CC BY
15Российская оториноларингология № 1 (86) 2017
УДК 616.211-089.5
^^ =
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА РИНОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
Карасева Р. С.1, Игнатов В. Ю.2, Силаев М. А.2
1 Клиника ФГБОУ ВО «Южно-Уральский ГМУ» Минздрава России, 454052, г. Челябинск, Россия (Главный врач - канд. мед. наук Е. В. Климова)
2 ФГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, 454092, г.Челябинск, Россия
(Ректор - засл. деятель науки РФ, проф. И. А. Волчегорский)
ANESTHETIC MANAGEMENT OF NASAL SURGERY PERIOPERATIVE PERIOD
Karaseva R. S.1, Ignatov V. Yu2, Silaev M. A.2
1 Clinic of State Budgetary Educational Institution of Higher Education South Ural State Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia, Chelyabinsk, Russia
2 State Budgetary Educational Institution of Higher Education South Ural State Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia, Chelyabinsk, Russia
В работе представлена оценка двух методов периоперационного анестезиологического обеспечения ринологических операций: общей анестезии с интубацией трахеи и сочетанной анестезии (общая анестезия с интубацией трахеи с регионарной анестезией ветвей тройничного нерва). В результате исследования выявлено, что добавление к общей анестезии с интубацией трахеи регионарной анестезии характеризовалось более стабильной гемодинамикой, снижением потребности в анестетиках, более поздним возникновением и снижением интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде.
Ключевые слова: анестезия, анальгетики, регионарная анестезия, ринологические операции, боль.
Библиография: 13 источников.
The paper presents the evaluation of two methods of perioperative anesthetic management of nasal surgeries: comparison of general anesthesia with tracheal intubation and combined anesthesia (general anesthesia with tracheal intubation and trigeminal nerve branches block anesthesia). The study revealed that the addition of block anesthesia to general anesthesia with intubation was characterized by a more stable hemodynamics, lower need for anesthetics and later occurrence of pain syndrome as well as its lower intensity in postoperative period.
Key words: anesthesia, analgesics, regional anesthesia, nasal surgery, pain.
Bibliography: 13 sources.
Искривление носовой перегородки - распространенная проблема: по литературным данным до 95% населения имеют патологию носа, которую следует корригировать хирургическим путем [1, 2].
В России в конце XX века до 95,5% ринологи-ческих операций выполнялось под местной анестезией (МА) или в сочетании с различными вариантами гипноанестезии [3].
Оказание анестезиологического пособия в оториноларингологии имеет ряд особенностей, обусловленных локализацией операционного поля, чрезвычайной рефлексогенностью зон оперативного вмешательства, их обильной ва-скуляризацией при отсутствии надежных методов хирургического гемостаза, необходимостью обеспечения «сухого» операционного поля для
более комфортной работы хирурга, профилактики аспирации крови и попадания ее в желудок, раннего восстановления сознания и адекватного самостоятельного дыхания, которое затруднено из-за передней тампонады носа.
В современной медицинской литературе продолжается дискуссия об оптимальном выборе анестезии при ринохирургических операциях [4-6] и способах купирования болевого синдрома в послеоперационном периоде [1, 6, 7].
В связи с повышением требований к удовлетворенности пациентов медицинской помощью любое хирургическое лечение в условиях местной анестезии должно проводиться с седацией, что может привести к риску угнетения дыхания и возникновению необходимости поддержания проходимости дыхательных путей.
"S42
Научные статьи
В ранее проведенных исследованиях [3] было установлено, что наиболее безопасным методом обеспечения поддержания проходимости дыхательных путей во время оперативных вмешательств в оториноларингологии является интубация трахеи с проведением респираторной поддержки. Однако традиционная общая анестезия (ОА) с интубацией трахеи (ИТ) имеет ряд недостатков: длительное пробуждение, остаточную миорелаксацию, повышенную вероятность развития болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде. Кроме того, манипуляции оториноларинголога проводятся в непосредственной близости от дыхательного контура пациента, что увеличивает риск гипоксии (разгерметизация контура, случайная эксту-бация). В связи с этим возрастает необходимость адекватного анестезиологического мониторинга, в первую очередь за газообменом (капнометрия, пульсоксиметрия, тревоги наркозного аппарата по давлению в контуре).
В рамках концепции мультимодальной анестезии в ЛОР-практике продолжается поиск эффективных методов надежной ноцицепции параллельно со снижением фармакологической нагрузки на организм пациента. Для этой цели применялись системные препараты даларгин [3, 8, 9], клофелин [8], жидкие нитраты [10] как дополнение к традиционной ОА с ИТ.
Отношение практических врачей к комбинации общей с местной и регионарной анестезией в области лица, по данным отечественной и зарубежной литературы [11, 12], до последнего времени было неоднозначным: возможные сложности технической реализации периферической блокады ветвей тройничного нерва и связанных с ней осложнений, опасность внутрисосудисто-го введения и резорбтивного действия местных анестетиков в интенсивно васкуляризированной зоне, временные затраты на проведение регионарной анестезии (РА) сдерживали популяризацию данной методики.
Однако с развитием интереса практикующих врачей-анестезиологов к РА как компонента комбинированной анестезии и послеоперационной аналгезии создание новых менее токсичных анестетиков, использование регионарных блокад ветвей тройничного нерва в челюстно-лицевой хирургии [11], применение данного метода в оториноларингологии представляются перспективным направлением.
Цель исследования. Оптимизация анестезиологического ведения периоперационного периода ринологических пациентов.
Пациенты и методы исследования. В исследование включены 118 пациентов, оперированных в ЛОР-отделении клиники ГБОУ ВПО ЮУГМУ МЗ РФ г. Челябинска с мая 2013 по ав-
густ 2014 г. (средний возраст 35 ±10 лет, мужчин - 81, женщин - 37, ASA I—II). Пациенты были рандомизированы на две группы, не имеющие различий по полу, возрасту и функциональному классу. Первая группа (n = 59) пациентов была оперирована в условиях общей анестезии (ОА) с интубацией трахеи (ИТ), вторая группа (n = 59) — с помощью комбинированной анестезии (ОА с ИТ + РА ветвей тройничного нерва). Критериями исключения являлись: аллергическая реакция на местные анестетики амидного ряда, инфекции в месте инъекции, нарушения свертывающей системы (тромбоциты менее 150, прием антикоагулянтов), отказ пациента от проведения РА, патология сердечно-сосудистой системы (нарушения проводимости).
Пациентам в обеих группах накануне операции назначалась премедикация: на ночь в целях седации — бенздиазепины в разовой дозировке, за 30 мин до операции в/м — нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), дексаметазон 8 мг (в качестве антиэметика и средства, уменьшающего отек мягких тканей лица).
Индукция в анестезию в стандартных дозировках: гипнотики, наркотические анальгетики, миоплегия — антидеполяризующие релаксанты средней продолжительности действия. Интубация трахеи, далее искусственная вентиляция легких 50% кислородно-воздушной смесью с низким потоком свежего газа в режиме нор-мокапнии. Анестезия поддерживалась газовым анестетиком + миорелаксант + наркотический анальгетик по потребности. Мониторирование витальных функций стандартными параметрами (ЧД, ЧСС, ЭКГ, неинвазивное АД, Sat О2) + кап-нография.
Во второй группе больным после индукции в анестезию и интубации трахеи дополнительно проводилась РА ветвей тройничного нерва (над-блокового и инфраорбитального) [12, 13] раствором местного анестетика пролонгированного действия.
Для блокады ветвей глазничного нерва (надглазничного и надблокового) определяли точку пересечения линии бровей и средней линии наружного носа. Иглу 29G вводили через кожу в направлении медиального угла глаза (анестезия надблокового нерва), вводили 1 мл анестетика, подтягивали иглу, перенаправляли ее к надглазничной вырезке (надглазничному нерву) и вводили еще 1 мл анестетика, манипуляцию повторяли с другой стороны (рис. 1).
Для проведения блокады терминальной чувствительной ветви верхнечелюстного нерва (ин-фраорбитальный нерв) пальпацией определяли подглазничное отверстие, которое обычно находится приблизительно на 2 см от латерального края носа. Иглу 29G проводили через кожу на
Российская оториноларингология № 1 (86) 2017
Рис. 1. Блокада надблокового нерва.
0,5 см ниже предполагаемого уровня наружного отверстия канала несколько краниально. После идентификации отверстия вводили 2 мл раствора анестетика (рис. 2). Техника анестезии инфраор-битального нерва наиболее проста и безопасна в исполнении в сравнении с более проксимальной блокадой верхнечелюстного нерва в крылонеб-ной ямке.
Ввиду отсутствия двигательных волокон в ветвях I и II тройничного нерва идентификацию нервных стволов методом нейростимуляции не проводили.
В целях снижения кровопотери в обеих группах применяли гемостатические препараты - ингибиторы фибринолиза - за 30 мин до разреза. В процессе операции проводили аппликационную анемизацию полости носа и гидропрепаровку местным анестетиком в сочетании с адреналином (1 : 10 000)
Эффективность анестезии оценивали путем мониторирования гемодинамических параметров (САД, ДАД, АДср, ЧСС), дозы анестетиков.
После окончания операции и выведения из анестезии пациенты переводились в палату пробуждения, где обученный персонал проводил мо-
Рис. 2. Блокада инфраорбитального нерва.
ниторирование гемодинамических показателей и определял интенсивность болевого синдрома по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ), наличие других жалоб [головные боли, клинические проявления артериальной гипер-тензии (АГ), послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР)].
При достижении 5-6 баллов по шкале ВАШ проводили обезболивание НПВС или трамадо-лом. В плановом порядке на 22.00 в обеих группах назначались НПВС.
В начале освоения метода в нашей клинике недостатками проведения РА были: задержка времени начала операции, гематомы в области лица (косметический дефект, проходящий в течение 5-7 дней, являющийся значимым при отсутствии гематом от самого хирургического вмешательства), опасения хирургов.
Результаты исследования. Сравнительные результаты проведенного исследования представлены в таблице. Данные обработаны методом вариационной статистики. Использован пакет прикладных программ SPSS Statistics 17.0 для Windows. Отличия считались достоверными при p < 0,05 (критерий Манна-Уитни).
Т а б л и ц а
Сравнительная оценка показателей, характеризующих течение периоперационного периода
в зависимости от метода анестезии
Показатель 1-я группа ОА 2-я группа ОА+РА Р
АД в момент травмы, мм рт. ст. 115±9 102±7 0,000
ЧСС в момент травмы, уд./мин. 73±7 67±7 0,000
Наркотический анальгетик, мкг/(кг • ч) 2,6± 1,1 2,1±0,6 0,01
Релаксанты, мг/(кг • ч) 0,54±0,10 0,55±0,20 0,324
Газовый анестетик, об.% 2,1±0,4 1,2±0,3 0,000
Время возникновения болевого синдрома, ч 3,0±0,8 19,6±6,5 0,000
ВАШ, баллы 5,0±0,8 1,7±1,6 0,000
Потребность в дополнительном введении НПВС, % 69 6,7 0,000
Кровопотеря, мл 290±134 230±89 0,179
Длительность анестезии, мин 83,6±23,6 86,1±23,2 0,513
ПОТР, АГ, головные боли, осложнения, % 35 8 0,001
"S44
= ^^
Научные статьи
Выводы
Использование комбинированной общей анестезии и регионарной анестезии надбло-кового и подглазничного нервов способствует уменьшению расхода газового анестетика и наркотического анальгетика во время операции, более позднему развитию послеоперационной боли и снижению ее интенсивности.
Временные затраты на проведение региональной анестезии нивелируются более ранним пробуждением пациента вследствие снижения расхода системных анестетиков.
ЛИТЕРАТУРА
1. Айварджи А. А., Ковырев В. Н., Кобеляцкий Ю. Ю. Оптимизация периоперационной аналгезии при септопла-стике в условиях комбинированной анестезии // Медицина неотложных состояний. 2015. № 2 (65). С. 137140.
2. Гофман В. Р., Солдатов И. Б. Оториноларингология. Изд. 2-е. СПб.: ЭЛБИ, 2001. 472 с.
3. Тимошенко А. Л. Анестезиологическое обеспечение оперативной ринологии: автореф. дис. ... докт. мед. наук // Науч. библ. дис. и автореф. disserCat. М., 2005. 215 с.
4. Гюсан А. О., Таушунаева Л. Я. Анестезиологическое обеспечение в ринохирургии // Современные наукоемкие технологии. 2014. № 10. С. 111-112.
5. Якимов Д. А. Сравнительный анализ результатов операций при различных видах анестезии и степени обезболивания // Проблемы здоровья и экологии. 2013. № 3 (37). С. 48-52.
6. Chand G., Shafiq M., Khan A. The comparative study of submucosal resection of nasal septum under local and general anaesthesia // JPak Med. Assoc. 2012. Oct. 62(10). P. 1020-1022 // PubMed
7. Abdelhalim A. A., Al Harethy S., Moustafa M. Lornoxicam versus tramadol for post-operative pain relief in patient sunder going ENT procedures // Saudi J. Anaesth. 2014. Jan. N 8(1). P. 38-44 // PubMed
8. Истомин А. Н. Стресс-протекторная анестезия с управляемой гипотонией у больных с ринохирургической патологией: автореф. дис. ... канд. мед. наук // Науч. библ. дис. и автореф. disserCat. Новосибирск, 2005. 132 с.
9. Любошевский П. А. Общая анестезия с применением даларгина и транексамовой кислоты при микроэндоскопических эндоназальных операциях: автореф. дис. ... канд. мед. наук // Науч. библ. дис. и автореф. disserCat. М., 2003. 103 с.
10. Сабуров Р. И. Оптимизация анестезиологической защиты при эндомикрохирургических оториноларинго-логических операциях с использованием управляемой гипотонии: автореф. дис. ... канд. мед. наук // Науч. библ. дис. и автореф. disserCat. Екатеринбург, 2006. 101 с.
11. Зайцев А. Ю., Светлов В. А., Дубровин К. В., Караян А. С., Гурьянов В. А., Микаелян К. П. Внеротовая стволовая регионарная анестезия в реконструктивно-восстановительной челюстно-лицевой хирургии // Анестезиология и реаниматология. 2012. № 5. С. 50-54.
12. Pulcini A. Guerin J. P. Handbook of regional anesthesia ESRA. 2007. Large pics.
13. Малрой М. Местная анестезия. 3-е изд. М.: БИНОМ, 2009. 304 с.
Карасева Рената Станиславовна - зав. отделением анестезиологии и реанимации клиники ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России. Россия, 454053, г. Челябинск, ул. Черкасская, д. 2; тел.+ 7-951-455-43-47; e-mail: renatakaraseva@mail.ru
Игнатов Владимир Юрьевич - канд. мед. наук, доцент каф. анестезиологии и реаниматологии ЮжноУральского ГМУ. Россия, 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, д. 64; тел. + 7951-261-89-54, e-mail: att99@mail.ru
Силаев Михаил Александрович - докт. мед. наук, профессор каф. анестезиологии и реаниматологии ЮжноУральского ГМУ. Россия, 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, д. 64; тел. +7351-903-80-81, e-mail: silaev.56@ inbox.ru
REFERENCES
1. Aivardzhi A. A., Kovyrev V. N., Kobelyatskii Yu. Yu. Optimizatsiya perioperatsionnoi analgezii pri septoplastike v usloviyakh kombinirovannoi anestezii [Optimization of perioperative analgesia during septoplasty under combined anesthesia]. Medicina neotlozhnyh sostojanij; 2015; 2(65): 137-140 (In Russian).
2. Gofman V. R., Soldatov I. B. Otorinolaringologija [Otorhinolaryngology]. Issue 2, 2001. 472 (In Russian).
3. Timoshenko A. L. Anesteziologicheskoe obespechenie operativnoj rinologii: avtoref. dis. ... dokt. med. nauk [Anesthetic management of surgical rhinology: the extended abstract of MD dissertation]. Nauchnaja biblioteka dissertacij i avtoreferatov disserCat. M., 2005. 215 (In Russian).
4. Gjusan A. O., Taushunaeva L. Ja. Anesteziologicheskoe obespechenie v rinohirurgii [Anesthetic management in rhinosurgery]. Sovremennye naukoemkie tehnologii; 2014; 10: 111-112 (In Russian).
5. Jakimov D. A. Sravnitel'nyj analiz rezul'tatov operacij pri razlichnyh vidah anestezii i stepeni obezbolivanija [The comparative analysis of surgery results of operations under different types of anesthesia and the level of analgesia]. Problemy zdorov'ja i jekologii; 2013: 48-52 (In Russian).
6. Chand G., Shafiq M., Khan A. The comparative study of submucosal resection of nasal septum under local and general anaesthesia. Jurn. Pak Med Assoc. 2012. Oct; 62(10): 1020-1022 // PubMed.
7. Abdelhalim A. A., Al Harethy S., Moustafa M. Lornoxicam versus tramadol for post-operative pain relief in patient sunder going ENT procedures. Saudi J. Anaesth.; 2014; Jan; 8(1): 38-44 // PubMed.
Российская оториноларингология № 1 (86) 2017
8. Istomin A. N. Stress-protektornaja anestezija s upravljaemoj gipotoniej u bol'nyh s rinohirurgicheskoj patologiej: avtoref. dis. ... kand. med. nauk [Stress-protective anesthesia with controlled hypotension in patients with rhinosurgical pathologies: the extended abstract of MD candidate dissertation]. Nauchnaja biblioteka dissertacij i avtoreferatov disserCat. Novosibirsk, 2005. 132 (In Russian).
9. Ljuboshevskij P. A. Obshhaja anestezija s primeneniem dalargina i traneksamovoj kisloty pri mikrojendoskopicheskih jendonazal'nyh operacijah: avtoref. dis. ... kand. med. nauk [General anesthesia using dalargin and tranexamic acid in microendoscopic endonasal operations: the extended abstract of MD Candidate dissertation]. Nauchnaja biblioteka dissertacij i avtoreferatov disserCat. M., 2003. 103 (In Russian).
10. Saburov R. I. Optimizatsiya anesteziologicheskoi zashchity pri endomikrokhirurgicheskikh otorinolaringologicheskikh operatsiyakh s ispol'zovaniem upravlyaemoi gipotonii: avtoref. dis. ... kand. med. nauk [Optimization of anesthetic protection in endomicrosurgical ENT operations with controlled hypotension: the extended abstract of MD Candidate dissertation]. Nauchnaja biblioteka dissertacij i avtoreferatov disserCat. Ekaterinburg, 2006. 101 (In Russian).
11. Zajcev A. Ju., Svetlov V. A., Dubrovin K. V., Karajan A. S., Gur'janov V. A., Mikaeljan K. P. Vnerotovaja stvolovaja regionarnaja anestezija v rekonstruktivno-vosstanovitel'noj cheljustno-licevoj hirurgii [Extraoral stem regional anesthesia in reconstructive maxillofacial surgery]. Anesteziologija i reanimatologija; 2012; 5: 50-54 (In Russian).
12. Pulcini A. Guerin J. P. Handbook of regional anesthesia ESRA 2007 Large pics.
13. Mulroy M. Local anesthesia 3rd edition M. Binom. 2009. 304.
Renata Stanislavovna Karaseva - Head of the Department of Anesthesiology and Intensive Care of Clinic of State Budgetary
Educational Institution of Higher Education South Ural State Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia. Russia, 454053,
Chelyabinsk, 2, Cherkasskaia str., tel.: + 7-951-455-43-47; e-mail: renatakaraseva@mail.ru
Vladimir Yur'evich Ignatov - MD candidate, Associate Professor of the Chair of Anesthesiology and Intensive Care of South Ural State
Medical University. Russia, 454092, Chelyabinsk, 64, Vorovskogo str., tel.:+7951-261-89-54, e-mail: att99@mail.ru
Mikhail Aleksandrovich Silaev - MD, Professor of the Chair of Anesthesiology and Intensive Care of South Ural State Medical
University. Russia, 454092, Chelyabinsk, 64, Vorovskogo str., tel.: + 7351-903-80-81, e-mail: silaev.56@inbox.ru
"S46 Ь»
