CC BY
65
3. Объем и скорость интраоперационной кровопотери не зависят от вида нейроаксиальной блокады.
ЛИТЕРАТУРА
1. Заболотский Д. В., Ульрих Г. Э. Регионарная анальгезия в детской хирургии. СПб.: Арден; 2004.
2. Ковалев А. В. Выбор метода анестезиологического обеспечения при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава: Ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук. Новосибирск; 1999.
3. Корнилов Н. В., Кустов В. М., Башуров З. К. Травматичность операций на тазобедренном суставе. Травматол. и ортопед. России 1996; 3: 68—71.
4. Соколовский А. М., Крюк А. С. Хирургическое лечение заболеваний тазобедренного сустава. Минск: Наука и техника; 1993.
5. Ульрих Г. Э. Анестезиологическое обеспечение операций на позвоночнике у детей: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб.; 2005.
6. Eerola R., Eerola M., Kaukinen L., Kaukinen S. Controlled hypotension and moderate haemodilution in major hip surgery. Ann. Chir. Gynaecol. 1979; 68: 109—113.
7. Casati A., Fanelli G., Aldegeri G. et al. Frequency of hypotension during conventional or asymmetric hyperbaric spinal block. Reg. Anesth. Pain Med. 1999; 24: 214—219.
8. Brodsky J. W., Dickson J. H., Erwin W. D., Rossi C. D. Hypotensive anesthesia for scoliosis surgery in Jehovah's Witnesses. Spine 1991; 16 (3): 304—306.
9. Peutrell J. M., Mather S. J. Regional anaesthesia for babies and children. Oxford: Oxford University Press; 1997. 259.
10. Tanasichuk M. A., Schultz E. A., Matthews J. H., Van Bergen F. H. Spinal hemianalgesia: an evaluation of a method, its applicability, and influence on the incidence of hypotension. Anesthesiology 1961; 22: 74—85.
11. VazeeryA. K., Lunde O. Controlled hypotension in hip joint surgery. An assessment of surgical haemorrhage during sodium nitroprusside infusion. Acta Orthop. Scand. 1979; 50: 433.
Поступила 20.09.11
© П. И. МИРОНОВ, А. В. СЕРГЕЕВ, 2012 УДК 617-089.5:616.28-008.14-053.2-089
П. И. Миронов, А. В. Сергеев АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ КОХЛЕАРНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ У ДЕТЕЙ
Башкирский государственный медицинский университет; Республиканская детская клиническая больница, Уфа
Осуществлен сравнительный анализ использования севофлурана и пропофола в анестезиологическом обеспечении кохлеарной имплантации у 72 детей в возрасте от 1 года до 6 лет. Результаты исследования показали, что общая анестезия на основе севофлурана является более безопасной и управляемой в сравнении с анестезией на основе пропофола.
Ключевые слова: дети, севофлуран, пропофол, безопасность, анестезия ANESTHETIC MAINTENANCE DURING COCHLEAR IMPLANTATION IN CHILDREN
Mironov P.I., SergeevA.V.
Was carried out comparative analysis of the use of sevoflurane and propofol in anesthetic maintenance during cochlear implantation in 72 children in the age of 1-6 years. The results of the study showed that sevoflurane anesthesia is more secure and manageable in comparison with the propofol anesthesia
Key words: .sevoflurane, propofol, anesthesia, children, age 1—6years
В настоящее время кохлеарная имплантация является одним из наиболее эффективных методов реабилитации глухих детей, позволяющая им слушать и понимать речь [2, 5]. В процессе операции во внутреннее ухо пациента вводится система электродов, обеспечивающая восприятие звуковой информации посредством электрической стимуляции сохранившихся волокон слухового нерва [2].
Использование инновационных технологий меняет не только характер оперативного вмешательства, но и подходы к анестезиологическому обеспечению этой
Информация для контакта.
Миронов Петр Иванович — д-р мед. наук, проф. каф. детской хирургии, ортопедии и анестезиологии-реаниматологии БГМУ, е-шаД:ш1гопоур1@шаД.гц
операции. Помимо уже известных особенностей общей анестезии при длительных оториноларингологических вмешательствах (повышенная кровоточивость тканей, частые эпизоды послеоперационной тошноты и рвоты, угроза аспирационного синдрома) [4], в данном случае изменяются условия, предъявляемые к интраоперацион-ному управлению глубиной наркоза и выраженностью нервно-мышечного блока, повышается важность раннего восстановления адекватного самостоятельного дыхания и сознания [2, 3].
Особенности общей анестезии при этой операции прежде всего связаны с необходимостью интраопераци-онного выполнения визуальной оценки стопедиального рефлекса и правильности установки импланта. Кроме того, у таких детей затруднена оценка предоперационного статуса в связи невозможностью вербального контакта с ними [2, 5].
В связи с этим предъявляются повышенные требования ко всем компонентам анестезиологического обеспечения, в частности к применяемым анестетикам и мышечному релаксанту. Они должны вызывать быстрое выключение сознания и развитие надежного и управляемого нейро -мышечного блока, не давать кумулятивного эффекта и быть клинически безопасными. По современным представлениям при длительных ЛОР-операциях у детей обеспечение комфортной индукции, быстрого пробуждения, управляемости и безопасности можно достичь при использовании пропофола, севоф-лурана, изофлурана и недеполяризующих миорелаксантов средней продолжительности действия [1, 3, 4].
Целью нашей работы являлся сравнительный анализ применения севофлурана и про-пофола в анестезиологическом обеспечении кохлеарной имплантации у детей.
Таблица
Гемодинамика на этапах исследования при кохлеарной имплантации у детей (М ± т)
Показатель Этап исследования
1-й 2-й 3-й 4-й 5-й
1-я группа (n = 37)
ЧСС в 1 мин 112,3 ± 6,3 120,6 ± 6,1 131,4 ± 5,9* 114,0 ± 6,5 139,7 ± 5,5
АДс 108,2 ± 3,1 114,5 ± 3,8 116,9 ± 3,5 118,8 ± 4,1 108,5 ± 4,1
АДд } 65,7 ± 4,6 65,0 ± 5,2 71,2 ± 4,8 72,2 ± 3,1 58,2 ± 3,1
САД 78,8 ± 3,2 80,7 ± 3,6 87,6 ± 4,3* 81,5 ± 2,8 72,3 ± 4,5
2-я группа (n = 35)
ЧСС в 1 мин 115,0 ± 4,9 126,5 ± 5,5* 128,0 ± 4,2* 121,5 ± 6,3 115,0 ± 5,6
АДс 110,2 ± 3,5 84,8 ± 4,2* 101,8 ± 4,8 110,8 ± 4,5 112,6 ± 5,5
АДд 71,8 ± 2,8 54,6 ± 3,2* 61,2 ± 3,5 66,6 ± 3,7 64 ± 4,1
САД 83,4 ± 3,6 66,8 ± 3,1* 86 ± 4,2 79,8 ± 3,8 79,6 ± 4,8
Материал и методы. Дизайн исследования: проспективное контролируемое рандомизированное одноцентровое. Рандомизация осуществлялась методом непрозрачных конвертов. Все пациенты находились на стационарном лечении в отделении оториноларингологии Республиканской детской клинической больницы (Уфа) с 2008 по 2011 г. Исследования проведены у 72 детей в возрасте от 1 года до 6 лет. Мальчиков было 45 (62,5%), девочек — 27 (37,5%), масса тела детей — от 10 до 39 кг. Анестезиологический риск II класса ASA. Пациентам проводилась операция установки кохлеарного имплан-тата HiRes 90k фирмы "Bionics" (США) трансканальным доступом.
В предоперационном периоде всем детям проводилось комплексное диагностическое обследование, включающее: отологический осмотр; ауди-ологическое обследование для оценки степени потери слуха и эффективности слухопротезирования; импедансометрия для оценки состояния структур среднего уха и проходимости слуховой трубы; регистрация слуховых вызванных потенциалов (прибор ЕР25, Дания) и отоакустической эмиссии для объективной оценки потери слуха и исключения ретрокохлеарных нарушений; компьютерная томография и ЯМР-томография для оценки состояния тимпанальной лестницы улитки и свободного введения электрода; психологическое тестирование (оценка уровня невербального развития, обучаемости, особенностей эмоционально-волевой сферы).
Средняя продолжительность операции составляла 229,3 ± 21,2 мин. В зависимости от метода анестезиологического обеспечения больных разделили на 2 группы: 1-я (37 детей) — сбалансированная общая анестезия на основе севофлурана; индукция пошагово, начиная с 1 об.% и добавляя по 0,5 об.% на каждые 3—4 вдоха фентанил внутривенно 0,002 мг/кг; поддержание анестезии — 0,5—2,5 об.% севофлурана и фентанил микроструйно (0,0012 ± 0,0003 мг/кг/ч). Мышечный релаксант эсмерон 0,6 мг/кг/ч как при интубации трахеи, так и в процессе операции. 2-я группа (35 детей) — тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола "Диприван" ("Astra Zeneka") и фентанила; индукция: пропофол (5 мг/кг) и фентанил (0,002 мг/кг); поддержание анестезии — пропофол (4,9 ± 0,90 мг/кг/ч), фентанил микроструйно (0,0016 ± 0,0002 мг/кг/ч). Мышечный релаксант эсмерон 0,6 мг/кг/ч. Премеди-кация во всех случаях была сопоставимой. 0,1% раствор атропина сульфата — 0,05 мл на 1 год жизни, 1% раствор димедрола — 0,1 мл на 1 год жизни, 1% раствор промедола — 0,1 мл
Примечание. Здесь и в табл. 2: * — уровень статистической значимости в сравнении с исходными данными (р < 0,05).
Таблица
Газовый состав капиллярной крови на этапах оперативного вмешательства у детей (М ± т)
Показа- Этап исследования
тель 1-й 2-й 3-й 4-й 5-й
1-я группа (n = 37)
pO2 84,6 ± 6,0 97,6 ± 6,2* 102,5 ± 8,2* 101,6 ± 8,1* 88,8 ± 3,9
pCO2 36,5 ± 3,5 37,5 ± 1,8 38,1 ± 1,5 46,6 ± 3,4 45,3 ± 4,2
a/AO2 64,9 ± 3,1 52,6 ± 0,6 50,1 ± 3,2 41,9 ± 2,2 87,6 ± 1,8
SpO2, % 97,5 ± 1,1 99,5 ± 0,5 99,6 ± 2,8 99,8 ± 0,5 96,9 ± 3,1
2-я группа (n = 35)
pO2 87,2 ± 2,9 100,5 ± 5,6* 98,6 ± 2,3* 102 ± 1,9* 83,5 ± 4,3
pCO2 32,7 ± 2,9 35,0 ± 2,4 38,0 ± 4,8 38,5 ± 2,6 42,2 ± 2,7
a/AO2 65,8 ± 4,1 53,7 ± 3,8 52,5 ± 2,2 43,3 ± 3,6 78,6 ± 2,5
SpO2, % 96,4 ± 1,1 99,4 ± 1,3 99,7 ± 5,2 99,7 ± 2,2 97,5 ± 6,2
на 1 год жизни. Пациенты обоих групп были сопоставимы по возрасту — 51,0 ± 10,2 и 53,1 ± 11,1 мес (p > 0,05) и длительности оперативного вмешательства 219,1 ± 16,3 и 239,0 ± 19,7 мин (p > 0,05).
Всем детям проводилась ИВЛ в режиме нормовентиляции по полузакрытому контуру с управлением по объему (Vol. соп1го1) аппаратом Dräger fabius tiro (Германия). Коррекция параметров ИВЛ осуществлялась под контролем газового состава крови. Концентрация кислорода в дыхательной смеси поддерживалась на уровне FiO2 0,4. У всех детей на этапе тимпанокохлеостомы общая анестезия потенцировалась инфильтрационной анестезией тканей в зоне оперативного вмешательства 0,25% раствором новокаина.
Использовали севофлурановый испаритель Dräger-Vapor 2000. Интраоперационный гемодинамический мониторинг осуществляли с помощью монитора Matron (Корея). Проводили постоянную динамическую регистрацию ЭКГ, систолического АД (АДс), диастолического АД (АДд), среднего АД (САД), насыщения гемоглобина кислородом (SpO2). Газовый состав и кислотно-основное состояние крови исследовали при помощи газоанализатора OMNI C фирмы "Roche" (Германия). Исследования гемодинамики и газового состава проводили на следую-
1
2
ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ У ДЕТЕЙ | 19 |
BIS-индекс, 100
80
60 H
40
20 H
0
Севофлуран
I
Пропофол
12 3 4
Период операции
Динамика изменений BIS-индекса на разных этапах операции у сравниваемых групп детей.
щих этапах: 1-й этап — исходные данные; 2-й этап — вводный наркоз и интубация трахеи; 3-й этап — тимпанокохлеостомия; 4-й этап — осуществление тестирования; 5-й этап — экстубация трахеи.
Контроль уровня общей анестезии осуществлялся прибором глубины наркоза (BIS-monitor) фирмы "Radiometer A/S" (Дания). Значения BIS-индекса соответствуют клиническим показателям глубины седации и анестезии: значения от 90 до 100 соответствовали уровню бодрствование, от 70 до 90 — легкой седации, от 60 до 70 — глубокой седации, от 40 до 60 — хирургической стадии наркоза, 20—40 — стадия глубокого наркоза.
Статистический анализ осуществляли с использованием компьютерной программы Excell97 (Microsoft). Сравнение количественных признаков осуществляли с помощью критерия Манна—Уитни. Нулевую гипотезу об отсутствии различий между группами отвергали, если вероятность ошибки (p) отклонения не превышала 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. В табл. 1 представлены некоторые показатели, характеризующие состояние центральной гемодинамики и газообмена на разных этапах оперативного вмешательства.
У пациентов 1-й группы индукция в общую анестезию не вызывала статистически достоверного изменения гемодинамики, однако выполнение тимпанокохлеостомы сопровождалось ростом ЧСС (p < 0,05) и САД у всех детей. Продолжение анестезиологического пособия сопровождалось стабилизацией АД без статистически значимого изменения ЧСС. По окончании анестезии показатели гемодинамики статистически значимо не отличались от исходных.
Исследования показателей газового состава капиллярной крови у детей представлены в табл. 2.
У всех пациентов со 2-го по 4-й этап операции отмечалась гипероксия. Остальные показатели газового состава крови в обоих группах детей на всех этапах исследования статистически значимо не отличались. В то же время мы не отметили наличия достоверных межгрупповых различий по газовому составу крови у исследуемых детей.
Не отмечалось нами и достоверных различий в уровне угнетения сознания у пациентов обоих групп, согласно данным BIS-мониторинга (см. рисунок).
Однако необходимо отметить, что для осуществления интраоперационного тестирования на адекватность установления импланта наряду с устранением нейро-мышечного блока необходимо было уменьшить степень выраженности угнетения сознания (поддержание уровня BIS-индекса не менее 60%) [5]. После осуществления этого этапа возникала необходимость в кратковременном (18,7 ± 2,2 мин) углублении наркоза для костной фиксации импланта и наложения швов на
рану, затем сразу же требуется достаточно быстрое пробуждение ребенка.
Мы отметили, что у 9 пациентов при использовании пропофола в дозах, превышающих 5 мг/кг/ч (по инструкции допускается введение до 12 мг/кг/ч), значительно удлинялось время подготовки к тестированию после выполнения тимпанокохлеостомии (14,1 ± 2,7 мин). Последующее компенсаторное болюсное введение пропо-фола на заключительном этапе операции удлиняло сроки пробуждения пациентов 2-й группы на 4,1 ± 0,7 мин (p < 0,05). Кроме того, период пробуждения у 12 (33%) пациентов из 35 сопровождался наличием психомоторного возбуждения (беспокойство, хаотичное подергивание конечностей), что потребовало дополнительного введения мидозалама 8 детям).
В связи с вышеупомянутым мы вынуждены были применять только минимально допустимые поддерживающие дозы препарата (4—5 мг/кг/ч), но при этом компенсаторно вырастал интраоперационный расход фентанила с 0,0063 ± 0,001 мг/кг (1-я группа) до 0,0084 ± 0,0001 мг/кг (2-я группа) (p < 0,05).
Вполне возможно, что отмеченные нами особенности анестезиологического обеспечения кохлеарной имплантации с использованием пропофола были связаны как с ее длительностью (около 4 ч), так и довольно высоким удельным весом детей раннего возраста (16 из 35) в данной группе больных. Хотя в 1-й группе пациентов более половины детей (19 из 37) также были младше 3 лет. Еще одним потенциальным преимуществом севофлурановой анестезии являлось технически более легкая реализация изменения его концентрации на вдохе в период поддержания анестезии.
ВЫВОДЫ
1. Методом выбора анестезиологического обеспечения кохлеарной имплантации трансканальным доступом у детей с нарушением слуха в виде двусторонней сенсоневральной тугоухости IV степени или глухоты мы считаем сбалансированную общую анестезию на основе севофлурана.
2. Общая анестезия на основе севофлурана при выполнении кохлеарной имплантации у детей более безопасна и управляема по сравнению с анестезией на основе пропо-фола, хотя при анестезии как пропофолом, так и севофлу-раном характер изменений газового состава крови, гемо-динамических параметров и уровня угнетения сознания сопоставим.
ЛИТЕРАТУРА
1. Грегори Д. А. (ред.). Анестезия в педиатрии. М.: Медицина; 2003.
2. Киратцидис Т. В., Арнольд В., Илиадес Т. Кохлеарная имплантация трансканальным подходом. 1. Методика кохлеарной имплантации трансканальным подходом. Рос. оторинолар. 2004; 2: 8—12.
3. Красносельский К. Ю., Сальников В. Г., Ширинбеков Н. Р. и др. Тактика выбора дозировок препаратов для наркоза и проведения общей анестезии при кохлеарной имплантации. В кн.: Тезисы докладов Российского конгресса "Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия". М.; 2011. 117.
4. Сидоров В. А., Агавелян Э. Г., Михельсон В. А. и др. Современные подходы к проведению анестезиологического пособия в детской ЛОР-хирургии. Анестезиол. и реаниматол. 2005; 1: 4—9.
5. Francis H. W., Buchman C. A., Visaya J. M. et al. Surgical factors in pediatric cochlear implantation and their early effects on electrode activation and functional outcomes. Otol. Neurootol. 2008; 29 (4): 502—508.
Поступила 20.09.11
