CC BY
13
РОССИЙСКИЙ И ЗАРУБЕЖНЫЙ РЫНКИ
PEMffllUM
12|2017
25
«БОЛЬ ВНОСИТ СУЩЕСТВЕННЫЕ НЕГАТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ВО ВСЕ АСПЕКТЫ ЖИЗНИ ЧЕЛОВЕКА»
Андрей ДАНИЛОВ:
Боль — важный компонент защитной системы организма, сигнализирующий о наличии патологического процесса. Об актуальности этой проблемы и ее современных решениях мы решили поговорить с Андреем ДАНИЛОВЫМ, профессором кафедры нервных болезней Института профессионального образования Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, членом Международной ассоциации по изучению боли (International Association for the Study of Pain), главным редактором журнала Manage Pain.
—Андрей Борисович, вряд ли найдется хоть один человек в мире, ни разу не испытавший боли. А как бы Вы оценили ее влияние на жизнь пациента?
— Даже не сильная по интенсивности, но постоянная боль вносит существенные негативные изменения во все аспекты жизни человека. У него портится настроение, пропадает желание что-то делать, ухудшаются взаимоотношения с окружающими людьми, снижается трудоспособность и т. д. То есть боль ухудшает качество жизни человека во всех ее проявлениях — начиная от настроения и заканчивая его функциональными возможностями. Кроме того, в ряде случаев она может вызвать у пациента мысли о суициде. По статистике, об этом думает каждый 5—6-й человек с хронической болью.
— Что лежит в основе патогенетических механизмов развития боли?
— Эти механизмы довольно сложные и до конца не выясненные. Между тем следует отметить чрезвычайную важность идентификации патогенетических механизмов с точки зрения терапии. Очевидно, что если боль вызвана воспалением, то следует использовать средства и способы, влияющие на воспалительный процесс. В случае когда болевой синдром связан с мышечным спазмом, применяют антиспастические препараты или миорелак-санты, а также другие методы, уменьшающие мышечный спазм. При нарушении центрального механизма модуляции боли могут быть назначены антидепрессанты. Таким образом, механизм развития болевого синдрома предопределяет вы-
4
I
Андрей Данилов
бор конкретного метода терапии и назначаемого препарата.
—В ряде случаев острая боль переходит в хроническую стадию. Как часто это происходит?Не могли бы Вы назвать факторы хронизации боли? — Действительно, у 10—20% пациентов острая боль переходит в хроническую. Факторы, способствующие этому переходу, известны и хорошо изучены. Во-первых, это страх пациента перед болью, боязнь того, что, однажды возникнув, она не прекратится. Во-вторых, к хронизации боли могут привести тревога, беспокойство, переживание. Третий фактор — депрессия, четвертый — пессимистический взгляд пациента на ситуацию, когда он смотрит на полстакана воды как на полупустой стакан, а не на половину полный, в отличие от оптимиста. В литературе таких людей называют склонными к катаст-
рофизации. То есть само отношение пациента к своему заболеванию может привести к тому, что любая современная терапия, основанная на международных рекомендациях, не будет эффективной и боль из острой или подострой перейдет в хроническую. Психологический фактор, плохие отношения, социальное отторжение являются достоверно важными причинами этого перехода.
—Каким должен быть эффективный
подход к управлению болью? Каковы основные принципы ее лечения?
— Сегодня в мире перешли с т. н. биомедицинской модели управления болью на биопсихосоциальную. В соответствии с биомедицинской моделью любая боль является результатом повреждения органа или ткани. В этом случае врачу нужно провести диагностику, выявить и устранить это повреждение. Но оказалось, что, кроме органических изменений, которые можно обнаружить с помощью рентгена и МРТ, огромную роль в восприятии боли играет целый ряд других факторов: психологические, когнитивные, поведенческие и т. д. Поэтому в анамнезе пациента с болевым синдромом должны присутствовать не только результаты исследования позвоночника или рентгена сустава, но и психологические характеристики больного, его когнитивный, социальный статусы и т. д. В настоящее время этот подход признан во всем мире. На его основе строится схема терапии, согласно которой пациенту индивидуально подбирается метод лечения и конкретный препарат.
— Сегодня много говорят о важности
физической активности для людей, страдающих болевым синдромом. Каково Ваше мнение по этому вопросу?
— Существует значительное количество исследований, подтверждающих знаменитый лозунг «Движение — это жизнь». Доказано, что регулярная физическая ак-
26 |12|2017| РШШииМ
РОССИЙСКИЙ И ЗАРУБЕЖНЫЙ РЫНКИ
тивность (речь не идет о форсированной или спортивной нагрузке) обладает огромным потенциалом лечебных свойств: повышается уровень эндорфинов в плазме крови; активируется система подавления боли в головном мозге; закрываются «ворота» для болевых импульсов, поступающих с периферии в вышележащие отделы нервной системы; возрастает способность хондроцитов восстанавливаться в межпозвонковом диске; быстрее регенерируются поврежденные нервы и т. д. Кроме того, работа мышц приводит к выработке противовоспалительных цитоки-нов (миокинов), которые контролируют и подавляют синтез провоспалительных цитокинов, тем самым защищая человека от диабета, атеросклероза, болезни Альц-геймера, артрита и других серьезных заболеваний.
— С какими проблемами сталкиваются врачи при лечении боли?
— На мой взгляд, одна из основных проблем — это дефицит времени на амбулаторном приеме. Когда к врачу приходит пациент с острой болью, он может получить адекватную медицинскую помощь, поскольку в этом случае намного проще установить возможный источник болевого синдрома. Иная ситуация складывается, если пациент испытывает хроническую боль. Отведенных на его прием 15 минут совершенно недостаточно. За это время невозможно вникнуть в жизнь человека, разобраться в его психологических и поведенческих особенностях, не говоря уже об отношениях в семье и на работе. Поэтому во всем мире таким пациентам уделяется особое внимание, которое заключается не только в применении инновационных методов диагностики, но и в выделении большего количества времени на визит. За 30—60 минут приема врач успевает разобраться в проблеме, объяснить причины возникновения боли пациенту и его родственникам, составить грамотную программу терапии.
—Удается ли достичь положительного результата лечения боли?
— В половине случаев. Почти 50% пациентов недовольны терапией. Кстати, у нас только примерно 35% врачей знают, как бороться с хронической болью, а 65% не имеют об этом представления. Вследствие этого они лечат хроническую боль
так же, как острую, не учитывая того, что длительно персистирующая боль приводит к изменению функций (и даже структур) нервных клеток в спинном и головном мозге, т.е. не уделяют должного внимания роли патологической нейропла-стичности. Зачастую врачам, как и пациентам, трудно осознать, что болеть может в одном месте, а лечить нужно в другом.
—Каковы критерии эффективности
ЛС, применяющихся в терапии боли? На чем основывается выбор препаратов?
— Об эффективности лечения главным образом судят по снижению интенсивности боли. Если болевой синдром не удается полностью купировать, то во внимание принимаются такие критерии, как улучшение сна, адаптация, возвращение пациента в социальную среду, восстановление его психологических характеристик, улучшение качества жизни в целом. Но это в первую очередь относится к хронической боли. При острой боли необходимо полное избавление.
—Какие группы препаратов применяются для лечения болевого синдрома?
— В зависимости от предполагаемого механизма развития боли назначают разные группы препаратов. В клинической практике чаще всего используют НПВС, избирательно ингибирующие фермент ЦОГ-2, что является важнейшим аспектом механизма противовоспалительного действия. Но эти ЛС эффективны только в том случае, когда данный фермент индуцирован. Если же он не активен, использование НПВС становится нецелесообразным. Так, например, при повреждении нервных волокон на их мембране может существенно увеличиваться количество натриевых каналов, и боль данными препаратами не купируется. В этой ситуации следует применять антиконвульсанты, в частности препараты карбамазепина, способные блокировать натриевые каналы. При мышечном спазме показаны ми-орелаксанты. Если речь идет о центральном механизме боли, то, как уже говорилось, требуются антидепрессанты.
—Какую роль Вы отводите миорела-
ксантам центрального действия? Расскажите, пожалуйста, поподробнее об особенностях и свойствах этой группы.
— Данные препараты действуют не на саму мышцу, а на механизмы, регулирующие мышечный тонус. Их назначают при боли, связанной с мышечным напряжением, мышечным спазмом, спастично-стью.
При этом важно понимать, что целью приема миорелаксантов является не только уменьшение болевого синдрома, но и постепенное возвращение пациента к активной деятельности по мере устранения боли. Как правило, это происходит в течение 5—10 дней от начала лечения. В отечественной практике применяется несколько препаратов данной группы: ти-занидин, баклофен, толперизон. С этой целью также могут использоваться флу-пиртин и ботулотоксин. Выбор препарата зависит как от его характеристик, так и от особенностей больного. Например, тизанидин оказывает дополнительный эффект — снижает давление и вызывает сонливость, поэтому его не следует назначать людям, занимающимся вождением транспорта. В этом случае оптимален толперизон, который не вызывает сонливости.
т
ности этих ЛС?
— В том, что люди с болевым синдромом стремятся скорее вернуться к своему привычному, активному образу жизни. Применяя препараты данной группы, они могут проходить лечение, не отрываясь от работы, что сегодня стало трендом современного мира.
—В последние годы в нашей стране активно реализуется программа им-портозамещения, направленная на решение проблемы доступности современных лекарств. Одним из них какраз является отечественный толперизон — Калмирекс. Как он себя зарекомендовал в клинической практике?
— Появление на рынке большого количества отечественных препаратов делает доступнее лечение наших больных за счет более гибкой ценовой политики. Главное, чтобы эти дженерики отличало высокое качество. К таким препаратам, в частности, можно отнести новый отечественный миорелаксант Калмирекс.
Беседовала Ирина ШИРОКОВА, «">
«Ремедиум»
