CC BY
45
АНАТОМИЧЕСКАЯ ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ ПЕРЕДНЕЛАТЕРАЛЬНОГО БЕДРЕННОГО ЛОСКУТА
Карпенко А.В., Сибгатуллин Р.Р., Белова Е.Н., Бойко А.А., УДК: 616-089.844
Костюк И.П., Роман Л.Д.
Ленинградский областной онкологический диспансер, Санкт-Петербург
Резюме
Целью настоящей работы является анализ вариабельности сосудистой анатомии переднелатерального бедренного лоскута. Прооперировано 47 пациентов в возрасте от 36 до 78 лет. 31 операция проведена по поводу рака ротовой полости, 12 - рака ротоглотки, 2 - гортаноглотки, 1 - рак верхнечелюстной пазухи и 1 - базалиома кожи параорбитальной области. В 45 случаях пластика носила одномоментный характер. 40 пациентов оперированы первично, 5 - по поводу продолженного роста опухоли после лучевой терапии в дозе от 58 до 70 Гр. Из первичных пациентов на долю Ш-М стадии приходилось 39 случаев. Стандартная анатомия переднелатерального бедренного лоскута встретилась в 40 случаях (85,1 %). 7 лоскутов имели отклонения от типичной анатомии, которые можно разделить на 4 варианта. Из 55 прослеженных кожных перфорантов 43 (78,2%) имели внутримышечный ход, 12 (22,8%) - септокутальный. Питающим сосудом в 43 случаях была нисходящая ветвь боковой артерии, окружающей бедренную кость, в 3 - нисходящая ветвь той же артерии, в 1 - одна из ветвей глубокой бедренной артерии. Использовано 24 кожно-фасциальных и 23 кожно-мышечных лоскута со средней площадью кожной площадки 61,7 см2. Данные 47 лоскутов были выкроены и 48 попыток. В одном случае (2,1%) не удалось обнаружить подходящего перфоранта. В послеоперационном периоде потеряно 2 лоскута из-за тромбоза артериального анастомоза. Еще в 2 случаях наблюдался частичный некроз лоскута. Суммарный успех в данной серии пациентов составил 95,7% (45 из 47 случаев). Высокая вариабельность сосудистой анатомии переднелатерального бедренного лоскута должна учитываться хирургом при планировании операции.
Ключевые слова: хирургия опухолей головы и шеи, свободные рева-скуляризированные лоскуты, микрохирургическая аутотрансплантация.
ANATOMICAL VARIABILITY OF THE ANTERIOLATERAL THIGH FLAP
Karpenko A.V., Sibgatullin R.R., Belova E.N., A.A., Bojko A.A., Kostyuk I.P., Roman L.D.
The aim of the present study is to analyze the variability of the vascular anatomy of the anterolateral thigh flap. Since May, 2011 through September, 2014 47 patients aged between 36 and 78 y were operated on. 31 patients were operated due to oral cavity cancer, 12 - oropharyngeal cancer, 2 - hypopharyngeal cancer, 1 - maxillary cancer and 1 - locally advanced basal squamous cell carcinoma. There were 45 simultaneous reconstructions. There were 40 primary cases, 5 patients were operated due to recurrences after radiation therapy. Among primary patients 39 had stage III-IV disease. Typical anatomy of the anterolateral thigh flap was encountered in 40 cases (85,1%). 7 flaps had atypical anatomy with 4 variants. Among 55 dissected perforators 43 (78,2%) had intramuscular and 12 (22,8%) - septocutaneous course. The descending branch of the lateral circumflex femoral artery was the source vessel in 43 cases, transverse branch of the same artery - in 3 and the unnamed branch of the profunda femoral artery - in 1 case. There were 24 fasciocutaneous and 23 musculocutaneous flaps with the mean size of the skin paddle of 61,7 cm2. Those 47 flaps were raised out of 48 attempts to do so. Suitable perforator was not found in 1 case (2,1%). 2 flaps were lost due to arterial thrombosis. There were 2 cases of partial flap necrosis. The overall success rate in this series was 95,7% (45 out of 47 cases). High variability of the vascular anatomy of the anterolateral thigh flap should be considered by the surgeon.
Keywords: head and neck surgery, reconstructive microsurgery, perforator
flaps.
В 1984 году был предложен один из самых востребованных в настоящее время мягкотканных лоскутов - переднелатеральный бедренный лоскут (ПЛБЛ) [16]. Причинами популярности данного способа реконструкции самых разных деф ектов являются его высокая пластичность, возможность включения мышечной порции [18], сенсорной и моторной реиннервации [9, 18, 19], легкость обращения с донорской раной, отсутствие нарушений функции нижней конечности в отдаленном периоде [11]. Первоначально ПЛБЛ был описан как кожно-фасциальный лоскут, базирующийся на кожном перфоранте, происходящем из нисходящей ветви боковой артерии, окружающей бедренную кость (БАОБК), и имеющим ход в фасциальной прослойке между прямой и боковой широкой мышцами бедра - т.н. септокутальный перфорант. Однако, достаточно быстро, благодаря анатомическим и клиническим наблюдениям, было показано, что в большинстве случаев кожный питающий сосуд располагается в толще широкой мышцы бедра - т.н. внутримышечный перфорант [3, 13, 18]. ПЛБЛ стал популярным лишь в последние 10-15 лет благодаря усилиям азиатских хирургов [3, 9, 17]. Причинами, замедлившими его широкое клиническое применение в Западном полушарии, считались избыточное развитие подкожной
жировой клетчатки (т.е. ожирение) у местного населения и высокая вариабельность сосудистой анатомии. Первое обстоятельство, скорее, является надуманным, особенно применительно к пациентам, страдающим плоскоклеточным раком головы и шеи. Это получило подтверждение в многочисленных работах европейских и американских хирургов, появившихся в последнее время [5, 14, 18, 20]. Анатомическая вариабельность сосудистой анатомии ПЛБЛ, действительно, является темой для детального анализа [9, 17, 20]. Кроме того, бедро является донорской зоной и для других лоскутов, например, лоскута мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра [8] или передне-медиального бедренного лоскута [1, 12, 16]. Сосудистые бассейны этих лоскутов являются смежными с бассейном ПЛБЛ, что может вносить некоторую неопределенность в обозначении формальной принадлежности того или иного комплекса тканей бедра к тому или иному лоскуту. Целью данной работы является анализ анатомической вариабельности ПЛБЛ, использованного для пластики мягкотканных дефектов в области головы и шеи.
Материал и методы
Материалом для данного анализа послужили протоколы операции и истории болезни пациентов,
оперированных в отделении опухолей головы и шеи Ленинградского областного онкологического диспансера. С мая 2011 года по сентябрь 2014 года ПЛБЛ был использован для реконструкции онкологических дефектов у 47 пациентов (36 мужчин и 11 женщин) в возрасте от 36 до 78 лет (средний возраст - 56,4 года). В 45 случаях пластика носила первичный характер, лишь в 2 - отсроченный. Оба случая отсроченной реконструкции касались пластики глотки у пациентов после ларингофа-рингэктомии по поводу рака гортаноглотки. 31 больной был прооперирован по поводу рака ротовой полости (рак языка - 19, дна полости рта - 6, десны нижней челюсти - 2, десна верхней челюсти - 2, щеки - 1, ретро-молярного пространства - 1). 12 пациентов оперированы по поводу рака ротоглотки, 1 - рака верхнечелюстной пазухи, 1 - местнораспространенного базальнокле-точного рака кожи параорбитальной области. Во всех остальных случаях гистологическая характеристика опухоли соответствовала плоскоклеточному раку различной степени дифференцировки. Удаление первичной опухоли сопровождалось краевой резекцией нижней челюсти в 15 случаях, сегментарной - в 8. Частичная максиллэктомия выполнена дважды. Распространенность опухоли обусловила необходимость расширенной максиллэктомии с экзентерацией орбиты у пациента с раком верхней челюсти. Экзентерация орбиты также входила в объем оперативного вмешательства у пациента с базальноклеточным раком наряду с широким иссечением опухоли, резекцией скуловой и лобной кости, височной мышцы и паротидэктомией. 5 пациентов прооперирован по поводу продолженного роста опухоли после лучевой терапии в дозе 58-70 Гр, остальные пациенты оперированы первично. Из 40 первичных пациентов распространенность опухоли соответствовала II стадии у 1 больного, III - у 7 больных, IV - у 32. Шейная дис-секция выполнялась всем пациентам за исключением пациента с раком кожи, случаев отсроченной пластики и 13 раз была выполнена с двух сторон. В большинстве случаев подъем лоскута осуществлялся одномоментно с онкологическим этапом операции по стандартной методике, детально описанной в литературе [3, 6, 17]. Мы не использовали допплерометрию для локализации места вхождения перфоранта в кожу. Стандартно при подъеме лоскута использовались бинокулярные лупы с увеличением 2,5х.
Результаты
Стандартная анатомия ПЛБЛ, подразумевающая наличие кожного перфоранта, происходящего из нисходящей ветви БАОБК и имеющего ход в толще боковой широкой мышцы бедра или в фасциальной прослойке между последней и прямой мышцей бедра (рис. 1) был встречен в 40 случаях (85,1%). У 32 лоскутов с типичной анатомией кожная площадка питалась одним перфорантом, у 8 - двумя. Суммарно, из 48 прослеженных перфорантов в типичных случаях 40 (83,3%) имели внутримышечный
Рис. 1. Типичная анатомия ПЛБЛ. R - прямая мышца бедра, VL - латеральная широкая мышца бедра, 1 - септокутальный пефорант, 2 - внутримышечный перфорант, 3 - нисходящая ветвь БАОБК
Рис. 2. Вариант I атипичной анатомии ПЛБЛ. Внутримышечный перфорант начинается от нисходящей ветви БАОБК и имеет длинный вертикальный ход через прямую мышцу бедра (R)
ход, 8 (16,7%) - септокутальный. В 7 (14,9%) случаях отмечена атипичная анатомия ПЛБЛ, а именно: дважды питающий перфорант, исходящий из нисходящей ветви, проходил сквозь толщу прямой мышцы бедра (рис. 2, вариант I). В двух случаях перфорант располагался выше и имел ход в фасциальной прослойке между прямой мышцей бедра и мышцей напрягающей широкую фасцию бедра (рис. 3, вариант II). В обоих этих случаях перфорант являлся ветвью поперечной ветви БАОБК. Этот же сосуд являлся питающим еще в одном случае, в котором после вхождения в кожу в типичном месте проксимально перфорант принимал вертикальный ход сквозь толщу боковой широкой мышцы (вариант III). Наконец, дважды, после непреднамеренного повреждения перфоранта (1 случай) и его отсутствия при типичной латеральной диссекции (1), была предпринята успешная попытка подъема лоскута при медиальной диссекции, при этом
Рис. 3. Вариант II атипичной анатомии ПЛБЛ. R - прямая мышца бедра, VL - латеральная широкая мышца бедра, TFL - мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, 1 - септокутальный перфорант, 2 - поперечная ветвь БАОБК, 3 - нисходящая ветвь БАОБК
Рис. 4. Вариант IV атипичной анатомии. S - портняжная мышца, R - прямая мышца бедра
перфорант располагался в фасциальной прослойке между портняжной мышцей и прямой мышцей бедра (рис. 4, вариант IV). Питающими сосудами в данных случаях служили вся та же нисходящая ветвь БАОБК (1 случай) и глубокая артерия бедра (1). Во всех атипичных случаях кожная порция лоскута базировалась на одном перфо-ранте. Т.о., учитывая типичные и атипичные случаи, было прослежено 55 кожных перфорантов, 43 (78,2%) из которых располагались в толще мышц, 12 (22,2%) - в фасциальных пространствах, разделяющих последние. Питающим сосудом в подавляющем большинстве случаев, включая 3 из 7 атипичных варианта, служила нисходящая ветвь БАОБК - 43 раза (91,5%). Другими источниками кровоснабжения являлись поперечная ветвь той же артерии (3 случая) и глубокая бедренная артерия (1). Характер дефекта обусловил необходимость использования 24 кожно-фасциальных и 23 кожно-мышечных лоскута. Из последних 21 имел стандартное строение, при котором мышечная и кожная порции лоскута питаются одним сосудом, а 2 относились к химерным лоскутам, у которых эти порции кровоснабжаются отдельными сосудами. Площадь кожной площадки варьировала от 6 х 5 см (23,6 см2) до 20 х 12 см (188,5 см2) и в среднем составила 61,7 см2. Лоскут с двумя кожными площадками был использован 4 раза. Лишь в одном случае не удалось найти подходящий перфорант, что заставило перейти к другой донорской зоне, т.о. частота данного события в данной серии пациентов составила 2,1% (1 из 48 попыток). Донорская рана была ушита первично 46 раз, несмотря на то, что в 12 случаях ширина лоскута превышала рекомендуемые 8 см. Лишь в одном случае для закрытия раны бедра пришлось использовать свободный кожный лоскут. В послеоперационном периоде потеряно 2 лоскута на 1 и 4 сутки, причиной чего являлся тромбоз артериального анастомоза.
Еще в 2 случаях наблюдался частичный некроз лоскута. В одном из них, по-видимому, причиной была ошибка при мобилизации лоскута, в результате которой на 1 сутки после операции была выявлена нежизнеспособность кожной порции лоскута. Сохранность мышечной порции лоскута обусловила успех реконструкции в этом случае. Еще однажды послеоперационная инфекция привела к потере 30% кожной порции лоскута, что также не сказалось на удовлетворительном конечном результате. Т.о., суммарный успех в данной серии пациентов составил 95,7% (45 из 47 случаев). Пример вторичной реконструкции фарингостомы лоскутом с вариантом I атипичной анатомией (вариант I) с двумя кожными площадками иллюстрирован на рис. 5.
Обсуждение
Сосудистая анатомия ПЛБЛ привлекала и продолжает привлекать реконструктивных хирургов, что находит отражение в большом количестве публикаций как клинического, так и экспериментального характера [3, 6, 9, 17]. Вопрос о точном месте вхождения кожного перфоранта и характере его хода (внутримышечный или межмышечный) в типичных случаях, с нашей точки зрения, не является очень важным с практической точки зрения, т.к. это легко выясняется интраоперационно. Значение дооперационной допплерометрии для планирования лоскута в связи с этим нам кажется слегка преувеличенным, тем более что данный метод не в состоянии предсказать точный ход питающего сосуда. Значительное преобладание внутримышечных перфорантов над септокуталь-ными, о котором сообщают все хирурги [3, 17, 18], нашло подтверждение и в данной серии пациентов (83,5% для типичных случаев). Напротив, вопрос об атипичной анатомии представляется исключительно
интересным как с прикладной, так и с теоретической точек зрения. Наиболее близким к типичной анатомии является вариант I. Единственной разницей является то, что перфорант проходит сквозь толщу прямой, а не боковой широкой мышцы бедра. Этот вариант редко описывается в хирургической литературе. Seth и соавт. [13] на основании изучения компьютерной томографии трупных конечностей упоминают этот вариант расположения перфоранта наряду с типичным внутримышечным перфорантом, не приводя, к сожалению, точную его частоту. По мнению авторов в этих случаях питающим сосудом является не нисходящая ветвь БАОБК, а другие сосуды бедра, в том числе и глубокая артерия бедра. Авторы предостерегают от использования лоскута, базирующегося на таком пер-форанте из-за опасности повреждения магистральных сосудов нижней конечности с последующей ишемией ее дистального отдела. По данным других авторов нисходящая ветвь БАОБК в 30% случаев на уровне середины бедра делится на латеральную и медиальную ветви [7, 10]. Медиальная ветвь кровоснабжает прямую мышцу бедра, кожу над ней и вполне может служить питающим сосудом соответствующего лоскута. Наш опыт более согласуется с этим утверждением. Варианты II и III по нашим данным схожи тем, что питающим сосудом является поперечная ветвь БАОБК и отличаются друг от друга только ходом кожного перфоранта. Данная ветвь как питающий сосуд ПЛБЛ упоминается многими авторами. Yu [20] определяет частоту такого анатомического строения в 4%. Wei и соавт. [17] называет такие перфоранты вертикальными в отличие от типичных горизонтальных из-за направления их хода в толще боковой щирокой мышцы бедра. Аналогичную картину описывает и Shieh и соавт. [15]. Такому вертикальному перфоранту полностью соответствует тип III, встреченный нами. При типе II перфорант имел септокутальный ход между прямой мышцей и мышцей напрягающей широкую фасцию. Такая анатомия весьма напоминает лоскут мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, однако классическое описание этого лоскута подразумевает внутримышечный ход соответствующего перфоранта и включение в лоскут порции мышцы [8]. Подобный вариант ПЛБЛ встречался, например, Luo и соавт. [9] в 8,4% клинических случаев и в 1 из 20 случаев изучения сосудистой анатомии ПЛБЛ на трупах. Hong и соавт. [4], по всей видимости, имеют в виду именно такое анатомическое строение, когда говорят о верхнем ПЛБЛ. Наконец, наиболее неясной является ситуация с вариантом IV атипичных ПЛБЛ. В литературе данный вариант лоскута определяется как переднемедиальный бедренный лоскут [12, 16]. Этот тип лоскута бедра гораздо менее популярен. К 2003 году в мировой литературе имелось только 10 сообщений о применении переднемедиального бедренного лоскута от 6 групп хирургов [12]. Данные о сосудистом источнике этого
лоскута крайне противоречивы, однако заметим, что во всех 5 случаях, описанных Schoeller и соавт. [12] питающим сосудом являлась все та же нисходящая ветвь БАОБК. Koshima и соавт. [7] предприняли детальное изучение системы БАОБК. Согласно этой работе выделяются медиальная и латеральная ветви нисходящей ветви БАОБК, при этом медиальная ветвь имеет септокутальный ход между прямой мышцей бедра и портняжной мышцей - вариант, полностью совпадающий с одним из двух наших случаев медиальной диссекции (рис. 5). Возникает закономерный вопрос - почему лоскуты, базирующиеся на одном и том же питающем сосуде должны называться по-разному только из-за разного направления диссекции? Справедливости ради отметим, что в другом случае медиальной диссекции питающим сосудом являлась достаточно мощная безымянная ветвь глубокой артерии бедра - случай, формально не относящийся к ПЛБЛ. Данный анатомический тип описывается и другими авторами [1]. Наконец, в одном случае (2,1%) нам не удалось найти подходящий перфорант. Такая ситуация также описывается многими авторами с частотой от 1 [18] до 5,4% [6].
Заключение
Сосудистая анатомия ПЛБЛ характеризуется значительной вариабельностью. Значение этой вариабельности имеет двоякий характер. С практической точки зрения осведомленность о различных вариантах сосудистой анатомии ПЛБЛ, несомненно, позволяет хирургу успешно выкроить лоскут с максимальной вероятностью и не переходить на другую донорскую зону - событие, крайне нежелательное как со стороны оператора, так и пациента. С теоретической же точки зрения, как наши данные, так и анализ литературы свидетельствуют о не совсем совершенной современной номенклатуре перфораторных лоскутов бедра. Трудно не согласиться с мнением некоторых авторов [2, 14], что именно питающий сосуд должен лежать в основе классификации и названия перфораторных лоскутов.
Литература
1. Ao M., Nagase Y., Maeta M. et al. Deepithelialised anterior (anterolateral and anteromedial) thigh flaps for dead space filling and contour correction in head and neck reconstruction. // Br J Plastic Surg. - 1999. - Vol.52.
- P. 261-267.
2. Blondeel P., Landuyt K., Monstrey S. et al. The «Gent» consensus on perforator flap terminology: preliminary definitions. // Plastic Reconstr Surg. - 2003. - Vol.112.
- P. 1378-1383.
3. Chen H., Tang Y. Anterolateral thigh flap: an ideal soft tissue flap. // Clin Plastic Surg. - 2003. - Vol.30. - P. 383-401.
4. Hong J., Kim E., Kim H. et al. Alternative regional flaps when anterolateral thigh flap perforator is not feasible. // J Hand Microsurg. - 2010. - Vol.2. - P. 51-57.
5. Kesting M., Holzle F., Wales C. et al. Microsurgical reconstruction of the oral cavity with free flaps from the anterolateral thigh and the radial forearm: a comparison of perioperative data from 161 cases. // Ann Surg Oncol. - 2011. - Vol. 18.
- P. 1988-1994.
6. Kimata Y., Uchiyama K., Ebihara S. et al. Anatomic variations and technical problems of the anterolateral thigh flap: a report of 74 cases. // Plast Reconst Surg.-1998. - Vol.102. - P. 1517-1523.
7. Koshima I., Yamamoto H., Hosoda M. et al. Free combined composite flaps using the lateral circumflex femoral system for repair of massive defects of the head and neck regions: an introduction to the chimeric flap principle. // Plast Reconst Surg.
- 1993. - Vol.92. - P. 411-420.
8. Koshima I., Urushibara K., Inagawa K., Moriguchi T. Free tensor fasciae latae perforator flap for the reconstruction of defects in the extemeties. // Plast Reconst Surg. - 2001. - Vol.107. - P. 1759-1765.
9. Luo S., Raffoul S., Luo J et al. Anterolateral thigh flap: a review of 168 cases. // Microsurgery. - 1999. - Vol. 19. - P. 232-238.
10. Mardini S., Lin L., Moran S. et al. Ch. 37. Anterolateral thigh flap. // In: Wei F. Flaps and reconstructive surgery.- Saunders. - 2009. - P. 539-558.
11. Novak C., Lipa J., Noria S. et al. Comparison of anterolateral thigh and radial forearm free flap donor site morbidity. // Microsurgery. - 2007. - Vol.27. - P. 651-654.
12. Schoeller T., Huemer G., Shafighi M. et al. Free anteromedial thigh flap: clinical application and review of the literature. // Microsurgery. - 2004. - Vol. 24.
- P. 43-48.
13. Seth R., Manz R., Dahan I. et al. Comprehensive analysis of the anterolateral thigh flap anatomy. // Arch Facial Plast Surg. - 2011. - Vol. 13. - P. 347-354.
14. Shaw R., Batstone R., Blackburn T., Brown J. The anterolateral thigh flap in head and neck reconstruction: "pearls and pitfalls". // Br J Oral Maxillofac Surg. -2010. - Vol. 48. - P. 5-10.
15. Shieh S., Chiu H, Yu J. et al. Free anterolateral thigh flap for reconstruction of head and neck defects following cancer ablation. // Plast Reconstr Surg. - 2000.
- Vol. 105. - P. 2349-2357.
16. Song YG, Chen GZ, Song YL. The free thigh flap: a new free flap concept based on the septocutaneous artery. // Br. J Plast Surg. - 1984. - Vol. 37. - P. 149-59.
17. Wei F., Jain V., Celik N. et al. Have we found the ideal soft-tissue flap? An experience with 672 anterolateral thigh flap. // Plast Reconst Surg. - 2002. - Vol.109.
- P. 2219-2226.
18. Wolff K., Kesting M., Thurmuller P. et al. The anterolateral thigh as a universal donor site for soft tissue reconstruction in maxillofacial surgery. // J Cranio-Maxillof-ac Surg. - 2006. - Vol. 34. - P. 323-331.
19. Yu P. Reinnervated anterolateral thigh flap for tongue reconstruction. // Head Neck.
- 2004. - Vol. 26. - P. 1038-1044.
20. Yu P. Characteristics of the anterolateral thigh flap in a western population and its application in head and neck reconstruction. // Head Neck. - 2004. - Vol. 26.
- P. 759-769.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
e-mail: [email protected]
