CC BY
401
© Я.Н. ПРОЩЕНКО, 2014 УДК 616.717.61-001.6-053.2 Я.Н. Прощенко
ВЫВИХ ГОЛОВКИ ЛОКТЕВОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ — ЗАБЛУЖДЕНИЕ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? ДИСТАЛЬНЫЙ ЛУЧЕЛОКТЕВОЙ СУСТАВ: БИОМЕХАНИКА И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ
ФГБУ "Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования" Минздрава России, Смоленск
Прощенко Ярослав Николаевич, e-mail: contacts@orthosmolensk.ru
В статье представлен анализ научной литературы, посвященный проблеме биомеханики локтевой кости в дистальном лучевом суставе у детей.
Ключевые слова: локтевая кость; вывих; дети.
Proshchenko Ya.N.
GALEAZZI'S FRACTURE — REALITY OR MISCONCEPTION? DISTAL RADIOULNAR JOINT:
BIOMECHANICS AND FUNCTIONAL ANATOMY
Analysis of the literature concerning biomechanics of the ulnar bone in the distal radioulnar joint of children.
Key words: ulnar bone, dislocation, children
По данным литературы [1, 2], переломы дистального отдела предплечья у детей занимают первое место среди всех переломов конечностей [3]. Несмотря на высокую частоту травматической патологии дистального отдела предплечья у детей, в литературе уделено мало внимания анатомо-функциональным и биомеханическим аспектам дистального лучелоктевого сустава (ДЛЛС) [4], что зачастую приводит к поздней диагностике застарелых повреждений и значительным нарушениям функции кистевого сустава [5, 6].
Цель исследования — на основе системного анализа данных литературы представить анатомо-биомеханические изменения положения локтевой кости в ДЛЛС.
Анализ научных публикаций по данной теме показал, что существует два противоположных взгляда на подвижность локтевой кости и вероятность вывиха в ДЛЛС.
Авторы [7—9] считают, что в ДЛЛС происходит как изолированный вывих головки локтевой кости, так и в сочетании с переломом по типу повреждения Галеаци [10, 11]. Ученые [12] разделяют мнение о том, что вывих головки локтевой кости имеет место, но главной причиной, приводящей к нестабильности, считают повреждение локтевого разгибателя кисти, который и является стабилизатором дистального отдела локтевой кости. Исследователи [5] указывает на мульти-факториальность причин вывиха.
В то же время встречается и противоположное мнение относительно вывиха головки локтевой кости и ее подвижности. Так, по данным И.А. Козлова и соавт. [13], происходит вывих дистального конца лучевой кости, а не локтевой кости, поэтому данный тип повреждения следует считать вывихом или переломовывихом лучевой кости в ДЛЛС. Авторы [14] отмечают, что ротация лучевой кости происходит вокруг оси локтевой кости, так как локтевая кость неподвижна в горизонтальной плоскости, что определено ее анатомическим строением, которое представлено блоком плечевой кости и полулунной вырезкой локтевой кости, что исключает ротационные движения в локтевом суставе. Таким образом, локтевая кость не может ротироваться в плечелоктевом суставе, вследствие чего вращается лучевая кость, которая и вывихивается в ДЛЛС [13].
По данным литературы [15—18], ДЛЛС является неотъемлемой частью сложного анатомо-функционального образования: в дистальной части — кистевой сустав, а в прокси-
мальном отделе — предплечье, локтевой и проксимальный лучелоктевой суставы.
При детальном рассмотрении ДЛЛС состоит из следующих анатомических единиц: лучевой и локтевой костей, а также на 1/3 окружности покрытой хрящом головки локтевой кости и вогнутой суставной поверхности сигмовидной вырезки лучевой кости. Вырезка наклонена дистально и ульнарно в пределах 20°, соответственно ей наклонена и суставная поверхность головки локтевой кости [19]. Дистальная поверхность головки локтевой кости частично покрыта хрящевой тканью и отделена от шиловидного отростка костной выемкой, по дистальному краю которой к основанию шиловидного отростка прикрепляется треугольный фиброзно-хрящевой комплекс. Данный комплекс отделяет проксимальный ряд костей запястья от дистальной части локтевой кости [20, 21]. Треугольный фибрознохрящевой комплекс начинается от дистального края сигмовидной вырезки лучевой кости и распространяется дистально, он обеспечивает непрерывность сочленения костей предплечья и запястья [19, 20] и совместно с локтевым разгибателем кисти, межкостной мембраной предплечья и квадратным пронатором предплечья стабилизирует ДЛЛС [22—24].
ДЛЛС, как и идентичный ему верхний лучелоктевой, является цилиндрическим суставом с цилиндрическими суставными поверхностями, неразрывно связан с локтевым и кистевым суставом и имеет только одну степень свободы, а именно ротацию вокруг осей связанных друг с другом цилиндрических поверхностей [16].
Перемещение кисти в пространстве обусловлено биомеханическим взаимодействием изменения положения костей предплечья как в кистевом суставе, так и в локтевом, которые имеют сложное анатомическое строение. Так, локтевая кость смещается или занимает латеральное положение при разгибании по блоку плечевой кости, который имеет несущий угол в пределах 9°. Локтевая кость имеет физиологическое валь-гусное отклонение в дистальном отделе и вместе с лучевой костью образует форму двояковыпуклой сферы, что позволяет лучевой кости ротироваться относительно локтевой в горизонтальной плоскости, а головке локтевой кости смещаться относительно лучевой кости, занимая крайние положения пронации и супинации за счет сгибания и разгибания в локтеплечевом суставе в пределах 8—9°, так как ротационные движения в этом суставе невозможны [6, 25, 26].
43
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ, № 2, 2014
При этом следует учитывать, что рассматриваемые движения предплечья выполняются из среднего положения при согнутом локтевом суставе до 90°, а ось вращения проходит через кисть, дистальный и проксимальный лучелоктевой сустав. Таким образом, движение дистального отдела локтевой кости происходит по сложной траектории, и она сначала описывает полукруг книзу и кнаружи, в результате чего осуществляется пронация, а затем кверху и кнаружи, принимая положения супинации [6, 25].
Амплитуда вращения кисти при пронации и супинации находится в пределах 150° [5]; эту амплитуду нельзя объяснить только анатомической кривизной, сгибанием и разгибанием локтевой кости и подвижностью лучевой кости.
По данным М.К. Джбейка [16], ротационные движения локтевой кости следует рассматривать как ротационные движения плечевой кости, так как плечо обладает автоматической ротацией, передающейся через плечелоктевой сустав, который является блоковидным, и по сути в данном случае локтевая кость является продолжением плечевой кости, за счет чего и осуществляется ротация всего единого комплекса, представленного локтевой и плечевой костями, что и приводит к наружному смещению головки локтевой кости. При этом лучевая кость вращается вокруг собственной оси и вокруг центра вращения предплечья, поэтому при ротационных движениях предплечья кисть совершает амплитуду движения в 150°, а локтевая кость в положении пронации стремится к вывиху.
Подводя итог сказанного выше и возвращаясь к вывиху головки локтевой кости, нужно отметить, что головка локтевой кости может вывихиваться самостоятельно, так как эта кость обладает собственной траекторией движения и является подвижной (см. рисунок на вклейке).
Заключение
Как видно из представленных данных, сложный механизм биомеханической трансформации пронационно-супинаци-онных движений, реализующийся изменением положения кисти, обусловлен анатомическим строением всех сегментов верхней конечности, причастных к ротационным движениям, а локтевая кость выступает лишь частью этого неотъемлемого динамического процесса [27]. Подвижность локтевой кости в ДЛЛС зависит от анатомической кривизны и длины лучевой кости, правильных анатомических взаимоотношений в локтевом суставе, наличия ротации самого плеча и состояния нейромышечного аппарата верхней конечности.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 1—4, 6, 9, 11, 12, 17—19, 21—27 см. в REFERENCES)
5. Магдиев Д.А.,Чуловская И.Г., Егиазарян К.А. Дистальный лучелоктевой сустав. Функциональная анатомия. Диагностика повреждений. Новости хирургии. 2010; 6 (18): 127—32.
7. Баиров Г.А. Детская травматология. 2-е изд. СПб.: Питер; 2000.
8. Свердлов Ю.М. Травматические вывихи и их лечение. М.: Медицина; 1978.
10. Ормантаев К.С. Детская травматология (патогенез и лечение некоторых травм). Алма-Ата: Казахстан; 1978.
13. Козлов И.А., Коршунов В.Ф., Шелухина Л.И. Застарелые вывихи и переломовывихи лучевой кости в дистальном лучелоктевом суставе и их лечение. Ортопед. травматол. протез. 1989; 1: 49—51.
14. Никитин В.Ю., Ломая М.П. Паллиативные операции при лечении застарелых повреждений и заболеваний дистального лучелоктевого сочленения. Травматология и ортопедия России. 2007; 2 (44): 74—7.
15. Голубев И.О. Повреждения и заболевания дистального лучелоктевого сустава. Вестн. травматологии и ортопедии им. Приорова. 1998; 3(1): 63—7.
16. КапандижиИ.А. Верхняя конечность. Физиология суставов. М.: Эксмо; 2009.
20. Голубев И.О. Повреждения и нестабильность кистевого сустава: Дис. ... д-ра мед. наук И.О. Голубева. Иваново. 2007; 217.
REFERENCES
1. Ryan L.M., Teach S.J., Searcy K. et al. Epidemiology of pediatric forearm fractures in Washington, DC. J. Trauma. 2010; 69: S200— 5.
2. Ward W.T., Rihn J.A. The impact of trauma in an urban pediatric orthopaedic practice. J. Bone. Joint. Surg. Am. 2006; 88: 2759—64.
3. GrewalR., Macdermid J.C., King G.J., FaberK.J. Open reduction internal fixation versus percutaneous pinning with external fixation of distal radius fractures: a prospective, randomized clinical trial. J. Hand Surg. Am. 2011; 36: 1899—906.
4. Zimmermann R., Rudisch A., Fritz D., Gschwentner M., Arora R. MR imaging for the evaluation of accompanying injuries in cases of distal forearm fractures in children and adolescents. Handchir Mikrochir Plast Chir. 2007 Feb; 39(1): 60—7.
5. Magdiyev D.A. Chulovsky I.G. Egiazaryan K.A. Distalny radioulnar joint. Functional anatomy. Diagnostics of damages. Novosti khirurgii. 2010; 6 (18): 127—32 (in Russian).
6. AdamsB.D. Distal radioulnar joint instability. Eds D. P. Green. Operative hand surgery. NewYork: Churchill Livingstone. 2005; (1): 605—44.
7. Bairov G.A. Children's traumatology. 2-e izd. St.-Peterburg: Piter; 2000 (in Russian).
8. Sverdlov Yu.M. Traumatic dislocations and their treatment. Moscow: Meditsina; 1978 (in Russian).
9. Trousdale R.T., Amadio P.C., Cooney W.P., Morrey B.F. Radio-ulnar dissociation. A review of twenty cases. J. Bone. Joint. Surg. Am. 1992 Dec; 74 (10): 1486—97.
10. Ormantayev K.S. Children's traumatology (pathogenesis and treatment of some traumas). Alma-Ata: Kazakhstan; 1978 (in Russian).
11. Galleazzi R. Ueber ein besonderes Syndrom bei Verletzungen im Bereich der Unteramknocken. Arch. Orthop. Unfallchir. 1934; 35: 557—62.
12. HanelD.P., ScheidD.K. Irreducible fracture-dislocation of the phalange radioulnar joint secondary to entrapment of the extensor carpi ulnaris tendon. Clin. Orthop. Relat. Res. 1988 Sep; (234): 56—60.
13. Kozlov I.A., Korshunov V.F., Shelukhina L.I. Chronic dislocations and fractures a beam bone in a distally radio-ulnar joint and their treatment. Travmaticheskaya ortopediya Rosii. 1989; 1: 49—51 (in Russian).
14. Nikitin V.Yu., LomayaM.P. Palliativnye operations at treatment of old damages and diseases of a distally radio-ulnarjoint. Travmaticheskaya ortopediya Rossii. 2007; 2 (44): 74—7 (in Russian).
15. Golubev I.O. Damages and diseases of a distally radio-ulnar joint. Vestnik travmatologii i ortopedii in Priorova. 1998; 3(1): 63—7 (in Russian).
16. KapandjiI.A. Top extremity. The Physiology ofthe Joints. Physiology of joints. Moscow: Eksmo; 2009 (in Russian).
17. Garcia-Elias M. Soft-tissue anatomy and relationships about the distal ulna. Hand Clin. 1998; 14(2): 165—76.
18. Kapandji I.A. The Physiology of the Joints Vol1 Upper Limb New York 1982.
19. Bowers W.H. The distal radioulnar joint. Operative hand surgery. — 3rd ed. New York. 1993; 973—1019.
20. Golubev I.O. Damages and instability of a hand joint: yew. ... Dr.s medical science Ivanovo. 2007; 217 (in Russian).
21. Palmer A.K., Werner F.W. The triangular fibrocartilage complex of the wrist-anatomy and function. J. Hand Surg. [Am]. 1981; 6(2): 153—62.
22. Influence of the pronator quadratus and supinator muscle load on DRUJ stability. K.D. Gordon [et al.]. J. Hand Surg. [Am.]. 2003; 28(6): 943—50.
23. The role of the distal radioulnar ligaments, interosseous membrane, and joint capsule in distal radioulnar joint stability. L.D. Ward [et al.]. J. Hand Surg. [Am.]. 2000; 25(2): 341—51.
24. The stabilizing mechanism of the distal radioulnar joint during pronation and supination. H. Kihara [et al.]. J. Hand Surg. [Am.]. 1995; 20(6): 930—6.
25. Ekerstam F The distal radioulnar joint — An anatomical, experimental and clinical study. Acta Univ. 1984; 1—55.
26. Ray R.D. Rotation of the forearm; an experimental study of pronation and supination. J. Bone. Joint. Surg. Am. 1951; 33(4): 993—6.
27. Kapandji I.A. Kapandji-Sauve procedure J. Hand Surg. 1992; 17-B (2): 125.
Поступила 27.08.13
44
$
ф
К ст. М.Г. Джилавян и соавт.
Рис. 4. Больная К., 1 год. Этап лапароскопической фундопликации по Nissen: сформированная манжета вокруг абдоминального отдела пищевода.
Рис. 5. Та же больная. Этап лапароскопической гастростомии.
1 — введение гастростомы в желудок через произведенный разрез; 2 — раздувание манжеты для последующего подтягивания к передней брюшной стенке.
Ф
К ст. Я.Н. Прощенко
Рентгенограмма дистального отдела предплечья, имеется вывих головки локтевой кости в ладонную сторону.
DH_2-2014_ColorInsert.indd
Ф
06.03.2014 17:07:57
