CC BY
38
Святненко А.В., Мартынова Г.В., Осипов А.В., и др.
АНТЕГРАДНАЯ ДЕКОМПРЕССИЯ БИЛИАРНОГО ТРАКТА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ХОЛАНГИТОМ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ СКОРОЙ ПОМОЩИ
АНТЕГРАДНАЯ ДЕКОМПРЕССИЯ БИЛИАРНОГО ТРАКТА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ХОЛАНГИТОМ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ СКОРОЙ ПОМОЩИ
Святненко А.В.1, Мартынова Г.В.1, Осипов А.В.1 2, Демко А.Е.1, УДК: 616.361-002-036.11-083.88
Соловьёв И.А.2, Суров Д.А.2, Дымников Д.А.2
1 Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург
2 Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
Резюме
Проведен ретроспективный анализ результатов антеградных эндобилиарных вмешательств у пациентов с острым холангитом в многопрофильном стационаре скорой помощи. Осложнения возникли в 6,8% случаев, при этом летальных исходов, непосредственно обусловленных оперативным вмешательством, не было. Анализ показал, что антеградные методы декомпрессии билиарного тракта являются эффективным способом хирургического лечения больных острым холангитом. Своевременное, безопасное и высокоэффективное антеградное дренирование желчных протоков, рациональная инфузионная и антибактериальная терапия создают условия для ликвидации явлений множественной органной дисфункции, что не только обеспечивает приемлемые непосредственные результаты хирургического лечения данной категории больных, но и позволяет подготовить пациентов к окончательному оперативному вмешательству.
Ключевые слова: холангит, механическая желтуха, билиарная декомпрессия, чрескожное чреспеченочное холангиодренирование.
ANTEGRAD DECOMPROMISM OF THE BILIAL TRACT IN PATIENTS WITH ACUTE HOLANGITIS IN MULTIDISCIPLINARY STATIONARY OF AMBULANCE
Svyatnenko A.V., Martynova G.V., Osipov A.V., Demko A.E., Solovyov I.A., Surov D.A., Dymnikov D.A.
A retrospective analysis of the results of antegrade endobiliary interventions in patients with acute cholangitis in a multidisciplinary ambulance was carried out. Complications arose in 6.8% of cases, with no lethal outcomes directly attributable to surgical intervention. The analysis showed that the antegrade methods of decompression of the biliary tract are an effective method of surgical treatment of patients with acute cholangitis. Timely, safe and highly effective antegrade drainage of the bile ducts, rational infusion and antibacterial therapy create conditions for eliminating of multiple organ dysfunction, which not only provides acceptable immediate results of surgical treatment of this category of patients, but also allows patients to be prepared for definitive surgical intervention.
Keywords: cholangitis, obstructive jaundice, biliary decompression, percutaneous transhepatic cholangio-drainage.
Введение
Лечение больных острым холангитом различной этиологии является одной из самых актуальных проблем неотложной хирургии, что обусловлено, в первую очередь, высокой послеоперационной летальностью, которая по данным ряда различных авторов варьирует от 4,7 до 28,5% [Ахаладзе Г.Г., 2004., Балалыкин А.С., с соавт., 2011]. Наиболее частыми причинами острого холангита являются холедохолитиаз, опухолевые заболевания органов панкреатобилиарной зоны, а также рубцовые стриктуры общего желчного протока, в том числе ятрогенного генеза [Ившин В.Г., 2003; Охотников О.И., Григорьев С.Н., Яковлева М.В., 2008]. В настоящее время результаты мультицентровых масштабных исследований позволили сформулировать достаточно четкие клинические рекомендации в отношении выбора метода декомпрессии в зависимости от особенностей конкретной клинической ситуации [Edward C.S. Lai, 1992; Гальперин Э.И., 2008; Chia Sing Ho, Andrew E Warkentin, 2012]. Однако, несмотря на вполне определенные тактические подходы, сформулированные различными хирургическими школами, предложенные ими рекомендации не могут быть прямо экстраполированы в практику неотложной хирургии, в сферу интересов которой попадает значительное количество больных острым холангитом [Ившин В.Г., 1996; Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis, 2013]. Таким образом,
вопрос о выборе способа срочной декомпрессии желчного дерева до сих пор остается открытым. К сожалению, несмотря на бурное развитие медицинской техники и хирургических технологий, в большинстве стационаров страны выполняются высокотравматичные билиарные вмешательства, закономерно обусловливающие высокую послеоперационную летальность и значительную частоту послеоперационных осложнений [Капустин В.И., 2010, Ахаладзе Г.Г., 2012, Uchiyama Н. Onishi et al., 2013]. Вместе с тем, до настоящего времени нет четких критериев и единого мнения о выборе способа временной декомпрессии желчевыводящих путей [Лищенко А.Н., Ермаков Е.А., 2006; Williams G.L., Vellacott K.D., 2002]. Целью данного исследования являлось изучение безопасности и эффективности антеградных методов декомпрессии билиарного тракта в комплексном хирургическом лечении больных острым холангитом в условиях многопрофильного стационара скорой помощи.
Материалы и методы исследования
Проанализированы результаты применения антеградных методов декомпрессии билиарного тракта у 133 пациентов с острым холангитом различной этиологии, поступивших в экстренном порядке в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в период с 2014 по 2017 гг. У 42 больных острый холангит развился вследствие доброкачественных заболеваний, у 91 пациента причиной
Святненко А.В., Мартынова Г.В., Осипов А.В., и др. АНТЕГРАДНАЯ ДЕКОМПРЕССИЯ БИЛИАРНОГО ТРАКТА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ХОЛАНГИТОМ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ СКОРОЙ ПОМОЩИ
возникновения острого холангита явились злокачественные образования билиопакреатодуоденальной зоны (Табл. 1, 2).
Большинство пациентов (n = 102, 76%) относились к старшей возрастной группе, средний возраст составил 67 лет.
Средняя длительность желтухи у больных острым холангитом доброкачественной этиологии к моменту госпитализации составляла 88 часов, при злокачественной этиологии - 135 часов. При этом средний уровень общего билирубина в плазме крови в обеих группах при поступлении составил 234 мкмоль/л. Средний показатель ПТИ и МНО у пациентов составил 76%, явления гипоко-агуляции были зарегистрированы у 5,26% (n = 7).
При поступлении больных с механической желтухой в отделение экстренной медицинской помощи выполнялся диагностический протокол, позволявший своевременно выявить пациентов с острым холангитом, определить его тяжесть, а также объективно оценить состояние больного, что создавало условия для обоснованного принятия решения о дальнейшей маршрутизации пациентов и осуществления декомпрессии билиарного тракта в оптимальные сроки.
В основе применяемого протокола лежит комплекс лабораторно-нструментальных исследований (общеклинический и биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки и органов брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастро-дуоденоскопия, электрокардиография, осмотр терапевта и хирурга) и шкалы объективной оценки тяжести состояния больного (APACHE II, ASA). Интегральную оценку тяжести острого холангита осуществляли на основе рекомендаций «Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis, 2013».
На основе результатов применения диагностического протокола в соответствие с Токийскими рекомендациями все пациенты были разделены на 3 группы. Больные острым холангитом Grade 1 (легкий холангит) госпитализировались на общехирургическое отделение, пациенты с острым холангитом Grade 2 (холангит средней тяжести) и Grade 3 (тяжелый холангит) - в отделение хирургической реанимации. Необходимо подчеркнуть, что по своему патофизиологическому и клиническому содержанию острый холангит Grade 2 и Grade 3 соответствует понятиям «сепсис» и «тяжелый сепсис», рекомендованных к клиническому использованию Чикагской согласительной конференцией (АСС/SCCM, 1992). Распределение больных острым холангитом различной этиологии в зависимости от его тяжести представлены в таблицах 3, 4.
Всем больным острым холангитом проводилась комплексная инфузионно- трансфузионная терапия, включавшая применение гепатопротекторов и антибиотиков, направленная на профилактику или лечение множественной органной дисфункции, качественный
Табл. 1. Доброкачественные причины острого холангита
Этиология Количество %
Холедохолитиаз 27 64,29%
Первичный склерозирующий холангит 2 4,76%
Доброкачественные стриктуры 7 16,67%
Ятрогенные повреждения 2 4,76%
Панкреатит 4 9,52%
Всего 42 100%
Табл. 2. Злокачественные причины острого холангита
Этиология Количество %
Рак головки поджелудочной железы 45 49,45%
Метастатические поражения лимфатических узлов ворот печени 20 21,98%
Дистальная холангиокарцинома 6 6,59%
Опухоль Клацкина 9 9,89%
Рак желчного пузыря 5 5,49%
Рак большого дуоденального соска 4 4,4%
Рак двенадцатиперстной кишки 2 2,2%
Всего 91 100%
Табл. 3. Степень тяжести острого холангита доброкачественной этиологии
Этиология Grade I Grade II Grade III
(легкий (холангит средней (тяжелый
холангит) степени тяжести) холангит)
Доброкачественная 13 (30,95%) 20 (47,62%) 9 (21,43%)
Всего 42
Табл. 4. Степень тяжести острого холангита злокачественной этиологии
Этиология Grade I Grade II Grade III
(легкий холангит) (холангит средней (Тяжелый
степени тяжести) холангит)
Злокачественная 49 (53,85%) 37 (40,66%) 5 (5,49%)
Всего 91
и количественный состав которой варьировал в зависимости от объективной тяжести острого холангита и состояния больного. С целью уточнения этиологии острого холангита на фоне проводимой терапии больным выполнялся дополнительный комплекс диагностических мероприятий, в том числе спиральную компьютерную томографию, магнитно-резонансную холангиопанкреато-графию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости в динамике.
Сроки проведения декомпрессии билиарного тракта у пациентов независимо от этиологии острого холангита представлены в таблице 5.
Необходимо отметить, что наиболее значимым фактором, негативно влияющим на сроки дренирования желчных протоков, является гипокоагуляция, закономер-
Святненко А.В., Мартынова Г.В., Осипов А.В., и др.
АНТЕГРАДНАЯ ДЕКОМПРЕССИЯ БИЛИАРНОГО ТРАКТА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ХОЛАНГИТОМ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ СКОРОЙ ПОМОЩИ
Табл. 5. Сроки билиарной декомпрессии у больных острым холангитом различной этиологии
Тяжесть холангита До 6 ч 6-12 ч 12-24 ч 24-48 ч Более 48 ч
Grade 1 2 (3,2%) 5 (8,1%) 8 (12,9%) 15 (24,2%) 32 (51,6%)
Grade 2 1 (1,7%) 3 (5,6%) 6 (10,5%) 26 (45,5%) 21 (36,7%)
Grade 3 2 (14,3%) 1 (7,1%) 5 (35,7%) 2 (14,3%) 4 (28,6%)
но развивавшаяся вследствие печеночной дисфункции и требующая целенаправленной предоперационной коррекции и переливания компонентов крови.
Миниинвазивные оперативные вмешательства осуществлялись под ультразвуковым и рентгенологическим контролем (Табл. 6).
Ультразвуковая навигация обеспечивала выбор оптимальной точки доступа для пункции желчных протоков и последующего дренирования билиарного дерева по безопасной траектории. Под рентгенологическим контролем выполнялись холангиография, проведение проводника, бужирование протоков и позиционирование холангиодренажа. После фиксации дренажа к коже проводилась контрольная фистулография с целью оценки его стояния, а также исключения затеков контрастного вещества.
Результаты и обсуждение
Антеградные эндобилиарные вмешательства во всех случаях позволили эффективно выполнить декомпрессию желчных протоков, что объективно сопровождалось прогрессивным снижением уровня билирубина и положительной динамикой гипертензии желчных протоков при контрольном ультразвуковом исследовании. Однако, у 9 пациентов (6,8%) развились послеоперационные осложнения, которые приведены в таблице 7.
Гемобилия в послеоперационном периоде развилась у трех больных на фоне коагулопатии и была купирована консервативными мероприятиями. У 5 больных возникшие осложнения потребовали повторного хирургического вмешательства под общим наркозом. Следует отметить, что большинство осложнений развилось на этапе широкого внедрения методики в клиническую практику.
Общая послеоперационная летальность составила 14,29% (n = 19). При этом в группе больных острым холангитом доброкачественной этиологии (n = 41) летальный исход наступил в трех случаях (7,14%). Необходимо подчеркнуть, что все умершие пациенты были госпитализированы в тяжелом состоянии (APPACHE II - 20-29 баллов) с острым тяжелым холангитом (Grade 3).
При злокачественной этиологии острого холангита летальный исход констатирован у 16 больных (17,58%), что закономерно отражает общий негативный прогноз у пациентов с прогрессированием онкологического процесса (Табл. 8).
Табл. 6. Виды миниинвазивных оперативных вмешательств у больных острым холангитом различной этиологии
Оперативное вмешательство Число %
Чрескожное - чреспечночное наружное дренирование желчных путей правой доли печени 107 73,79%
Чрескожное - чреспечночное наружное дренирование желчных путей левой доли печени 12 8,28%
Чрескожное - чреспечночное наружно-внутреннее дренирование 26 17,93%
Итого 145 100%
Табл. 7. Послеоперационные осложнения чрескожной - чреспеченочной (антеградной) декомпрессии билиарного тракта
Осложнения Количество Степень по Clavien-Dindo (2004)
Гемобилия, не требующая оперативного вмешательства 3 (2,28%) II
Внутрибрюшное кровотечение 1 (0,76%) III а
Гемобилия, потребовавшая лапаротомии 1 (0,76%) III b
Желчный перитонит 2 (1,52%) III b
Панкреатит 2 (1,52%) III b
Всего 9 (6,8%)
Табл. 8. Исход госпитализации у больных острым холангитом различной этиологии
Этиология острого холангита Умерло Выписано
n % n %
Доброкачественная 3 7,14% 39 92,86%
Злокачественная 16 17,58% 75 82,42%
Итого 19 114
Заключение
Таким образом, антеградные методы декомпрессии билиарного тракта продемонстрировали высокую эффективность и достаточную безопасность в рамках оказания неотложной хирургической помощи больным острым холангитом вне зависимости от уровня билиарного блока, его этиологии и тяжести состояния больного.
В полной мере соответствуя требованиям, предъявляемым к методу экстренной декомпрессии желчного дерева при остром холангите, чрескожно-чреспеченочные методы дренирования создают необходимые условия для проведения эффективной интенсивной терапии у наиболее тяжелых больных и, как следствие, могут быть обоснованно рекомендованы для широкого внедрения в практику экстренной хирургии, в первую очередь, в многопрофильных стационарах скорой помощи.
Литература
1. Ахаладзе, Г.Г. Гнойный холангит: клинические формы, определения тяжести течения, дифференциальное лечение: Автореф. дис. д-ра мед. наук 14.00.27 / Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова - Москва, 1994. - 43 с.
Святненко А.В., Мартынова Г.В., Осипов А.В., и др. АНТЕГРАДНАЯ ДЕКОМПРЕССИЯ БИЛИАРНОГО ТРАКТА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ХОЛАНГИТОМ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ СКОРОЙ ПОМОЩИ
10.
11
12.
Ахаладзе, Г.Г. Современные способы инструментальной и лабораторной диагностики механической желтухи / Г.Г. Ахаладзе [и др.] // Первый Московский международ. конгресс хирургов: тез. докл. - 1995. - С. 303-304. Ветшев, П.С. Диагностический подход к обтурационной желтухе. / П.С. Вет-шев // Рос. журн. гепатол. - 1999. - С. 18-24.
Гагуа, А.К. Механическая желтуха: дифференцированный подход к хирургическому лечению: автореф. дис. канд. мед. наук. 14.01.17. / Гагуа Александр Кон-дратьевич / Ивановская государственная медицинская академия / - Иваново, 2012. - 29 с.
Гальперин, Э.И. Классификация тяжести механической желтухи. / Э.И. Гальперин // Анналы хирургической гепатологии. - 2012. - Т.17, № 2. - С. 26-33. Гуликян, Ш.Б. Профилактика и лечение рефлюкс-холангита: автореф. дис. канд. мед. наук 14.00.27 / Гуликян Шаварш Бартемович / Сибирский государственный медицинский университет / Томск, - 2001. - 20 с. Ившин, В.Г. Чрескожные чреспеченочные диагностические и лечебные вмешательства у больных с механической желтухой / В.Г. Ившин, А.Ю. Яицин, Ю.Н. Макаров // Анналы хирургической гепатологии. - 1996. - № 1.
- С. 121-131.
Каладзе, Х.З. Малоинвазивная хирургия в лечении механической желтухи у больных с высокой степенью операционного риска / Х.К. Каладзе, С.П. Свистунов, Г.В. Пипия // Анналы хирургии. - 2005. - № 4. - С. 58-60. Капустин, В.И. Антеградное желчеотведение у больных с механической желтухой опухолевого генеза в условиях скоропомощьного стационара / дис. канд. мед. наук 14.01.17; 14.01.13 / Капустин Валерий Иванович / Московский государственный медико-стоматологический университет - Москва, 2010.
- 106 с.
Каримов, Ш.И. Эндобилиарная хирургия в лечении механической желтухи / Ш.И. Каримов // Анналы хирургической гепатологии. - 1996. - № 1. - С. 91-97. Ступин, В.А. Показатели иммунной системы при механической желтухе доброкачественного генеза / В.А. Ступин [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13. - № 2. - С. 69-75. Chia, S.H. Evidence-based decompression in malignant biliary obstruction / S.H. Chia, A.E. Warkentin // Korean J Radiol. - 2012. - Vol.13, № 1. - P. 56-61.
13. Edward, C.S. Endoscopic Biliary Drainage for Severe Acute Cholangitis / C.S. Edward [et al.] // N Engl J Med. - 1992 - № 326. - P. 1582-1586.
14. Itoi, T., Tsuyuguchi, T., Takada, T. et al. TG13 indications and techniques for biliary drainage in acute cholangitis // J. Hepatobiliary Pancreat. Sci. - 2013.
- Vol. 20. - P. 71-80.
15. Miura, F., Takada, T., Strasberg S.M. et al. TG13 flowchart for the management of acute cholangitis and cholecystitis // J. Hepatobiliary Pancreat. Sci.
- 2013. - Vol. 20. - P. 47-54.
16. Saad, W.E., Wallace, M.J., Wojak, J.C., Kundu, S., Cardella, J.F. Quality improvement guidelines for percutaneous transhepatic cholangiography, biliary drainage, and percutaneous cholecystostomy. J Vasc Interv Radiol. 2010; 21: 789-95.
17. TG13 miscellaneous etiology of cholangitis and cholecystitis. J HepatobiliaryPancr-eat Sci. 2013; 20(1): 97-105.
18. Williams, G.L. Selective operative cholangiography and perioperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) during laparoscopic cholecystectomy / G.L. Williams [et al.] // Surg. Endosc. - 2002. - № 2. - P. 465-467.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
9.
