЕ/мл) — у 2, E. rnli (105) — у 2, Staphylococcus aureus (104) — у 2, остальные посевы были отрицательными. По данным исследования СПЖ, у 4 больных найдено более 10—15лейкоцитов в п/з, у 5 — до 10лейкоцитов. Во 2-й группе в посеве СПЖ у 5 больных выявлены положительные результаты: E. mli (104) — у 3 больных, Staphylococcus aureus (104) — у 2 больных, в остальных посевах роста микрофлоры не выявлено. Воспалительных осложнений в послеоперационном периоде не отмечено. Макрогематурия возникла у 3 больных, преходящая примесь крови в стуле — у 2 больных. В послеоперационном периоде данных о наличии высеянной флоры от больных не поступало. В 3-ю группу входили 6мужчин и 4 женщины с нефролитиазом (от 34 до 58лет, средний возраст 47 ± 7,4 года), которым была проведена перкутанная нефролитолапоксия. У больных отмечались различные конкременты в почках (из них 2 рецидивных) и мочеточнике. У подавляющего большинства (8) больных выявлена лейкоцитурия: от 15лейкоцитов в п/з до «густо, все п/з»; положительные посевы — у 7 больных; чувствительность флоры к Лефокцину — у 5; чувствительность микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae (105) — у 2, E. саИ (105) — у 2, Staphylococcus aureus (104) — у 1, в остальных посевах роста флоры не выявлено. Заключение. Эффективность лечения в исследуемых группах больных связана с эрадикацией возбудителя (эмпирическая антибактериальная терапия с коррекцией после получения посева (фторхинолоны), высоким профилем безопасности, ингибирующей концентрацией в урологических органах (гематопростатический и гематотестикулярный барьер) [1], широким спектром действия, малой вероятностью образования торпидных форм возбудителя и низким уровнем побочных эффектов (гепатотоксич-ность, влияние на сперматогенез). Решающую роль при лечении урогенитальной инфекции играет эмпирическая терапия, т. е. лечение до получения микробиологических данных у конкретного пациента. Выбор стартового режима антибактериальной терапии должен основываться на данных местного микробиологического мониторинга с учетом спектра возбудителей мочевой инфекции и уровня их резистентности к антибиотикам. На фармацевтическом рынке левофлоксацин представлен несколькими препаратами, одним из которых является Лефокцин (производство компании «Шрея Лайф Саенсиз»). Это эффективный антибактериальный препарат в профилактике и послеоперационном ведении больных, перенесших интервенционные и фокальные методы диагностики и лечения в уроандрологии.
Ключевые слова: антибактериальная профилактика, интервенционная урорадиология, биопсия простаты, эмболизация, перку -танная нефролитолапоксия, инфекция, мочевыводящие пути
DOI: 10.17650/2070-9781-2017-18-3-20-27
Antibacterial prevention of inflammatory complications in interventional uroradiology
O.B. Zhukov1, P.L. Khazan1, D.V. Romanov2, E.V. Babushkina3
1N.. Lopatkin Scientific Research Institute of Urology and Interventional Radiology — branch of the National Medical Research Radiology Center, Ministry of Health of Russia; 51/4 3rd Parkovaya St., Moscow 105425, Russia; 2Saint Vladimir Children's City Clinical Hospital, Moscow Healthcare Department; 1/3 Rubtsovsko-Dvortsovaya st., Moscow 107014, Russia; Children's Polyclinic No. 7, Moscow Healthcare Department; 5a Moldagulova St., Moscow 111538, Russia
Introduction. Hospital strains of microorganisms are characterized by multiple drug resistance, which significantly complicates treatment of infectious and inflammatory diseases acquired by patients during hospitalization, especially in the postoperative period. One of the methods of decreasing the level of hospital-acquired urinary tract infections (HAUTI) in urological in-patient facilities is antibacterial prevention prior to various interventions and surgeries.
The study objective is to investigate the effectiveness of pre- and postoperative use of fluoroquinolones in prevention of inflammatory complications of interventional and focal treatment methods in uro-andrology.
Materials and methods. The study included 32 patients aged 18 to 70 years (mean age 48.9 ± 12 years). All patients received antibacterial prevention in the pre- and postoperative periods. The patients were divided into 3 groups. In the 1st group (n = 10), all patients underwent prostate biopsy, including transrectal multifocal biopsy in 5 patients, template biopsy in 3patients, andfusion biopsy in 2patients. In the 2nd group (n = 12), all patients underwent prostatic artery embolization for benign prostatic hyperplasia and intermediate-to-severe lower urinary tract symptoms. In the 3rd group, 10 patients with nephrolithiasis underwent nephrolithotomy without retrograde pyelography. Results. In the 1st group, mean patient age was 66 ± 5.4 years (59—78 years); total score per the International Scoring Prognostic System (IPSS) was 18.7 ± 3.4; mean leukocyte count was 3.2 ± 1.1 per field of vision (FOV); score per the National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI) for evaluation of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome was 19.3 ± 5.7; score per the visual analog scale (VAS) was 4.3 ± 1.2. In 7 patients (70 %), prostate fluid (PF) contained more than 10—15 leukocytes per FOV, in 3 patients (10 %) less than 10 leukocytes. Positive inoculations were observed in 6patients, Enterobacteriaceae family microorganism sensitivity (microbial count 105 CFU/ml) — in 2, E. coli sensitivity (105) — in 2, Staphylococcus aureus sensitivity (104) — in 2; the rest of inoculations were negative. PF examination revealed 10—15 leukocytes per FOV in 4 patients, less than 10 leukocytes in 5 patients. In the 2nd group, PF inoculations demonstrated the following positive reactions: E. coli (104) in 3 patients, Staphylococcus aureus (104) in 2 patients; in other inoculations no microflora growth was observed. No inflammatory complications in the postoperative period were evident. Macro-hematuria developed in 3 patients, transient blood in stool in 2 patients. In the postoperative period, there weren't any data on the presence of flora from patients. The 3rd group included 6 men and 4 women with nephrolithiasis (aged from 34 to 58 years, mean age 47 ± 7.4 years), who underwent percutaneous nephrolithotomy. The patients displayed various concrements in the kidneys (2 recurrent) and ureter. In most patients (8), leukocyturia was diagnosed: from 15 leukocytes per FOVto "dense, whole FOV"; positive inoculations in 7 patients; flora sensitivity to Lefokcin in 5 patients; Enterobacteriaceae family microorganism sensitivity (105) — in 2, E. coli sensitivity (105) — in 2, Staphylococcus aureus sensitivity (104) — in 1; no microflora growth was observed in other inoculations.
Conclusion. Treatment effectiveness in the studied groups was associated with eradication of the causative agent (empirical antibacterial therapy with correction after inoculation (fluoroquinolones), high safety profile, inhibiting concentration in the urologic organs (hemato-prostatic and hematotesticular barriers) [1], wide spectrum of action, low probability of development of torpidforms of causative agents, and low level of side effects (hepatotoxicity, effect on spermatogenesis)). Empirical therapy, i.e. treatment until acquirement of microbiological data for a certain patient, plays a crucial role in treatment of urogenital infections. Choice of starting regimen of antibacterial therapy must be based on the local microbiological monitoring data and take into account the spectrum of urinary infection causative agents and their resistance to antibiotics. On the pharmaceutical market, levofloxacin is represented by several drugs, one of which is Lefokcin manufactured by Shreya Life Sciences. It's an effective antibacterial drug for prevention and postoperative management of patients who underwent interventional and focal diagnostic and treatment procedures of uro-andrology.
Key words: antibacterial prevention, interventional uroradiology, prostate biopsy, embolization, percutaneous nephrolithotomy, infection, urinary tract
Введение
Внутрибольничная, госпитальная инфекция моче-выводящих путей (ГИМП) занимает 1-е место в мире среди всех видов внутрибольничных инфекций. ГИМП характеризуется широким спектром этиологических агентов и высокой частотой антибиотикорезистентных штаммов возбудителей [1]. Наиболее частыми возбудителями ГИМП являются грамотрицательные микроорганизмы семейства Еп1егоЬас1епасеае и синегнойная
палочка. Однако в последние годы в генезе ГИМП отмечают увеличение роли грамположительной микрофлоры, особенно энтерококковой [2].
Госпитальные штаммы микроорганизмов характе -ризуются множественной лекарственной устойчивостью, что вызывает значительные трудности при лечении инфекционно-воспалительных заболеваний, возникших у пациента в больнице, особенно в послеоперационном периоде. Одним из путей снижения
Е га Е
и
Е га Е
и
уровня ГИМП в урологических стационарах является использование антибактериальной профилактики перед проведением различных вмешательств и операций.
Многие антибактериальные препараты могут применяться в предоперационной профилактике: цефало-спорины 2-го поколения, фторхинолоны, защищенные ß-лактамы. К препаратам группы резерва относятся аминогликозиды, цефалоспорины 3-4-го поколения, карбапенемы и ванкомицин, пиперациллин/тазобак-там, азтреонам. Для проведения антибактериальной профилактики к антибиотику предъявляются требования высокой бактерицидности к предполагаемым возбудителям, высокой концентрации в оперируемых тканях, малой токсичности, отсутствия взаимодействия с препаратами для анестезии, адекватного соотношения цены и качества. Лефокцин (левофлоксацин) как представитель группы фторхинолонов отвечает всем этим требованиям [3]. Он оказывает бактерицидное действие за счет ингибирования ферментов класса топоизоме-раз — ДНК-гиразы и топоизомеразы IV. Это нарушает суперспирализацию и сшивку разрывов ДНК, ингиби-рует синтез ДНК, вызывая глубокие морфологические изменения в цитоплазме, клеточной стенке и мембранах бактерий. По сравнению с другими антибиотиками Лефокцин обладает такими преимуществами, как широкий спектр антибактериального действия, возможность однократного приема в сутки, обеспечение повышенной комплаентности пациента с высокой биодоступностью (100 %), доказанная биологическая и терапевтическая эквивалентность с оригинальным препаратом. Также важными качествами препарата являются отсутствие резистентности к основным урологическим патогенам и лекарственного взаимодействия в РФ, его высокие степень безопасности и качество по стандартам GMP (Good Manufactured Practice) и FDA (Food and Drug Administration, США), доступная стоимость. Лефокцин включен в Российский перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) и является антибиотиком выбора для лечения внебольничной пневмонии, хронической обструктивной болезни легких, простатита, инфекций мочевыводящих путей [4].
Для оценки эффективности этого препарата нами было проведено собственное исследование, целью которого было изучить эффективность пред- и послеоперационного применения лефокцина в профилактике воспалительных осложнений интервенционных и фокальных методов лечения в уроандрологии [5].
Материалы и методы
Проведен клинико-лабораторный анализ 32 пациентов в возрасте от 18 до 70 лет (средний возраст 48,9 ± 12 лет). Всем больным в пред- и послеоперационном периодах проводилась антибактериальная профилактика. Больные были распределены на 3 группы.
Больным 1-й группы (n = 10) проведена биопсия простаты: мультифокальная трансректальная — 5 больным, Template-биопсия — 3, Fusion-биопсия — 2. Во 2-й группе (n = 12) больным выполнена эмболизация артерий простаты при ее доброкачественной гиперплазии и сред-нетяжелом течении симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей. В 3-й группе (10 больных нефроли-тиазом) выполнена перкутанная нефролитолапоксия без ретроградного контрастирования и с ним.
Алгоритм исследования состоял из 4 этапов.
♦ I этап (исходно): традиционные лабораторные тесты, посев мочи, секрета предстательной железы (СПЖ), эякулята. Инструментальные методы: ультразвуковое (УЗ) исследование почек, мочевого пузыря, брюшной полости, трансректальное УЗ-исследование простаты, соноэла-стография, гистосканирование, компьютерная томография (КТ) органов забрюшинного пространства.
♦ II этап (через 10 дней): включение/исключение из исследования.
♦ III этап: назначение препарата Лефокцин по схеме: однократно 500 мг перед операцией и 4 дня после операции в средней суточной дозировке 1 г (по 500 мг утром и вечером).
♦ IV этап (через 10 дней после операции) — оценка результатов лечения: контрольные анализы и инструментальное обследование, клиническая оценка риска воспалительных осложнений.
Результаты
В 1-й группе больных средний возраст составил 66,0 ± 5,4 года (59—78 лет). Суммарный балл до лечения по Международной шкале оценки прогноза (International Scoring Prognostic System, IPSS) составил 18,7 ± 3,4; среднее число лейкоцитов — 3,2 ± 1,1; индексы по шкале симптомов хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли Национального института здоровья США (National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index, NIH-CPSI) — 19,3 ± 5,7, по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) - 4,3 ± 1,2. В СПЖ у 7 (70 %) больных обнаружено более 10-15 лейкоцитов в поле зрения (п/з), у 3 (30 %) — до 10 лейкоцитов в п/з. Положительные посевы выявлены у 6 (60 %) больных, чувствительность микроорганизмов семейства Enterobacte-riaceae (микробное число 105 КОЕ/мл) — у 2, E. coli (105) — у 2, Staphylococcus aureus (104) — у 2, в остальных посевах роста микрофлоры не выявлено.
Использовались УЗ-аппарат экспертного класса ХP с трансректальным датчиком с биопсийной насадкой, биопсийный пистолет, иглы 16—18 G длиной 20—25 см, а также система гистосканирования — компьютерная система, предназначенная для обнаружения подозрительных на рак образований в ПЖ (рис. 1). Рабо-
Рис. 1. Ультразвуковая компьютер-ассистированная система гисто-сканирования
Fig. 1. Computer-aided ultrasound (HistoScanning) system
та данной системы основывается на информации, полученной от УЗ-сканера: она показывает расположение, форму и объем опухолевого поражения ПЖ (рис. 2).
В соответствии с протоколом исследования больные 1-й группы получали в день 1 г Лефокцина в 2 приема. Воспалительных осложнений в послеоперационном периоде отмечено не было. У 2 больных возникла макрогематурия, купированная гемостатиками с установкой
Рис. 3. Выполнение Template-биопсии через навигационную решетку Fig. 3. Template biopsy performed through a template grid
трехходового катетера Фолея № 18 (балл 20,0), еще у 2 возникла гемоспермия в домашних условиях.
В результате проведения антибактериальной профилактики только у 1 больного (которому выполнили Template-биопсию — рис. 3) в послеоперационном периоде в посеве мочи была обнаружена оппортунистическая микрофлора — Staphylococcus epidermidis (103 КОЕ/мл), что не потребовало дополнительного лечения. Через 10 дней после биопсии суммарный балл по IPSS равнялся 13,7 ± 2,4, число лейкоцитов — 3,2 ± 1,1, индексы по шкале NIH-CPSI - 9,3 ± 2,7, по ВАШ - 2,3 ± 1,2.
Во 2-ю группу вошли 12 пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) от 59 до 71 года (медиана возраста 66,0 ± 7,4 года). Средний срок наблюдения составил 8,4 мес (3-17 мес). Многие приехали на данный вид лечения из других городов (Воронеж, Шатура и др.). Все больные ДГПЖ
а
г
ш
mwlл
_
—
м
Е га Е
и
Рис. 2. Форма отчета о характере суспензиозной ткани предстательной железы при гистосканировании в В-режиме (а) и при формировании ЗБ-изображения (б)
Fig. 2. HistoScanning report form for the character ofprostate suspension tissue in the B-mode (а) and for formation of a 3D image (б)
Суп Etlvtl TtSOO HID Ott.
ClO-Jv Ml 0 71 F
ttiHj С l:*í <n
Hi
— w
E ra E
u
были распределены на 3 подгруппы, исходя из объема ПЖ: 1-я подгруппа (n = 3) — пациенты с объемом ПЖ 60-100 см3; 2-я (n = 5) - с объемом 100-200 см3; 3-я (n = 4) — с объемом >200 см3. Средний уровень простатического специфического антигена (ПСА) у больных составил 5,1 ± 2,7 нг/мл (2,7—6,3 нг/мл). В связи с повышением уровня ПСА (>4 нг/мл) 6 пациентам выполнена трансректальная и/или таргетная биопсия ПЖ, по результатам которой не было выявлено морфологических признаков злокачественности процесса.
Алгоритм обследования включал все необходимые лабораторные и клинические исследования, а также мультиспиральную компьютерно-томографическую (МСКТ) и/или магнитно-резонансно-томографическую (МРТ) ангиографию сосудов и органов малого таза. При МСКТ-ангиографии в начале исследования пациенту выполняли КТ брюшной полости и забрю-шинного пространства с использованием мультиспи-рального рентгеновского компьютерного томографа Aquilion 64 (производитель Toshiba, Япония), проводили визуализацию во фронтальной и боковой проекциях, на которых обозначали уровни КТ-исследования. Верхний (проксимальный) уровень исследования определяли как плоскость сканирования, которая проходила над мечевидным отростком грудины на уровне правого купола диафрагмы, нижний (дистальный) уровень - как плоскость сканирования на уровне нижней границы седалищных костей. Всем пациентам обязательно выполняли нативное (без внутривенного введения контрастного вещества) исследование. Затем в программном обеспечении томографа выбирали протокол двухфазного (артериального и венозного) болюс-ного контрастирования брюшной полости, при необходимости в экскреторной фазе выбирали трехфазный протокол (артериальная венозная и отсроченная фазы). В аксиальном срезе, полученном при нативном исследовании, устанавливали курсор, позволяющий в реальном времени оценить плотность контрастного вещества в просвете аорты — в нашем исследовании 150 HU (ед. Н, или Hounsfield Units, или HU) по шкале Хаунсфил-да. С помощью автоматического инжектора (Nemoto Kyorindo Dual Shot, Япония) вводили неионный рентге-ноконтрастный препарат в объеме 100—150 мл со скоростью 2-4 см/с в зависимости от состояния кубитальных вен пациента. При достижении определенной плотности препарата в просвете аорты (150 HU) выполняли артериальную и венозную фазы контрастирования сосудов брюшной полости и малого таза с толщиной скана 1 мм. В последующем проводили 3D-моделирование в ангио-графической программе на рабочей станции Vitrea 2.0.
Всем больным выполнялось трансректальное УЗ триплексное исследование ПЖ, УЗ-исследование почек. Пациентам с уровнем ПСА более 4 нг/мл выполняли соноэластографию на приборах экспертного класса Philips EPIQ 7 (Philips, Нидерланды), Hitachi HI
Рис. 4. Вымывание контрастного препарата SonoVue до эмболизации Fig. 4. Washout of the SonoVue ultrasound contrast prior to embolization
VISION Ascendus (Hitachi, Япония.) гистосканирова-ние на УЗ-сканере UltraView (HistoScanning™, компания BK-medical, Дания) и УЗ-контрастирование простаты до и после операции (рис. 4).
По показаниям больных консультировали кардиолог, нефролог, анестезиолог, при необходимости им проводили предоперационную подготовку в амбулаторных условиях. Для оценки степени васкуляризации ПЖ до и после суперселективной эмболизации ее артерии использовали контрастный препарат компании Bracco SonoVue (Италия), а в качестве системы для УЗИ — аппарат компании Philips EPIQ 7, позволяющий провести визуальную оценку степени контрастирования сосудов различных органов, в том числе и ПЖ, а также получить количественное значение степени акустической плотно -сти на разных этапах контрастирования. Используемый аппаратом режим контрастирования позволяет держать низкий механический индекс (<0,2) без разрушения микропузырьков контрастного препарата с обеспечением адекватной заявленным условиям визуализации, что всегда считалось сложной инженерной задачей. После внутривенного введения препарата появление первых элементов контрастного препарата (контрастирование микропузырьками) было получено на 22-й секунде (рис. 4), контрастирование ПЖ приобрело максимальную интенсивность с неравномерным накапливанием в зонах гиперплазии и неизмененной ткани к 40-й секунде (рис. 5). Так, зоны гиперплазии контрастировались в большей степени (в среднем на 3 дБ), чем окружающая их ткань условно патологически неизмененной железы. К 1 мин 42 с контрастный препарат практически вымывался из ткани ПЖ.
Критериями отбора пациентов для рентгеноэндо-васкулярной эмболизации артерий ПЖ (РЭЭАПЖ) — сравнительно нового и хорошо зарекомендовавшего себя в России и за рубежом альтернативного метода
AHДPOЛOГИЯ
И ГЕHИТAЛЬHAЯ ХИРУРГИЯ
ANDROLOGY
AND GENITAL SURGERY
3
лечения ДГПЖ — являлись: диагностированная ДГПЖ, объем железы более 60 см3, отсутствие эффекта от медикаментозной терапии, проводившейся как минимум в течение 6 мес, показатели по IPSS более 18 баллов, и/или индекс качества жизни L >3, максимальная скорость струи урины — менее 12 мл/с. Дополнительными показаниями для РЭЭАПЖ служили: высокий опера-ционно-анестезиологический риск; невозможность литокинетического положения для больного (с согнутыми бедрами и коленями); желание больного избежать послеоперационной дизурии, эякуляторной и эрек-тильной дисфукции; длительное (5 дней) нахождение уретрального катетера.
РЭЭАПЖ проводили в рентгеноперационной (положение больного лежа на спине), под местной анестезией. Предварительно по уретре в асептических условиях устанавливали двухпросветный катетер Фолея с контрастным веществом в баллоне катетера до 15,0 раствора контраста. Выполняли пункцию общей бедренной артерии. Далее через просвет иглы проводили проводник, покрытый тефлоном, по которому устанавливали интродьюсер 6F. Выбор типа поискового катетера зависел от ангиографической анатомии сосудов. Чаще на 1-м этапе использовали катетер Sim2. Затем проводили артериоскопию для подтверждения правильного внутрисосудистого положения интродьюсера в просвете артерии, последовательно выполняли брюшную и тазовую аортографии.
На следующем этапе осуществляли селективную, суперселективную катетеризацию и артериографию пудендальных и/или нижнепузырных артерий. Затем идентифицировали простатические артерии и их ана-стомотические взаимоотношения с другими артериями таза с одной стороны. Далее, после катетеризации устья простатической артерии микрокатетером 2,4 или 2,0 F с последующим продвижением его максимально ди-стально, проводили суперселективную артериографию простатической артерии с использованием контрастного низкоосмолярного, неионного препарата. После анализа полученной ангиограммы выполнялась селективная эндоваскулярная эмболизация простатических артерий с одной стороны, затем аналогичные действия выполняли с другой стороны. Обычно эмболизацию осуществляли современными эмбосферами-эмбози-нами (компания <^ELO Nova», Голландия) размерами 400 нм, использовали необходимый объем — около 2,0 на 1 больного.
Ангиографическими критериями успешно проведенной операции служили отсутствие контрастирования дистального русла и появление рефлюксного выброса контраста из основного ствола простатической артерии (рис. 5).
После поочередного выполнения (справа и слева) двусторонней эмболизации катетер и интродьюсер удаляли. Проводили гемостаз места пункционного
Рис. 5. Рентгеноэндоваскулярная эмболизация артерий ПЖпри доброкачественной гиперплазии предстательной железы Fig. 5. X-ray endovascular embolization of the prostatic arteries for benign prostatic hyperplasia treatment
отверстия устройством для закрытия артериального доступа ExoSeal (Cordis Corporation, США) давящей повязкой в течение 24 ч. Все это время пациент соблюдал строгий постельный режим с ограничением движения в правом бедре. Послеоперационное ведение больного было связано с удалением уретрального катетера через сутки, за исключением контрастиндуци-рованной нефропатии в группах высокого риска (сахарный диабет 1-го и 2-го типов, хроническая почечная и сердечная недостаточность, анемия, дегидратация, длительное и регулярное применение нестероидных противовоспалительных средств).
По данным исследования СПЖ, у 4 больных выявлено более 10—15 лейкоцитов в п/з, у 8 — до 10 лейкоцитов. Посев СПЖ у 5 больных дал положительный результат: E. mli (104) — у 3 больных, S. aureus (104) — у 2. В остальных посевах роста микрофлоры не выявлено. Воспалительных осложнений в послеоперационном периоде не было отмечено. Макрогематурия возникла у 3 больных, преходящая примесь крови в стуле — у 2. В послеоперационном периоде данных о наличии высеянной флоры от больных не поступало.
В 3-ю группу входили 10 больных (6 мужчин и 4 женщины от 34 до 58 лет, средний возраст 47 ± 7,4 года) с нефролитиазом, им была проведена перкутанная не-фролитолапоксия (рис. 6). У больных отмечались различные конкременты в почках (из них у 2 — рецидивные) и мочеточнике. У подавляющего большинства больных (n = 8) выявлена лейкоцитурия: от 15 лейкоцитов в п/з до «густо все п/з»; положительные посевы — у 7 больных; чувствительность флоры к Лефокцину — у 5; чувствительность микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae 105 — у 2, E. mli 105 — у 2, S. aureus 104 — у 1, в остальных посевах роста флоры выявлено не было. Была использована предоперационная антибактери-
Е га Е
и
/
/
Рис. 6. Фото проведения перкутанной нефролитолапоксии Fig. 6. Photo of percutaneous nephrolithotomy
альная подготовка, которую провели 10 больным (Лефокцин по 500 мг 2 раза в сутки в день операции и 4 дня после операции), у 2 из них была проведена интраоперационная профилактика. При наличии показаний у 9 больных терапия была продлена до 21 дня В результате через 10 дней после лечения у 3 больных сохранилась лейкоцитурия (до 15—20 в п/з), у 3 — флора в посеве мочи низкого титра: 102—103.
Обострение хронического пиелонефрита, потребовавшее длительного (до 21 дня) лечения, выявлено у 3 больных. В 1 случае возникло кровотечение, которое остановлено путем эмболизации ветвей почечных артерий.
Обсуждение и выводы
Мы пришли к выводу, что при длительном послеоперационном дренировании мочевыводящих путей уретральным катетером, стентом, нефростомой антибактериальная профилактика и лечение неэффективны [6]. Это связано с развитием биопленок на поверхности дренажей. При выраженной клинической картине заболевания, т. е. симптоматической инфекции мочевыводящих путей, лечение до получения результатов бактериологических исследований должно быть
эмпирическим, после их получения проводят коррекцию терапии [7]. Бессимптомную бактериурию лечат только до вмешательства или когда удалены дренажные трубки. По спектру действия применяемый антибиотик должен перекрывать наиболее встречающихся возбудителей инфекции [8]. При возможности следует использовать ступенчатую терапию: перевод на перораль-ный прием после внутривенного введения препаратов, имеющих 2 лекарственные формы (в частности, ле-вофлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, амокси-клав, некоторые цефалоспорины), что имеет фарма-коэкономические преимущества [9, 10].
Эффективность лечения в группах исследования (п = 32) связана с эрадикацией возбудителя (эмпирическая антибактериальная терапия с коррекцией после получения посева — фторхинолоны), высоким профи -лем безопасности, ингибирующей концентрацией в урологических органах (гематопростатический и ге-матотестикулярный барьер) [1], широким спектром действия, малой вероятностью образования торпидных форм возбудителя и низким уровнем побочных эффектов (гепатотоксичность, влияние на сперматогенез) [12]. Решающую роль при лечении урогенитальной инфекции играет эмпирическая терапия, т. е. лечение до получения микробиологических данных у конкретного пациента. Выбор стартового режима антибактериальной терапии должен основываться на данных местного микробиологического мониторинга с учетом спектра возбудителей мочевой инфекции и уровня их резистентности к антибиотикам.
На фармацевтическом рынке левофлоксацин представлен несколькими препаратами, одним из которых является препарат компании «Шрея Лайф Саенсиз» Лефокцин. Это эффективный антибактериальный препарат в профилактике и послеоперационном ведении больных, перенесших интервенционные и фокальные методы диагностики и лечения в уроандрологии, и его можно рекомендовать к использованию в случаях биопсии ПЖ, эмболизации ее артерий, перкутанной нефролитолапоксии.
Е га Е
и
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. Authors declare no conflict of interest.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Кубанова АА., КисинаВ.И., Блатун Л.А. и др. Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем. М.: Литтерра,
2005. [Kubanova A.A., Kisina V.I., Blatun LA. et al. Rational pharmacotherapy of skin diseases and sexually transmitted infections. Moscow: Litterra, 2005. (In Russ.)].
2. Рациональная фармакотерапия в урологии. Под общ. ред. Н.А. Лопаткина, Т.С. Перепановой. М.: Литтерра, 2006. [Rational pharmacotherapy in urology.
General Eds. N.A. Lopatkin, T.S. Perepanova. Moscow: Litterra, 2006. (In Russ.)].
3. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Тевлин К.П. Левофлоксацин в лечении инфекции мочевыводящих путей. Русский медицинский журнал 2001;9:16-7. [Loran O.B., Pushkar D.Yu., Tevlin K.P., Levofloxacin in treatment of urinary tract infections. Russkiy meditsinskiy zhurnal = Russian Medical Journal 2001;9:16-7. (In Russ.)].
4. Пушкарь Д.Ю., Зайцев А.В., Раснер П.И. Оптимизация алгоритма диагностики и лечения хронического бактериального простатита. Русский медицинский журнал 2008;16(17):1134—8. [Pushkar D.Yu., Zaytsev A.V., Rasner P.I. Optimization of chronic bacterial prostatitis diagnosis and treatment algorithm. Russkiy meditsinskiy zhurnal = Russian Medical Journal 2008;16(17):1134—8. (In Russ.)].
5. Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Антимикробные препараты группы фторхи-нолонов в клинической практике. М.: Логата, 1998. [Padeyskaya E.N., Yakov-lev V.P. Antimicrobial drugs of the fluoro-quinolones group in clinical practice. Moscow: Logata, 1998. (In Russ.)].
6. Яковлев В.П., Яковлев С.В., Александрова И. А. и др. Рациональная антимикробная фармакотерапия. М.: Литтерра, 2003. [Yakovlev V.P., Yakovlev S.V., Alexandrova I.A. et al. Rational anti-
microbial pharmacotherapy. Moscow: Lit-terra, 2003. (In Russ.)].
7. Ткачук В.Н., Горбачев А. Г., Агулян-ский Л.Н. Хронический простатит. Л.: Медицина: Ленингр. отд-ние, 1989. [Tkachuk V.N., Gorbachev A.G., Aguly-ansky L.N. Chronic prostatitis. Leningrad: Meditsina: Leningradskoe otdelenie, 1989. (In Russ.)].
8. Аляев Ю.Г., Шпоть Е.В., Султанова ЕА. Хронический простатит: оптимизация подходов к лечению. Русский медицинский журнал 2011;32:2057. Доступно по: https://www.rmj.ru/articles/urologiya/ Hronicheskiy_prostatit_optimizaciya_ podhodov_k_lecheniyu/. [Alyaev Yu.G., Shpot' E.V., Sultanova EA. Chronic prostatitis: optimization of treatment approaches. Russkiy meditsinskiy zhurnal = Russian Medical Journal 2011;32:2057. Available at: https://www.rmj.ru/articles/urologiya/ Hronicheskiy_prostatit_optimizaciya_ podhodov_k_lecheniyu/. (In Russ.)].
9. Мазо Е.Б., Ковальчук Л.В., Ганков-ская Л.В. и др. Эффективность применения Суперлимфа в комплексном лечении хронического бактериального простатита и воспалительного синдрома хронической тазовой боли. Материалы 3-й Всероссийской конференции «Мужское здоровье». М., 2006.
С. 72—73. [Mazo E.B., Kovalchuk L.V., Gankovskaya L.V. et al. Effectiveness
of Superlymph in combination therapy of chronic bacterial prostatitis and inflammatory chronic pelvic pain syndrome. Proceedings of the 3rd All-Russian Conference "Male Health". Moscow, 2006. P. 72-73. (In Russ.)].
10. Дьяков В.В., Пушкарь Д.Ю., Тевлин К.П. Фторхинолоны в урологии. Русский медицинский журнал 2002;8-9:16-7. [Dyakov V.V., Pushkar D.Yu., Tevlin K.P. Fluoroquinolones in urology. Russkiy meditsinskiy zhurnal = Russian Medical Journal 2002;8-9:16-7. (In Russ.)].
11. Степенский А.Б., Попов С.В., Муфа-гед М.Л. Диагностика и лечение хронического простатита. Consilium medicum 2003;5(7):396-401. [Stepenskiy A.B., Popov S.V., Mufaged M.L. Diagnosis and treatment of chronic prostatitis. Consilium medicum 2003;5(7):396-401. (In Russ.)].
12. Набер К., Бергман Б. и др. Рекомендации Европейской ассоциации урологов по лечению инфекций мочевыводящих путей и инфекций репродуктивной системы у мужчин. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапи 2002;4(4):347-363. [Naber K., Bergman B. et al. EAU guidelines for management for urinary and male genital tract infections. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrob-naya khimioterapiya = Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy 2002;4(4):347-363. (In Russ.)].
E ra E
u
Статья поступила: 29.07.2017. Принята в печать: 31.09.2017. в
Article received: 29.07.2017. Accepted for publication: 31.09.2017.
