CC BY
21УДК: 618-2+618-36-006.64-02+618-293:576.3
ангиогенные факторы и цитокины у женщин при физиологической и осложненной беременности в зависимости от пола плода
Т. Л. Боташева, В. А. Линде, Н. В. Ермолова, А. В. Хлопонина, О. Д. Саргсян, В. В. Баринова
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации Адрес переписки: 344013, г. Ростов-на-Дону, ул. Мечникова, 43. E-mail: [email protected]
Изучена динамика некоторых гестационно значимых ангиогенных факторов и цитокинов на различных этапах физиологической и осложненной беременности в зависимости от фактора «пол плода». Установлено, что при физиологической и осложненной беременности в каждом триместре имеются определенные различия абсолютных уровней изученных полипептидов. Выявлено, что важную роль в характере биоактивных полипептидов у беременных с плодами альтернативного пола играет взаимный гормональный и иммунологический контроль со стороны различных звеньев системы «мать-плацента-плод», опосредующий отличия в экспрессии ангиогенных факторов и цитокинов. Обнаружены отличия в характере течения беременности и родов у матерей мальчиков и девочек: мужской пол плода сопровождался большим числом осложнений во время беременности и родов.
Ключевые слова: физиологическая беременность, плацентарная недостаточность, ангиогенные факторы, цитокины, пол плода.
angiogenic factors and cytokines in women with physiological and complicated
pregnancy in dependence on fetus sex
T. L. Botasheva, V. A. Linde, N. V. Ermolova, A. V. Hloponina, o. D. sargsyan, V. V. Barinova
Rostov Scientific-Research Institute of Obstetrics and Pediatrics, Ministry of Health of Russian Federation
The dynamics of certain gestational important angiogenic factors and cytokines was studied at various stages of physiological and complicated pregnancy, depending on the factor "sex of the fetus." It was found that there are certain differences in the absolute levels of the studied polypeptides in physiological and complicated pregnancy in each trimester. It was revealed that hormonal and immunological control of the various parts of "mother-placenta-fetus" system in pregnant women with fetuses of alternative gender plays an important role in the character of bioactive polypeptides, mediating differences in the expression of angiogenic factors and cytokines. We detected certain differences in the nature of pregnancy and delivery in mothers of boys and girls: male fetal sex was accompanied by a large number of complications during pregnancy and delivery. Keywords: normal pregnancy, placental insufficiency, angiogenic factors, cytokines, sex of the fetus.
Одним из путей решения многочисленных проблем в репродуктивной физиологии является всестороннее изучение механизмов интеграции между матерью и плодом в рамках концепции о функциональной системе «мать-плацента-плод» [1, 2]. Однако существующая концепция не учитывает важного аспекта: функциональная подсистема «плод» является носителем генетически детерминированного признака - пола плода. В настоящий момент в мировой науке существуют научно-исследовательские работы, посвящённые влиянию пола плода на многие аспекты гестационного процесса, начиная от зачатия и заканчивая родами [3-5]. Однако механизмы формирования этих отличий изучены недостаточно.
Физиологическое развитие беременности возможно при четком функционировании сосудистой системы плаценты, в формировании которой участвуют, наряду с различными внутриклеточными компонентами, ангиогенные факторы роста. Нарушение экспрессии ангиогенных факторов
(эпидермального фактора роста, эндотелина-1, со-судисто-эндотелиального фактора роста-А, фактора роста плаценты) представляет собой универсальный патогенетический процесс в формировании основных патологических состояний беременности [6]. Немаловажное значение для физиологического течения беременности имеет еще одна группа полипептидных медиаторов - цитокинов, среди которых выделяют про- и противовоспалительные регуляторы клеточного и гуморального иммунитета. При нарушении функционирования плаценты возникает изменение продукции ангиогенных факторов и цитокинов, которое называют плацентарной дисфункцией (ПД), и на фоне которой формируется целый ряд акушерских осложнений: задержка развития плода, а также его гипоксия [7-10].
Цель - изучение закономерностей функционирования и механизмов регуляции системы ангиоген-ных факторов и цитокинов у женщин в динамике физиологической и осложненной беременности в зависимости от пола плода.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находилось 735 беременных, которые проходили обследование в отделении патологии беременности и консультативной поликлинике Федерального государственного бюджетного учреждения «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, наблюдавшихся в программе «Акушерский мониторинг» за период с 2013 года по 2016 год. На основании результатов биохимического, гормонального, ультразвукового, допплерометрического и кардиотокографического исследований были сформированы две основные группы. В I основную группу вошли 390 женщин с физиологическим течением беременности (из них - 187 женщин с плодами женского пола и 203
- с плодами мужского пола). Во II (контрольную) группу были включены 345 женщин с плацентарной недостаточностью (плацентарной дисфункцией) (169 женщин - с плодами женского пола, 176 - с плодами мужского пола). При стратификации изучаемых клинических групп по возрасту, характеру менструального цикла, паритету родов, исходам предыдущих беременностей, перенесенным гинекологическим заболеваниям, соматическому состоянию достоверных отличий обнаружено не было (р<0,05). Рандомизация выборки проводилась с помощью метода «Монета» [11]. При этом соблюдались строгие условия времени проведения, последовательности и кратности исследований.
В работе использованы следующие методы исследования: двумерное ультразвуковое исследование (Toshiba (Eccocee) SSA-340 (Япония), 3,5 МГц) (регистрационное удостоверение ФС №2005/1686). В сыворотке крови для определения уровня сосуди-сто-эндотелиального фактора роста-А (СЭФР-А), фактора роста плаценты (ФРП), фактора некроза опухоли-а (ФНО-а), эпидермального фактора роста (ЭФР) использовались иммуноферментные наборы (Cytimmune systems, USA). Содержание в сыворотке крови эндотелина-1 (ЭТ-1) в обследованной выборке определялось иммуноферментными наборами R&D systems, USA. Для определения содержания интерлейкинов (ИЛ) - ИЛ-1в, ИЛ-6, ИЛ-10 и ИЛ-12
- использовались тест-системы фирмы «Cytimmune» (USA). Новорожденным проводилось клиническое обследование, включающее стандартную оценку по шкале Апгар, а также оценку особенностей соматического и неврологического статуса. Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась при помощи программ из пакетов Statistica (Statsoft, версия 6.0), сертификат №76456-0EM-0012344-54060. Для анализа многомерных нелинейных зависимостей использовался пакет PolyAnalist 3.5 Pro. Объемы выборок пациенток удовлетворяли требованию статистической мощности исследований на уровне 80-85%. Статистическое обоснование
различий между группами пациенток проводилось с использованием и-критерия Манна-Уитни при максимально допустимом уровне вероятности ошибки первого рода р<0,05. Для классификации изучаемых факторов на основе их вероятности попадания в отдельный класс по степени значимости в зависимости от характера течения беременности и пола плода использовался метод «Деревья решений» [12]. Данные приведены в формате: медиана (25 процентиль - 75 процентиль).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ При анализе особенностей ангиогенных факторов у пациенток в динамике физиологической беременности было выявлено, что уровень СЭФР-А увеличивался как у матерей с плодами мужского пола, так и женского. Абсолютный уровень этого фактора как во II триместре, так и в III триместре оказался достоверно выше у матерей девочек (р=0,04282 и р=0,03591) (табл. 1). При этом более значимый его прирост относительно II триместра (в 1,7 раза) был установлен в случае мужского пола плода. Одним из факторов риска осложненного течения беременности также является эндотелиальная дисфункция, поскольку повреждение и последующая за ним дисфункция эндотелия лежат в основе развития нарушений эндотелий-зависимых механизмов регуляции сосудистого тонуса и сосудистой проницаемости, что приводит к развитию основных акушерских осложнений. В динамике физиологической беременности отмечалось увеличение уровня ЭТ-1 у матерей девочек (р=0,00271), тогда как в случае мужского пола его продукция достоверно не изменялась. Сравнительное изучение содержания ЭФР позволило установить, что при физиологической беременности уровень ЭФР во II и в III триместрах беременности оказался достоверно выше у матерей с плодами женского пола (р=0,02312 и р=0,03734). В динамике беременности уровень ЭФР снижался в случае обоих вариантов альтернативного пола плода, однако в случае мужского пола эти отличия были достоверны (р=0,04893), а в случае женского - на уровне тенденции (р=0,05738). В период имплантации и плацентации важное значение имеет высокий уровень пролиферации и дифференциации клеток. Ангиогенные факторы участвуют в этом процессе, контролируя его на всех этапах формирования плаценты. Среди них существенная роль отводится ФРП, которому принадлежит приоритет в становлении и развитии плацентарного кровообращения, а также функционировании фетоплацентарного комплекса. Выявлено, что по мере прогрессирования физиологической беременности, как в случае мужского, так и женского пола, имел место статистически значимый прирост уровня ФРП.
Таблица 1
Содержание факторов роста, эндотелина-1 в сыворотке крови женщин с физиологической беременностью
Показатели пг/мл Физиологическая беременность
II триместр III триместр
Беременные с плодами женского пола (n=187) Беременные с плодами мужского пола (n=203) Беременные с плодами женского пола (n=187) Беременные с плодами мужского пола (n=203)
СЭФР-А 56,6 (47,3-64,6) 37,7 (20,6-56,4)* 75,7 (70,7-82,9) 66,4 (50,4-84,0)*/»
ЭФР 345,9 (322,5-370,3) 302,1 (262,6-309,4)* 244,2 (196,5-293,7) 222 (167,8-284,7)*/»
ФРП 91,4 (74,0-111,8) 67,8 (44,2-125,1)* 732,4 (659,9-802,8)» 436,6 (276,3-612,6)*/»
ЭТ-1 0,4 (0,36-0,42) 0,5 (0,3-0,6) 0,6 (0,5-0,8)» 0,5 (0,48-0,65)
Примечание: достоверность отличий уровня ангиогенных факторов: * - между мужским и женским полом в рамках одного триместра; ♦ - в рамках одного пола в динамике беременности (р<0,05).
Абсолютный уровень экспрессии ФРП как во II, так и III триместрах был выше у матерей девочек (р=0,02945 и р=0,017681).
При анализе уровня полипептидов у женщин с осложненным течением беременности было обнаружено, что уровень СЭФР-А по мере приближения срока родов увеличивался как у матерей с плодами
мужского пола, так и женского пола (р=0,02718 и р=0,34235).
Однако по сравнению с физиологическим течением беременности, уровень этого показателя у матерей с плодами женского пола во II триместре в 4,9 раз, а в III триместре в 2,2 раза превышал таковой у беременных с плодами мужского пола (табл. 2).
Таблица 2
Содержание факторов роста, эндотелина-1 в сыворотке крови женщин с плацентарной дисфункцией
Показатели пг/мл Плацентарная дисфункция
II триместр III триместр
Беременные с плодами женского пола (n=169) Беременные с плодами мужского пола (n=176) Беременные с плодами женского пола (n=169) Беременные с плодами мужского пола (n=176)
СЭФРА 206,1 (63,3-271,1) 41,8 (19,6-212,2)* 302,6 (178,6-465,6)» 139 (87,6-191,8)*/»
ЭФР 236,6 (182,7-261,5) 321,9 (319,7-351,3) 142,1 (132,8-225,5) 234 (206,7-253,4)*
ФРП 48,3 (30,1-119,6) 39,8 (26,5-70,7)* 543,9 (450,6-960,9)» 523 (350,0-625,5)»
ЭТ-1 0,5 (0,46-0,58) 0,3 (0,2-0,6)* 0,5 (0,45-0,57) 0,7 (0,4-0,9)*/»
Примечание: достоверность отличий уровня ангиогенных факторов: * - между мужским и женским полом в рамках одного триместра; ♦ - в рамках одного пола в динамике беременности (р<0,05).
У беременных с плацентарной недостаточностью в случае как мужского, так и женского пола плода отмечалось увеличение уровня ФРП по мере прогрессирования беременности (в 13,6 и 11,5 раза соответственно). Абсолютный уровень экспрессии ФРП оказался достоверно выше у матерей девочек только во II триместре беременности (на 18,1%). В динамике осложненной беременности в отличие от
физиологического течения отмечался статистически значимый прирост ЭТ-1 у матерей мальчиков (р=0,01234), тогда как в случае женского пола его продукция достоверно не изменялась. Однако содержание ЭТ-1 было значимо выше во II триместре гестации у матерей девочек (р=0,01234), а в III триместре у матерей мальчиков (р=0,02123) по сравнению с альтернативным полом плода.
Продукция ФНО-а в динамике беременности обусловлена необходимостью обеспечения формирования соединительнотканного компонента хориона путем поддержания необходимой активности коллагеназы, в индукции которой участвует указанный фактор. При анализе динамики этого
фактора при физиологической беременности было выявлено достоверное повышение его значений у матерей мальчиков (р=0,04287). Напротив, для матерей девочек более характерной оказалась тенденция к снижению его уровня (р=0,05336) (табл. 3).
Таблица 3
Содержание цитокинов в сыворотке крови женщин с физиологической беременностью
Показатели пг/мл Физиологическая беременность
II триместр III триместр
Беременные с плодами женского пола (п=187) Беременные с плодами мужского пола (п=203) Беременные с плодами женского пола (п=187) Беременные с плодами мужского пола (п=203)
ФНО-а 6,5 (6,3-6,9) 6,8 (4,8-12,0) 5,4 (3,8-7,1) 7,3 (5,5-9,2)^
ИЛ-1р 148,1 (121,0-175,3) 92,9 (77,6-138,8)* 62,7 (58,2-67,1)^ 129,1 (102,5-182,0)^
ИЛ-6 8,5 (1,8-15,3) 6,7 (3,8-10,8)* 3,5 (3,1-3,9)^ 4,3 (3,3-5,6)
ИЛ-10 2,3 (1,2-3,3) 0,4 (0,1-1,1)* 1,2 (0,8-1,5)^ 1,2 (0,3-2,6)^
ИЛ-12 7,5 (1,0-14,0) 2,0 (1,3-3,2) * 3,4 (2,1-4,8)^ 4,4 (1,3-4,3)^
Примечание: достоверность отличий уровня цитокинов: * - между мужским и женским полом в рамках одного триместра; ♦ - в рамках одного пола в динамике беременности (р<0,05).
При сравнительном анализе содержания ИЛ-1Р при физиологической беременности выявлено, что его уровень во II ее триместре был достоверно выше у матерей девочек (р=0,02763), который существенно снижался в III триместре (р=0,04968). У беременных с плодами мужского пола имела место обратная зависимость.
Известно, что ФНО-а и интерлейкин-1р являются непосредственными индукторами провос-палительного ИЛ-6. Именно поэтому его уровень во II триместре также был выше у матерей девочек (р=0,07391). По мере увеличения срока беременности экспрессия этого показателя снижалась в обоих случаях альтернативного пола плода, хотя в большей степени у матерей девочек. При физиологической беременности содержание ИЛ-10 во II триместре беременности было выше у матерей девочек (р=0,05264) и снижалось в III триместре беременности (р=0,06851). У матерей с плодами мужского пола выявлена обратная зависимость. ИЛ-12 относится к провоспалительным цитокинам и является ключевым цитокином для усиления клеточно-опосредованного иммунного ответа и инициации эффективной противоинфекционной защиты. Его уровень во II триместре беременности в 3,8 раза был выше у матерей девочек (р=0,03763) и достоверно снижался в III триместре (р=0,05678). У беременных с плодами мужского пола отмечалась обратная зависимость. Что касается ФНО-а при плацентарной недостаточности, то в отличие от физиологического течения беременности, отме-
чалась тенденция к повышению этого показателя по мере приближения срока родов как у матерей с плодами женского (р=0,05731), так и мужского пола (р=0,04865) (табл. 4). При осложненной беременности, как и в случае ее физиологического течения, по мере приближения срока родов у матерей с плодами женского пола уровень ИЛ-1Р во II триместре гестации был существенно выше в 5,3 раза у матерей девочек (р=0,04652) и снижался в III триместре (р=0,03748). У беременных с плодами мужского пола отмечалась обратная зависимость.
Содержание провоспалительного ИЛ-6 по мере прогрессирования осложненной беременности статистически значимо снижалось в обоих случаях альтернативного пола плода (р=0,03571 и р=0,08217). Однако его уровень также, как и при физиологическом течении беременности, был максимальным у матерей девочек во II триместре беременности (р=0,07391). При осложненной беременности, как и в случае физиологического течения беременности, абсолютный уровень противовоспалительного ИЛ-10 был статистически значимо выше во II триместре беременности у матерей девочек (р=0,02163) и незначительно снижался в III триместре гестации (р=0,07643). У беременных с плодами мужского пола выявлена обратная, причем более выраженная, зависимость. Абсолютный уровень ИЛ-12 при плацентарной дисфункции, в отличие от физиологического течения беременности, был статистически значимо выше у матерей мальчиков во II и в III триместрах гестации (р=0,02541 и р=0,04183).
Таблица 4
Содержание цитокинов в сыворотке крови женщин с плацентарной дисфункцией
Показатели пг/мл Плацентарная дисфункция
II триместр III триместр
Беременные с плодами женского пола (n=169) Беременные с плодами мужского пола (n=176) Беременные с плодами женского пола (n=169) Беременные с плодами мужского пола (n=176)
ФНО-а 7,7 (6,7-9,9) 8,5 (6,8-9,5) 9,1 (6,8-11,0) 8,7 (6,1-9,3)
ил-^ 531 (231,0-905,0) 101 (98,2-366,6)* 113,3 (102,3-141,8)» 176,1 (80,8-508,0)*
ил-6 22,1 (2,7-41,2) 10,1 (6,0-54,0)* 3,1 (2,9-3,3)» 5,7 (5,5-34,8)*/»
ИЛ-10 2,5 (0-2,9) 0,5 (0,4-0,7)* 2,3 (1,8-4,2) 2,1 (1,3-2,3)»
ИЛ-12 1,2 (1,0-1,4) 10,8 (7,6-11,3)* 2,4 (2,0-3,2)» 5,2 (4,8-12,4)*/»
Примечание: достоверность отличий уровня цитокинов: * - между мужским и женским полом в рамках одного триместра; ♦ - в рамках одного пола в динамике беременности (р<0,05).
С целью оценки значимости изучаемых факторов для возникновения шанса развития плацентарной дисфункции был проведен анализ данных по методу «Деревья решений». Выявлено, что во II триместре беременности прогностически значимой триадой факторов у матерей мальчиков явились ИЛ-12, ЭФР, ФРП, тогда как для матерей девочек во II триместре беременности клинически значимой триадой факторов были ЭТ-1, ИЛ-1Р, ФНО-а.
При анализе особенностей клинического течения беременности уже при незначительном изменении активности системы ангиогенных факторов и цитокинов у матерей мальчиков отмечались более выраженные клинические проявления осложнений плацентарной недостаточности, чем у матерей девочек. Наиболее частым осложнением гестации в случае обоих вариантов пола плода была анемия. При этом анемия легкой степени тяжести достоверно чаще регистрировалась у матерей девочек по сравнению с матерями мальчиков (31,3% и 11,4% соответственно), тогда как анемия тяжелой степени несколько чаще выявлялась у матерей мальчиков (9,6% и 6,0% соответственно).
У матерей с плодами женского пола была выявлена преэклампсия легкой и средней степеней тяжести (6,0% и 4,1% соответственно), тогда как у матерей с плодами мужского пола чаще регистрировалась тяжелая степень преэклампсии (6,8% случаев). При этом у матерей с плодами мужского пола беременность осложнялась гипоплазией плаценты в 8,5% случаев, что в 1,6 раза чаще, чем у матерей с плодами женского пола. Преждевременное созревание плаценты также в 1,3 раза чаще встречалось у матерей с плодами мужского пола. Изменение количества околоплодных вод было характерно в случае обоих вариантов пола плода. Однако у матерей с плодами мужского пола беременность осложнилась
маловодием в 11,4%, а многоводием - в 9,0% случаев, что в 1,5 раза превышало встречаемость этой патологии у матерей с плодами женского пола. Задержка развития плода выявлялась у матерей девочек чаще в виде асимметричной формы I-II степени (8,9% и 7,1% случаев), тогда как у матерей с плодами мужского пола чаще выявлялась симметричная форма задержки роста плода III степени (10,0% случаев).
При плацентарной дисфункции роды в срок достоверно чаще регистрировались в группе пациенток с плодами женского пола (82,8%). В связи с высокой распространенностью гестационных осложнений беременность у пациенток с плодами мужского пола в 1,7 раза чаще завершалась преждевременными родами (31,8%). Сравнительный анализ осложнений, возникших в процессе родов при плацентарной дисфункции, выявил преобладание осложнений у беременных с плодами мужского пола. Так, аномалии родовой деятельности регистрировались у матерей мальчиков в 9,1% случаев, а у матерей девочек - в 6,5% случаев. Травматизм родовых путей также чаще встречался у матерей мальчиков (25,0% и 21,3% соответственно). У пациенток с плодами мужского пола беременность в 1,5 раза чаще завершалась оперативным родоразрешением. Кровотечение в последовом или раннем послеродовом периодах в 1,6 раза чаще регистрировалось также у женщин с плодами мужского пола.
В зависимости от пола плода наибольший процент здоровых детей (оценка по шкале Апгар более 7 баллов) был зарегистрирован у матерей с плодами женского пола, тогда как наименее благоприятные исходы обнаружены у женщин с плодами мужского пола. При оценке массы тела новорожденных в обследуемых группах наиболее высокие показатели отмечались в группе женщин с плодами мужского пола.
выводы
1. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что при физиологической и осложненной беременности в каждом триместре имеются определенные различия абсолютных уровней изученных полипептидов.
2. Важную роль в характере биоактивных полипептидов у беременных с плодами альтернативного пола, по-видимому, играет взаимный гормональный и иммунологический контроль со стороны различных звеньев системы «мать-плацента-плод», опосредующий отличия в экспрессии ангиогенных факторов и цитокинов при физиологической и осложненной беременности.
3. Мужской пол плода сопровождается большим числом осложнений во время беременности и родов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. М.: ООО «Медиабюро Статус презенс»; 2011.
2. Дж. Юстус Хофмейр, Джеймс П. Нейлсон, Зарко Алфиревич, Кэролайн А. Кроутер, А. Метин Гюльмецоглу, Эллен Д. Ходнетт, Джиллиан М.Л. Гайт, Лелия Дули. Кокрановское руководство: беременность и роды. Под общ. ред. Сухих Г.Т. Пер. с англ. Кондора В.И., Ереминой О.В. М.: Логосфера; 2010.
3. Боташева Т.Л., Линде В.А., Ермолова Н.В., Саргсян О.Д., Палиева Н.В. Влияние пола плода на систему сосудисто-эндотелиальных факторов роста в динамике физиологической и осложненной беременности. Акушерство и гинекология. 2014;8:40-46.
4. Боташева Т.Л., Линде В.А., Ермолова Н.В., Саргсян О.Д., Рогова Н.А. Особенности системы
сосудисто-эндотелиальных факторов роста при физиологической беременности в зависимости от пола плода. Медицинский вестник юга России. 2013;4:39-41.
5. Di Renzo GC, Rosati A, Sarti RD, Cruciani L, Cutuli AM. Does fetal sex affect pregnancy outcome? Gender Medicine. 2007 March;4(1):19-30.
6. Орлов А.В. Скрининговые маркеры физиологической и осложненной беременности: Дис. ... д-ра мед. наук. Ростов-на-Дону; 2006.
7. Евсюкова И.И. Патогенез перинатальной патологии у новорожденных детей, развившихся в условиях хронической гипоксии при плацентарной недостаточности. Журнал акушерства и женских болезней. 2004;LIII(2):26-29.
8. Уварова Е.В. Детская и подростковая гинекология: руководство для врачей. М.: Литтерра; 2009.
9. Del Rio M, Martínez JM, Figueras F, Bennasar M, Olivella A, Palacio M, Coll O, Puerto B, Gratacós E. Doppler assessment of the aortic isthmus and perinatal outcome in preterm fetuses with severe intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Jan;31(l):41-47.
10. Stallmach T, Hebisch G. Placental pathology: its impact on explaining prenatal and perinatal death. VirchowsArchiv. 2004 Jul;445(1):9-16.
11. Двойрин В.В., Клименков А.А. Методика контролируемых клинических испытаний. М.: Медицина; 1985.
12. Breiman L, Friedman JH, Olshen RA, Stone CJ. Classification and Regression Tree. Belmont, California: Wadsworth Publishing; 1984.
