CC BY
143
Результаты исследований
Оценка эффективности и переносимости препарата Калмирекс в лечении больных с неспецифической скелетно-мышечной болью (мышечно-тоническим синдромом)
^ М.Н. Дадашева, Б.В. Агафонов, Н.Н. Шевцова
Кафедра общей врачебной практики (семейной медицины) ГБУЗ МО "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского ", Москва
В статье обсуждаются вопросы эпидемиологии, классификации, патогенеза, диагностики и методов лечения боли в спине. Подробно представлены материалы, методы и результаты наблюдательной программы по сравнительной оценке эффективности и переносимости оригинального препарата толперизон и его дженерика Калмирекс (толперизон) в лечении пациентов с острой болью или с обострением хронической неспецифической скелетно-мы-шечной боли (мышечно-тонический синдром). Сделан вывод о полной клинической эквивалентности Калмирекса оригинальному толперизону.
Ключевые слова: боль в спине, мышечно-тонический синдром, толперизон, Калмирекс.
Боль в спине — частая причина обращения к врачу. По статистике, с этой проблемой сталкиваются люди не только старшего возраста, но и молодые. Болевое ощущение в области спины может быть разного характера. Этот симптом снижает качество жизни, работоспособность человека и может приводить к инвалидизации.
Наиболее распространенными факторами риска являются травмы, подъем тяжестей, длительное нахождение в фиксированной, статической или неудобной позе, перегрузки у профессиональных спортсменов, врожденные аномалии позвоночника, общее или местное переохлаждение. Большое значение имеют психоэмоциональные факторы: стресс, неудовлетворенность работой могут быть не только причиной боли, но и фактором ее хронизации.
Контактная информация: Дадашева Марина Николаевна, [email protected]
По данным эпидемиологического исследования, включающего опрос жителей разных стран, острой или хронической болью в спине различной интенсивности и продолжительности в разные периоды жизни страдают или страдали практически 100% людей, но за медицинской помощью обращаются не все. Существует много классификаций симптома боли в спине: по локализации, продолжительности, интенсивности, патогенетическому механизму, нозологии. Наиболее распространенной является неспецифическая скелетно-мы-шечная боль, которая отмечается приблизительно у 85% людей. Термин "неспецифическая" означает, что сложно, а в отдельных случаях невозможно выявить основную причину боли в связи с отсутствием корреляции между данными неврологического осмотра и результатами дополнительных методов обследования. Неспецифическая боль может развиться после воздействия провоцирующего фактора самостоятельно,
Мышечно-тонический синдром
однако чаще она возникает на фоне дистрофического или дегенеративного процесса в различных структурах позвоночника: межпозвонковом диске, связках, фасеточных дугоотростчатых суставах. Ведущими клиническими синдромами являются мышеч-но-тонический и миофасциальный [1—3].
Мышечно-тонический синдром развивается на фоне дегенеративно-дистрофического процесса в позвоночнике, связках, мышцах. Но обязательным является наличие фактора риска. Кроме того, у лиц с мышечно-тоническим синдромом нередко имеется врожденная или приобретенная патология позвоночника: шейные ребра, синостоз позвонков, аномалия Киммерли, сакрализация или люмбализация позвонков, сколиоз, остеопороз и др. Провоцирующие факторы вызывают раздражение нервных окончаний, формируется ноци-цептивная импульсация от мышц, фасций или от измененных дисков, связок и суставов позвоночника. Запускается каскад биохимических реакций с выделением гистамина, брадикинина и других нейро-медиаторов воспаления. При достаточной аккумуляции этих медиаторов происходит активация периферических рецепторов Аа-нервных волокон. От участков ноцицепции импульсация поступает по нервным волокнам в ганглии заднего корешка и заднего рога, переключается на передние рога и вызывает рефлекторное мышечное сокращение. Мышечное напряжение при действии на нервные рецепторы и сосуды, расположенные в мышцах, межпозвонковом нерве Лушки фиброзной капсулы, усиливает боль, которая рефлек-торно усугубляет мышечный спазм. Формируется порочный круг: боль—мышечный спазм—отек тканей—боль—усиление мышечного спазма.
Для пациента с мышечно-тоническим синдромом характерны боль, часто антал-гическая поза, которая несколько снимает болевое ощущение, усиление боли при движении и осмотре врача и уменьшение напряжения в покое. При пальпации от-
мечается повышение мышечного тонуса в одной или нескольких мышцах и ограничение объема движения в соответствующем двигательном сегменте в результате возникшего спазма. Повышенный мышечный тонус может быть различным по интенсивности, от незначительного до резко выраженного, и охватывать часть мышцы, всю мышцу или сразу несколько мышц. Мышечное напряжение на начальном этапе имеет защитный характер, иммобилизация пораженного сегмента приводит к уменьшению боли. При мышечно-тони-ческом синдроме могут отмечаться также чувствительные расстройства в виде гипе-стезии или парестезии. Таким образом, при патологии опорно-двигательного аппарата мышечно-тонический болевой синдром возникает вследствие ноцицептивной им-пульсации, идущей от пораженных тканей.
Мышечно-тонический синдром настолько широко распространен, что при невыраженной боли пациенты не всегда обращаются за медицинской помощью и занимаются самолечением. При затянувшемся заболевании напряженная мышца усиливает стимуляцию ноцицепторов. Ишемический спазм мышцы приводит к спазму артериол и расширению венул, вследствие чего нарушается локальный кровоток, накапливаются медиаторы воспаления: простагландины, субстанция Р, брадикинин, капсаицин, серотонин и гис-тамин. Это вызывает активизацию болевых рецепторов и рефлекторное сокращение мышц. В целом, повышенный мышечный тонус ухудшает качество жизни, снижает работоспособность и требует лечения, а также приводит к хронизации процесса и развитию миофасциального синдрома [4].
В спазмированной мышце формируются сенситизированные участки болезненного мышечного уплотнения — так называемые триггерные точки, патогномоничные для миофасциального синдрома. Вследствие ишемии, гипоксии и дистрофических изменений в мышцах формируются триггер-ные точки, которые представляют собой
Результаты исследований
гипервозбудимую область, болезненную при надавливании. Во время обследования в одной или нескольких пораженных мышцах определяются участки напряжения, возникает "узнаваемая" пациентом боль, которая усиливается при пальпации в триг-герных точках и уменьшается при малоин-вазивной терапии (при блокаде) или при растяжении мышцы. Вовлечение в процесс нескольких мышц осложняет течение и диагностику миофасциального синдрома, зоны отраженных болей перекрывают друг друга, возможно нарушение чувствительности в виде парестезий. Патологическим изменениям при миофасциальном синдроме подвергаются преимущественно тонические мышцы: трапециевидная, грушевидная, мышца, поднимающая лопатку, мышца, выпрямляющая позвоночник, широчайшая мышца спины, квадратная мышца поясницы. При пальпации также отмечается болезненность в месте прикрепления этих мышц.
Алгоритм диагностики боли в спине включает сбор жалоб и анамнеза, неврологический и общесоматический осмотр для исключения вторичного характера боли. На первом этапе лечения неспецифической боли нет необходимости в дополнительном обследовании. Это объясняется отсутствием прямой зависимости между врожденными аномалиями развития или дегенеративно-дистрофическими изменениями в позвоночнике и клинической картиной. Диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза и результатов вертебро-неврологического осмотра. Однако если боль длительно не купируется, то с целью уточнения состояния костного аппарата позвоночника рекомендуется проведение функциональной рентгенографии. Дополнительные снимки в боковой проекции позволяют определить пространственное расположение позвонков, наличие аномалий и дегенеративно-дистрофических изменений. Так, при спондилоартрозе на рентгеновских снимках наблюдаются сужение и деформация межпозвонковой и суставной
щели, субхондральный склероз сочленяющих поверхностей суставных отростков, краевые костные разрастания, артроз унко-вертебральных суставов [5, 6].
Лечение вертеброгенных болевых синдромов, как правило, консервативное. Алгоритм терапии состоит из нескольких этапов: купирования боли, активизации обмена веществ, предупреждения хронизации процесса, проведения полноценного курса реабилитационных мероприятий и профилактики рецидива обострений. Препаратами выбора для купирования боли являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и миорелаксанты. При воспалительном процессе фермент цикло-оксигеназа-2 способствует превращению арахидоновой кислоты в простагландины и тем самым усиливает воспаление и боль. Механизм действия НПВП заключается в ингибировании этого фермента.
Среди миорелаксантов центрального действия широко применяется толпери-зона гидрохлорид, что обусловлено комплексным механизмом его действия и хорошей переносимостью. Толперизон известен более 50 лет и по химическому строению близок к молекуле лидокаина, имеет сложный механизм действия, благодаря которому оказывает не только мио-релаксирующий, но и аналгезирующий эффект. Препарат угнетает проведение болевых импульсов в центральной нервной системе, влияет на потенциалзависимые натриевые каналы, тормозит проведение нервных импульсов по чувствительным нервам и блокирует проведение двигательных импульсов в нервных клетках. Кроме того, толперизон блокирует поступление ионов кальция в синапсы, препятствует выделению нейромедиаторов и тормозит проведение возбуждения по ретикулоспи-нальному пути в стволе мозга. В результате миорелаксирующего действия препарат повышает кровоток в мышцах, улучшает периферическое кровообращение.
В клинических исследованиях было доказано, что препарат не влияет на кору
Мышечно-тонический синдром
головного мозга и не вызывает таких явлений, как головокружение, вялость, сонливость. Описаны единичные случаи головной боли, диспепсии, мышечной слабости и снижения артериального давления (АД). Толперизон хорошо переносится пожилыми пациентами, сочетается с различными лекарственными средствами. Раствор препарата содержит 100 мг действующего вещества и 2,5 мг/мл лидокаина, назначается по 1,0 мл 2 раза в день внутримышечно или однократно внутривенно. Продолжительность лечения индивидуальна. Имеются данные многоцентрового клинического исследования, проведенного с соблюдением всех правил рандомизированных клинических исследований, о полной терапевтической эквивалентности препарата Калмирекс оригинальному препарату тол-перизон. Результаты сравнительного клинического исследования эффективности и безопасности оригинального препарата толперизон/лидокаин и раствора Калми-рекс (толперизон/лидокаин) для внутривенного и внутримышечного введения свидетельствуют о том, что Калмирекс эквивалентен оригинальному препарату [1, 2].
Миорелаксирующий эффект толп ери -зона обусловлен подавлением активности каудальной части ретикулярной формации ствола мозга, которая играет важную роль в регуляции мышечного тонуса и блокировании моно- и полисинаптических рефлексов в спинном мозге. Толперизон обладает мембраностабилизирующим эффектом, тормозит поступление натрия в нейроны, снижает амплитуду и частоту патологи -чески усиленных потенциалов действия, является блокатором кальциевых каналов, оказывает блокирующее действие на а-адренорецепторы, влияет на NМDА-ре-цепторы (NMDA — ^метил^-аспартат), подавляет формирование потенциала действия в болевых рецепторах афферентных волокон периферических нервов. Толпе-ризон оказывает многостороннее действие, т.е. влияет на все звенья болевого синдрома, мышечный спазм, вегетативную нерв-
ную систему. Отмечается его функциональный синергизм с НПВП.
Появление дженериков в значительной степени решает ценовую проблему. Кал-мирекс — отечественный дженерик оригинального толперизона, производится компанией "Сотекс".
Целью проведенной нами наблюдательной программы являлась сравнительная оценка эффективности и переносимости препарата оригинального толперизона и Калмирекса (толперизон) в лечении пациентов с острой болью или с обострением хронической неспецифической скелетно-мышечной боли (мышечно-тоническим синдромом).
Материал и методы
В наблюдательную программу включались пациенты >18 лет с острой неспецифической скелетно-мышечной болью (мы-шечно-тоническим и миофасциальным синдромом) продолжительностью до 4 нед, уровнем боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) более 40 мм, с диагнозами по Международной классификации болезней 10-го пересмотра: цервикалгия (код М54.2), боль внизу спины (код М54.5), боль в грудном отделе позвоночника (код М54.6). В 1-й группе (п = 70; 31,9% мужчин, 68,1% женщин) назначали мелоксикам (Амело-текс 7,5 мг 2 раза в день) и Калмирекс по 1,0 мл внутримышечно 2 раза в день; во 2-й группе (п = 70; 47,9% мужчин, 52,1% женщин) назначали мелоксикам (Амело-текс 7,5 мг 2 раза в день) и оригинальный толперизон по 1,0 мл внутримышечно 2 раза в день. Миорелаксант назначался на 10 дней, длительность приема мелоксикама (Амелотекс) зависела от выраженности болевого синдрома.
Не планировалось проведение специальных процедур, выходящих за рамки рутинной клинической практики, за исключением сбора данных в соответствии с разработанной индивидуальной регистрационной картой, которая заполнялась вра-
Результаты исследований
чом для каждого пациента, включенного в наблюдательную программу. Сбор данных проводился исходно при включении в программу, в процессе лечения, а также после окончания назначенного курса терапии. Все процедуры, график визитов определялись рутинной клинической практикой и регламентировались данным протоколом. При включении в программу после подписания информированного согласия регистрировались демографические характеристики пациента, основные клинические проявления заболевания, характер сопутствующей патологии, режим назначенной терапии.
Оценка боли
Визуально-аналоговая шкала: пациент на прямой линии длиной 10 см ставит точку, которая соответствует его болевым ощущениям, — от 0 (отсутствие боли) до 10 (невыносимая боль). На обратной стороне имеется градуированная линейка от 0 до 100 мм, на которой фиксируется результат.
Оценка степени повышения мышечного тонуса:
— I степень — мышца мягкая (палец легко погружается в ее толщу);
— II степень — мышца умеренной плотности (палец погружается в ее толщу с усилием);
— III степень — мышца "каменистая" (палец не может погрузиться в ее толщу).
В процессе лечения пациенты осуществляли три визита:
• 1-й визит: набор пациентов в соответствии с критериями включения/исключения, сбор демографических данных, анамнеза, физикальное обследование (АД, частота сердечных сокращений (ЧСС)), заполнение шкал (ВАШ, оценка степени мышечного тонуса);
• 2-й визит: через 5 дней лечения проводилось физикальное обследование (АД, ЧСС), контролировался график приема препаратов, осуществлялось заполнение таблицы нежелательных явлений, которые отмечались при приеме препаратов,
заполнение шкал (ВАШ, оценка степени мышечного тонуса); • 3-й визит: через 10 дней лечения проводилось физикальное обследование (АД, ЧСС), контролировался график приема препаратов, осуществлялось заполнение таблицы нежелательных явлений, которые отмечались при приеме препаратов, заполнение шкал (ВАШ, оценка степени мышечного тонуса), выставлялась оценка результата лечения пациентом и врачом: "отлично" — полный регресс симптоматики, "хорошо" — умеренная боль, "удовлетворительно" — интенсивность боли уменьшилась значительно, "неудовлетворительно" — нет эффекта.
Критерии исключения:
1) возраст моложе 18 лет;
2) отказ от участия в исследовании и/или от подписания формы информированного согласия;
3) заболевания сердца, включающие стенокардию и аритмии, но не ограничивающиеся ими (хроническая сердечная недостаточность III—IV функционального класса по NYHA (New York Heart Association — Нью-Йоркская ассоциация кардиологов), инфаркт миокарда в течение 12 мес перед включением в исследование, тахиарит-мии);
4) нарушение функции печени (билирубин >2 мг/мл, аланинаминотрансфераза и/или аспартатаминотрансфераза выше нормы более чем в 2 раза);
5) нарушение функции почек (сывороточный креатинин >2 мг/дл (>180 ммоль/л));
6) болезнь Альцгеймера;
7) нарушения когнитивных функций вследствие травмы головного мозга;
8) эпилепсия, повышенная судорожная готовность;
9) болезнь Паркинсона, сосудистый паркинсонизм;
10) тяжелые психические заболевания, декомпенсированные или нестабильные соматические заболевания, опухоли различной локализации, наличие серьезных отклонений в значениях лабораторных
Мышечно-тонический синдром
показателей, характеризующих состояние системы гемокоагуляции, алкоголизм или наркозависимость, беременность или период лактации, неспособность пациента выполнять предписания врача;
11) участие в других клинико-фармако-логических исследованиях.
Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica (StatSoft, США), версия 6. В качестве критерия достоверности использовали статистический критерий Манна—Уитни для двух несвязанных групп. Для сравнения групп по качественному бинарному признаку применяли классический критерий %2 Пирсона. Во всех случаях достоверными считались различия при p < 0,05.
Результаты и обсуждение
Несмотря на то что лечение различными миорелаксантами пациентам назначалось случайным образом по мере их обращения к врачу, на 1-м визите интенсивность болевого синдрома по ВАШ в обеих группах не имела достоверных различий (p = 0,29). Таким образом, группы были сопоставимы. К окончанию курса лечения в 1-й группе, получавшей Калмирекс, интенсивность болевого синдрома оказалась менее выраженной, чем во 2-й группе, что доказывает эффективность Калмирекса в отношении купирования болевого синдрома (рис. 1).
Средний показатель мышечного тонуса на 1-м визите достоверно не различался в обеих группах: в 1-й группе — 2,39 балла, во 2-й — 2,94 балла. В процессе лечения наблюдалась положительная динамика: постепенное достоверное снижение мышечного тонуса. К 3-му визиту при применении Калмирекса отмечалось достоверное и значимое снижение мышечного тонуса (рис. 2).
Исследуемые препараты не оказывали влияния на систолическое и диастоли-ческое АД. Частота сердечных сокращений несколько различалась в группах, но
(а) 100
Е 90
ба 80
Я
с ft 70
is о 60
>S
сс 50
S
40
30
(б)
>к с сс
а §
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
(в) 90 80
| 70
Ю 60
I 50 ft
Э 40 к
* 30
§ 20
I 10
1-я группа
2-я группа
1-я группа
2-я группа
1-я группа
2-я группа
п Медиана □ 25-75%
~Г Минимум-максимум
Рис. 1. Интенсивность болевого синдрома по ВАШ: а — 1-й визит; б — 2-й визит; в — 3-й визит.
Результаты исследований
(а) 4,5
„ 4,0
§ 3,5
ю
& 3,0 к
0
Е 2,5
| 2,0
1 1,5
Л '
^ 1,0 0,5
(б)
(в)
3,2 3,0 2,8 2,6 2,4 2,2 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8
3,2 3,0 2,8 2,6 2,4 2,2 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8
1-я группа
2-я группа
1-я группа
2-я группа
1-я группа
2-я группа
п Медиана □ 25-75%
~Г Минимум-максимум
Рис. 2. Показатели мышечного тонуса: а 1-й визит; б — 2-й визит; в — 3-й визит.
была в пределах нормы. Так, в 1-й группе она составила в среднем 65—75 в 1 мин, во 2-й группе — 75—78 в 1 мин. В процессе лечения ЧСС резко не изменялась, т.е. оригинальный толперизон и Калмирекс не влияют на ЧСС.
У 25% пациентов 1-й группы и у 13% пациентов 2-й группы нежелательных явлений не отмечалось. У остальных, учитывая, что пациенты были разного возраста, наблюдались головная боль, головокружение, слабость. Однако к 3-му визиту у 62% пациентов 1-й группы и у 83% пациентов 2-й группы симптомы нивелировались.
Согласно результатам исследования, эффективность лечения Калмирексом высоко оценили как врачи, так и пациенты (рис. 3).
Пациенты с вертеброгенной церви-калгией в обеих группах на 1-м визите предъявляли жалобы на головную боль (в 1-й группе — 17%, во 2-й группе — 17%), головокружение (в 1-й — 16%, во 2-й — 20%), слабость (в 1-й — 24%, во 2-й — 22%). В процессе лечения на 2-м визите у значительного количества больных общее состояние улучшилось, однако они предъявляли жалобы на головную боль (в 1-й группе — 4%, во 2-й группе — 4%), головокружение (в 1-й — 4%, во 2-й — 13%), слабость (в 1-й — 24%, во 2-й — 22%). К 3-му визиту после проведенного лечения отмечалась достоверная положительная динамика: жалобы на головную боль предъявляли в 1-й группе 4% больных, во 2-й — 16%, на головокружение — 3 и 3%, на слабость — 10 и 4% соответственно. На 2-м визите 7 пациентов, принимавших Калмирекс, и 12 пациентов, принимавших оригинальный толперизон, отказались от приема НПВП (Амелотекса) в связи с купированием болевого синдрома. Остальные решили завершить полностью рекомендуемый курс лечения. На 3-м визите курс лечения препаратами был закончен: те пациенты, у которых сохранялся умеренный болевой синдром (10 человек из 1-й группы и 8 человек из 2-й группы), были переведены на немедикаментозную
Мышечно-тонический синдром
(а)
□ Отлично □ Хорошо ■ Удовлетворительно
Рис. 3. Оценка эффективности лечения в 1-й группе (п = 70) врачами (а) и пациентами (б).
терапию (физиотерапия, массаж, лечебная гимнастика).
Выводы
В процессе лечения пациентов с мы-шечно-тоническим синдромом оригинальным толперизоном и Калмирексом не было выявлено достоверных различий между группами по степени выраженности аналгезирующего и миорелаксирующего эффекта препаратов ни на этапе плановых
визитов, ни по завершении исследования. Частота приема и дозы были практически одинаковыми для оригинального толпе-ризона и Калмирекса. По своей эффективности и качеству терапии Калмирекс продемонстрировал полную достоверную клиническую эквивалентность оригинальному толперизону. Назначение препарата Калмирекс пациентам с мышечно-тониче-ским синдромом спины для купирования мышечного тонуса и болевого синдрома представляется весьма эффективным; не исключено, что в последующем будет установлена возможность его назначения и при другой локализации мышечно-тоническо-го синдрома. Учитывая ценовую доступность, Калмирекс может быть рекомендован пациентам с острым и хроническим мышечно-тоническим синдромом в составе комплексной терапии.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
The Assessment of Efficacy and Tolerability of Calmirex in Patients with Nonspecific Musculoskeletal Pain (Muscular Tonic Syndrome) M.N. Dadasheva, B.V. Agafonov, and N.N. Shevtsova
The article contains data on epidemiology, classification, pathogenesis, diagnosis and treatment of back pain. The authors provide materials, methods and results of observational program for comparative assessment of efficacy and tolerability of original drug tolperisone and its generic Calmirex (tolperisone) for the treatment of patients with acute pain or exacerbation of chronic nonspecific musculoskeletal pain (muscular tonic syndrome). The authors concluded that Calmirex was completely equivalent to original drug tolperisone. Key words: back pain, muscular tonic syndrome, tolperisone, Calmirex.
