CC BY
23
Н.В. ХАРЛАМОВА, д.м.н., Н.А. ШИЛОВА, к.м.н., Т.В. ЧАША, д.м.н., профессор, С.Б. НАЗАРОВ, д.м.н., профессор, Г.Н. КУЗЬМЕНКО, д.м.н. Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Минздрава России
АНТЕНАТАЛЬНОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
ПОСТГИПОКСИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
Предлагается методика антенатального прогнозирования постгипоксических нарушений сердечнососудистой системы у новорожденных детей по содержанию в крови их матерей в 3-м триместре беременности показателей конечных метаболитов оксида азота (нитритов) и молекул средней массы. Женщинам группы риска формирования патологии сердечно-сосудистой системы у новорожденных, | имеющим уровень нитрит-ионов ниже 5,92 мкмоль/л или выше 10,30 мкмоль/л, назначается препарат янтарной кислоты (Лимонтар®), применение которого способствует нормализации вышеуказанных показателей, что приводит к снижению частоты кардиальных нарушений у новорожденных в 2,5 раза.
Ключевые слова: новорожденные, сердечно-сосудистая система, антенатальное прогнозирование, профилактика, Лимонтар®
Проблема внутриутробной гипоксии до настоящего времени остается актуальной в неонатологии [5, 6]. Сердечно-сосудистая система - основная система, обеспечивающая реализацию компенсаторных механизмов при развитии гипоксии в организме. Она реагирует централизацией кровообращения в критических ситуациях, а адаптация ее деятельности к условиям нехватки кислорода обуславливает полноценную работу практически всех остальных органов и систем [8, 12].
Частота встречаемости постгипоксических нарушений сердечно-сосудистой системы в неонатальном периоде, по различным данным, составляет 40-90% в зависимости от тяжести перенесенной перинатальной гипоксии [6, 12]. Эти нарушения являются истоком многих, нередко тяжелых заболеваний детей и взрослых [4, 16].
■ Препарат Лимонтар® содержит лимонную и янтарную кислоту в такой комбинации, которая позволяет устранять явления гипоксии за счет повышения образования эндогенной янтарной кислоты, нормализации окисления субстратов (в т. ч. лимонной кислоты), усиления транспорта электронов в дыхательной цепи и процессов образования АТФ
В связи с этим проблема антенатального прогнозирования и профилактики постгипоксических кардиальных нарушений у новорожденных является актуальной задачей.
Для антенатального прогнозирования нарушений сердечно-сосудистой системы мы предлагаем технологию определения показателей конечных продуктов цикла оксида азота (нитритов - N0) и молекул средней массы в плазме крови беременных женщин [1, 2, 7, 9].
Прогнозирование нарушений сердечно-сосудистой системы внутриутробного ребенка проводят в 3-м триместре беременности у женщин с хронической внутриутробной гипоксией плода. При обнаружении в крови женщины показателей нитритов от 5,92 до 10,3 мкМ/л, а концентрации молекул средней массы - 0,268 ± 0,02 е.о.п. прогноз развития у ребенка постгипоксических нарушений сердечно-сосудистой системы низкий [11]. При этих показателях в крови матери дети рождаются кардиологически здоровыми. При отклонении показателей N0 и МСМ от указанных значений в большинстве случаев рождаются дети с нарушениями сердечно-сосудистой системы (ПН ССС).
Наибольшие изменения сердечно-сосудистой системы у новорожденного ребенка выявляются, если у его матери в 3-м триместре беременности определяются низкие уровни нитритов (менее 5,92 мкМ/л) и одновременно высокие уровни МСМ (более 0,300 е.о.п.). Обследование детей в раннем неонатальном периоде показывает, что у детей от матерей с низкими нитритами симптоматика сердечно-сосудистых нарушений более выраженная: чаще регистрируются нарушения ритма и проводимости, чаще выявляются нарушения реполяризации миокарда, чаще определяются признаки нарушения сократимости миокарда левого желудочка и открытые фетальные коммуникации. При этом обследование детей на протяжении первого года жизни показывает замедление процессов нормализации функционирования сердечно-сосудистой системы: у трети детей от матерей с низкими нитритами к году выявляются клинические и функциональные кардиологические нарушения.
Часть женщин при обследовании имела высокий уровень нитритов (более 10,3 мкМ/л) в плазме крови и одновременно
низкие показатели МСМ (менее 0,250 е.о.п.). При обследовании детей, родившихся у таких матерей, установлено, что проявления кардиоваскулярных нарушений менее выраженные и купируются раньше. По нашему мнению, повышение уровня N0 в условиях внутриутробной гипоксии способствует развитию компенсаторно-приспособительных процессов в организме беременной, в то время как снижение уровня оксида азота указывает на недостаточную компенсацию, следствием чего являются выраженные нарушения сердечно-сосудистой системы у их новорожденных детей [3, 10, 15].
Учитывая тот факт, что установленные биохимические нарушения, приводящие к формированию нарушений сердечно-сосудистой системы, возникают на антенатальном этапе развития ребенка, то профилактику данной патологии необходимо проводить еще до его рождения. Мы разработали метод антенатальной профилактики кардиоваскулярных нарушений у новорожденных детей.
С целью антенатальной профилактики постгипоксических нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей в комплексную терапию беременных с хронической внутриутробной гипоксией плода был включен препарат Лимонтар®. 1 таблетка препарата Лимонтар® для приготовления раствора для приема внутрь содержит янтарной кислоты 0,2 г и лимонной кислоты моногидрата 0,05 г. Янтарная кислота и ее соли являются мощным естественным регулятором энергетического обмена [13]. Препарат Лимонтар® содержит лимонную и янтарную кислоту в такой комбинации, которая позволяет устранять явления гипоксии за счет повышения образования эндогенной янтарной кислоты, нормализации окисления субстратов (в т. ч. лимонной кислоты), усиления транспорта электронов в дыхательной цепи и процессов образования АТФ. В практике препарат Лимонтар® применяется с целью лечения плацентарной недостаточности [14].
Лечение с использованием препарата Лимонтар® мы проводили беремен-
ным с высокой степенью риска перинатальной патологии при сроке гестации 35-36 нед. Лимонтар® назначался ежедневно по 1 таблетке 1 раз в день в комплексе с общепринятой медикаментозной терапией осложнений беременности и экстрагенитальной патологии. Курс лечения составил 14 дней. Группу сравнения составили женщины, получающие комплексную терапию патологии беременности без включения Лимонтара.
Эффективность профилактики оценивали по ее влиянию на состояние сердечно-сосудистой системы новорожденных, а также динамику содержания нитритов и молекул средней массы в плазме крови беременных до и после лечения. Для изучения эффективности антенатальной профилактики отбирались женщины с хронической гипоксией плода с уровнем нитритов в плазме крови ниже 5,92 мкмоль/л или выше 10,3 мкмоль/л, т. к. именно у новорожденных детей от матерей с таким уровнем нитритов чаще имеются клинико-функциональ-ные симптомы ПН ССС.
После проведенного лечения у беременных как основной подгруппы, так и подгруппы сравнения в большинстве случаев стабилизировались показатели гемодинамики, уменьшилась вплоть до исчезновения клиника отечного синдрома, улучшились функции почек (о чем свидетельствовало снижение уровня протеинурии, нормализация диуреза). Биохимические исследования показали, что в подгруппе с применением Лимонтара после проведенного лечения уровень нитритов в 79,2% случаев нормализовался, и именно эти женщины родили детей без нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы. При исследовании МСМ установлено, что у большинства женщин на фоне лечения с использованием препарата Лимонтар® происходило снижение уровня молекул средней массы до нормальных показателей, что обусловлено прежде всего его детоксика-ционными свойствами.
В группе без Лимонтара уровень нитритов нормализовался лишь у 35,4% женщин, что достоверно реже (р < 0,05), чем в основной группе, и эти женщины
Рисунок 1. Частота постгипоксических нарушений сердечно-сосудистой системы у новорожденных в зависимости от курса антенатальной профилактики
100 80 60 40 20 0
20,8
64,6"
_ 79,2
- 35,4"
□ с ПН ССС
□ без ПН ССС
Лимонтар Без Лимонтара
•Достоверность различий с основной группой; р < 0,05.
также родили детей без ПН ССС. У остальных детей (31 ребенок, 64,6%) этой группы были выявлены признаки постгипоксических нарушений сердечно-сосудистой системы (рис. 1).
Необходимо отметить, что при индивидуальном анализе содержания нитритов и молекул средней массы в группе женщин без Лимонтара после проведенного лечения у 3 женщин с изначально низким уровнем нитритов произошло еще большее его снижение; у 8 женщин с изначально высоким уровнем нитритов также произошло его снижение, что свидетельствовало о нарастании метаболических нарушений. У этих же женщин выявлено усиление эндотоксикоза, на что указывает увеличение у них уровня МСМ.
Таким образом, формирование и тяжесть постгипокси-ческих кардиальных нарушений у новорожденных связаны с
изменением уровня нитритов и молекул средней массы в крови матери в 3-м триместре беременности, что может быть использовано для антенатального прогнозирования карди-альной патологии постгипоксического генеза у новорожденных детей. При уровне нитритов менее 5,92 мкМ/л или более 10,3 мкМ/л высока вероятность развития данной патологии в раннем неонатальном периоде.
При хронической внутриутробной гипоксии снижение содержания нитритов ниже 5,92 мкМ/л приводит к возникновению более тяжелых и стойких кардиальных нарушений у ребенка. При уровне нитритов более 10,3 мкМ/л симптомы кардиальных нарушений менее выражены и быстро купируются, что указывает на развитие компенсаторно-приспособительных реакций в организме беременной при гипоксии.
Изменение показателей нитритов в процессе антенатальной профилактики позволяет предложить использование его как объективного критерия для оценки эффективности лечения беременных, а также антенатальной профилактики кар-диальных нарушений у новорожденных детей.
Использование препарата Лимонтар® в комплексном лечении беременных с хронической внутриутробной гипоксией плода снижает частоту постгипоксических нарушений сердечно-сосудистой системы у новорожденных. Указанное положительное действие реализуется за счет нормализации метаболизма в организме матери во время беременности и улучшения микроэкологии плода, на что указывает нормализация показателей оксида азота и молекул средней массы у беременных после лечения с использованием препарата Лимонтар®.
ЛИТЕРАТУРА
1. Габелова К.А., Арутюнян А.В., Зубжицкая Л.Б., Опарина Т.И., Парусов В.Н. Фиксированные иммунные комплексы и NO-синтазная активность плаценты при гестозе. Вестник рос. ассоц. акуш. и гинек., 2000, 1: 22-24.
2. Габриэлян Н.И. Скрининговый метод определения средних молекул в биологических жидкостях. Методические рекомендации. М., 1985.
3. Голиков П.П. Оксид азота в клинике неотложных заболеваний. М.: ИД Медпрактика-М, 2004.
4. Евстифеева Г.Ю., Лебедькова С.Е. Факторы риска кардиопатий новорожденных. Вестник аритмологии, 2000, 18: 181.
5. Кельмансон И.А. Низковесный новорожденный и отсроченный риск кардиореспираторной патологии. СПб.: СпецЛит, 1999.
6. Котлукова Н.П., Кравцова Л.А, Школьникова М.А. Синдром дизадаптации ССС у детей первого года жизни. Физиология и патология ССС у детей первого года жизни. М.: Медпрактика-М, 2002: 58-69.
7. Лабораторные исследования в ветеринарии: Химико-токсикологические методы. Спр. Под ред. Б.И. Антонова. М.: Агропромиздат, 1989.
8. Ломако Л.Т. Особенности центральной, легочной и периферической гемодинамики у новорожденных, перенесших внутриутробную гипоксию. Акуш. и гинек., 1986, 3: 41-43.
9. Малахова М.Я. Метод регистрации эндогенной интоксикации. Пособие для врачей. СПбМАПО, 1995.
10. Марков Х.М. Роль оксида азота в патогенезе болезней детского возраста. Рос. вестник перинат. и пед., 2000, 4: 43-50.
11. Пат. 2228532 Российская Федерация. МПК А 61 В 10/00 Способ прогнозирования постгипоксической кардиопатии у новорожденных. Н.В. Харламова, Т.В. Чаша, Н.А. Шилова, Г.Н. Кузьменко. Изобретения. Полезные модели, 2004, 13 (3): 534.
12. Прахов А.В., Мурашко Е.В. Клинико-эхокардиографические особенности транзиторной ишемии миокарда у новорожденных, перенесших гипоксию. Педиатрия, 1996, 1: 38-41.
13. Регистр лекарственных средств России. Энциклопедия лекарств. М.: РЛС-2003. Вып. 10. С. 457-458.
14. Сидельникова В.М., Водолазская Т.И., Комиссарова И.А., Чиркова Е.М. Использование препарата Лимонтар для лечения плацентарной недостаточности. Информационное письмо. М., 2000.
15. Уразаев А.Х., Зефиров А.Л. Физиологическая роль оксида азота. Успехи физиологических наук, 1999, 30 (1): 54-72.
16. Школьникова М.А. Детская кардиология в России на рубеже столетий. Вестник аритмологии, 2000, 18: 15-20.
17. Харламова Н.В., Чаша Т.В., Шилова Н.А., Кузьменко Г.Н. Исследование содержания нитритов и молекул средней массы у женщин с хронической внутриутробной гипоксией плода в III триместре беременности для прогнозирования постгипоксической кардиопатии у новорожденных детей. Клин. лаб. Диагностика, 2005, 7: 11-14.
