CC BY
117
УДК 81’42
ББК 81.032
С-Б 50
Сметанина-Болдвин Ю.В. «Анамнез пациента» как разновидность письменного медицинского дискурса и его лингвокультурные характеристики (в условиях американского здравоохранения)
(Рецензирована)
Аннотация:
Целью статьи является анализ составляющих письменного медицинского дискурса (ПМД) Анамнез пациента в американском здравоохранении, рассматриваются его языковые, культурные и профессиональные особенности, а также коммуникативные проблемы интеракции врач-пациент в контексте письменного дискурса. Где уместно проводится контрастивный анализ с российской культурой. Автор делает вывод об ограниченных возможностях ПМД Анамнез пациента по сравнению с устным медицинским дискурсом.
Ключевые слова:
Письменный медицинский дискурс (ПМД), дискурс «доктор-пациент», письменный медицинский анамнез, коммуникативные особенности американского медицинского дискурса, коммуникативные особенности русского медицинского дискурса.
«Patient history» as a written medical discourse, its linguistic and cultural characteristics (American healthcare system)
Abstract:
The article aims to examine structure of the written medical discourse Patient History in the American health care, its linguistic, cultural and professional characteristics as well as problems of physician-patient interaction in written communication contexts. The paper contrasts some cultural phenomena surrounding a Patient History text. The author concludes that written compared to oral medical history taking has apparent limitations and restrictions.
Key words:
Written medical discourse analysis, physician-patient interview, patient history taking, communicative specifics of American medical discourse, communicative specifics of Russian medical discourse.
На различных видах медицинского приема (первичный, повторный, предоперационный, у специалиста и пр.) в американском здравоохранении пациенту предлагаются к заполнению несколько основных медицинских документов, являющихся образцами письменного медицинского дискурса (ПМД). В отличие от российского здравоохранения, где большинство медицинских документов стандартизированы Департаментом здравоохранения РФ, в США не существует единой типовой формы медицинских документов. Каждое учреждение (система учреждений) здравоохранения разрабатывает свои (или приобретает готовые) варианты медицинских форм, с учетом существующих базовых требований-пожеланий.
Форма «Анамнез пациента» (Patient History, Adult Initial History Assessment, Medical History Questionnaire и др.) - это образец профессионального письменного медицинского текста, построенного с учетом институциональных нормативов и стандартов, при помощи профессиональной медицинской лексики и маркированных языковых форм. Несмотря на то, что изначальной целью анамнеза (от греч. anamnesis —
воспоминание) является получение совокупности сведений о пациенте путём устного расспроса самого обследуемого и/или знающих его лиц (маргиналов коммуникации), в американском здравоохранении анамнез в большинстве случаев - это формальный письменный медицинский дискурс. В данном случае один из коммуникантов (пациент) является лишь пассивным заполнителем пустых граф и пробелов, что исключает установление первичного спонтанного контакта между врачом и пациентом, происходящего в процессе устного расспроса, когда пациенту предоставляется возможность быть активным участником коммуникации - разъяснить, объяснить, уточнить информацию, поделиться какими-то интимными деталями и т.д.
Среди характеристик текста ПМД Анамнез пациента можно выделить следующие (неисчерпывающие): 1. Информативная стратегия (получение и предоставление
информации). 2. Коммуникативная лаконичность. 3. Маркированные речевые акты. 4. Профессиональная лексика.
Стратегической целью как письменного, так и устного анамнеза является заполнение информационной лакуны у агента коммуникации (медучреждения) через запрос и получение определенных сведений, касающихся клиента коммуникации (пациента). Дефицит печатного пространства является определяющим фактором в организации речевого поведения участников письменной медицинской коммуникации, результатом чего становится коммуникативная лаконичность ПМД. Информация должна быть максимально сжата, что ограничивает возможности использования дополнительных пояснений, комментариев. Коммуникативная лаконичность достигается преобладанием вопросительных предложений с заданными симплифицированными ответными репликами подтверждения/отрицания («да»/«нет»), максимально ограничивающих вариативность ответа пациента. Наличие большого количества профессиональных терминов также требует определенной медицинской компетенции со стороны клиентов и/или маргиналов коммуникации.
Как уже было отмечено, единой формы Анамнеза пациента в американском здравоохранении не существует, но в целом, в разной последовательности и с разным информационным наполнением, выделяются следующие стандартные разделы данного вида ПМД:
1. Общая информация.
2. Социальный анамнез.
3. Семейный анамнез.
4. Медицинский анамнез.
Информационное наполнение ПМД Анамнез пациента состоит из следующих категорий вопросов: первая группа устанавливает тематическую направленность дискурса; вторая группа заключает в себе предположения (пресуппозиции) о различных аспектах здоровья пациента, его осведомленности о своем физическом состоянии; третья группа состоит из вопросов-предпочтений, предпочитающих один определенный ответ другому. В ответах пациента может проявиться его кооперативная или некооперативная коммуникативная установка: адресат может полностью отказаться отвечать на любой или все предлагаемые вопросы, тем самым нарушая терапевтическое сотрудничество между врачом и пациентом.
1. Тематической агендой раздела Общая информация является персональное анкетирование пациента, которому предлагается заполнить такие стандартные графы, как patient's name, birth date, phone, address, sex, marital status, и др. Для достижения цели по сбору данной информации врачи пользуются стандартизированным списком вопросов, метафорически определенным Э. Касселлем как «фиксированный измерительный инструмент» (a fixed measuring instrument) [1: 89], представляющий по сути последовательный опросный лист о жизни пациента с крайне нейтральными вопросами. Анкета раздела Общая информация структурирована подобным образом, чтобы избежать двусмысленности и минимизировать субъективность респондента. Как в русском, так и в
англозычном разделах Общая информация единицами построения текста выступают отдельные слова и фразы иллокутивной направленности (Ф.И.О. больного, пол, место работы, адрес больного и т.д.), стилистические семы которых отражают официальноделовую функциональную сферу употребления данного текста.
2. Тематика раздела Социальный анамнез (анамнез жизни) - это сведения о режиме питания, уровне физических нагрузок, вредных привычках пациента и пр. Единицами построения текста являются вопросительные предложения, целью которых является получение соответствующей информации от адресата. Наиболее стандартные составляющие Социального анамнеза это:
Patient History (История пациента), где пациенту предлагается описать причину, по которой он пришел на прием/процедуру, указать жалобы и ответить на ряд общих вопросов социального плана: Do you use tobacco products? Do you drink alcohol? Do you get enough sleep at night? Do you exercise regularly?
Spiritual Screening (Духовный опрос) - одна из рубрик, отражающая культуру американского общества и присутствующая в анамнезе пациента, готовящегося с операционному вмешательству. В основе данного опроса коммуникативная относительность - признание того, что пациент может иметь свои эндемичные культурные или религиозные нормы, которые допускают или не допускают определенные действия со стороны медперсонала. Духовный опрос осуществляется при помощи политически корректных вопросов, направленных не на выяснение сути верований (традиций, обычаев), а просто запрашивающих информацию на уровне подтверждения-отрицания (Do you have any religious or cultural beliefs or practices that would impact your medical treatment?) Если ответ положительный, то предлагается объяснить, что конкретно не приемлет пациент - переливание крови, пересадку органов, донорство органов и пр. Отношение к донорству органов отличается в американской и русской лингвокоммуникативных общностях: 90% американцев говорят, по информации сайта donatelife.net, что они поддерживают донорство органов. По выводам Резника и др., в России люди относятся с недоверием к трансплантологии, по причинам практики донорства органов в приказном порядке, унаследованной из советской медицины, а также многолетней модели получения органов от умерших людей, что привело к негативному отношению к проблеме со стороны населения [2]. В результате русскоязычные пациенты, как правило, отказываются быть донорами органов.
В США о желании стать донором органов спрашивают при получении водительских прав и отмечают согласие графическим символом «красное сердце» на водительских правах (основной документ американцев, так как наличие паспорта не является обязательным). В России в связи с катастрофической нехваткой донорских органов планируется закон, которым предусматривается считать согласным на посмертное донорство любого, кто при жизни не заявил обратное. Запись о нежелании быть донором планируется делать в паспорте, водительском удостоверении и других документах [3].
В рубрике Spiritual Screening (Духовный опрос) также задаются вопросы по психоэмоциональному состоянию пациента - Have you experienced any recent changes, stresses, losses? Do you have any concerns that you would like to discuss with our hospital chaplain? На вопрос, желает ли пациент встретиться с больничным капелланом, у русскоязычных пациентов ответ обычно негативный. По мнению Линды Смит, русские ждут эмоциональной поддержки со стороны своих мужей, родственников и друзей и отмечают недоверие к религиозным советникам, социальным работникам и общественным деятелям [4: 327].
В рубрике Abuse Screening (Скрининг бытового насилия) пациент опрашивается по поводу ситуации в семье, не нарушаются ли его права, не унижают ли его, не бьют, не издеваются и т.д. (Do you feel safe in your living environment? Are you afraid of your partner/ caregiver? Are there persons in your life who consistently control your actions/put you down?
Has anyone forced you to have sexual activity?) Среди русских пациентов данные вопросы обычно вызывают смех, анекдоты, смущение или отвод глаз, как реакция на своего рода коммуникативное табу. Ответы всегда однозначно «нет». Как считает К. Ароян, русские иммигранты, особенно женщины, которые могут не доверять полиции, социальным или медицинским службам, очень редко заявляют о домашнем насилии. Более того, русские женщины только в редких случаях признаются или заявляют об изнасиловании [5: 254].
В Социальный анамнез также могут быть включены дополнительные вопросы, касающиеся образовательного уровня пациента, профессиональной деятельности и условий проживания, например, What is your highest educational level? Are you currently working? Do you live alone? и др.
3. Тематическая направленность текста Семейный анамнез - это сбор сведений о ближайших родственниках клиента. Если сопоставить русскую и американскую культуру в контексте здравоохранения, то очевидно, что среди русскоязычных пациентов только единицы знают наверяка, чем болели их родители, не говоря о хронических заболеваниях прародителей. Газета «Аргументы и факты» (www.aif.ru/news, 04 августа 2009) задала вопрос «Знаете ли вы, какие болезни встречались у вас в роду?». Из 50 опрошенных 25(50%) ответили «Да, знаю, чем болели мои родители, бабушки и дедушки»; 16(32%) -«Знаю, но очень приблизительно»; 3(6%) - «Нет, у нас в семье об этом никогда не говорили»; 6(12%) - «А зачем мне это знать?». Американцы, имеющие более слабые семейные связи, напротив, достаточно хорошо осведомлены обо всех проблемах со здоровьем у своих ближайших родственников, в т.ч. знают точные диагнозы.
4. Раздел Медицинский анамнез тематически направлен на получение информации о перенесенных заболеваниях, лечении, имеющихся операциях, наличии инфекционных заболеваний, аллергологический анамнез и гинекологический анамнез, что практически полностью совпадает с записью осмотра пациента врачом в российском здравоохранении. Единственная существенная разница состоит в том, что в американском здравоохранении данный этап представляет собой письменный медицинский дискурс: пациент должен самостоятельно заполнить соответствующие графы и представить свою медицинскую историю медработнику. На этапе Медицинский анамнез клиент сталкивается с профессиональной медицинской лексикой - названиями различных заболеваний, что во многих случаях является проблемой даже для носителей языка, но особенно, для пациентов, представляющих другие этнокультуры.
Исторический экскурс в развитие медицины указывает на то, что медицинский дискурс претерпел существенные изменения в конце XVIII века, когда произошел достаточно быстрый переход языка медицинской диагностики с основного исходного языка на латинский. «Cough» становится «tussis» , «wound» - «vulnus» и пр. Джуди Сигал отмечает, что в 1770-х годах 70% поставленных диагнозов были на английском языке и 19% - на латыни; в конце века - 79% диагнозов уже записаны на латинском и лишь 1% -на английском [6: 31]. Здесь можно провести параллель с исторической ситуацией, сложившейся в российской медицине, где переход на латиницу произошел даже раньше -до начала XVIII в. (до этого в медицинских текстах доминировала древнеславянская медицинская терминология: — «бебехи» (почки); «блонка самоцветная» (ирис, радужная оболочка глаза); «глядельце» (зрачок); «гусачина» (диафрагма); «духовая жила» (трахея, дыхательное горло); «кутырь» (желудок) [7]. Языковой транзит незамедлительно манифестировался в фундаментальных изменениях медицинского дискурса: с одной стороны, терминологическая компетенция врача дистанциировала его от пациента, значительно повысив его ролевой статус, с другой стороны, пациенты перестали быть компетентными участниками медицинского дискурса. Большинство ученых, занимающихся данной проблемой, приходят к выводу, что «перевод» истории болезни пациента на установленный «медицинский» язык, то есть ее пересказ при помощи медицинской терминологии, существенно изменяет как стилевой регистр так и индивидуальность исходного текста.
Медицинский анамнез в рамках письменного медицинского дискурса - это одинаковый письменный текст для всех пациентов, который, в отличие от устного спонтанного расспроса врача, не принимает во внимание степень информированности и компетентности пациента. Если в устной медицинской коммуникации со стороны врача часто происходит выбор способа вербализации фрейма (медицинская терминология или общеупотребительная лексика) в зависимости от уровня информированности и компетенции пациента (пневмония= воспаление легких, гепатит=желтуха), в рамках письменной коммуникации данного выбора не существует. Кроме большого количества медицинских терминов, номинирующих заболевания, трудность представляют также профессиональные аббревиатуры, которыми изобилует ПМД Анамнез пациента - UTI (urinary tract infection), STD (sexually transmitted diseases), COPD (chronic obstructive pulmonary disease), CNS malignancy (central nervous system tumors), - понятные кроме медперсонала только пациентам с высоким уровнем медицинской компетенции.
Сбор анамнеза — это универсальный метод диагностики, применяемый во всех областях медицины, поэтому здесь исключительно важна речевая стратегия понимания. Агенты коммуникации (медицинские учреждения, реализующие Анамнез) должны учитывать, что речевая стратегия понимания будет успешной лишь в том случае, если удастся спрогнозировать уровень языковой и внеязыковой компетентности клиента. Анамнез пациента - один из важнейших этапов успешной медицинской коммуникации между врачом и пациентом, поэтому преимущества устного расспроса несомненны, так как от стиля беседы и эмпатии врача часто зависят не только достоверность информации, но и психоэмоциональная совместимость, откровенность, релаксация пациента, его доверие к врачу и, соответственно, лечению, что во многом определяет конечную цель медицинского дискурса - облегчение состояния обратившегося за помощью.
Примечания:
1. Cassell E. Clinical Technique Talking with Patients. Vol. II. Cambridge: MIT Press, 1985. 216 p.
2. Transplant coordination in Russia: first experience / O.N. Reznik, S.F. Bagnenko, I.V. Loginov et al.; PubMed.gov. URL:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18555103.
3. Донорами органов сделают всех, кто не успел отказаться. 2004. URL: Mednovosti.Ru. http://www.medlinks.ru/article.php?sid=18520.
4. Smith, L.S. People of Russian Heritage // Purnell L.D., Betty J.P. Transcultural Health Care. Philadelphia: E.A. Davis Company, 2008. 560 p.
5. Aroian K.J. Russians (Former Soviets) // Hill P., Lipson J., Meleis A. Caring for women cross-culturally. Philadelphia: F.A. Davis, 2003. 353 p.
6. Segal J.Z. Health and the rhetoric of medicine. Carbondale: Southern Illinois University Press, 2005. 217 p.
7. Марчукова С.М. Медицина в зеркале истории. URL: http://www.bibliotekar.ru/421/index.htm.
