CC BY
97
© Лященко С. Д., 2011
УДК 616.36-002-099-091/097:615.244
ПРИЖИЗНЕННАЯ АНАТОМИЯ И ТОПОГРАФИЯ ФАСЦИЙ ЗАБРЮШИННОГО
ПРОСТРАНСТВА
С.Н. Лященко
ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Росздрава, г. Оренбург
Цель исследования - изучение компьютерно-томографической анатомии фасций забрюшинного пространства. Объектом исследования послужили компьютерные томограммы полученные от 140 пациентов, у которых, не обнаружено патологии органов живота. В результате получены морфометрические параметры фасций. Выяснены возможности их визуализации у лиц трех возрастных групп, у мужчин и женщин. Описана вариантная анатомия анатомии и топографии каждой фасции.
Ключевые слова: забрюшинное пространство, прижизненная анатомия, забрюшинная фасция, предпочечная фасция, позадипочечная фасция, позадиободочная фасция.
Изучение библиографических источников, освещающих прижизненную топографическую анатомию забрюшинного пространства, показало, что в абсолютном большинстве работ по компьютерной томографии этой области рассматривается только визуализация органов и структур забрюшинного пространства при их патологических состояниях - опухолях, воспалениях, кистах и др. При этом публикации, содержащие сведения по анатомии и топографии этих органов и структур в норме, единичны и носят изолированный характер [2,1,5,4,3].
В связи с этим, целью настоящего исследования явилось изучение прижизненной анатомии и топографии фасций забрюшинного пространства на основе данных компьютерной томографии.
Материалы и методы
Исследование выполнено на основе анализа компьютерных томограмм 140 лиц, нестрадавших заболеваниями органов живота. Возраст обследованных составил 20-75 лет, распределение по полу: 65 лиц мужского пола, 75 - женского. Компьютерные томограммы были получены на компьютерном томографе SOMATOM SPIRAL HP. Все полученные данные были обработаны вариационно-статистическими методами.
Результаты и их обсуждение
Методы цифрового анализа: цифровая обработка компьютерных томограмм в программе Е-film позволяет визуализировать и оценить фасции забрюшинного пространства. На томограммах в различной степени с неодинаковой частотой определяются забрюшинная, пред- и позадипочечная, позадиободочная фасции.
Забрюшинная фасция начинается от париетального листка брюшины в проекции от передней до задней подмышечных линий. Фасция направляется к восходящему или нисходящему отделу ободочной кишки, позади которого делится на предпочечную и позадипочечную фасции. В большинстве наблюдений (92%) был отмечен ход фасции: спереди назад, полудугой, обращенной к боковой стенке живота. В редких случаях ее ход строго прямолинейный (6%), еще реже -извитой (2%).
На компьютерных томограммах в 19,3% наблюдений забрюшинная фасция не определялась с обеих сторон. При этом была выявлена зависимость этого показателя от возрастной группы обследованного: в первом зрелом возрасте невозможно визуализировать данную фасцию у каждого третьего обследованного, во втором зрелом возрасте - у каждого пятого, в пожилом возрасте фасции не видны только у каждого десятого обследованного. Невозможность визуализации фасций забрюшинного пространства в большинстве случаев была связана с малым развитием жировой клетчатки забрюшинной области. Этим можно объяснить более хорошую визуализацию во втором зрелом и пожилом возрастных периодах.
В 16,1% всех наблюдений забрюшинная фасции не определялась только с одной стороны -справа, при этом в данной группе картина по возрастным группам была несколько иная. В первом зрелом возрасте фасции не определяются справа в 6% наблюдений, во втором зрелом - в 22% случаев и в пожилом возрасте - у 11% обследованных. Основная причина, по которой на
томограммах невозможно найти фасции справа, - это тень печени, с которой указанная фасция сливается.
В 65,5% забрюшинная фасция визуализируется достаточно четко как слева, так и справа. Выявлено, что относительно позвоночника она может находиться в проекции от Ц до Ь4. На уровне нижних грудных позвонков забрюшинная фасция не определялась, а на уровне Ь5 фасция доступна обзору в единичных случаях. В большинстве наблюдений (83%), во всех возрастных группах как у мужчин, так и у женщин, фасции видны на уровне Ь2-Ь3. Оставшиеся 17% приходятся на уровни первого и четвертого поясничных позвонков. При морфометрии были получены следующие характеристики забрюшинной фасции. Ее длина колеблется в пределах от 31 до 110 мм, значения этого показателя при измерении его на нескольких уровнях отличаются на 3-4 мм, что связано с изменением размеров околоободочной клетчатки. Показатели длины забрюшинной фасции в зависимости от возраста и пола представлены в таблице 1. Толщина забрюшинной фасции колебалась в пределах 1-2 мм при средней величине 1,38±0,24мм. Существенных различий толщины забрюшинной фасции в разных возрастных и половых группах не выявлено.
Индивидуальные различия забрюшинной фасции касаются угла ее отхождения от боковой брюшной стенки и взаимоотношений с печенью, восходящим и нисходящим отделами ободочной кишки. Одним крайним вариантом отхождения является угол между забрюшинной и внутрибрюшной фасциями менее 10о, в этом случае фасция отходит полого, при другом крайнем варианте угол между фасциями приближается к 30о.
Таблица 1
Длина забрюшинной фасции в зависимости от возраста и пола__________
Справа (мм) Слева (мм)
Х±8х Міп Мах Х±8х Міп Мах
20 - 35 лет мужчины 58,0±0,43 40 75 59,8±0,44 32 89
женщины 58,8±0,47 32 75 61,7±0,51 41 76
36 - 60 36 - 55 мужчины 56,5±0,25 35 81 60,6±0,36 31 98
женщины 57,5±0,38 32 92 62,9±0,19 40 88
61 - 80 56 - 80 мужчины 51,7±0,57 33 72 55,6±0,61 33 99
женщины 56,6±0,18 33 110 60,9±0,42 31 100
Учитывая частоту операций на восходящем и нисходящем отделах ободочной кишки, практический интерес представляют взаимоотношения забрюшинной фасции с этими отделами. Так, более чем в половине случаев фасция проходит в стороне от стенки кишки и между ними имеется разно выраженный по толщине слой жировой клетчатки. В 30% наблюдений забрюшинная фасция прилежит к наружной и задней стенкам кишки, и вплотную, около задней стенки делится на предпочечную и позадипочечную фасции. У остальных 70% обследованных фасция прилежит к наружной стенке восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки, затем продолжается и на расстоянии 1-3 см от кишки делится на пред- и позадипочечную фасции.
На томограммах позадипочечная фасция начинается позади восходящего или нисходящего отделов ободочной кишки, далее она направляется кзади и медиально и соединяется с внутрибрюшной фасцией. Место, где оканчивается позадипочечная фасция, непостоянно, оно изменяется по высоте забрюшинного пространства. Так, на уровне надпочечной части бокового отдела забрюшинного пространства позадипочечная фасция срастается с надкостницей двенадцатого ребра или с внутрибрюшной фасцией в проекции лопаточной линии. В почечной части позадипочечная фасция соединяется с внутрибрюшной фасцией на уровне наружного края квадратной мышцы поясницы. В подпочечной части место, где заканчивается позадипочечная фасция, простирается от медиальной части квадратной мышцы поясницы до наружного края большой поясничной мышцы.
Визуализация позадипочечной фасции на аксиальных компьютерных томограммах значительно отличается справа и слева. В среднем у мужчин нет возможности определить позадипочечную фасцию в 61% наблюдений справа и в 29% слева. У женщин фасция не определяется в 52% справа и в 20% слева. Визуализация позадипочечной фасции в возрастных группах различна, здесь сохраняется тенденция, характерная для забрюшинной фасции. В первом зрелом возрасте количество «неудач» достигает 75% справа и 50% слева. Во втором зрелом возрасте эти значения уменьшаются, а в пожилом возрасте нет возможности визуализировать фасцию только в 30% справа и 15% слева. В случаях, когда позадипочечная фасция четко
визуализируется, скелетотопически в разных возрастных группах в 90 - 95% наблюдений она проецируется на уровень Ь2 - Ь3. При этом в половине этих случаев фасция определяется на протяжении двух позвонков, чаще слева. Выше и ниже этого уровня фасция видна в единичных случаях.
При морфометрии позадипочечной фасции измеряли ее длину и толщину. Значения длины представлены в таблице 2.
Таблица 2
Длина позадипочечной фасции в зависимости от возраста и пола_____________
Справа (мм) Слева (мм)
Х±8х Міп Мах Х±8х Міп Мах
20 - 35 лет мужчины 38,6±1,1 29 50 41,8±0,72 22 61
женщины 33,2±0,46 18 49 36,3±0,6 30 49
36 - 60 36 - 55 мужчины 54,9±0,71 30 96 57,9±0,39 34 94
женщины 51,6±0,32 41 63 56,7±0,25 32 76
61 - 80 56 - 80 мужчины 52,6±28 37 108 57,7±0,61 41 90
женщины 49,6±0,63 33 79 54,3±0,53 35 84
Средняя толщина позадипочечной фасции составила 1,12±0,01мм при диапазоне колебаний от 1 мм до 2 мм на всех уровнях у мужчин и женщин всех возрастных групп.
К индивидуальным особенностям позадипочечной фасции относятся места начала и завершения, ее ход, строение. Если условно считать началом данной фасции место деления забрюшинной фасции на предпочечную и позадипочечную фасции, то начало может находиться вплотную к задней стенке восходящей или нисходящей ободочной кишки. При другом варианте позадипочечная фасция начинается на расстоянии 1 - 3 см от задней стенки ободочной кишки. Ход фасции практически во всех наблюдениях был прямолинейным или в виде дуги, направленной кнаружи, и значительно реже был выявлен ее извитой ход. Рассматривая строение позадипочечной фасции на компьютерных томограммах, можно отметить, что в подавляющем большинстве случаев она имеет вид единого плотного, либо более рыхлого листка. В нескольких случаях (2% наблюдений) фасция на отдельных участках состояла из двух листков.
Предпочечная фасция по строению и топографии - наиболее сложная из всех перечисленных, она больше по протяженности, соседствует с множеством анатомических образований. Изучение прижизненной анатомии данного фасциального образования на аксиальных компьютерных томограммах показало, что предпочечная фасция, как и позадипочечная, начинается от фасциального узла в месте деления забрюшинной фасции и далее сливается с фасцией противоположной стороны. Фасциальный узел образуется между пред- и позадипочечной фасциями и на КТ-изображении может иметь форму буквы «У» (95% наблюдений), форму буквы «А» (дельта, 2% случаев), а также треугольную форму (3% обследованных). Наиболее отчетливо он определяется на уровне второго и третьего поясничных позвонков, реже на уровне Ьь и только в некоторых случаях - на уровне Ь1У. Размах значений угла составил 45о - 134о, при средней величине на уровне Ц - 99,3о, на уровне Ьп - 97,0 о, на уровне Ьш - 80,7о. Кроме того, была выявлена следующая закономерность: во всех возрастных группах справа максимальные значения угла зафиксированы на уровне Ьп, минимальные - на уровне Ьш. Слева у лиц молодого и зрелого возрастов угол уменьшается от Ц к Ьш, у пожилых людей такой закономерности не отмечено.
Анализируя строение фасции, следует отметить, что предпочечная фасция на КТ-граммах наиболее сложно визуализируется. Это связано с тем, что в ряде случаев околопочечная и позадиободочная клетчатка слабо выражены, и тогда фасция может сливаться с тенью почки, ободочной кишки, поджелудочной железы. Так, предпочечная фасция не определяется в 65% у мужчин и в 60% у женщин. У лиц первого зрелого возраста невозможность увидеть фасцию достигала 80%, у лиц второго зрелого возраста - 60% и в пожилом возрасте - 45%.
Скелетотопически предпочечная фасция во всех возрастных группах определялась на уровне Ь2 - Ь3. Выше и ниже указанного уровня фасция видна редко. При морфометрии определяли толщину и длину фасции. Толщина предпочечной фасции колебалась в пределах 1 - 2 мм, составляя в среднем 1,36±0,14 мм. Длина фасции стала наиболее сложным параметром, т.к. определить все длину на КТ-граммах оказалось сложно. В половине наблюдений определялись только отдельные фрагменты фасции, при анализе всей длины ее параметры колебались в широких пределах от 65 до 124 мм.
Позадиободочная фасция на компьютерных томограммах начинается от задней или медиальной стенки восходящего или нисходящего отделов ободочной кишки. Направляется позадиободочная фасция медиально и кзади, где заканчивается, соединяясь с предпочечной фасцией. Ее ход в подавляющем большинстве случаев прямолинейный, в единичных наблюдениях - извитой. Визуализация позадиободочной фасции вызывает определенные сложности. Так, справа фасция отчетливо определяется в исключительно редких случаях. Слева позадиободочная фасция определяется менее, чем в половине случаев. В возрастном аспекте позадиободочная фасция слева визуализируется в 30% наблюдений в первый зрелый возрастной период, во второй зрелый и пожилой возрастные периоды фасция визуализировалась в 50% наблюдений. Существенных половых различий в визуализации фасции обнаружено не было. Скелетотопически позадиободочная фасция определялась на уровне Lj - L2 в 85% случаев, в оставшиеся 15% фасция проецировалась на уровень L3 - L4. Длина фасции наименьшая среди всех фасций забрюшинного пространства, в среднем составляя 17,1±3,7 мм. При этом у женщин во всех группах значения больше, чем у мужчин. Длина в первом зрелом возрасте меньше во втором зрелом и пожилом возрастах.
Индивидуальные особенности фасции сводятся к вариантам ее хода. К крайним вариантам можно отнести начало фасции на уровне задней стенки с ходом, близким к параллельному относительно предпочечной фасции; при втором крайнем варианте фасция начинается на уровне медиальной стенки ближе к передней и идет под углом к предпочечной фасции.
Выводы
1. Компьютерная томография позволяет визуализировать и изучить прижизненную анатомию и топографию всех фасций забрюшинного пространства.
2. Визуализация фасций зависит от выраженности жировой клетчатки, возраста обследуемого, окружающих органов. Фасции забрюшинного пространства лучше определяются во втором зрелом и пожилом возрастах и лучше слева, чем справа.
3. Полученные морфометрические данные свидетельствуют о больших значениях во втором зрелом и пожилом возрастных периодах в сравнении с первым зрелым возрастом и больше у мужчин, чем у женщин.
4. Позадипочечная фасция соединяется с внутрибрюшной фасцией, предпочечная фасция соединяется с фасцией противоположной стороны.
ЛИТЕРАТУРА
1. Асфандияров Р.И., Лазько М.В., Лозовская Н.А. Преобразование формы и размеров надпочечников человека в процессе старения по данным компьютерной томографии // Морфология. - 2003. - №6. - С. 51 - 53.
2. Железнов Л.М. Микрохирургическая и компьютерно-томографическая анатомия поджелудочной железы и ее клиническое значение. Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. - СПб, 2002. - 40 с.
3. Лященко Д.Н. Микрохирургическая и компьютерно-томографическая анатомия надпочечников в обосновании малоинвазивной адреналэктомии. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Оренбург, 2004. - 22с.
4. Мёллер Т.Б., Райф Э. Норма при КТ- и МРТ- исследованиях // М., «МЕДпресс-информ», 2008. - с.44-76.
5. Чемезов С.В., Лященко Д.Н., Кузнецов Е.В. Компьютерно-томографические данные об анатомии почек и надпочечников // Морфология. - 2002. - Т.121. - №2-3. - С. 172.
S.N. Lyashchenko
The purpose of work is studying lifetime computer-tomographic anatomy of the retroperitoneal spaces fascias. As object of research the computer tomograms received from 140 patients without a pathology of organs of a retroperitoneal spaces have served. As a result of carried out research are received morphometrical parameters of all retroperitoneal spaces fascias of the person. Opportunities of their visualization are found out from persons of three age groups, sexual distinctions are studied. The alternative anatomy and topography of everyone fascias of the retroperitoneal spaces is described. Results of work can be useful to surgeons, urologists, morphologists.
Key words: retroperitoneal spaces, lifetime anatomy, retroperitoneal fascia, retrorenal fascia, prerenal fascia, retrocolon fascia.
Сведения об авторе
Лященко Сергей Николаевич - к.м.н., доцент кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова Оренбургской государственной медицинской академии. e-mail: [email protected]
Адрес для переписки: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, д.6, ОрГМА, каф. оперативной хирургии. Сот.тел. 89228456292; Раб.тел. (3532) 778396.
