АНОМАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОГО И ПРЕМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ПЕРИОДА: СОВРЕМЕННЫЕ АЛГОРИТМЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ff

аномальные маточные кровотечения репродуктивного и пременопаузального периода: современные алгоритмы обследования и лечения

Ю.Э. доброхотова, А.Х. Каранашева Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Адрес для переписки:

Каранашева Альбина Хасанбиевна, [email protected] Ключевые слова:

аномальное маточное кровотечение, патология эндометрия, миома матки, аденомиоз, диагностика, медикаментозная терапия

Для цитирования:

Доброхотова Ю.Э., Каранашева А.Х. Аномальные маточные кровотечения репродуктивного и пременопаузального периода: современные алгоритмы обследования и лечения. Актуальные вопросы женского здоровья. 2022; (1): 8-12. БО! 10.46393/2713122Х_2022_1_8

Аннотация

Аномальные маточные кровотечения (АМК) являются одной из наиболее частых причин обращения к гинекологу и проведения внутриматочных вмешательств. АМК снижают качество жизни женщин, вызывая железодефицитную анемию, и обусловливают социальную и клиническую значимость проблемы. Выбор лечения АМК должен основываться на результатах комплексно проведенной диагностики их причин, учитывая возраст, репродуктивные планы и сопутствующие заболевания женщины, а также баланс пользы и риска назначенной терапии и личные предпочтения пациенток.

ABNORMAL UTERINE BLEEDING OF THE REPRODUCTIVE AND PREMENOPAUSAL PERIOD:

MODERN ALGORITHMS FOR EXAMINATION AND TREATMENT

Yu.E. Dobrokhotova, A.Kh. Karanasheva Pirogov Russian National Research Medical University

For correspondence:

Albina Kh. Karanasheva, [email protected]

Key words:

abnormal uterine bleeding, endometrial pathology, uterine myoma, adenomyosis, diagnosis, drug therapy

r

For citation:

Dobrokhotova Yu.E., Karanasheva A.Kh. Abnormal uterine bleeding of the reproductive and premenopausal period: modern algorithms for examination and treatment. Topical Issues of Women's Health. 2022; (1): 8-12. DOI 10.46393/2713122X_2022_1_8

Annotation

Abnormal uterine bleeding is one of the most frequent reasons for visiting a gynecologist and performing intrauterine interventions. It is reduces the quality of life of women by causing iron deficiency anemia and determines the social and clinical significance of the problem. The choice of abnormal uterine bleeding treatment should be based on the results of a comprehensive diagnosis of its causes, taking into account the age, reproductive plans and comorbidities of the woman, as well as the balance of benefits and risks of the prescribed therapy and personal preferences of patients.

4Ж

О-7' 1-7

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЖЕНСКОГО ЗДОРОВЬЯ ВЫПУСК № 1, 2022

8

Аномальные маточные кровотечения (АМК) -распространенная патология, которая включает нарушения менструального цикла, связанные с частотой, регулярностью, продолжительностью и объемом теряемой крови у небеременных пациенток [1].

Проблема АМК не теряет своей актуальности, так как оказывает неблагоприятное воздействие на здоровье и общее благополучие женщин, о чем свидетельствуют многочисленные рекомендации ведущих обществ акушеров-гинекологов разных стран, направленные на стандартизацию и оптимизацию подходов к диагностике и лечению АМК [2].

Терминология и классификация

В настоящее время Международной федерацией акушеров и гинекологов (International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) предложена и используется классификация АМК, в основу которой положен этиологический принцип. В классификации FIGO PALM-COEIN выделяют девять категорий АМК [3, 4]. Она позволяет отразить как одну, так и несколько причин АМК. Первые четыре категории в группе PALM отражают структурные изменения, вторые четыре категории в группе COEIN - неорганические причины АМК, и одна категория в этой же группе соответствует неклассифицированным нарушениям.

Группа PALM

1. Полип (АМК-Р). Полипы эндометрия и эндоцер-викса: железистые, железисто-фиброзные, фиброзные.

2. Аденомиоз (АМК-А) включает диффузную и узловую формы. Гистероскопическая классификация аденомиоза матки предложена Г.М. Савельевой в 2001 г.:

- I стадия - рельеф стенок не изменен, определяются эндометриоидные ходы в виде темно-синюшных или открытых кровоточащих «глазков»;

- II стадия - рельеф стенок неровный в виде поперечных или продольных хребтов или разволокненных мышечных волокон, выявляются эндометриоидные ходы; стенки матки ригидные, полость матки плохо растяжима;

- III стадия - по внутренней поверхности матки определяются выбухания различной величины без четких контуров, на их поверхности видны эндометриоидные ходы; поверхность стенки неровная, бугристая, стенки матки плотные.

По результатам гистологических исследований внутренний эндометриоз разделяют на диффузную, очаговую и узловую формы. В 80% случаев у больных выявляется диффузная форма аденомиоза.

3. Лейомиома матки (АМК-L) подразделяется на две категории: субмукозную миому (Lsm) и другие формы миом, не деформирующие полость матки (Lo). Причиной АМК являются субмукозные миомы матки (0-3-й типы миом) и интрамуральная миома матки, прилежащая к эндометрию.

4. Малигнизация и гиперплазия эндометрия (АМК-М).

В настоящее время в клинической практике используется бинарная классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2014 г., оставленная без изменений в редакции 2020 г. Согласно этой классификации выделяют две формы [5, 6]:

- гиперплазия эндометрия (ГЭ) без атипии;

- ГЭ с атипией.

Ранее в клинической практике использовалась классификация ВОЗ 2003 г., включающая четыре категории ГЭ: простая и сложная ГЭ без атипии, простая и сложная атипическая ГЭ, но в связи с низкой воспроизводимостью диагнозов она была упрощена до бинарной классификации [7, 8].

Для диагностики стадий рака эндометрия используется классификация FIGO.

Группа C0EIN

1. Коагулопатия (АМК-С). Болезнь Виллебранда, тромбоцитопатия, острая лейкемия.

2. Овуляторная дисфункция (АМК-О), связанная с нарушениями функции желтого тела, является одной из самых распространенных причин АМК у девочек-подростков, женщин позднего репродуктивного периода и в пременопаузе. Причиной могут явиться нарушения центральной нервной системы (ЦНС): гиперпролактинемия, нервно-психическое напряжение, нарушение пищевого поведения (ожирение, анорексия), резкая потеря веса, экстремальные спортивные тренировки; эндокринопатии (синдром поликистоз-ных яичников, гипотиреоз, синдром Кушинга, врожденная дисфункция коры надпочечников, гормонально активная опухоль надпочечника, яичника); прием лекарственных средств (половые стероиды, кортикостероиды, препараты, воздействующие на метаболизм нейромедиато-ров, цитостатики); другие причины (хронические заболевания почек и печени, полиорганная недостаточность).

3. Нарушение функции эндометрия (АМК-Е). Причинами АМК могут быть нарушения рецепции, ангиогенеза, увеличение локального синтеза Е2, простациклина, эндотелина-1, ускоренный лизис образующихся во время менструации сгустков крови из-за избыточной продукции активаторов плазминогена. АМК может быть следствием нарушения молекулярных механизмов регенерации или воспалительной реакцией эндометрия. Выявлена корреляция АМК с воспалительными забо-

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЖЕНСКОГО ЗДОРОВЬЯ ВЫПУСК № 1, 2022

(Л/ж

9

r ff

леваниями, вызванными Chlamydia trachomatis. В настоящий момент не существует общепринятых тестов для оценки этих нарушений, поэтому категория АМК-Е предполагается у женщин после исключения других причин. Ятрогенная категория (АМК-I) может быть установлена после приема фармакологических средств или использования внутриматочных устройств, оказывающих прямое воздействие на эндометрий и процессы коагуляции, а также системное влияние на механизмы овуляции. Большинство нерегулярных или прорывных маточных кровотечений связано с неправильным приемом стероидных гормонов. При нерегулярном использовании гормональных препаратов снижается блокирующее влияние на фолликуло-стимулирующий гормон (ФСГ), что ведет к восстановлению созревания фолликула и продукции эстрогенов, пролиферации эндометрия и может привести к прорывному кровотечению. Лечение антибиотиками, антидепрессантами, тамоксифе-ном, кортикостероидами также может быть причиной данной категории АМК. Неклассифицируемые АМК (АМК-N) характеризуются нарушениями, которые выявляются лишь специфическими биохимическими или молеку-лярно-биохимическими методами.

- гормональное обследование при нерегулярном ритме менструаций и риске гипотиреоза (тиреотропный гормон, антитела к тиреоглобулину и тиреопероксидазе, пролактин, 17-ОН-прогестерон, кортизол);

- исследование на инфекции (при высоком инфекционном риске);

- проведение жидкостной цитологии для исключения патологии шейки матки.

3. Трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза производится на 5-7-й день менструального цикла для оценки состояния эндометрия. Тонкое однородное М-эхо соответствует полному отторжению функционального слоя эндометрия, а локальное или равномерное увеличение толщины М-эха расценивается как патология. М-эхо оценивают с учетом фазы менструального цикла, оно не должно превышать 12-15 мм в секреторную фазу. Полипы эндометрия и миома матки, в том числе

субмукозная, диагностируются при трансвагинальном УЗИ органов малого таза. Ультразвуковая диагностика органов малого таза при аденомиозе выявляет неоднородность структуры миометрия при диффузной и узлы аденомиоза при узловой форме заболевания, а также разницу в толщине передней и задней стенок матки.

4. Гистероскопия и биопсия эндометрия.

Клинические проявления маточных кровотечений

АМК могут проявляться регулярными длительными (8 дней и более) и обильными (более 80 мл, гиперменорея) менструальными кровотечениями. Гиперменорея характерна для аденомиоза, миомы матки с субмукозным расположением узла, функциональных нарушений эндометрия, коагулопатий. Межменструальные кровотечения при регулярном менструальном цикле чаще встречаются при полипах эндометрия, хроническом эндометрите, овуляторной дисфункции. При гиперплазии и раке эндометрия кровяные выделения нерегулярные, длительные и обильные на фоне задержек менструаций [9].

Диагностический алгоритм при аномальном маточном кровотечении

1. Оценка жалоб с определением синдрома нарушения менструальной функции.

2. Лабораторная диагностика:

- определение уровня хорионического гона-доропина в сыворотке крови у пациенток репродуктивного возраста;

- обследование на наличие анемии (клинический анализ крови);

- коагулограмма (при болезни Виллебранда -определение VIII фактора, кофактора ари-стоцетина, антигена фактора Виллебранда);

- консультация гематолога (при подозрении на патологию гемостаза);

Лечебная тактика при аномальных маточных кровотечениях

Лечебная тактика при АМК репродуктивного и пременопаузального периода зависит от выявленной причины АМК и проводится дифференцированно: первый этап - остановка кровотечения (гемостаз осуществляется как хирургическим путем, так и посредством консервативных мероприятий); второй этап - противо-рецидивная терапия.

Медикаментозный гемостаз показан:

• женщинам раннего репродуктивного возраста, которые не относятся к группе риска развития пролиферативных процессов эндометрия;

• пациенткам, у которых патологических изменений эндометрия не выявлено после хирургического гемостаза, проводившегося не более 3 месяцев назад.

Медикаментозный гемостаз включает:

1) гормональный гемостаз, осуществляемый монофазными пероральными контрацептивами, содержащими 30-35 мкг этинилэстрадиола (через 1 час до 5 таблеток в день в первые сутки, с постепенным ежедневным снижением дозы до 1 таблетки в день, общей продолжительностью 21 день от начала терапии), с последующей противорецидивной терапией в контрацептивном режиме [1];

2) ингибиторы фибринолиза курсом до 5 дней;

3) нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) курсом до 5 дней.

A-W

ю

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЖЕНСКОГО ЗДОРОВЬЯ ВЫПУСК № 1, 2022

Хирургический гемостаз включает в себя раздельное лечебно-диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и стенок полости матки под контролем гистероскопии.

Второй этап - противорецидивная терапия АМК, которая включает в себя гормональную терапию с профилактической целью [12-14]; в репродуктивном возрасте назначают комбинированные эстроген-ге-стагенные препараты, прогестины местного действия, а в пременопаузе проводится заместительная терапия гестагенами в циклическом режиме с 14-го по 25-й день цикла до появления маркеров менопаузы или прогести-нами местного действия непрерывно.

Лечебная тактика при маточных кровотечениях определяется этиологией и патогенезом развития кровотечений [9-11].

Лечение полипов матки хирургическое с использованием гистерорезектоскопии. После удаления полипов показана гормональная терапия (см. алгоритм лечения гиперплазии эндометрия) при железистых полипах функционального типа, аденоматозных полипах и сочетании полипов и гиперплазии эндометрия.

Лечение аденомиоза как источника АМК определяется возрастом пациентки, ее репродуктивными планами, распространенностью патологического процесса, клинической картиной, длительностью течения заболевания. Лечение может быть консервативным, оперативным и комбинированным. Консервативная терапия проводится гормональными препаратами: про-гестинами системного (диеногест в дозе 2 мг в сутки) или местного действия (ВМС с левоноргестрелом), монофазными КОК, агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ), антигонадотропинами. Выбор препарата для проведения лекарственной терапии имеет важное значение, поскольку позволяет избежать оперативного лечения. В международных рекомендациях к высокоэффективным и безопасным лекарственным средствам первой линии относят прогестины и КОК. Множество рандомизированных контролируемых исследований подтверждают эффективность применения гестагенов, в отличие от КОК, которые не имеют зарегистрированных показаний. Поэтому прогестины используют как препараты первой линии в лечении эндометриоза [17]. Диеногест в дозе 2 мг в сутки купирует боль, связанную с эндометриозом, уменьшает распространенность эндометриоидных очагов и удерживает концентрацию эстрадиола в рамках терапевтического окна 30-50 пг/мл. Длительный (до 65 недель) прием препарата доказал свою эффективность и безопасность в последних исследованиях (уровень доказательности 1Ь). Он хорошо переносится, не влияет негативно на метаболический профиль и функцию печени.

Внутриматочная левоноргестрел-рилизинг система является еще одним методом лечения аденомиоза как источника АМК у пациенток, не планирующих беременность, за счет местного антиэстрогенного и антипроли-феративного действия. Левоноргестрел без подавления

овуляции способствует атрофии эндометрия, тем самым уменьшает кровопотерю во время менструаций и приводит к аменорее у части пациенток.

Агонисты ГнРГ и антигонадотропины рассматривают в качестве препаратов краткосрочной (до 6 месяцев) терапии, так как при более длительном приеме могут вызывать побочные вазомоторные эффекты и снижать минеральную плотность костной ткани из-за возникающего эстрогенного дефицита [18].

Оперативное лечение (экстирпация матки) показано при отсутствии эффекта от консервативной терапии. После радикального хирургического лечения при 3-4-й стадии заболевания гормонотерапия проводится в течение 6 месяцев. При узловой форме аденомиоза в репродуктивном возрасте возможно оперативное лечение в объеме удаления узлов с последующей гормональной терапией.

Лечение миомы матки как источника АМК с узлами до 4-5 см (0-3-й типы) заключается в транс-цервикальной миомэктомии с использованием электро- и лазерохирургических способов удаления. При узле 2-го типа с выраженным интерстициальным компонентом и размерами 4-5 см и более показана предоперационная гормональная терапия агонистами ГнРГ или антигестагенными препаратами в течение 3-6 месяцев. При эффективности терапии узлы уменьшаются в размерах на 35-40%. Узлы 1-2-го типов предполагают возможность удаления той части, которая деформирует полость матки, с последующей гормональной терапией. По ее результатам принимается решение о повторной гистерорезектоскопии и удалении «рождающейся» части узла в полость матки или о продолжении гормональной терапии при расположении части узла интерстициаль-но. Трансцервикальная миомэктомия противопоказана при величине субмукозных миоматозных узлов более 5 см, длине полости матки более 10 см и неэффективности воздействия агонистами ГнРГ или антигестагенны-ми препаратами, а также при сочетанном расположении субмукозных узлов 4-5 см и более с узлами другой локализации и аденомиозом.

Альтернативным методом лечения миомы матки как источника АМК является малоинвазивная эндова-скулярная эмболизация маточных артерий, показанная при узлах 0-2-го типов размерами более 4-5 см в сочетании и без с другой локализацией миоматозных узлов и аденомиозом.

Лечение гиперплазии эндометрия как источника АМК: после хирургического этапа (раздельное лечебно-диагностическое выскабливание слизистой церви-кального канала и стенок полости матки под контролем гистероскопии) дальнейшая лечебная тактика будет зависеть от результатов патоморфологического исследования эндометрия, сопутствующих гинекологических и экстра-генитальных заболеваний пациентки. В репродуктивном возрасте гормональная терапия ГЭ без атипии заключается в назначении монофазных КОК по контрацептивной схеме или прогестинов с последующим контролем УЗИ

■

кСУ^

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЖЕНСКОГО ЗДОРОВЬЯ ВЫПУСК № 1, 2022

7

л/

r Wf

/Диеногест в дозе 2 мг/сут купирует боль, связанную

с эндометриозом, уменьшает распространенность эндометриоидных очагов и удерживает концентрацию В эстрадиола в рамках терапевтического окна

30-50 пг/мл. Эффективность и безопасность длительного приема препарата доказаны в клинических исследованиях

/

органов малого таза через 3, 6, 12 месяцев. В пременопа-узальном периоде гормональное лечение ГЭ без атипии заключается в назначении прогестинов или агонистов ГнРГ с последующим контролем УЗИ органов малого таза через 3, 6, 12 месяцев. При рецидиве ГЭ в позднем репродуктивном периоде с реализованной репродуктивной функцией и в пременопаузе показана гистерэктомия.

В репродуктивном возрасте возможна гормональная терапия ГЭ с атипией агонистами ГнРГ и ге-стагенами (депо-формой). Контрольная аспирационная биопсия эндометрия или выскабливание стенок полости матки производится в этом случае через 3 и 6 месяцев. При положительном эффекте от лечения назначаются КОК до появления маркеров менопаузы (ФСГ более 15 мМЕ/л). Отсутствие эффекта от гормональной терапии, как и атипическая ГЭ в пременопаузе, является показанием к гистерэктомии с придатками.

К негормональным методам профилактики АМК относятся соблюдение режима сна, труда и отдыха, рациональное питание; медикаментозная и немедикаментозная терапия для стабилизации функций ЦНС; лечение сопутствующей анемии препаратами железа; гемостати-ческая терапия антифибринолитиками, НПВП во время менструации. Лечение и наблюдение у гематолога показаны при выявлении патологии гемостаза, у эндокринолога - при диагностике гипотиреоза.

Заключение

Выбор лечения АМК должен основываться на результатах комплексно проведенной диагностики их причин, учитывая возраст, репродуктивные планы и сопутствующие заболевания женщины, а также баланс пользы и риска назначенной терапии и личные предпочтения пациенток.

Литература

1. Доброхотова Ю.Э., Сапрыкина Л.В., Филатова Л.А., Нариманова М.Р. Аномальные маточные кровотечения: алгоритмы ведения, методы терапии. РМЖ. Мать и дитя. 2020; 1: 55-60.

2. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health; National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE guideline [NG88]. Heavy menstrual bleeding: assessment and management. March 2018.

4.

10.

11.

12.

13.

14.

Munro M.G., Critchley H.O., Broder M.S., Fraser I.S. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int. J. Gynecol. Obstet. 2011; 113 (1): 3-13. Munro M.G., Critchley H.O.D., Fraser I.S., FIGO Menstrual Disorders Committee. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int. J. Gynecol. Obstet. 2018; 143 (3): 393-408.

Cree I.A., White V.A., Indave B.I., Lokuhetty D. Revising the WHO classification: female genital tract tumours. His-topathology. 2020; 76 (1): 151-156.

Kurman R., Carcangiu M., Herrington C., Young R. World Health Organisation classification of tumors of female reproductive organs. 4th edn. Lyon France: International Agency for Research on Cancer (IARC) Press, 2014. Pennant M.E., Mehta R., Moody P. et al. Premenopausal abnormal uterine bleeding and risk of endometrial cancer. BJOG. 2017; 124: 404-411.

Raffone A., Travaglino A., Saccone G. et al. Endometrial hyperplasia and progression to cancer: which classification system stratifies the risk better? A systematic review and meta-analysis. Arch. Gynecol. Obstet. 2019. Шмидт А.А., Безменко А.А., Гайворонских Д.И. и др. Клинические протоколы (гинекология). 3-е изд., доп. СПб.: СпецЛит, 2019. 160 с.

Bitzer J., Heikinheimo O., Nelson A.L. et al. Medical management of heavy menstrual bleeding: a comprehensive review of the literature. Obstet. Gynecol. Surv. 2015; 70 (2): 115-130.

Bofill Rodriguez M., Lethaby A., Grigore M. et al. Endometrial resection and ablation techniques for heavy menstrual bleeding. Cohrane Database Syst. Rev. 2019; 1 (1): CD001501.

Bofill Rodriguez M., Lethaby A., Low C., Cameron I.T. Cyclic progestogens for severe menstrual bleeding. Cochrane Database Syst. Rev. 2019; 8: CD001016. Lethaby A., Wise M.R., Weterings M.A. Combined hormonal contraceptives for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst. Rev. 2019; 2: CD000154. Bryant-Smith A.C., Lethaby A., Farquhar C., Hickey M. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst. Rev. 2018; 4: CD000249.

12

актуальные вопросы жЕнского здоровья выпуск № 1, 2022