CC BY
19
ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ
УДК 616.727.35
И.О. ГОЛУБЕВ1, А.В. БОРИСОВА2, А.А. КАТКОВ2
Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии
им. Н.Н. Приорова, г. Москва
Российский университет дружбы народов, г. Москва
Анатомия, биомеханика и нестабильность дистального лучелоктевого сустава у взрослых
Контактная информация:
Голубев Игорь Олегович — д.м.н., заведующий отделением хирургии кисти и микрохирургии Адрес: 127299, г. Москва, 127299, ул. Приорова, д. 10, тел: +7 (495) 450-44-09, e-mail: iog305@gmail.com
Нестабильность дистального лучелоктевого сустава (ДЛЛС) является достаточно распространенным явлением, хотя может долгое время оставаться бессимптомной. Корреляция между физическим осмотром и результатами рентгенологического исследования остается неясной, как и прогностическая способность клинических тестов. позволяющих определить статическую и динамическую стабильность ДЛЛС. Одним из основных препятствий на пути к решению проблемы нестабильности дистального лучелоктевого сустава является отсутствие настороженности к данной патологии на этапе проведения диагностических мероприятий: клинических тестов, в процессе визуализации предплечья с использованием рентгенографического метода обследования. Появление жалоб на слабость, нестабильность, боль и ограничение функции в кистевом суставе, как следствие не выявленной нестабильности ДЛЛС, являются проблемой, требующей комплексного подхода к ее решению.
Целью данного обзора является обобщение и анализ литературных данных по вопросу нестабильности дистального лучелоктевого сустава.
Ключевые слова: нестабильность, дистальный лучелоктевой сустав, посттравматический.
(Для цитирования: Голубев И.О., Борисова А.В. Катков А.А. Анатомия, биомеханика и нестабильность дистального лучелоктевого сустава у взрослых. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 4, С. 148-154)
DOI: 10.32000/2072-1757-2022-4-148-154
I.O. GOLUBEV1, A.V. BORISOVA2, A.A. KATKOV2
1 National Medical Research Centre for Traumatology and Orthopedics named after N.N. Priorov, Moscow 2People's Friendship University of Russia, Moscow
Anatomy, biomechanics and instability of distal radioulnar joint in adults
Contact details:
Golubev I.O. — MD, Head of the Department of Surgery of Hands and Microsurgery
Address: 10 Priorov St., Moscow, Russian Federation, 127299, tel.: +7 (495) 450-44-09, e-mail: iog305@gmail.com
Distal radioulnar joint instability (DRUJ) is quite common, although can remain asymptomatic for a long time. The correlation between physical examination and x-ray findings remains unclear, as does the predictive power of clinical tests to determine the static and dynamic stability of DRUJ. One of the main obstacles to solving this problem is the lack of alertness at the diagnostic stage — clinical tests during visualization and x-ray of the forearm. Patients often suffer of laxity, instability, pain and limited function in the wrist joint, as a result of undiagnosed instability of the DRUJ. This is a problem that requires complex approach. The aim of this review is to summarize and analyze the data about distal radioulnar joint instability. Key words: instability, distal radioulnar joint, posttraumatic.
(For citation: Golubev I.O., Borisova A.V., Katkov A.A. Anatomy, biomechanics and instability of distal radioulnar joint in adults. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 4, P. 148-154)
Интерес к проблеме исследования посттравматической нестабильности дистального лучелоктевого сустава (ДЛЛС) обусловлен сложностью правильной диагностики и выбора метода лечения. Данная патология сопровождается болевым синдромом, функциональными нарушениями, снижением силы кистевого хвата и закономерно ведет к снижению качества жизни.
Целью данного обзора является анализ актуальных литературных данных о клинических проявлениях и диагностике нестабильности ДЛЛС.
Нестабильность дистального лучелоктевого сустава по своей этиологии может быть первичной (при ревматоидном артрите, синдроме Элерса — Данлоса), посттравматической и послеоперационной (после методик Darrach, Sauve — Kapandji) [1]. В подавляющем большинстве случаев нестабильность дистального лучелоктевого сочленения у взрослых имеет травматическую этиологию [2, 3]. Самые частые травмы, ведущие к нестабильности ДЛЛС, — это переломы дистального отдела лучевой кости (51-65%), которые составляют 20% от общего числа переломов у взрослых и более 80% всех переломов предплечья [2, 4-6]. Частота возникновения нестабильности ДЛЛС после переломов дистального отдела лучевой кости от 10 до 19% по различным данным [7]. На втором месте по частоте — изолированные вывихи головки локтевой кости — 42%, также могут быть причиной нестабильности переломо-вывихи Галеацци, повреждения Эссекс — Лопрести (1% от всех переломов головки лучевой кости), изолированные переломы шиловидного отростка локтевой кости в области основания и ямки головки локтевой кости [5, 8-10]. Изолированные повреждения мягкотканных стабилизаторов ДЛЛС могут также приводить к нестабильности [11].
При внутрисуставных переломах дистального отдела лучевой кости с тыльным смещением отломков линия перелома распространяется на ДЛЛС в 55% случаев [9]. Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЭЛК), которые являются самой распространенной причиной посттравматической нестабильности, сопровождаются переломами шиловидного отростка локтевой кости примерно в 50% случаев, причем в 25% это приводит к бессимптомному несращению [12, 13]. Переломы области основания шиловидного отростка или ямки головки локтевой кости с большей долей вероятности могут привести к нестабильности ДЛЛС, ввиду прикрепления в этой области глубоких лучелоктевых связок. Однако некоторые авторы заявляют о том, что независимо от типа перелома шиловидного отростка локтевой кости, данное повреждение является недостоверным прогностическим признаком нестабильности ДЛЛС [14]. Poppler с соавт. отмечает, что к нестабильности ДЛЛС могут приводить диафизар-ные переломы лучевой кости в пределах 7,5 см от суставной поверхности, переломы в области основания шиловидного отростка локтевой кости или с дополнительным фовеальным фрагментом [15]. Предпосылками к развитию посттравматической нестабильности ДЛЛС являются инконгруэнтность сустава, нарушение связочных взаимоотношений либо взаимодействие этих двух составляющих [6-8].
Анатомия и биомеханика
Возникший в процессе эволюции дистальный лу-челоктевой сустав позволил ранее блоковидному лучезапястному суставу обрести способность выполнять обширный диапазон ротационных движе-
ний. Филогенетически локтевая кость первична и является осью предплечья, относительно которой вращается лучевая кость, тогда как лучевая кость вторична [16, 17]. Согласно концепции Dumontier & Soubeyrand, предплечье имеет 2 анатомических сустава — проксимальный (ПЛЛС) и дистальный лучелоктевой суставы, а также один срединный функциональный сустав, сформированный костями предплечья и межкостной мембраной. Дистальный лучелоктевой сустав рассматривается как дисталь-ная часть «сустава предплечья», который позволяет совершать ротационные движения, не ограничивая функцию кистевого хвата [16, 18].
ДЛЛС образован головкой локтевой кости и сигмовидной вырезкой лучевой кости. Стабильность ДЛЛС обеспечивается правильными анатомическими взаимоотношениями костей предплечья и целостностью мягких тканей, таких как основной стабилизатор — треугольный фиброзно-хрящевой комплекс (TFCC), локтезапястные связки (локте-полулунная, локтетрехгранная, локтеголовчатая), квадратный пронатор (PQ), сухожилие локтевого разгибателя запястья (ECU) и его влагалище, межкостная мембрана (в частности, ее центральный пучок (IOL) и дистальный косой пучок (DOB)), капсула сустава [16].
Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс был детально описан в 1981 г. Palmer A.K. и Werner F.W. [19]. В 1996 г. Nakamura T. с соавт. в статье, посвященной функциональной анатомии, называет TFCC стабилизатором запястья и ДЛЛС, который передает и распределяет нагрузку от запястья на локтевую кость и участвует в обеспечении полной амплитуды движений. TFCC авторы представляют как трехмерную структуру, включающую три компонента — дистальный, стабильный, функционирующий как «гамак» для поддержки локтевой части запястья; проксимальный компонент — веерообразные лучелоктевые связки и третий компонент — локтевая коллатеральная связка [20]. Дистальные лучелоктевые связки состоят из поверхностного компонента, начинающегося от медиального края лучевой кости, а с ладонной стороны от fossalunate, прикрепляющегося к шиловидному отростку, и глубокого компонента, также начинающегося от медиальной части лучевой кости и крепящегося к ямке локтевой кости, зона которой богато кровоснабже-на [16]. Глубокие дистальные лучелоктевые связки (ligamentum sub cruentum) функционируют как один из основных стабилизаторов ДЛЛС, так называемая «скрытая часть», согласно концепции айсберга Atzei A. и Luchetti R., которая представляет из себя альтернативу концепции гамака, предложенной Naramura [16, 20, 21]. Капсула дистального лучелоктевого сустава сохраняет свою автономность, несмотря на тесную связь с окружающими структурами. Она берет начало от проксимальной границы сигмовидной вырезки и связана с межкостной мембраной, надкостницей, влагалищем сухожилия ECU.
На ладонной поверхности капсула в основном имеет более тонкие участки (0,5-2,0 мм), по сравнению с тыльной поверхностью, которая считается более гомогенной по своей структуре (0,751,5 мм). Таким образом, на ладонной стороне стабилизирующие возможности капсулы ДЛЛС ниже, чем на тыльной. Ладонная часть капсулы адаптируется к смещению локтевой кости во время супинации, а тыльная — к смещению во время пронации [16]. Квадратный пронатор расположен на ладонной стороне дистального отдела предплечья, окружен
фасцией. На локтевой кости он делится на две головки — поверхностную и глубокую. Глубокая головка квадратного пронатора контактирует с межкостной мембраной (IM). IM отвечает за стабилизацию предплечья в продольном и поперечном направлении [8]. Межкостная мембрана включает три отдела: дистальный (distal oblique bundle), средний (central band / iOl) и проксимальный (proximal oblique cord). IM является изометрической структурой и распределяет нагрузку от дистально-го отдела лучевой кости к проксимальной части локтевой [l6]. Наличие дистального косого пучка межкостной мембраны (DOBIM) описывается в 40% случаев [22]. DOBIM считается второй по важности структурой после TFCC, стабилизирующей ДЛЛС при повреждении дистальных лучелоктевых связок [23].
Ось ротации проходит через центр головки лучевой кости и ямку головки локтевой кости, смещаясь во время пронации и супинации. Функциональный диапазон ротационных движений составляет от 150 до 180°. Головка локтевой кости и сигмовидная вырезка лучевой кости имеют различный радиус кривизны и площадь покрытия суставной поверхности хрящом, поэтому мягкие ткани играют существенную роль в поддержании стабильности в суставе. В крайних точках ротации контакт суставных поверхностей может составлять всего 2 мм, а радиус кривизны сигмовидной вырезки может быть на 50100% больше, чем радиус кривизны головки локтевой кости [24]. Лишь 20% стабильности обеспечивается взаимодействием костных структур [25].
Известно три варианта соотношения лучевой и локтевой костей: 0-вариант, минус-вариант (ulna-); плюс-вариант (ulna+). Также идентифицированы четыре формы сигмовидной вырезки лучевой кости: flat-face (42%), C-тип (30%), S-тип (14%) и ski-slope (14%) [8]. Исследование Shivdas et al. на 102 кадаверных образцах выявило S-тип с частотой 52%, C-тип — в 26,4% случаев, ski-slope — с частотой 21,6% и не определило вариант flat-face, что, вероятно, могло произойти из-за ограниченной выборки [26].
Стабильность
Понятие «стабильность», согласно толковому словарю Ожегова С.И. (1973), характеризуется как прочность, устойчивость, постоянство. Стабильное состояние сустава определяется как «устойчивое, постоянное, прочное состояние движения», которое предполагает гармоничное функционирование стабилизирующих структур, хотя априори сустав является наименее стабильной частью ОДА в силу своих биомеханических особенностей [4]. Исходя из этого, нестабильность — это нарушение гармоничного функционирования сустава, ведущее к потере состояния устойчивости, постоянства и прочности в результате травм и заболеваний. Стабильность ДЛЛС — один из ключевых элементов в перераспределении нагрузки между кистью и локтевым суставом. Она обеспечивается костными и мягкотканными стабилизаторами: их разделяют на первичные (TFCC) и вторичные. Вторичные стабилизаторы делят на статические (капсула, межкостная мембрана) и динамические (ECU, квадратный пронатор). По причине того, что скелетная архитектура обеспечивает минимальный вклад в стабильность ДЛЛС, основными стабилизаторами являются мягкие ткани [8].
Подавляющим большинством авторов основным
стабилизатором считается TFCC, преимущественно тыльные и ладонные лучелоктевые связки, входящие в его состав [8, 16, 20, 21]. Вторичными стабилизаторами являются сухожилие m. Extensor carpi ulnaris и его полуригидное влагалище, локтезапяст-ные связки, квадратный пронатор и межкостная мембрана, в частности ее дистальный косой пучок (DOBIM). Существует зависимость степени стабильности ДЛЛС от положения кисти, наиболее стабильным оно является в крайних положениях ротации [7, 16].
Mares et al. отмечает, что изолированное повреждение TFCC не вызывает истинной нестабильности. Хотя восстановления TFCC достаточно для стабилизации, когда другие стабилизирующие структуры повреждены, дистальный косой пучок межкостной мембраны он считает основным элементом, стабилизирующим ДЛЛС. При интактном DOBlM, сочетающимся с повреждением TFCC, отсутствуют признаки тыльной нестабильности ДЛЛС, тогда как при сочетанном повреждении обоих структур ДЛЛС будет нестабильным, даже при отсутствии костной патологии [24]. Согласно работам Moritomo и Watanabe с соавт., DOBIM также является главным элементом в стабилизации ДЛЛС [23, 27].
Клинические проявления и диагностика
Оценка стабильности дистального лучелоктевого сустава необходима при всех переломах предплечья [13]. Чаще всего причиной нестабильности ДЛЛС является высокоэнергетическая травма с повреждением лучевой или локтевой кости [15]. Nakamura с соавт. различают острую (< 6 месяцев) и хроническую нестабильность ДЛЛС (> 6 месяцев) [28].
При свежих переломах оценка стабильности возможна только после их фиксации и заключается в выполнении стресс-теста в положениях максимальной пронации и супинации кисти [15]. Ruch с со-авт. считают смещение более 1 см признаком нестабильности [29].
Во время клинического осмотра в отдаленном послеоперационном периоде при сохраняющейся нестабильности ДЛЛС отмечается изменение контуров кистевого сустава по сравнению с интактной стороной, локальный отек в области лучезапястно-го сустава различной степени выраженности, парестезии, крепитация, чувство слабости, нестабильности в суставе, снижение силы кистевого хвата, может наблюдаться также ограничение амплитуды активных и пассивных движений в лучезапястном суставе [13, 25]. Визуально определяется излишне западающая или выступающая головка локтевой кости [15]. Следует дифференцировать направленность нестабильности и ее характер. Статическая нестабильность может быть тыльной, ладонной или смешанной. Динамическая нестабильность сопровождается щелкающим звуком во время выполнения ротационных движений [8].
Ввиду того, что нестабильность ДЛЛС часто сопровождается локтезапястным импинджмент-син-дромом, часто присутствуют жалобы на боль в локтезапястной области, усиливающуюся во время ротации предплечья [1]. Болевой синдром имеет различную интенсивность и характер, может проявляться ноющей болью в покое, зачастую усиливаясь при движении и нагрузке. Однако при отсутствии признаков развития артроза ДЛЛС пациенты до определенного момента сохраняют способность выполнять бытовые действия и физически нетяжелую работу [15].
Изолированный вывих головки локтевой кости может привести к нестабильности ДЛЛС, ввиду повреждения мягкотканных стабилизаторов [8]. Боль и отек в области проксимального лучелоктевого сустава, а также в проекции межкостной мембраны, значительное укорочение лучевой кости на рентгенограммах могут говорить о сопутствующем повреждении Эссекс — Лопрести [3, 15]. Иногда при изолированном вывихе головки локтевой кости можно пропальпировать пустую борозду от сухожилия ECU в максимальной супинации головки локтевой кости [10].
Необходимо собрать подробный анамнез травмы, предыдущих вмешательств, локализовать болевой синдром, определить его характер и проявления, дифференцировать объем, направленность нестабильности, неврологические расстройства, а также установить профессиональный статус пациента, его требования к функции кисти, ожидания от лечения. Spies, C.K. приводит перечень параметров, которые необходимо оценить перед принятием решения о методе лечения нестабильности ДЛЛС: направленность нестабильности, объем повреждения (мягкот-канное и костное повреждение, полный или изолированный разрыв поверхностных или глубоких волокон, возможно ли восстановление TFCC) [13].
Постановка такого диагноза, как нестабильность ДЛЛС, требует от травматолога-ортопеда наличия определенного уровня настороженности относительно этой патологии при травме предплечья [15]. На современном этапе для диагностики нестабильности ДЛЛС используются клинические тесты, рентгенологические методы исследования (рентген, КТ), МРТ (табл. 1) [5]. Выполнение диагностических тестов при свежих переломах нецелесообразно до стабилизации перелома из-за выраженного болевого синдрома, отека и деформация кистевого сустава. У пациента с переломом ДМЭЛК необходимо выполнять стресс-тест под действием анестезии во время оперативного вмешательства или по завершении этапа иммобилизации при консервативном лечении [13]. Пациенты с изолированным повреждением мягкотканных стабилизаторов редко обращаются за помощью в остром периоде, зачастую с момента травмы проходит несколько недель или месяцев [8].
В настоящий момент «золотым стандартом» диагностики нестабильности ДЛЛС является стресс-тест (тест клавиши пианино, баллотирования), а ключом к успеху считается сравнение результатов тестирования с интактной стороной [1, 8, 15]. Степень нестабильности оценивается следующим образом: степень 0 определяет физиологическую подвижность, степень 1 определяет слабость связочного аппарата без потери функции и твердой конечной точки, степень 2 определяет динамическую нестабильность с потерей функции без твердой конечной точки и степень 3 — спонтанный подвывих с вправлением при активной ротации предплечья [13]. Положительный пресс-тест указывает на наличие повреждения TFCC [30]. Тест radiuspull, описанный Эссекс — Лопрести может выявить продольную нестабильность предплечья [24]. Динамическая нестабильность ДЛЛС может быть диагностирована при помощи clunk теста, или теста ECU. Боль при прижатии локтевой кости к лучевой в области ДЛЛС может говорить о наличии синовита или артрозных изменений [8, 24]. Интраоперационная оценка стабильности ДЛЛС при переломах костей дистального отдела предплечья является объективной, в отличие от субъективных диагностических тестов, и должна
всегда производиться после фиксации перелома, потому что, например, наличие повреждения DOB сложно идентифицировать до оперативного вмешательства [24]. Тест fovea sign является положительным при повреждении TFCC — болезненность при пальпации в области между сухожилием локтевого сгибателя запястья, шиловидным отростком локтевой кости и трехгранной костью [25].
Лечебно-диагностической методикой является артроскопия кистевого сустава, которая была впервые описана Whipple et al. в 1986 г., включая артро-скопическую оценку ДЛЛС [26]. Артроскопическое вмешательство подразумевает выполнение одновременных реконструктивных вмешательств для достижения стабильности сустава [25].
На этапе предоперационного планирования можно предположить наличие нестабильности с помощью рентгенографии, а также магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии как вспомогательных методик [8].
Оценка рентгеновских снимков пациента с переломом ДМЭЛК включает определение на прямой проекции лучевой инклинации (radial inclination) наклона суставной поверхности лучевой кости (в норме в среднем составляет 22-23°), высоты лучевой кости (radial height) (в норме в среднем 11-12 мм), локтевого варианта в сравнении с интактной стороной (0-вариант, положительный, отрицательный) и на боковой проекции — наклона суставной поверхности лучевой кости в ладонную сторону (volar tilt) (в норме в среднем 11-12°) [10].
Рентгенологическая оценка ДЛЛС начинается со стандартных рентгенограмм в прямой и истинной боковой проекциях, включая рентген интактного кистевого сустава для сравнения. Прямой признак нестабильности на рентгенограмме — это расширение дистального лучелоктевого сочленения на прямой проекции сравнительно со здоровой стороной. При наличии повреждения структур ДЛЛС в случае смещения локтевой кости в тыльную сторону на рентгене визуализируется расширение, а при ладонном смещении тени дистального отдела лучевой и локтевой кости будут наслаиваться из-за тяги квадратного пронатора. Ладонное или тыльное смещение локтевой кости по отношению к лучевой кости на истинной боковой проекции также косвенно указывает на нестабильность ДЛЛС. Непрямой признак нестабильности — 15° и более тыльного наклона дистального отдела лучевой кости, укорочение лучевой кости более чем на 4 мм, лучевая инклинация меньше 0°. Расширение суставного промежутка от 6 мм и более говорит о нестабильности ДЛЛС. Если данное расстояние от 4 до 5 мм, нужны дополнительные основания для постановки диагноза [13].
Непрямые признаки нестабильности ДЛЛС можно увидеть при артрографии с помощью введения рентген контрастных веществ внутрь сустава с этапным рентгенографическим исследованием для визуализации связочных границ сустава. Сейчас данная методика мало применяется из-за распространенности и доступности МРТ [8]. МРТ позволяет диагностировать повреждения TFCC и других мяг-котканных стабилизаторов [25]. Infanger M. et al. заявляют об эффективности МРТ в 58% наблюдений [31].
Кадубовская Е.А., по данным анализа литературы, сообщает об интервале от 17 до 100% чувствительности, 79-93% специфичности и 64-97% точности МРТ в диагностике повреждений TFCC [32]. Ультрасонография также может применяться при
Таблица 1. Диагностические тесты для определения стабильности ДЛЛС [8, 13, 24] Table 1. Diagnostic tests to determine the DRUJ stability [8, 13, 24]
Описание теста Чувствительность % Специфичность %
Название: стресс-тест / баллотирование / тест «клавиши пианино» Методика проведения: сгибание в локтевом суставе на 90°, пальцы направлены вверх. Лучевая кость фиксирована. Смещение локтевой кости поочередно в тыльном и ладонном направлении относительно лучевой кости при максимальной пронации и супинации. Результат: боль или избыточная подвижность в ДЛЛС. Тестируемый стабилизатор: тыльные и ладонные глубокие дистальные лучелоктевые связки 66 68
Название: radius pull тест Методика проведения: сгибание в локтевом суставе на 90°, кисть в нейтральном положении, тракция лучевой кости по оси. Результат: изменение локтевого варианта на положительный, визуализация при помощи рентгеноскопии. Тестируемый стабилизатор: межкостная мембрана До 100 при кадаверных исследованиях До 100 при кадаверных исследованиях
Название: Clunk тест стука / толчка / соударения (clunk test) Методика проведения: прижатие локтевой кости к лучевой во время пассивных ротационных движений предплечья. Результат: при движении пациент может ощутить щелкание / стук. Тестируемый стабилизатор: межкостная мембрана Неизвестна Неизвестна
Название: тест ECU (ECU test) Методика проведения: сгибание в локтевом суставе на 90°, ульнарная девиация кисти, активная ротация предплечья. Результат: аномальная подвижность сухожилия ECU. Тестируемый стабилизатор: сухожилие ECU Неизвестна Неизвестна
Название: пресс-тест (press test) Методика проведения: пациента просят приподняться со стула, опираясь на пораженную кисть. Кисть в положении тыльного сгибания. Результат: локтевая боль в области запястья. Тестируемый стабилизатор: TFCC 100 (для разрывов TFCC) 100 (для разрывов TFCC)
Название: тест «створки раковины» Методика проведения: кисть в положении ладонного сгибания. Активное разгибание с сопротивлением, приложенным в области лучезапястного и межзапястных суставов. Результат: боль в области запястья. Тестируемый стабилизатор: - Неизвестна Неизвестна
острой травме для оценки отека и повреждений мягких тканей. Рекомендуется использование 3Т МРТ со специальной катушкой для кисти, а также при необходимости возможно применение МР-артрографии и КТ-артрографии. КТ позволяет оценить конгруэнтность суставных поверхностей, степень и направление смещения отломков при внутрисуставных переломах, что облегчает предоперационное планирование. Диагностика проводится в крайних положениях ротации и нейтральной позиции двух суставов. КТ является наиболее предпочтительным дополнительным методом исследования и оценки костных структур. Для оценки поперечных срезов применяется несколько методик: метод Mino, метод эпицентра, метод радиоульнар-ного соотношения. При свежей травме кТ позволяет визуализировать авульсионные переломы, а также адекватность вправления вывиха [13, 24].
Выводы
Проблема нестабильности дистального лучелок-тевого сустава многогранна. К развитию нестабильности могут приводить различные повреждения. Изолированная первичная нестабильность встречается редко, чаще всего это комплексная патология кистевого сустава. При отсутствии должной настороженности относительно данной патологии и знания методик ее выявления нестабильность ДЛЛС трудно диагностировать. Диагностические критерии обладают различной степенью достоверности, клинические проявления и симптомы разнообразны, а зачастую неоднозначны. Среди авторов нет единой точки зрения, считать ли нестабильность ДЛЛС редким явлением или рядовым, что может быть связано с различием в структуре пролеченных пациентов. Однако авторы сходятся во мнении, что недиагностированная нестабильность ДЛЛС приводит к снижению трудоспособности, ввиду того, что может оставаться бессимптомной на протяжении всего срока консервативного лечения или восстановительного периода после оперативного лечения сопутствующего перелома [8, 24]. Упущенная из виду нестабильность ДЛЛС по причине недостаточной диагностики или невнимания к жалобам пациента также влияет на психологический статус пациента из-за хронического болевого синдрома.
На сегодняшний день «золотым стандартом» диагностики является стресс-тест. Нет общепринятой методики объективной оценки, а также отдельных шкал для субъективной и объективной оценки стабильности дистального лучелоктевого сустава. Предложены различные алгоритмы лечения острой и хронической нестабильности, однако широкого применения они пока не получили. В русскоязычной литературе крайне мало публикаций на тему нестабильности дистального лучелоктевого сустава, что ведет к недостаточной диагностике данной патологии на уровне амбулаторного звена.
Дистальный лучелоктевой сустав и его стабилизаторы, в особенности сложная трехмерная структура TFCC, являются важными компонентами нормального функционирования кистевого сустава. Появление жалоб на боль в локтезапястной области, нестабильность, ощущение слабости и нарушение функции в кистевом суставе, как следствие невыявленной нестабильности ДЛЛС, являются проблемой, требующей комплексного подхода к ее решению. Высокий уровень настороженности, основанный на знании анатомии, биомеханики стабилизирующих структур и эффективные диагно-
стические процедуры являются предпосылками для адекватной диагностики и лечения нестабильности ДЛЛС.
Голубев И.О.
https://orcid.org/0000-0002-1291-5094 Борисова А.В.
https://orcid.org/0000-0003-4729-0992 Катков А.А.
https://orcid.org/0000-0001-9574-240X
Литература
1. Zimmerman R.M., Jupiter J.B. Instability of the distal radioulnar joint // J Hand Surg Eur. - 2014. - Vol. 39 (7). - P. 727-738.
2. Магдиев Д.А., Егизарян К.А. Лечение повреждений дистального лучелоктевого сустава // Новости хирургии. — 2011. — № 3.
3. Скороглядов А.В., Магдиев Д.А., Еськин Н.А., Чуловская И.Е., Егиазарян К.А. Диагностика и лечение повреждений дистального лучелоктевого сустава // Травматология и ортопедия России. — 2010. — № 4.
4. Голубев И.О. Повреждения и нестабильность кистевого сустава: специальность 14.00.22: автореф. ...д-ра мед. наук. — СПб, 2007. — 41 с.
5. Егиазарян К.А. Оперативные методы лечения при повреждениях связочного аппарата дистального лучелоктевого сустава: специальность 14.01.15 «Травматология и ортопедия»: автореф. канд. мед. наук. — М., 2010. — 25 с.
6. Mansat P., Ayel J.E., Bonnevialle N., Rongieres M., Mansat M., Bonnevialle P. Long-term outcome of distal ulna resection-stabilisation procedures in post-traumatic radio-ulnar joint disorders // Orthop Traumatol Surg Res. — 2010. — Vol. 96 (3). — P. 216-221.
7. Wijffels M.M.E., Brink P.R.G., Schipper I.B. Clinical and Non-Clinical Aspects of Distal Radioulnar Joint Instability // The Open Orthopaedics Journal. — 2012. — Vol. 6. — P. 204-210.
8. Mulford J.S., Axelrod T.S. Traumatic Injuries of the Distal Radioulnar Joint // Hand Clinics. — 2010. — Vol. 26 (1). — P. 155-163.
9. Tanabe K., Nakajima T., Sogo E. et al. Intra-articular fractures of the distal radius evaluated by computed tomography // J Hand Surg Am. — 2011. — Vol. 36 (11). — P. 1798-1803.
10. Haase S.C., Chung K.C. Management of malunions of the distal radius // Hand Clin. —2012, May. — Vol. 28 (2). — P. 207-216.
11. Haugstvedt J., Berger R.A., Berglund L.J. et al. An analysis of the constraint properties of the distal radioulnar ligament attachments to the ulna // J Hand Surg Am. — 2002. — Vol. 27. — P. 61-67. DOI: 10.1053/jhsu.2002.30912
12. Geissler W.B., Fernandez D.L., Lamey D.M. Distal radioulnar joint injuries associated with fractures of the distal radius // Clin Orthop Relat Res. — 1996. — Vol. 6 (327). — P. 135-146.
13. Spies C.K., Langer M., Müller L.P., Oppermann J., Unglaub F. (2020). Distal radioulnar joint instability: current concepts of treatment // Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. DOI: 10.1007/s00402-020-03371-0
14. Fujitani R., Omokawa S., Akahane M. et al. Predictors of distal radioulnar joint instability in distal radius fractures // J Hand Surg Am. — 2011. — Vol. 36 (12). — P. 1919-1925.
15. Louis H. Poppler, Steven L. Moran. Acute Distal Radioulnar Joint Instability: Evaluation and Treatment // Hand Clinics. — 2020. — Vol. 36 (4). — P. 429-441.
16. Haugstvedt J.R., Langer M.F., Berger R.A. Distal radioulnar joint: functional anatomy, including pathomechanics // The Journal of Hand Surgery (European Volume) Department of Orthopedic Surgery. — 2017.
17. Cihak R. Ontogenesis of the skeleton and intrinsic muscles of the human hand and foot // Adv Anat Embryol Cell Biol. — 1972. — Vol. 46. — P. 1-194.
18. Soubeyrand M., Wassermann V., Hirsch C., Oberlin C., Gagey O., Dumontier C. The middle radioulnar joint and triarticular forearm complex // J Hand Surg Eur. — 2011, Jul. — Vol. 36 (6). — P. 447-454. DOI: 10.1177/1753193410396976 Epub 2011 Mar 29. PMID: 21447533.
19. Palmer A.K., Werner F.W. The triangular fibrocartilage complex of the wrist — anatomy and function // J Hand Surg Am. — 1981. — Vol. 6. — P. 153-162.
20. Nakamura T., Yabe Y., Horiuchi Y. Functional anatomy of the triangular fibrocartilage complex. From the Department of Orthopaedic Surgery, Keio University School of Medieine, Tokyo // Japan Journal of Hand Surgery (British and European Volume). — 1996. — Vol. 5. — P. 581-586.
21. Atzei A., Luchetti R. Foveal TFCC tear classification and treatment // Hand Clin. — 2011. — Vol. 27. — P. 263-272.
22. Голубев И.О., Матвеева Н.Ю., Максаров М.Л. Дистальная межкостная мембрана предплечья: анатомия, биомеханика, диагностика // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2020. — № 27 (4). — С. 65-72.
23. Watanabe H., Berger R.A., Berglund L.J., Zobitz M.E., An K.N. Contribution of the interosseous membrane to distal radioul- nar joint constraint // J Hand Surg Am. - 2005. - Vol. 30. - P. 1164-1171.
24. Mares O. Literature review. Distal radioulnar joint instability L'instabilite // Hand Surg Rehab. — 2017.
25. Henry M.H. Management of acute triangular fibrocartilage complex injury of the wrist // J Am Acad Orthop Surg. — 2008. — Vol. 16 (6). — P. 320-329.
26. Whipple T.L., Marotta J.J., Powel J.H. III // Techniques of wrist arthroscopy // Arthroscopy. — 1986. — Vol. 2. — P. 244-252.
27. Moritomo H. The distal interosseous membrane: current concepts in wrist anatomy and biomechanics // J Hand Surg Am. — 2012. — Vol. 37. — P. 1501-1507.
28. Naamura T., Matsumura N., Iwamoto T., Sato K., Toyama Y. Arthroscopy of the Distal Radioulnar Joint // Handchirurgie. Mikro-
chirurgie. Plastische Chirurgie. — 2014. — Vol. 46 (5). — P. 295-299.
29. Ruch D.S., Weiland A.J., Wolfe S.W. et al. Current concepts in the treatment of distal radial fractures // Instr Course Lect. — 2004. — Vol. 53. — P. 389-401.
30. Lester B., Halbrecht J., Levy I.M., Gaudinez R. «Press test» for office diagnosis of triangular fibrocartilage complex tears of the wrist // Annals Plastic Surg. — 1995. — Vol. 35. — P. 41-45.
31. Infanger M., Grimm D. Meniscus and discus lesions of triangular fibrocartilage complex (TFCC): treatment by laser-assisted wrist arthroscopy // J Plast Reconstr Aesthet Surg. — 2009. — Vol. 62 (4). — P. 466-471.
32. Кадубовская Е.А., Труфанов Г.Е., Тихилов Р.М., Пчелин И.Г. Магнитно-резонансная диагностика повреждений трехгранного фиброзно-хрящевого комплекса при травме лучезапястного сустава // Травматология и ортопедия России. — 2010. — №1.
