CC BY
84
82
КЛИНИЧЕСКИЙ
СЛУЧАИ
АНЕВРИЗМА ГРУДНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ С ПЕРФОРАЦИЕЙ ПИЩЕВОДА
Тимен Л. Я.1, Шерцингер А. Г.2, Жигалова С. Б.2, Чикунова Б. З.3, Маркаров А. Э.1,
Федотов Е. В.1, Назарьев П. И.1
1 Городская клиническая больница № 20, Москва
2 Российский научный центр хирургии имени акад. Б. В. Петровского РАМН, Москва
3 Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва
Тимен Леонид Яковлевич 105215, Москва, Сиреневый бульвар, д. 41, кв. 3 Тел.: 8 (499) 965 4250,8 (910) 429 8755,471 3362 E-mail: teemen@mail.ru
РЕЗЮМЕ
Представлены два случая аневризмы грудного отдела аорты с перфорацией в пищевод и летальным исходом. Трудности в диагностике были обусловлены редкой встречаемостью данной патологии, недостаточным опытом клиницистов, а также отсутствием в процессе наблюдения характерных признаков аортоэзофагеальной фистулы.
Ключевые слова: аортоэзофагеальная фистула, перфорация пищевода.
SUMMARY
Aneurysms of a chest department of an aorta with esophageal perforation two cases are presented and a lethal outcome. Difficulties in diagnostics have been caused by rare occurrence of the given pathology, insufficient experience of clinical physicians, and also absence during supervision of characteristic attributes Aortoesophageal Fistula.
Keywords: aortoesophageal fistula; esophageal perforation.
Известно, что значительное число различных болезней протекает нетипично и под маской другой патологии. В подобных случаях сложности диагностики обусловлены присутствием эффекта клинической мимикрии и необходимостью быстрой постановки диагноза в условиях дефицита времени при экстренных ситуациях. Редкая встречаемость отдельных заболеваний и недостаточный опыт клиницистов служат причиной нередких ошибок в клиникоэндоскопической практике.
АОРТОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ ФИСТУЛА
В 1557 году Везалий впервые сообщил об аневризме грудной части аорты. Аневризма аорты в 25% случаев расположена в грудном отделе. В любой момент может произойти ее расслоение или разрыв, что приводит к массивному внутреннему кровотечению и смерти. Полость аневризмы служит
субстратом для тромбообразования и последующей тромбоэмболии в дистально расположенные артериальные сосуды. Из госпитализированных больных выживают только 20 - 30%. Причины возникновения аневризм грудного отдела аорты — наследственная предрасположенность, ожирение, гипертоническая болезнь, курение, синдром Марфана, сифилис, туберкулез, травмы.
Клиническая симптоматика носит неопределенный характер. Нетипичные симптомы отмечены приблизительно в 50% наблюдений: боли в области нижней челюсти, шеи, грудной клетки и спины; кашель, охриплость голоса, брадикардия, слюнотечение, синдром Горнера, ишемические нарушения со стороны головного и спинного мозга, синдром сдавления верхней полой вены, дисфагия, затрудненное дыхание. Патогномоничные признаки (триада СЫагу): нарастающие загрудинные боли, пульсация стенки пищевода, массивное кровотечение
после «светлого промежутка». Иногда аневризма грудного отдела аорты протекает бессимптомно.
Прогноз при нелеченых аневризмах неблагоприятный. Причины смерти — прорыв аневризмы в различные органы, в том числе в пищевод (35 - 40%), сердечная недостаточность (20 - 36%), сдавление трахеобронхиального дерева (4 - 20%). Только около 10% больных с аневризмой остаются живыми в течение 2 месяцев, но отдельные больные могут жить продолжительное время. Летальность при хирургическом лечении расслаивающейся аневризмы 20 - 40%. Диагностика аневризм осуществляется с помощью рентгенографии грудной клетки, эхографии сердца, магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии, ангиографии. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) наряду с радиографией в настоящее время признана наиболее информативным методом диагностики аортоэзофагеальной фистулы, не имеющим альтернативы в экстренных ситуациях. При этом на уровне 25 - 30 см от верхних резцов определяется компрессия пищевода вследствие выбухания пульсирующей стенки, покрытой массой излившейся крови. В случаях массивного кровотечения фистула не видна [1 - 3].
НАБЛЮДЕНИЯ
Больная К., 64 лет, доставлена в стационар с клиникой желудочно-кишечного кровотечения. АД — 100/70 мм рт. ст., ЧСС — 100 в мин. Постгеморрагическая анемия. Сопутствующие заболевания: распространенный атеросклероз с поражением аорты и коронарных артерий, хронический бронхит, эмфизема легких, хронический пиелонефрит, ожирение. При ЭГДС выявлены под-слизистое полипоидное образование на уровне верхней трети пищевода, покрытое сгустками темной крови, эрозивно-язвенный гастрит, массивное, состоявшееся в просвет желудка, кровотечение. С момента поступления проводилась стабилизация гемодинамики, сердечно-легочной недостаточности и коррекции анемии. Через 16 часов больная погибла от внезапного рецидива массивного кровотечения.
Патологоанатомическое заключение: смерть больной наступила в результате разрыва стенки (1,5 х 0,8 см) расслаивающейся аневризмы дуги аорты (7,0 х 6,0 х 8,0 см) с перфорацией стенки пищевода (1,5 х 1,0 см) и массивным кровотечением в полость желудочно-кишечного тракта на фоне атеросклероза и артериальной гипертензии.
Больной А., 82 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, рвоту алой кровью, черный стул. За час до поступления на фоне указанных жалоб была кратковременная потеря сознания. 30 лет назад оперирован в связи с острой кишечной непроходимостью, осложненной перитонитом. В течение последних нескольких лет страдает хронической анемией неясной этиологии, аденомой предстательной железы.
Объективно — состояние тяжелое. Спутанное сознание. Кожные покровы бледные. Язык сухой, с белым налетом. Симптомов раздражения брюшины нет.
ЧСС — 90 в мин, АД — 100/50 мм рт. ст., Нв —
50 г/л, Ht — 0,16, глюкоза— 8,7. Экстренная ЭГДС в операционной на фоне инфузионно-трансфузионной терапии: слизистая пищевода, желудка и двенадцатиперстная кишка бледная. Сгустки темной крови в пищеводе; в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки — значительное количество темной жидкой крови. Источник кровотечения не выявлен. Через 6 часов после стабилизации гемодинамических показателей (ЧСС — 100 в мин, АД — 110/60 мм рт. ст.) выполнена повторная ЭГДС в условиях операционной: в верхней трети пищевода обнаружена поли-поидная гиперплазия 4 - 5 мм с перифокаль-ной инфильтрацией, покрытая алой кровью, в связи с чем биопсия не произведена (рис. 1,
2 см. на цветной вклейке).
Слизистая желудка и двенадцатиперстная кишка бледная, с множественными геморрагиями, в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки — умеренное количество темной жидкой крови. Заподозрено объемное образование зоны верхней трети пищевода с признаками состоявшегося кровотечения.
Через 2 часа при ЭГДС констатирована отрицательная динамика — значительное увеличение объема гиперплазии (рис. 3 см. на цветной вклейке). В связи с угрозой рецидива кровотечения выполнен экстренный превентивный эндоскопический гемостаз — под-слизистая инфильтрация зоны выявленной гиперплазии Sol. glucosae 20% — 20,0 (рис. 4 см. на цветной вклейке).
Спустя сутки состояние стабильное. Пациент адекватен. Жалобы на небольшую слабость. ЧСС — 80 в мин, АД — 120/70 мм рт. ст., Нв — 52 г/л, Ht — 0,17. Продолжена гемостабилизирующая терапия. Через 2 суток после поступления при динамической ЭГДС отмечена трансформация полипоидной гиперплазии в бугристое образование, покрытое гематином (рис. 5 см. на цветной вклейке). В просвете желудка и двенадцатиперстной кишки — значительное количество гематина черного цвета. Произведен повторный превентивный гемостаз (Sol. glucosae 20% — 100,0), а затем для уточнения характера патологии в пищеводе произведена рентгенография органов грудной клетки, при которой заподозрены аневризма дуги и нисходящей части грудного отдела аорты, а также опухоль средостения.
К исходу вторых суток — рецидив кровотечения, гипотония (АД — 60/40 мм рт. ст., ЧСС — 120 в мин). По страховочному желудочному зонду получено 200,0 мл алой крови.
ЭГДС — компрессия верхней трети пищевода, обусловленная выбуханием пульсирующей
>£
п
у ; | и
>s
S
V
й
<и
т
S
X
I
m
со
№06/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
стенки пищевода с участком изъязвления 7 - 8 мм. Из устья изъязвления выступает фиксированный сгусток крови. Заключение: рецидив кровотечения из аневризмы грудного отдела аорты с прорывом в пищевод. Решение консилиума: источник кровотечения до конца неясен. В результате продолженной консервативной терапии в течение последующих двух суток отмечена положительная гемодинамика: АД — 110/70 мм рт. ст., ЧСС — 90 в мин., Нв — 68 г/л, Ht — 0,20.
На пятые сутки после поступления на фоне относительного благополучия возникло профуз-ное кровотечение с одномоментной кровопотерей изо рта до 1,0 л алой крови и летальным исходом. Посмертный диагноз соответствовал патологоанатомическому.
Патологоанатомический диагноз: хроническая аневризма (7 х 6 х 6 см) грудного отдела аорты с разрывом стенки (1,0 см) и перфорацией пищевода (диаметр устья — 1,0 см),незначительные сращения между соустьями перфоративных отверстий; отрыв тромба хронической аневризмы дуги аорты, флотация тромба с обтурацией места перфорации,
ЛИТЕРАТУРА
1. Бураковский В. И., БокерияЛ. А. Сердечно-сосудистая хирургия. 2-е изд. — М.: Медицина, 1996.
2. Cho Y., Suzuki S., Katogi T. et al. Esofageal perforation of aortic arch aneurysm treated free of mediastinitis without manipulating esophagus // Depart. Cardiovasc. Surg. — 2003. — P. 314 - 317.
хронические аневризмы нисходящей аорты, слабо выраженный атеросклероз аорты 1 - 2-й степени (рис. 6см. на цветной вклейке).
ОБСУЖДЕНИЕ
Сложность прижизненной диагностики аортоэ-зофагеальной фистулы в приведенных случаях была обусловлена редкой встречаемостью данной патологии, продолжительным отсутствием в процессе лечения визуальных патогномоничных признаков поражения, а также болевого синдрома. В первом наблюдении эндоскопистом вследствие недостаточного опыта не зафиксирована компрессия и передаточная пульсация стенок пищевода. Полипоидная гиперплазия верхней трети пищевода (второе наблюдение), сформированная в результате расслоения стенок аорты и пищевода, была расценена как объемное образование пищевода -источник кровотечения, что привело к диагностической ошибке и неправильной тактике лечения: выполнению эндоскопического гемостаза.
3. Reardon M. J., Brewer R. J., LeMaire S. A. et al. Surgical management of primery aortoesophageal fistula secondary to thoracic aneurism // Baylor College of Medicine. —USA: Houston, 2008. — P. 967 - 970.
