CC BY
25DOI: 10.24412/2226-079X-2022-12453
Антероколлис при различных формах паркинсонизма: выбор мышц-мишеней для ботулинотерапии
И.В. Милюхина, И.А. Котомин, Д.С. Сусин
ФГБУН "Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой" РАН (Санкт-Петербург)
Дистония - двигательное расстройство, характеризующееся длительными или прерывистыми мышечными сокращениями, которые вызывают патологические, часто повторяющиеся движения, позы или и то и другое [1]. Известно, что дистония обусловлена большим количеством различных причин, она может возникать как изолированный клинический признак или может быть связана с другими неврологическими нарушениями, особенно при расстройствах, которые проявляются паркинсонизмом [2, 3]. Подавляющее большинство функциональных и структурных данных свидетельствует о вовлечении базальных ганглиев и связанных с ними сетей в различные типы дистонии [4]. Всё больше свидетельств также указывают на дисфункцию мозжечковых путей как на вероятную причину дистонии [5]. С учетом результатов анатомических и функциональных исследований предполагается, что пути мозжечка и базальных ганглиев тесно взаимосвязаны в патогенезе дистонии: дисфункция дофаминергических путей в базаль-ных ганглиях может изменять мозжечковые цепи, и наоборот. Вероятно, этим обусловлена высокая частота встречаемости дистонии при болезни Паркинсона (БП) и атипичном паркинсонизме.
При БП дистония встречается у 40% пациентов; при мультисистемной атрофии (МСА), прогрессирующем надъядерном параличе и корти-кобазальной дегенерации вплоть до 90% случаев характеризуются развитием дистонии [6]. Во многих работах отмечается, что положительный семейный анамнез по БП часто встречается при идиопатической изолированной дистонии. Например, 11% из 1000 пациентов с цервикаль-ной дистонией имели положительный семейный анамнез по БП, а у 3 из 17 больных с синдромом Мейжа был родственник первой степени, страдающий БП [7, 8]. Нейровизуализационные ис-
следования подтверждают дисфункцию дофаминергических структур при дистонии. Снижение поглощения Б2-подобных радиолигандов выявлено у больных с писчим спазмом, церви-кальной дистонией, почти бессимптомной цер-викальной дистонией и у носителей мутаций в генах DYT1 и DYT6 [9].
Наиболее частым вариантом цервикальной дистонии у пациентов с паркинсонизмом является антероколлис. Антероколлис - выраженное сгибание шеи более чем на 45°, непропорциональное сгибанию туловища [10]. Пациенты, страдающие антероколлисом, не могут удерживать голову поднятой, дополнительно могут наблюдаться латероколлис или тортиколлис. Антероколлис сопровождается выраженным нарушением качества жизни больного, болевым синдромом, функциональными нарушениями, затрудняет ходьбу и прием пищи, усугубляет имеющуюся сиалорею. Исторически сложилось так, что его наличие считалось значимым диагностическим признаком для МСА, однако анте-роколлис встречается и при других нейродегене-ративных заболеваниях: так, например, частота встречаемости антероколлиса при БП составляет 2,8% у мужчин и 8,3% у женщин [10].
В соответствии с концепцией COL-CAP (collum-caput - шея-голова) к мышцам, вовлеченным в формирование паттерна антероколли-са, относятся грудино-ключично-сосцевидная мышца (ГКСМ), передняя и средняя лестничные мышцы, длинная мышца шеи, мышца, поднимающая лопатку [11]. Наиболее современным подходом к ботулинотерапии антероколлиса является инъекция в глубокие сгибатели шеи [12]. Дистония данных мышц может объяснить, почему у части пациентов с антероколлисом, у которых ранее оценивались только поверхностные мышцы (ГКСМ, лестничные), признаков дисто-нических нарушений тонуса выявлено не было.
é № 2 * 2022
141
В большинстве исследований не учитывается, является ли дистония идиопатической или ассоциирована с нейродегенеративным заболеванием. Необходимо подчеркнуть, что антероколлис при паркинсонизме в отличие от идиопатическо-го антероколлиса является крайне гетерогенным по этиопатогенезу синдромом: предполагается 3 основных механизма его формирования. Основной механизм развития синдрома "свисающей головы" - дистония; также рассматривается роль миопатии мышц-разгибателей шеи в формировании данного синдрома, а еще одной причиной является применение дофаминергиче-ских препаратов. До сих пор ведутся споры как о преобладающем механизме в развитии антеро-колллиса, так и о мышцах, формирующих паттерн этого двигательного расстройства [13].
Доказательства миопатических изменений при антероколлисе были представлены в многочисленных исследованиях, однако нельзя исключить, что наблюдаемые изменения могут быть вторичными по отношению к растяжению мышц [14]. Следует также учитывать сложности интерпретации электромиографии (ЭМГ) в отсутствие надлежащего контроля. Ранее гипотезы о преобладающей роли дистонии и мышечной ригидности в патогенезе антероколлиса подвергались критике на основании того факта, что ботулинотерапия демонстрировала слабый или умеренный эффект, однако это могло быть связано с неправильным выбором мышц-мишеней [15].
В настоящее время проведено крайне мало исследований антероколлиса у пациентов с паркинсонизмом, направленных на определение того, какая из конкурирующих гипотез об этиологии антероколлиса является правильной. В данном контексте особый интерес представляет работа G.J. Revuelta et al., в которой был оценен метаболизм мышц шеи у пациентов с паркинсонизмом (БП и МСА паркинсонического типа) и в группе с идиопатическим антероколли-сом с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), совмещенной с компьютерной томографией (КТ) и использующей 'Т-фтордез-оксиглюкозу ('^-ФДГ) [16]. У всех пациентов с БП наблюдался гиперметаболизм субзатылочных мышц и разгибателей шеи. Из 2 пациентов с идиопатической дистонией, которые были включены в исследование, у одного был обнаружен гиперметаболизм длинной мышцы шеи, а у дру-
гого - ГКСМ. У одного из них также имел место гиперметаболизм разгибателей шеи. Авторы предполагают, что гиперметаболические изменения, наблюдаемые в задней группе мышц, могут быть компенсаторными или связанными с явлениями миопатии; здесь требуются дополнительные исследования в большей группе пациентов.
Поскольку дистония по определению должна сопровождаться устойчивым сокращением мышц, любой инструмент, разработанный для оценки дистонии, должен точно и количественно фиксировать такое сокращение. Стандартно для данной цели используется игольчатая ЭМГ, однако это инвазивный метод с ограничением его применения для исследования глубокой мускулатуры, он относительно субъективный, технически сложный при антероколлисе и не стандартизированный для данной цели. Диагностические шкалы могут быть полезны для определения тяжести состояния и патологических поз, но не учитывают, являются ли эти позы результатом основного мышечного сокращения. Следовательно, отсутствие прямых доказательств дисто-нии при антероколлисе у пациентов с БП может быть следствием отсутствия адекватных инструментов для документирования данного явления, особенно в случае вовлечения глубоких, недоступных мышц. По этой причине мы использовали ПЭТ-КТ с ^F-ФДГ для изучения гиперактивности мышц шеи у пациентов с БП и МСА с целью подтверждения дистонической природы антероколлиса и выявления группы мышц, ответственной за формирование патологической позы. Представляем первые результаты данного исследования в виде клинического случая.
Пациентка 69 лет. Считает себя больной с
2017 г., когда стала отмечать появление боли в левой руке, зимой 2018 г. появилась замедленность движений левой руки, весной 2018 г. присоединилось дрожание левой руки. С августа
2018 г. наблюдалась неврологом по месту жительства с диагнозом БП, получала агонисты дофаминовых рецепторов с минимальным положительным эффектом. С осени 2019 г. появились недержание мочи и снижение артериального давления при переходе из горизонтального в вертикальное положение вплоть до синкопальных состояний. С декабря 2019 г. пациентка получает препараты леводопы, но выраженного положительного эффекта не отмечает. В 2020 г. обратилась в ФГБУН "Институт мозга человека
142
Бюллетень Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений
им. Н.П. Бехтеревой" РАН, где на основании клинических данных был поставлен диагноз МСА паркинсонического типа, направлена на магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга.
По данным МРТ головного мозга (2020) выявлено: единичный очаг сосудистого характера в белом веществе правой лобной доли, смешанная заместительная гидроцефалия, фигура "ласточкиного хвоста" не визуализируется в правой ножке мозга, подкорковые структуры с признаками атрофии, периферические отделы лентику-лярных ядер отличаются пониженным сигналом в режимах Т2 и SWI.
С весны 2020 г. у пациентки стала формироваться постуральная осевая деформация туловища (сочетание камптокормии и синдрома пизан-ской башни), по поводу которой она получала ботулинотерапию с выраженным эффектом. С 2021 г. присоединился асимметричный антеро-коллис с минимальным правосторонним торти-коллисом. Пациентке была выполнена ПЭТ-КТ с ^F-ФДГ. Пациентка не получала ботулинотера-пию по поводу антероколлиса в течение последних 6 мес перед выполнением исследования. Процедура ПЭТ-КТ включала внутривенное введение радиофармпрепарата с последующим периодом его накопления в течение 45 мин в покое лежа на спине с закрытыми глазами в затемненном помещении. Затем пациентке были проведены низкодозовая КТ с захватом зоны от ключиц до макушки головы и 12-минутное ПЭТ-сканирование. Стандартная зона сканирования для головного мозга, таким образом, была увеличена вдвое. В процессе исследования выявилось диффузное снижение метаболизма глюкозы в коре обеих лобных долей с преобладанием в оперкулярных отделах, с правосторонней лате-рализацией (снижение на 11-16% при сравнении с центральными извилинами с учетом физиологической вариабельности). В теменных долях отмечался диффузный гипометаболизм глюкозы с преобладанием в правой доле (снижение на 10-13% при сравнении с центральными извилинами с учетом физиологической вариабельности). В чечевицеобразных ядрах регистрировалось выраженное снижение метаболизма глюкозы без значимой асимметрии, вплоть до отсутствия метаболизма. Изменений метаболизма глюкозы в остальных отделах коры больших полушарий, стволе мозга и мозжечке, превы-
шающих пределы физиологической вариабельности, не выявлялось. В ГКСМ с двух сторон отмечалось повышение захвата ^F-ФДГ с преобладанием в левой мышце (рисунок, размещенный на 2-й обложке). В глубоких мышцах шеи и мышцах-разгибателях шеи изменений метаболизма выявлено не было.
Таким образом, был выявлен типичный для МСА паттерн нейрометаболизма, а также получена информация для выбора мышц-мишеней, на основании которой пациентке была проведена ботулинотерапия: под ультразвуковым контролем введен инкоботулотоксин типа А в дозе 100 ЕД. Через 3 нед после инъекции наблюдалось значительное уменьшение выраженности анте-роколлиса и болевого синдрома.
Для определения мышечной активности хорошо подходит ПЭТ-КТ с 'Т-ФДГ, которая может использоваться в качестве количественного показателя. Полезным инструментом служит ПЭТ-КТ для выявления мышечной гиперактивности при дистонических состояниях. С учетом дороговизны и сложности процедуры целесообразно применять ее у пациентов с тяжелым антероколлисом в случаях неэффективности ранее проведенной терапии. Нейровизуализация в целом и оценка метаболизма головного мозга и мышц шеи с помощью ПЭТ в частности может стать ценным инструментом для изучения патофизиологии дистонии и определения подходов к терапии.
Список литературы
1. Jinnah HA et al. The focal dystonias: current views and challenges for future research. Mov. Disord. 2013;28(7):926-43.
2. Albanese A et al. Phenomenology and classification of dystonia: a consensus update. Mov. Disord. 2013;28(7):863-73.
3. Залялова З.А. Современные классификации мышечных дистоний, стратегия лечения. Журн. неврол. и психиатр. С.С. Корсакова. 2013;113(3):85-9.
4. Sciamanna G et al. Impaired striatal D2 receptor function leads to enhanced GABA transmission in a mouse model of DYT1 dystonia. Neurobiol. Dis. 2009;34(1):133-45.
5. Phukan J et al. Primary dystonia and dystonia-plus syndromes: clinical characteristics, diagnosis, and pathogenesis. Lancet. Neurol. 2011;10(12):1074-85.
6. Yoon WT. Comparison of dystonia between Parkinson's disease and atypical parkinsonism: the clinical usefulness of dystonia distribution and characteristics in the differential diagnosis of parkinsonism. Neurol. Neurochir. Pol. 2018;52(1):48-53.
7. Berger HJ et al. Writer's cramp: restoration of striatal D2-binding after successful biofeedback-based sensorimotor training. Park. Relat. Disord. 2007;13(3):170-3.
vj) № 2 • 2022
I 143
Иллюстрация к статье "Современные МРТ-технологии в диагностике болезни Паркинсона", авторы Р.Н. Коновалов, А.Н. Москаленко, Е.Ю. Федотова, С.Н. Иллариошкин (стр. 98-102)
Рис. 2. МР-изображения среднего мозга при НМЧ-МРТ. Постобработка и расчет площади с помощью Image-J. В верхнем ряду представлены МР-изображения среднего мозга у здорового добровольца, в нижнем — у пациента с БП. Зона повышенного МР-сигнала от ЧС при НМЧ-МРТ указана стрелками. Изображения обработаны с помощью программы Image-J. Черная субстанция представлена как область красного цвета; количество пикселей в каждой области рассчитывалось автоматически. Площадь ЧС у здорового добровольца (женщина, 65 лет): справа — 168 пикселей, слева — 171 пиксель, общая площадь — 339 пикселей. Площадь ЧС у пациента с БП (женщина, 63 года): справа — 108 пикселей, слева — 129 пикселей, общая площадь — 237 пикселей.
Иллюстрация к статье "Антероколлис при различных формах паркинсонизма: выбор мышц-мишеней для ботулинотерапии", авторы И.В. Милюхина, И.А. Котомин, Д.С. Сусин (стр. 141-144)
Состояние метаболизма по результатам ПЭТ-КТ с F-ФДГ: а — исследование головного мозга; б, в — исследование мышц шеи. Стрелками указаны области накопления радиофармпрепарата.
Иллюстрация к статье "Новые подходы к оценке вклада астроцитарной дисфункции в развитие паркинсонизма (на модели in vivo)", авторы А.В. Ставровская, Д.Н. Воронков, А.С. Ольшанский, А.С. Гущина, С.Н. Иллариошкин (стр. 194—199)
I ш
*
I 'i
i i . ßi
Рис. 1. Морфологические изменения после введения L-AA в хвостатое ядро, 72 ч после инъекции. х4: а — контроль (введение PBS); б — введение L-AA. Иммунофлуоресцентное окрашивание на GFAP; линейка — 500 мкм; в — отсутствие дегенеративных изменений нейронов стриатума через 72 ч после введения L-AA. Иммунофлуоресцентное окрашивание на NeuN (красный) и GFAP (зеленый). Линейка — 200 мкм; г — иммунофлуоресцентное окрашивание (зеленый) на тирозингидроксилазу (нигростриатные дофаминергические окончания) в стриатуме на стороне введения L-AA. Ядра клеток докрашены DAPI. Линейка — 500 мкм. * — область повреждения, лишенная астроглии.
