CC BY
602
ОБЗОРЫ
УДК 611.95:617.553
АНАТОМИЯ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
Каплунова О.А., Чаплыгина Е.В., Крымшамхалова С.Д., Суханова О.П.
Ростовский государственный медицинский университет Россия, 344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29 [email protected]
Реферат
На основе анализа данных литературы уточнены этапы развития учения о морфологии забрю-шинного пространства. В забрюшинном пространстве, согласно современным представлениям отечественных анатомов, выделяют три слоя клетчатки: забрюшинный, околопочечный и околокишечный. В последнее время популярно разделение забрюшинного пространства на пять отсеков: центральный, два задних и два боковых (с передним и задним параренальным и периренальным пространством). Концепция межфасциальных слоев рассматривает фасции не только как барьеры, разделяющие забрю-шинное пространство, но и как пути распространения патологических процессов за пределы первоначального очага при расслоении фасций. Наряду с этим возможно распространение забрюшинной патологии в контрлатеральное периренальное пространство и в забрюшинную область малого таза посредством периренальных мостовидных перемычек и ретромезентериального слоя.
В обзоре уточнены и систематизированы морфологические и клинические сведения о фасциях, клетчаточных пространствах и путях распространения патологических процессов в забрюшинном пространстве. На основе анализа данных эмбриологических исследований показано, что межфасци-альные слои — это остатки примитивных рыхлых мезенхимальных тканей.
Ключевые слова: анатомия; забрюшинное пространство; фасции; отделы клетчатки; межфасциаль-ные слои.
ANATOMY OF THE RETROPERITONEAL SPACE
Kaplunova O.A., Chaplygina E.V., Krymshamkhalova S.D., Suhanova O.P.
Rostov state medical University 29, Nakhichevansky str., Rostov-on-Don, 344022, Russia [email protected]
Abstract
On the basis of the study of the literature data, the stages of the development of the theory of the morphology of the retroperitoneal space were refined. Most modern domestic anatomists in the retroperitoneal space distinguish three layers of cellulose: retroperitoneal, pararenal and paracolon. Recently, the division of retroperitoneal space into five compartments is popular: central, two posterior and two lateral (with anterior and posterior pararenal fat and perirenal fat). The concept of interfascial layers considers the fascia not only as barriers separating the retroperitoneal space, but also as pathways, the propagation of pathological processes beyond the initial focus in the separation of fascia. In addition, the proliferation of retroperitoneal pathology in the contralateral perirenal space and the retroperitoneal region of the small pelvis is possible through perirenal bridge bridges and the retro-mesenteric layer.
Systematized and refined information on the fascia, cell spaces and pathways of pathological processes in the retroperitoneal space, obtained by morphologists and clinicians. On the basis of embryological studies it was shown that the interfascial layers are the remains of primitive loose mesenchymal tissues.
Keywords: anatomy; retroperitoneal space; fascia; fiber department; interfascial layers.
В настоящее время возрастает интерес к анатомии забрюшинного пространства в связи с запросами практической хирургии и совершенствованием методов компьютерной диагностики. Необходимость детализации анатомии забрюшинного пространства диктуется еще и внедрением новых хирургических технологий - малоинвазивных и эндоскопических способов, развитием технологий медицинской визуализации, позволяющих детально планировать предстоящее хирургическое вмешательство. В то же время у специалистов в области анатомии появились беспрецедентные возможности для расширения представлений об анатомии забрюшинного пространства.
Целью исследования явилось проведение анализа данных литературы для уточнения и систематизации сведений, полученных морфологами и клиницистами, об анатомии фасций, клетчаточных пространств, а также о путях распространения патологического процесса в забрюшинном пространстве.
Ретроперитонеум считался однородной жировой тканью, функционирующей как простая подушка, до тех пор, пока в XIX веке не была обнаружена ретропе-ритонеальная фасция. Большой прогресс в изучении забрюшинной фасции связан с открытием передней почечной фасции - фасции Gerota, и задней почечной фасции - фасции Zuckerkandl.
В 1909 году была опубликована монография Г.Г. Стромберга, посвященная анатомо-клиническому исследованию забрюшинной клетчатки и нагноитель-ных процессов в ней [1]. Исследования Г.Г. Стромбер-га по этой проблеме и ныне продолжают считаться анатомами и клиницистами классическими, а предложенная им схема, в которой показаны органы и сосуды забрюшинного пространства, внутрибрюшная и преренальная фасции, фасция Тольдта, забрюшинная клечатка, паранефрон и параколон, и в настоящее время используется в отечественных учебниках по топографической анатомии и оперативной хирургии [1].
Согласно современным отечественным учебникам по топографической анатомии и оперативной хирургии, забрюшинная фасция - fascia retroperitoneals, делит забрюшинное пространство на клетчаточные слои. Она разделяется у наружного края почек на два фасциальных листка, окружающих почку спереди и сзади: предпочечный - fascia prerenalis, и позадипо-чечный - fascia retrorenalis. Позади забрюшинной фасции располагаются аорта, нижняя полая вена, ветви поясничного сплетения, солнечное сплетение, а между её листками находятся почки, надпочечники и мочеточники с окружающей их клетчаткой [2, 3].
У внутренней поверхности почки предпочечная и позадипочечная фасции снова соединяются и, направляясь еще более медиально, образуют фасциальные футляры аорты и нижней полой вены. Вверху футляр аорты прочно связан с фасцией диафрагмы, а футляр нижней полой вены - с фиброзной капсулой печени. Предпочечная и позадипочечная фасции образуют фасциальную капсулу почек - fascia renalis Gerota-Zuckerkandl, вверху - фасциальный футляр для надпочечников, а ниже почек - футляр для мочеточников [2].
В медиальном направлении позадипочечная фасция срастается с внутрибрюшной фасцией, а также с
надкостницей XI и XII ребер. Предпочечная фасция проходит позади двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, соединяясь с аналогичной фасцией противоположной стороны. Между указанными органами и предпочечной фасцией остаются щелевид-ные пространства, содержащие рыхлую неоформленную соединительную ткань [3].
Фасция толстой кишки - позадиободочная фасция -fascia retrocolica (фасция Told), покрывает стенки восходящей и нисходящей ободочных кишок, не покрытые брюшиной [3]. Снаружи в боковых каналах она сращена с париетальной брюшиной, с медиальной стороны -с фасциальными футлярами сосудов забрюшинного пространства и с фасциальными листками, покрывающими поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку [2, 3].
Фасции забрюшинного пространства, по данным компьютерно-томографических и гистотопографи-ческих исследований [4, 5], своими перегородками и отрогами соединяются с соединительно-тканными капсулами почек, надпочечников и поджелудочной железы, с париетальной брюшиной и внутрибрюш-ной фасцией, образуя при этом целую систему фас-циальных образований забрюшинного пространства, которые разделяют клетчаточные слои на отдельные участки.
Согласно многочисленным современным данным в забрюшинном пространстве выделяют три слоя клетчатки: забрюшинный, околопочечный и околокишечный. Однако при этом отмечается [3], что в забрюшин-ном пространстве выделяется срединный отдел и два латеральных; что в латеральной части забрюшинного пространства находятся надпочечники, почки, мочеточники; и что в срединной части проходят брюшная аорта, нижняя полая вена и располагаются нервные сплетения.
В забрюшинном пространстве также описаны 3 слоя клетчатки, но при этом отмечают [2], что оно делится на передний и задний отделы забрюшинной фасцией, расположенной во фронтальной плоскости (параллельно париетальной фасции и париетальной брюшине).
Первый слой забрюшинной клетчатки - textus cellulosus retroperitonealis, спереди ограничен забрю-шинной фасцией, сзади - внутрибрюшной фасцией, вверху - сращением поясничной части внутрибрюш-ной фасции с диафрагмальной фасцией на уровне XII ребра. Внизу забрюшинная клетчатка свободно переходит в клетчатку малого таза [2].
Второй слой забрюшинной клетчатки или околопочечное жировое тело - corpus adiposum pararenale, располагается между предпочечной и позадипочеч-ной фасциями, расщепленной забрюшинной фасцией. Этот слой делится на 3 отдела: верхний - фасциально-клетчаточный футляр надпочечника; средний - жировая капсула почки - capsula adiposa (паранефрон); и нижний - фасциально-клетчаточный футляр мочеточника - парауретериум. Верхний отдел изолирован от клетчатки почки, а внизу околопочечная клетчатка связана с околомочеточниковой клетчаткой. Ниже почки фасциальные листки связаны между собой со-
единительнотканными перемычками и в виде гамака поддерживают почку [2].
Третий слой забрюшинной клетчатки располагается позади восходящей и нисходящей частей ободочной кишки и называется околоободочной клетчаткой -paracolon. Сзади этот слой ограничивает забрюшин-ная фасция, спереди - позадикишечная фасция, покрывающая сзади восходящую (или нисходящую) ободочную кишку. Вверху paracolon оканчивается у брыжейки поперечной ободочной кишки, внизу - в подвздошных ямках, справа - у слепой кишки, слева -у корня брыжейки сигмовидной кишки. Латерально околоободочная клетчатка доходит до места соединения париетальной брюшины с забрюшинной фасцией, медиально - до корня брыжейки тонкой кишки, несколько не доходя до срединной линии. В околоободочной клетчатке располагаются нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, и лимфатические узлы, относящиеся к толстой кишке [2].
В 1972 году была создана трехкомпонентная теория для ретроперитонеальных структур [6]. Смысл теории заключался в том, что забрюшинное пространство содержит только три отсека: переднее параренальное пространство, периренальное пространство и заднее параренальное пространство, которые разделены тремя четко определенными фасциями, и что забрю-шинные патологические процессы локализуются в том отсеке, из которого они происходят. Теория вскоре получила всемирное распространение, поскольку подтверждалась изображениями, полученными посредством внедряющейся компьютерной томографии [7-11].
Наибольшее распространение получило представление [12] о делении забрюшинного пространства на пять отсеков: два боковых, центральный и два задних, согласно которому каждый боковой отсек разделяется
фасциями на три отдельных пространства: переднее параренальное, периренальное и заднее параренальное. При этом считается, что переднее параренальное пространство содержит часть восходящей (или нисходящей) ободочной кишки, двенадцатиперстную кишку и поджелудочную железу. Периренальные пространства содержат почки, надпочечники, мочеточники, кровеносные сосуды и лимфатические узлы. Заднее параренальное пространство содержит только жировую клетчатку. Центральный сосудистый отсек, протяженностью от T12 до L4-L5, расположен между двумя периренальными пространствами, за передним периренальным пространством и перед позвоночником. Этот отсек содержит брюшную аорту и её ветви, нижнюю полую вену и ее притоки, лимфатические узлы и абдоминальные отделы симпатических стволов. Два симметричных задних отсека содержат поясничные и подвздошные мышцы. Подвздошно-пояс-ничный отсек обычно считается забрюшинным, хотя он находится за поперечной фасцией, так как часто участвует в процессах, начинающихся в забрюшинном пространстве.
Помимо вышеописанных пространств - переднего параренального, периренального и заднего пара-ренального, в забрюшинном пространстве выделяют ретромезентериальный, ретроренальный и латераль-но-угловой слои [13] (рис.1).
Периренальное пространство имеет форму перевернутого конуса, верхушка которого направлена в таз, а основание опирается на диафрагму [14].
У правого периренального пространства вверху есть необычная особенность. Здесь периренальное пространство находится в прямом контакте с задней поверхностью правой доли печени, не имеющей перитонеального покрытия, - с оголенной областью печени, area nuda. Слева, передняя почечная связка
RMP
ARS
RRP
Рисунок 1. Схема забрюшинного пространства (Tirkes T., 2012) [13].
Переднее (APS) и заднее параренальное (PPS), периренальное (PS) пространство, ретромезентеральный (RMP), ретрореналь-ный (RRP) и латерально-угловой (LP) слои.
соединяется с диафрагмой, оставляя свободное место для надпочечников, которое на самом деле является частью периренального пространства [15].
В периренальном пространстве существует сеть мостовидных перемычек, которая фиксирует почки. Описаны три типа этих перемычек, в зависимости от места прикрепления: I тип перемычек простирается от периренальной фасции до почечной капсулы, II тип -от капсулы до капсулы, перемычки III типа соединяют предпочечную и позадипочечную фасции [12].
Существует мнение, что трехкомпонентная теория для забрюшинного пространства не может объяснить динамику распространения в нем патологических процессов [16].
В 1996 году была сформулирована концепция межфасциальных слоев [17], нашедшая широкое применение в современной радиологии [17]. Авторы концепции, используя метод инъекции цветного латекса и контрастных веществ на трупах, продемонстрировали наличие в забрюшинной фасции потенциальных пространств, обозначив их: «ретромезентериальный слой» и «ретроренальный слой».
Концепция межфасциальных слоев рассматривает фасции не только как барьеры, разделяющие забрю-шинное пространство, но и как пути распространения патологических процессов за пределы первоначального очага при расслоении фасций [17-21] (рис. 2).
Рисунок 2. Фасциальные плоскости и пространства забрюшинного пространства
(Daly K. P., et al., 2008) [20].
(а) Схема традиционной трехкомпонентной модели забрюшинного пространства: APS - переднее параренальное пространство, PPS - заднее параренальное пространство, PS - периренальное пространство; ARF - передняя почечная фасция, PRF -задняя почечная фасция и LCF - латеральная фасция разделяют эти пространства.
(б) Схема забрюшинного пространства при патологии: почечные фасции ламинарны и временно сплющены, но при патологии между пластинками образуются межфасциальные слои. Ретромезентериальный слой (RMP), ретроренальный слой (RRS) и латеральное пространство являются потенциальными межфасциальными сообщениями.
Концепция межфасциальных слоев была дополнена выявленными связями этих слоев с периренальны-ми мостовидными перемычками - потенциальными пространствами, наличием которых объясняется проходимость средней и нижней частей периренального пространства, а также пути распространения забрю-шинной патологии в другие отсеки забрюшинного пространства. На ее основе получил объяснение механизм распространения забрюшинной патологии в контрлатеральное периренальное пространство и в забрюшинную область малого таза посредством пери-ренальных мостовидных перемычек и ретромезенте-риального слоя [14, 18, 19, 22, 23]. Состояние забрю-шинного пространства имеет решающее значение для радиологической оценки тяжести пациентов с тупой брюшной травмой. Компьютерная томография может помочь в оценке посттравматического состояния па-
циентов даже при незначительной забрюшинной травме [24]. Обнаружение при компьютерной томографии в забрюшинном пространстве крови, жидкости или воздуха служит ключом к правильной идентификации дуоденальной, поджелудочной, сосудистой, почечной, надпочечниковой и параспинальных повреждений [20, 25-27].
В эмбриональном периоде развития ключевым этапом формирования забрюшинного пространства и разграничения жиросодержащего пространства на разные межфасциальные слои является восхождение почечных зачатков [14].
Как ни парадоксально, истинный ретроперитоне-ум состоит из межфасциальных слоев, а не жировой ткани, которая развивается позже примитивных фасций и занимает большую часть забрюшинного пространства у взрослого человека [11].
v4
В 25 недель эмбрионального развития в пределах периренального пространства развивается примитивная жировая ткань. По мере развития жировой ткани и органов, существующие свободные соединительные ткани уменьшаются, и они предназначены для того, чтобы стать межфасциальными слоями -ретромезентериальным и ретроренальным. Межфас-циальные слои - это остатки примитивных рыхлых мезенхимальных тканей [11]. Кроме того, свободные
соединительные ткани сжимаются жировыми тканями в периренальном пространстве и, не исключено, становятся периренальными мостовидными перемычками.
По мнению K. Ishikawa et al. [11], идея о потенциальных пространствах как остатках примитивных свободных соединительных тканей должна помочь в решении загадок забрюшинного пространство и других потенциальных пространств в теле человека.
ЛИТЕРАТУРА
1. Фомин Н.Ф., Логачева П.И., Кумышева М.М. Генрих Ген-рихович Стромберг -выдающийся исследователь, хирург и патриот (страницы жизни и научной деятельности). Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2010; 2 (33): 62-66.
[Fomin N.F., Logacheva P.I., Koumysheva V.V. Genrikh Genrikhovich Stromberg is outstanding investigator, surgeon and patriot (Pages of life and scientific activity). 2010; 2 (33): 6266 (In Russ.)].
2. Николаев А.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник: в 2 т. 2-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009; т. 2.
[Nikolaev A.V. Topograficheskaja anatomija i operativnaja hirurgija: uchebnik: v 2 t. 2-e izd., ispr. i dop. M.: GJeOTAR-Media; 2009; t. 2 (In Russ.)].
3. Каган И.И., Чемезов С.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник для студентов стоматологических факультетов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.
[Kagan I.I., Chemezov S.V. Topograficheskaja anatomija i operativnaja hirurgija: uchebnik dlja studentov stomato-logicheskih fakul'tetov. M.: GJeOTAR-Media; 2009 (In Russ.)].
4. Каган И.И., Лященко С.Н. Закономерности строения и топографии клетчаточных слоев забрюшинного пространства. Медицинский вестник Башкортостана. 2011; 6 (3): 116-120.
[Kagan I.I., Lyashchenko S.N. Continuity of structural and topographic features of retroperitoneal space layers. Medicinskiy vestnic Bashkortostana. 2011; 6 (3): 116-120 (In Russ.)].
5. Каган И.И., Лященко С.Н. Забрюшинное пространство: компьютерно-томографическая анатомия. Оренбург: Издат. центр ОГАУ; 2012;182 с.
[Kagan I.I., Lyashchenko S.N. Zabrjushinnoe prostranstvo: komp'juterno-tomograficheskaja anatomija. Orenburg: Izdat. centr OGAU; 2012 (In Russ.)].
6. Meyers MA, Whalen JP, Peelle K, Berne AS. Radiologic features of extraperitoneal effusions. An anatomic approach. Radiology. 1972; 104: 249-257.
7. Mindell HJ, Mastromatteo JF, Dickey KW, Sturtevant NV, Shuman WP, Oliver CL, et al. Anatomic communications betweenthe three retroperitoneal spaces: determination by CT-guidedinjections of contrast material in cadavers. AJR Am J Roentgenol. 1995; 164 (5): 1173-1178.
8. Мёллер Т.Б., Райф Э.М. Норма при КТ- и МРТ-исследованиях. М.: «МЕДпресс-информ», 2008.
9. Palmeiro M, Abreu ME, Concei^ao E, Silva JP. Retroperitoneal Spaces Anatomy and Perirenal Collections. European Society of Radiology. 2012; 34. www.myESP.org doi: 10.1594/ ecr2012/C-2537.
10. Quigley AJ, Kulkarni S, Straiton J, Kurban L, Aberdeen UK. The perinephric space and associated extra-renal pathology. Multi-modality imaging findings of normal anatomy and varying causes of perinephric masses. European Society of Radiology. 2014; 21. www.myESP.org doi: 10.1594/ecr2014/C-0736
11. Ishikawa K, Nakao S, Nakamuro M, Huang T, Nakano H. The retroperitoneal interfascial planes: current overview and future perspectives. Acute Med Surg. 2016; 3 (3): 219-229. Published online 2016 Feb 26. doi: 10.1002/ams2.188.
12. Coffin A, Boulay-Coletta I, Sebbag-Sfez D, Zins M. Radioanatomy of the retroperitoneal space. Diagnostic and Interventional Imaging. 2015; 96: 171-186.
13. Tirkes T, Sandrasegaran K, Patel AA, Hollar MA, Tejada JG, Tann M, Akisik FM, Lappas JC. Peritoneal and Retroperitoneal Anatomy and Its Relevance for Cross-Sectional Imaging. Radio Graphics. 2012; 32: 437-451.
14. Gore RM, Balfe DM, Aizenstein RI, Silverman PM. The great escape: interfascial decompression planes of the retroperitoneum. AJR Am J Roentgenol. 2000; 175: 363-70.
15. Bechtold RE, Dyer RB, Zagoria RJ, Chen MY. The perirenal space: relationship of pathologic processes to normal retroperitonealanatomy. Radiographics. 1996; 16 (4): 841-854.
16. Ishikawa K, Nakao S, Murakami G, Shimazu T. Preliminary embryological study of the radiological concept of retroperitoneal interfascial planes: what are the interfascial planes? Surg Radiol Anat. 2014; 36: 1079-1087. Doi: 10.1007/s00276-014-1301-y.
17. Molmenti EP, Balfe DM, Kanterman RY, Bennett HF. Anatomy of the retroperitoneum: observations of the distribution of pathologic fluid collections. Radiology. 1996; 200: 95-103.
18. Balfe DM, Molmenti EP, Bennett HF. Normal abdominal and pelvic anatomy. In: Lee JK, Sagel SS, Stanley RJ, Heiken JP (eds). Computed Body Tomography With MRI Correlation, 3rd edn. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 1998; 573-636.
19. Ishikawa K, Idoguchi K, Tanaka H, Tohma Y, Ukai I, Watanabe H, et al. Classification of acute pancreatitis based on retroperitoneal extension: application of the concept of interfascial planes. Eur J Radiol. 2006; 60: 445-452.
20. Daly KP, Ho CP, Persson DL, Gay SB. Traumatic retroperitonealinjuries: review of multidetector CT findings. Radiographics. 2008; 28 (6): 1571-1590.
21. Nsiah-Sarbeng P, Gontsarova A, Bharwani N. The retroperitoneal interfascial planes in health and disease. EPOSTM ECR. 2012: doi:10.1594/ecr2012/C-0635.
22. Aizenstein RI, Wilbur AC, O'Neil HK. Interfascial and perinephric pathways in the spread of retroperitoneal disease: refined concepts based on CT observations. AJR Am J Roentgenol. 1997; 168: 639-643.
23. Raptopoulos V, Lei QF, Touliopoulos P, Vrachliotis TG, Marks JrSC. Why perirenal disease does not extend into the pelvis: theimportance of closure of the cone of the renal fasciae. AJR Am J Roentgenol. 1995; 164 (5): 1179-1184.
24. Fang JF, Wong YC, Lin BC, Hsu YP, Chen MF. Usefulness of multidetector computed tomography for the initial assessment of blunt abdominal trauma patients. World J Surg 2006; 30 (2): 176-182.
25. Jurkovich GJ, Bulger EM. Duodenum and pancreas. In: Moore EE, Feliciano DV, Mattox KL, eds. Trauma. 5th ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2004; 709-733.
26. Ishikawa K, Tohira H, Mizushima Y, Matsuoka T, Mizobata M, Yokota J. Traumatic retroperitoneal hematoma spreads through the interfascial planes. J Trauma. 2005; 59: 595-608.
27. Huerta S, Bui TD, Nguyen TH, Banimahd FN, Porral D, Dolich MO. Predictors of mortality and management of patients with traumatic inferior vena cava injuries. Am Surg. 2006; 72 (4): 290296.
