CC BY
65
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Лазарев В.В., Кочкин В.С.
АНЕСТЕЗИЯ СЕВОФЛУРАНОМ ПРИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОИ ТОМОГРАФИИ У ДЕТЕЙ
ФУВ ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России, кафедра детской анестезиологии
и интенсивной терапии, Москва;
ФГБУ «РДКБ» Минздравсоцразвития России, Москва
Lazarev V.V., Kochkin V.S.
ANESTHESIA WITH SEVOFLURANE BY MAGNETIC RESONANCE TOMOGRAPHY IN CHILDREN
Department of Children's Anesthesiology and Intensive Care of the Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow; Russian Children's Clinical Hospital
Резюме
Применение современных аппаратов МРТ с высокой разрешающей способностью требует практически идеальной неподвижности от пациента во время исследования. Добиться этого бывает сложно у детей и взрослых пациентов с лабильной психоэмоциональной сферой, при длительных исследованиях в течение часа и более, а также в ряде других ситуаций. Для этого используются различные методики седации и общей анестезии с применением препаратов внутривенного и ингаляционного введения. Наиболее предпочтителен у детей по своим характеристикам ингаляционный анестетик севофлуран. Предложена технология анестезии севофлураном при МРТ, апробированная более чем на 5000 пациентов с различной продолжительностью исследования, зарекомендовавшая себя надежной, безопасной и экономически эффективной.
Ключевые слова: анестезия, севофлуран, се-дация, МРТ, дети
Современные технологии магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяют выполнять сканирование с толщиной среза не более 1,7 мм и шагом сканирования 0,1 мм с продолжительностью от 15 мин и более 1 ч [5, 9, 10]. Эти возможности могут быть реализованы при определенных условиях. Одно, наиболее важное из них, - неподвижность пациента в течение всего исследования. Однако высокая лабильность психоэмоциональной сферы у детей и некоторых взрослых пациентов требует применения определенных усилий для обеспечения
Abstract
The use of modern devices MRI with high resolution requires almost perfect immobility of the patient during the study. To achieve this it is difficult in children, adult patients with labile psycho-emotional sphere, with long-term studies for an hour or more, as well as a variety of other situations. It uses various methods of sedation and general anesthesia with the use of intravenous drugs and inhalation. Most preferred by their characteristics in children inhaled anesthetic sevoflurane. The technology of sevoflurane anesthesia with MRI, proven in over 5000 patients with different duration of the study, proven, reliable, secure and cost-effective.
Key words: anesthesia, sevoflurane, sedation, MRI, children
адекватных условий выполнения МРТ. Для этого используются психологическая подготовка, присутствие родственников при выполнении МРТ, видео-и звуковая поддержка во время исследования, чтобы отвлечь и успокоить пациента. Тем не менее подобные мероприятия не позволяют обеспечить абсолютные условия для проведения МРТ и, соответственно, гарантировать качество проводимого исследования. Для решения данной проблемы используются также различные методики седации, общей анестезии пациентов с использованием препаратов для внутри-
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК 2012 Том II, № 3
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
венного и ингаляционного введения [4, 12, 15]. Использование препаратов седации и общей анестезии влечет за собой необходимость применения анестезиологического оборудования и мониторных систем для обеспечения безопасности пациентов. Однако сочетание интенсивного магнитного поля, применяемого при МРТ сканировании, и интенсивного радиочастотного поля обусловливают жесткие требования к любому дополнительному, в том числе и анестезиологическому, медицинскому оборудованию. Аппараты искусственной вентиляции легких (ИВЛ), специально сконструированные для применения в МРТ помещениях, имеют ограниченные возможности по высоким потокам газовой смеси и давлению в дыхательных путях, ограничения касаются и некоторых функциональных возможностей использования ряда современных режимов вентиляции, мониторинга и системы тревожной сигнализации [2, 3, 8].
И даже при наличии специального анестезиологического оборудования приходится констатировать, что большинство существующих сегодня методик седации и общей анестезии не соответствуют в полной мере требованиям для обеспечения условий выполнения МРТ. К наиболее часто встречающимся негативным сторонам данных методик относятся плохая управляемость, нестабильность уровня седации, анестезии, возможность угнетения жизненных функций пациента, выраженные побочные эффекты, длительное последействие препаратов анестезии и, соответственно, необходимость длительного наблюдения пациента после окончания исследования. Это увеличивает время нахождения пациентов в учреждении и повышает риск возникновения побочных проявлений от использованных анестетиков [11, 13, 14].
Выбор препаратов и методик седации при МРТ определяется и экономическими факторами, причем одним из них является высокая стоимость МРТ-исследований по причине использования дорогостоящего оборудования. Безусловно, эффективность эксплуатации такого оборудования будет напрямую зависеть от количества выполненных исследований и обследованных пациентов, которое, в свою очередь, тесно связано с продолжительностью се-дации и анестезии. Руководствуясь данными положениями, препаратами выбора для седации и анестезии при МРТ будут те, что обладают высокой управляемостью, способностью быстро оказывать действие на пациента и быстро удаляться из орга-
низма, не вызывая длительного последействия, с незначительным или полным отсутствием побочных проявлений. Наиболее полно в педиатрической практике этим требованиям отвечают ингаляционные анестетики. Они характеризуются различной продолжительностью наступления анестезии и восстановления после нее, что в большей степени определяется способностью анестетика растворяться в крови и его физико-химическими и органолеп-тическими свойствами. Относительно низкий коэффициент распределения кровь/газ обеспечивает высокую управляемость и безопасность анестезии. Это, в свою очередь, при МРТ определяет продолжительность всей процедуры, включая и подготовку к ней, адекватность и стабильность обеспечиваемых условий при исследовании, безопасность и комфортность для пациента. Из всех имеющихся в настоящее время препаратов ингаляционной анестезии только севофлуран не вызывает раздражающего действия на дыхательные пути, и поэтому его можно использовать в больших безопасных для пациента концентрациях в периоде индукции анестезии с целью сокращения ее времени, а по окончании его введения в организм пациента обеспечить быстрое пробуждение последнего [1, 6, 7].
В течение 7 лет мы разрабатывали и апробировали методики седации и анестезии с использованием севофлурана для обеспечения оптимальных условий выполнения МРТ-исследований. В данном сообщении представлена используемая в настоящее время оптимальная, на наш взгляд, технология анестезии севофлураном при МРТ.
Перед началом выполнения МРТ исследования готовят дыхательный контур наркозного аппарата (Aestiva/ 5 MRI, Datex-Ohmeda), который предварительно заполняют смесью кислорода и севофлу-рана с концентрацией анестетика на вдохе 8 об. %. Для этого предварительно в контур подают кислород с высоким газотоком (8 л/мин) при положении клапана избыточного давления в положении 30 см вод. ст., закрытом клапане выдоха пациента с одномоментным включением испарителя с показателем подачи анестетика в концентрации 8 об. %. Дыхательный контур наркозного аппарата продувают данной газонаркотической смесью с трехкратным заполнением и опорожнением дыхательного мешка аппарата. Это позволяет обеспечить в контуре наркозного аппарата требуемую максимальную концентрацию анестетика при первом же вдохе больного.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Далее пациента помещают на диагностический стол и через лицевую маску подают газонаркотическую смесь с потоком 2-8 л / мин в зависимости от его минутной вентиляции легких. Если пациент способен выполнять указания анестезиолога, перед наложением маски его просят сделать сначала глубокий выдох в атмосферу, а потом вдох через маску газонаркотической смеси и далее максимального глубоко ею дышать. К 3-5-му вдоху (15-20 секунд от начала ингаляции газонаркотической смеси) сознание утрачивается. Преходящая стадия возбуждения возникает через 1,5-2 минуты от начала ингаляции севофлурана и продолжается не более 20-30 секунд. Быструю индукцию анестезии с максимальной концентрацией севофлурана 8 об. % в дыхательном контуре и на рукоятке испарителя наркозного аппарата осуществляют в течение 3-4-х минут. Далее концентрацию севофлурана на испарителе снижают во избежание передозировки (выраженного угнетения дыхания и сердечной деятельности) до 1,5 об. % и поддерживают на этом уровне во время всей продолжительности МРТ. За 1,5-2 минуты до окончания МРТ ингаляцию севофлурана прекращают, и пациент продолжает дышать только 100%-ным кислородом через дыхательный контур наркозного аппарата при газотоке, соответствующем его минутной вентиляции легких. По окончании МРТ-исследования пациенты просыпались, как правило, к 5-12-й минуте после прекращения подачи анестетика. В ходе исследования монито-
ринг жизненно важных функций (ЧСС, АД, satO2) осуществляли аппаратно (S5 MRI Monitor, Datex-Ohmeda). Следует отметить, чем продолжительнее было МРТ-исследование и, соответственно, ингаляция анестетика, тем более продолжительный был период пробуждения. Через 25-30 минут после пробуждения пациенты восстанавливались в полном объеме и при амбулаторном выполнении МРТ могли безопасно покинуть кабинет и отделение.
Нами было проведено более 5000 МРТ исследований при ингаляции севофлурана по представленной технологии у детей в возрасте от 5 дней до 18 лет с различной патологией (табл. 1). Во всех случая исследование выполнялось без премедика-ции. При исходном негативизме со стороны пациента к окружающей обстановке начало индукции наркоза в алгоритме выполнения технологии проводили в присутствии родственников (как правило, родители), оказывающих положительное психологическое воздействие на обследуемого.
Условия неподвижности во время всего магнитно-резонансного исследования оценивали как отличные и хорошие. Ни в одном случае не потребовалось дополнительного МРТ-исследования вследствие некачественности условий его предыдущего выполнения.
Продолжительность МРТ составляла от 15 до 90 минут. МРТ, выполняемая по данной технологии, характеризовалась стабильностью, прогно-зируемостью, высоким уровнем надежности и безопасности (табл. 2).
Таблица 1. Общее количество и процентное соотношение Таблица 2. Количество побочных явлений и осложнений
пациентов, получавших анестезию при проведении при применении технологии анестезии севофлураном
магнитно-резонансной томографии, по годам при проведении магнитно-резонансной томографии у детей
Год Общее число пациентов % Побочное проявление или осложнение %
стационарно амбулаторно Возбуждение при введении в наркоз 32,7
2006 665 56 44 Кашель 0,99
2007 967 63 37 Ларингоспазм 0,36
2008 1021 71 29 Апноэ 0,18
2009 974 51 49 Головокружение 1,25
2010 853 44 56 Тошнота 0,78
2011 829 36 64 Рвота 0,27
2012 340 55 45 Судороги 0,09
Итого 5649 Ажитация после анестезии 0,43
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК 2012 Том II, № 3
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Заключение
Применение данной технологии позволяет увеличить пропускную способность кабинетов диагностики, сократить время МРТ-исследования за счет уменьшения продолжительности подготовки к нему, обеспечить высокие комфортные
условия для пациентов и их родственников (нет необходимости присутствовать в течение всего исследования рядом с обследуемым в МРТ-кабинете). Ни в одном случае применения технологии не было отмечено угрожающих жизни осложнений.
Авторы
Контактное лицо: ЛАЗАРЕВ Владимир Викторович Заведующий кафедрой детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» Минздравсоцразвития России. 117998, г Москва, Ленинский пр-т, д. 117, корп. 7, кафедра детской анестезиологии. Тел.: 8-905-727-27-35 (моб.), (495) 936-90-65. E-mail: lazarev_vv@inbox.ru.
КОЧКИН Владимир Станиславович Заведующий отделением анестезиологии и реанимации ФГБУ «РДКБ» Минздравсоцразвития России. 117998, г Москва, Ленинский пр-т, д. 117, корп. 7, отделение анестезиологии-реанимации. Тел.: (495) 936-93-62.
Список литературы
1. Лазарев В. В., Цыпин Л.Е., Линькова Т.В. и др. BIS-мониторинг при индукции анестезии севофлураном у детей // Общая реаниматология. 2009. № 5. С. 37-40.
2. Deckert D., Zecha-Stallinger A., Haas T. Anesthesia outside the core operating area // Anaesthesist. 2007. Vol. 56, № 10. Р. 1028-1030, 1032-1037.
3. Farling P.A., Flynn P.A., Darwent G. et al. Safety in magnetic resonance units: an update // Anaesthesia. 2010. Vol. 65, № 7. Р. 766-770.
4. Funk W., Hörauf K., Held P. Anesthesia for magnetic resonance tomography in neonates, infants and young children // Radiologe. 1997. Vol. 37, № 2. Р. 159-164.
5. Jaramillo D., Laor T. Pediatric musculoskeletal MRI: basic principles to optimize success // Pediatr. Radiol. 2008. Vol. 38, № 4. Р. 379-391.
6. Le Berre P. Y., Wodey E., Joly A. et al. Comparison of recovery after intermediate duration of anaesthesia with sevoflurane and isoflurane // Paediatr. Anaesth. 2001. Vol. 11, № 4. Р. 443-448.
7. Lejus C., Bazin V., Fernandez M. et al. Inhalation induction using sevoflurane in children: the single-breath vital capacity technique compared to the tidal volume technique // Anaesthesia. 2006. Vol. 61, № 6. Р. 535-540.
8. Matveevskii A. S., MahmoudM. New airway device for ventilation and monitoring in pediatric patients undergoing MRI study // J. Clin. Monit. Comput. 2012. Vol. 26, № 1. Р. 17-20.
9. Meyer J. S. Musculoskeletal imaging at 3 T: imaging and optimization // Pediatr Radiol. 2008. Vol. 38 (Suppl. 2). S243 -S245.
10. Möller H. E., von Cramon D. Y. Survey of risks related to static magnetic fields in ultra high field MRI // Rofo. 2008. Vol. 180, № 4. Р. 293-301.
11. Schulte-UentropL., GoepfertM.S. Anaesthesia or sedation for MRI in children // Curr. Opin. Anaesthesiol. 2010. Vol. 23, № 4. Р. 513-517.
12. Serafini G., Ongaro L., Mori A. et al. Anesthesia for MRI in the paediatric patient // Minerva Anestesiol. 2005. Vol. 71, № 6. Р. 361-366.
13. Serafini G., Zadra N. Anaesthesia for MRI in the paediatric patient // Curr. Opin. Anaesthesiol. 2008. Vol. 21, № 4. Р. 499-503.
14. Siddappa R., Riggins J., Kariyanna S. et al. High-dose dexmedetomidine sedation for pediatric MRI // Paediatr. Anaesth. 2011. Vol. 21, № 2. Р. 153-158.
15. Slovis T.L. Sedation and anesthesia issues in pediatric imaging // Pediatr. Radiol. 2011. Vol. 41 (Suppl. 2). Р. 514-516.
