CC BY
19
Анамнез и неврологический статус у пациентов при грыжах поясничных межпозвонковых дисков на трех позвоночно-двигательных сегментах
Олизарович М.В.
Гомельский государственный медицинский университет, Беларусь
Olizarovich M.V.
Gomel State Medical University, Belarus
Anamnesis and neurological status in patients with herniated lumbar intervertebral discs in three spinal motion segments
Резюме. Проведен анализ данных анамнеза и неврологического статуса у 20 пациентов, оперированных в связи с компрессией поясничных спинномозговых корешков на трех уровнях, при грыжах межпозвонковых дисков. Всего диагностированы 14 вариантов неврологических расстройств. Наиболее частыми синдромами были: полирадикулопатия L3, L4, S1 - 20,0% случаев, радикулоишемия L4-L5 с радикуло-патией S1 -15,0% и полирадикулопатия L4, L5, S1 - у 10,0% пациентов. Двигательный дефицит (парезы или плегия мышц нижних конечностей) отмечался у значительного числа пациентов этой группы (30,0%). Особенностью клинической симптоматики было сохранение радикулярных болей при наличии картины радикулоишемии, что обусловливалось раздражением корешка, не вовлеченного в ишемию. Ключевые слова: дискогенная полирадикулопатия, многоуровневая компрессия спинномозговых корешков, грыжа межпозвонкового диска.
Медицинские новости. — 2022. — №1. — С. 29—32. Summary. The analysis of neurological disorders and anamnesis of the disease was carried out in 20 patients, operated on due to compression of the lumbar spinal roots at three levels, with herniated intervertebral disc. In total, 14 variants of neurological disorders were diagnosed. The most frequent syndromes were: polyradiculopathy L3, L4, S1 - in 20.0% of the examined; radicular-vascular syndrome L4-L5 with radiculopathy S1 -15. 0% and polyradiculopathy L4, L5, S1 - in 10.0% of the patients. Motor deficit (paresis or plegia of the muscles of the lower extremities) was observed in a significant number of patients in this group (30.0%). A feature of clinical symptoms was the persistence of radicular pain in the presence of a picture of radiculoischemia, which was due to irritation of the root, not involved in ischemia. Keywords: discogenic polyradiculopathy, multilevel compression of the spinal roots, herniated intervertebral disc. Meditsinskie novosti. - 2022. - N1. - P. 29-32.
Дегенеративно-дистрофическая патология поясничного отдела позвоночника с различными вариантами неврологических расстройств в нижних конечностях и люмбалгией лидирует среди причин нетрудоспособности и частоты обращения за медицинской помощью [9].
Типичным представителем такой патологии является дискогенная по-яснично-крестцовая радикулопатия. У значительной части таких пациентов боль и нетрудоспособность сохраняются в течение 1-2 месяцев, что может потребовать хирургического лечения [1].
Степень выраженности данной патологии позвоночника различна - от небольших дистрофических изменений и малого дефекта фиброзного кольца без протрузии диска в просвет позвоночного канала до сформированной грыжи диска и его секвестрации в позвоночный канал [4].
Многоуровневые грыжи поясничных межпозвонковых дисков (МПД) возникают как длительный процесс развития заболевания с течением времени и в связи с неоднократным повреждением диска, как правило, у людей старшего возраста [8].
Многоуровневая патология характерна для всех отделов позвоночника. Описаны трехуровневые грыжи шейного отдела позвоночника, потребовавшие хирургического лечения [10].
Реже встречаются трехуровневые грыжи грудного отдела позвоночника, для которых характерен множественный неврологический дефицит в виде моторных, сенсорных расстройств и нарушения функции тазовых органов [11].
При этом мало публикаций о трех и более уровнях компрессии поясничных спинномозговых корешков, потребовавших хирургического лечения. Хирургические варианты грыж поясничных МПД на трех и более уровнях составляют 7% от общего количества оперированных грыж [6].
Возможно формирование множественных поясничных грыж МПД из-за особенностей привычек в поведении во время учебы или работы [7]. В клинической картине типичными при многоуровневых грыжах МПД считаются бирадикулопатии, при этом последние диагностируются у 54% таких пациентов [3].
Для пациентов с многоуровневыми дискогенными поражениями поясничного
отдела позвоночника на трех и более позвоночно-двигательных сегментах (ПДС) в клинической картине типично сочетание следующих проявлений: бирадикулярная или полирадикуляр-ная симптоматика; несоответствие между предъявляемыми жалобами на слабость в ногах и снижение болевой чувствительности и выявленными при осмотре неврологическими расстройствами [2].
Количество операций по поводу многоуровневых или билатеральных дискогенных поражений по данным некоторых авторов в среднем составляет около 2-3% [5].
Таким образом, анализ клинических и анамнестических данных пациентов с трехуровневыми грыжами поясничных МПД позволит корректировать программу консервативного лечения и своевременно принять решение о выполнении хирургического вмешательства по удалению грыж и декомпрессии спинномозговых корешков.
Цель исследования - анализ анамнестических данных и клинических вариантов неврологического статуса при грыжах МПД на трех поясничных ПДС.
Материалы и методы
Проведен сбор анамнеза, неврологическое обследование, анализ историй болезни и протоколов КТ и МРТ 20 пациентов с компрессией грыжей МПД поясничных спинномозговых корешков на трех ПДС, оперированных в нейрохирургическом отделении №1 Гомельской областной клинической больницы в 2008-2015 годах.
В ходе сбора анамнеза получены данные о месте жительства, виде выполняемого труда, длительности дооперационных болей в поясничном отделе позвоночника и корешковых болей пациентов, а также о наличии сопутствующей соматической патологии.
Неврологическое обследование пациента проводилось по стандартной методике. Уточнялся характер и условия возникновения болевого синдрома, наличие нарушения локомоторной функции (парезы или плегия мышц нижних конечностей) и нарушения функции тазовых органов (НФТО).
Медиана среднего возраста оперированных составила 53 [39, 56] года. Мужчин было 81 (62,8%; 95% ДИ (54,2-70,7)), женщин - 48 (37,2%; 95% ДИ (29,3-45,8)). Среди пациентов преобладали лица трудоспособного возраста от 20 до 59 лет (119 человек (92,3%; 95% ДИ (86,2-95,9)).
При статистической обработке для качественных данных проведена точечная и интервальная оценка долей с использованием 95% ДИ. Учитывались также абсолютные числа и относительные величины в процентах.
Результаты и обсуждение
Структура компрессионной патологии
У пациентов выявлено различие в факторах компрессии корешков. На верхнем и среднем уровнях у 19 (95,0%) пациентов диагностирована грыжа МПД и было по 1 (5,0%) случаю стеноза позвоночного канала. На нижнем уровне у 18 (90,0) пациентов была грыжа МПД и отмечено по 1 (5,0%) случаю стеноза канала и остеофита.
Верхним уровнем хирургического вмешательства у всех пациентов исследованной группы был ПДС (100%), средним уровнем - у всех (100%), нижним - в 19 случаях был сегмент (95,0%) и у 1 (5,0%) пациента с люмбалгизацией SI грыжа локализовалась на ПДС Ц-Ц,.
Половозрастная характеристика
В связи с редкостью патологии представляла интерес особенность распределения пациентов с тремя уровнями поражения по полу и возрасту. Как следует из данных таблицы 1, в исследованной группе превалировали лица от 50 до 59 лет (10 человек (50,0%; 95% ДИ
ШНП Половозрастная характеристика при трехуровневом поражении
Возраст, лет Количество пациентов Пол
п % 95% ДИ женский % 95% ДИ мужской % 95% ДИ
20-29 1 5,0 (<0,0001-25,4) 0 0 1 5,0 (<0,0001-25,4)
30-9 4 20,0 (7,5-42,2) 0 0 4 20,0 (7,5-42,2)
40-49 4 20,0 (7,5-42,2) 0 0 4 20,0 (7,5-42,2)
50-59 10 50,0 (29,9-70,1) 4 20,0 (7,5-42,2) 6 30,0 (14,3-52,1)
60 и старше 1 5,0 (<0,0001-25,4) 0 0 1 5,0 (<0,0001-25,4)
Всего 20 100 4 20,0 (7,5-42,2) 16 80,0 (57,8-92,5)
МЯЯ Длительность болей, иррадирующих в ногу, до операции при
трехуровневой патологии
Число Длительность корешковых болей до операции
паци- до 1-3 мес 3-6 мес 6 мес- 1-3 3-5 5-10 лет Более
ентов, 1 мес 1 год года лет 10 лет
п %
20 2 9 3 2 2 0 1 1
100 10,0 45,0 15,0 10,0 10,0 0 5,0 5,0
(1,6- (25,8- (4,4- (1,6- (1,6- (<0,0001- (<0,0001-
31,3) 65,8) 36,9) 31,3) 31,3) 25,4) 25,4)
(29,9-70,1)), при явном преимуществе мужчин (16 пациентов (80,0%; 95% ДИ (57,8-92,5)).
Данные анамнеза
Среди пациентов отмечено преобладание жителей города 16 (80,0%; 95% ДИ (57,8-92,5)) человек. Тяжелым физическим трудом занималось 4 (20,0%; 95% ДИ (7,5-42,2)) человека, легким и умеренным физическим - 8 (40,0%; 95% ДИ (21,8-61,4)), преимущественно интеллектуальную или сидячую работу выполняли 4 (20,0%; 95% ДИ (7,5-42,2)) человека, также 4 (20,0%; 95% ДИ (7,5-42,2)) обследованных официально не работали или были пенсионерами.
Боли в поясничном отделе позвоночника до операции беспокоили пациентов различное время: до 6 месяцев - 12 человек (60,0%; 95% ДИ (38,6-78,17)), от 6 месяцев до 5 лет - 5 (25,0%; 95% ДИ (10,8-47,3)), от 5 до 10 лет - 1 (5,0%; 95% ДИ (<0,0001-25,4)), свыше 10 лет - 1 человек (5,0%; 95% ДИ (<0,0001-25,4)), не было болей у 1 (5,0%; 95% ДИ (<0,0001-25,4)) пациента.
Длительность болевого синдрома с иррадиацией в ногу у обследованных пациентов представлена в таблице 2. Оперированные распределялись следующим образом: до
3 месяцев - 11 случаев (55,0%; 95% ДИ (34,2-74,2)), от 3 месяцев до 1 года - 5 (25,0%; 95% ДИ (10,8-47,3)), более года - 4 (20%; 95% ДИ (7,5-42,2)) пациента.
В данной группе 11 пациентов (55,0%; 95% ДИ (34,2-74,2)) поступили с открытым листком нетрудоспособности, у 2 пациентов (10,0%; 95% ДИ (1,6-31,3)) непрерывный срок временной нетрудоспособности превышал 2 месяца, не были на больничном листе 9 человек (45,0%; 95% ДИ (25,8-65,8)).
Пациенты указали на следующие сопутствующие соматические заболевания: сердечно-сосудистой системы - 6 человек (30,0%; 95% ДИ (14,3-52,1)), органов дыхания - 4 (20,0%; 95% ДИ (7,5-42,2)), желудочно-кишечного тракта, эндокринной и мочевыделительной системы - по 2 пациента (10%; 95% ДИ (1,6-31,3)).
Неврологический статус
Болевые ощущения в позвоночнике беспокоили 20 (100%) пациентов, при этом, на их постоянный характер указали 19 (95,0%; 95% ДИ (74,6->99,9)) человек. Непостоянные боли, возникающие преимущественно при физической нагрузке, отмечены у 1 (5,0%; 95% ДИ (<0,0001-25,4)) оперированного.
Клинические проявления двигательных нарушений до операции в группе с трехуровневым поражением
На боли в одной конечности указали 13 (65,0%; 95% ДИ (43,2-82,0)) пациентов. Перекрестного корешкового болевого синдрома в данной подгруппе не наблюдалось. У 7 (35,0%; 95% ДИ (18,0-56,8)) оперированных болевые ощущения наблюдались в обеих нижних конечностях.
Постоянный характер боли отмечен у 16 (80,0%; 95% ДИ (57,8-92,5)) человек. Непостоянные боли, возникающие преимущественно при ходьбе, отмечали 2 (10%; 95% ДИ (1,6-31,3)) пациента, при физической нагрузке - 1 (5%; 95% ДИ (<0.0001-25,4)), при сидении - 3 (15%; 95% ДИ (4,4-36,9)) человека. У некоторых пациентов боли возникали при воздействии нескольких факторов.
Характер болевых ощущений в нижней конечности в группе был следующим: стреляющие боли отмечены у 16 (80,0%; 95% ДИ (57,8-92,5)) человек, жгучие и ноющие - по 2 (10,0%; 95% ДИ (1,6-31,3)) случая, колющие - у 1 (5,0%; 95% ДИ (<0,0001-25,4)). Усиливающиеся при кашле и чихании - 1 (5,0%; 95% ДИ (<0,0001 -25,4)) случай. У некоторых пациентов сочетались различные типы болей.
Основные проявления нарушений локомоторной функции представлены на рисунке 1.
В данной группе пациентов двигательный дефицит отмечался у 6 (30,0%; 95% ДИ (14,3-52,1)) человек, при преобладании пареза сгибателей стопы - у 3 (15,0%; 95% ДИ (4,4-36,9)) пациентов.
Среди обследованных отмечен 1 (5,0%; 95% ДИ (<0,0001-25,4)) случай НФТО с недержанием мочи (у мужчины 57 лет с радикуломиелоишемией справа).
Гипальгезия определялась по дермато-мам, соответствующим компримированным нервным корешкам, и выявлена у 9 (40%; 95% ДИ (25,8-65,8)) пациентов, гипераль-гезия - у 1 (5%; 95% ДИ (<0,0001-25,4)),
анальгезия - у 2 (5%; 95% ДИ (1,6-31,3)) человек. Чувствительность не была изменена у 8 (40%; 95% ДИ (21,8-61,4)) пациентов. Двустороннее нарушение чувствительности установлено у 2 (10%; 95% ДИ (1,6-31,3)) человек.
Рефлекторная сфера изучена по изменению коленного и ахиллова рефлексов. Снижение коленного рефлекса, соответствующее локализации грыжи, отмечалось у 13 (65%; 95% ДИ (43,2-82,0)) человек, арефлексия - у 3 (15%; 95% ДИ (4,4-36,9)) обследованных.
Снижение ахиллова рефлекса, соответствующее локализации грыжи рефлекса, отмечалось у 13 (65%; 95% ДИ (43,2-82,1)) человек, арефлексия - у 4 (20%; 95% ДИ (7,5-42,2)) обследованных.
Двустороннее нарушение рефлекторной сферы установлено у 3 (15,0%; 95% ДИ (4,4-36,9)) пациентов.
Симптомы натяжения (Ласега) отмечались у 20 (100%) пациентов группы. Перекрестный вариант этого симптома в данной группе не определялся. Двусторонний отмечался у 5 (25,0%; 95% ДИ (10,8-47,3)) человек, на стороне компри-мирующего фактора - у 15 (75,0%; 95% ДИ (52,8-89,2)) пациентов.
Резко выраженный симптом Ласега был у 3 (15%; 95% ДИ (4,4-36,9)) человек, умеренно выраженный - у 16 (80%;
^ Характеристика неврологического статуса у пациентов с трехуровневым поражением при поступлении в стационар для операции
Синдром Мужчины, п Женщины, п Всего
слева справа обе стороны слева справа обе стороны N %
Бирадикулопатия -3 и -4 0 0 0 0 0 1 1 5,0%
Бирадикулопатия -3 и -5 1 0 0 0 0 0 1 5,0%
Бирадикулопатия к и ^ 1 0 0 0 0 0 1 5,0%
Бирадикулопатия -4 и Ь5 0 1 0 0 0 0 1 5,0%
Бирадикулопатия к и - 0 1 0 0 0 0 1 5,0%
Бирадикулопатия к и ^ 0 0 1 0 0 0 1 5,0%
Бирадикулопатия -5 и ^ 0 1 0 0 0 0 1 5,0%
Полирадикулопа-™я 1-4, L5, ^ 1 1 0 0 0 0 2 10,0%
Полирадикулопа- ™я ^ ^ ^ 1 2 0 1 0 0 4 20,0%
Полирадикулопа- тия ^ —5 0 0 1 0 0 0 1 5,0%
Радикулоишемия -3--4 1 0 0 0 0 0 1 5,0%
Радикулоишемия 0 0 0 1 0 0 1 5,0%
Радикулоишемия -4--5 с радикуло-патией S1 1 0 1 0 0 1 3 15,0%
Радикуломиелои-шемия -4--5 0 0 1 0 0 0 1 5,0%
Всего 6 6 4 2 0 2 20 100%
Грыжи межпозвонковых дисков на уровне LNMV, LIV-V и LV-SI (слева направо, отмечены стрелками)
95% ДИ (57,8-92,5)), слабо выраженный - у 1 (5%; 95% ДИ (<0,0001-25,4)) пациента.
Вид и частота неврологических расстройств представлены в таблице 3.
Согласно полученным данным, в исследованной группе установлено 14 вариантов неврологических расстройств. Наиболее частыми были полирадикулопатия 1_3, 1_4, Б, - 4 (20,0%; 95% ДИ (7,5-42,2)) случая, радикулоишемия 1_4-1-5 с радикулопа-тией - 3 (15%; 95% ДИ (4,4-36,9)) и полирадикулопатия 1_4, 1_5, - 2 (10%; 95% ДИ (1,6-31,3)) пациента. Преобладание мужчин отмечено в подгруппе с полирадикулопатией 1_3, 1_4, (75,0%) и при радикулоишемии 1_4-1-5 с радикулопатией (66,7%).
При оценке латерализации корешковой компрессии выявлено гендерное различие в виде относительного превалирования левосторонней симптоматики у женщин - 2 случая (пациенток с болями в правой ноге не установлено), у муж-
чин - преобладание стороны поражения не выявлено.
Двусторонняя неврологическая симптоматика выявлена у 6 (30,0%; 95% ДИ (14,3-52,1)) человек.
Компьютерная рентгеновская томограмма пациента, у которого диагностированы три грыжи МПД: боковая Ц||-|У справа, срединная и средин-но-боковая Ц-Б, справа с дискогенной полирадикулопатией 1_4, Ц и справа представлена на рисунке 2.
Выводы:
1. Установлено гендерное превалирование мужчин (80,0%; 95% ДИ (57,892,5)) при трехуровневой компрессии поясничных корешков.
2. При анализе возраста пациентов выявлено преобладание лиц от 50 до 59 лет (50,0%).
3. Трехуровневая компрессия корешков превалировала у лиц, занимающихся легким и умеренным физическим трудом (40,0%).
4. Среди клинических синдромов чаще диагностировались: полиради-
кулопатия L3, L4, S1 - 4 (20,0%) случая, радикулоишемия L4-L5 с радикулопатией S, - 3 (15,0%) и полирадикулопатия L4, L5, S, - 2 (10,0%) пациента.
5. Двигательный дефицит отмечался у значительного числа пациентов данной группы (30,0%).
6. Особенностью клинической симптоматики было сохранение радику-лярных болей при наличии картины радикулоишемии, что обусловливалось раздражением корешка, не вовлеченного в ишемию.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Иванова М.А., Парфенов В.А., Исайкин А.И. // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. -2019. - №11 (Прил. 2). - С.40-45.
2. Липай Е.В. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2007. - №4 - С.31-34.
3. Крючков В.В. [и др.]. // Бюл. УАН. - 1998. -№ 6. - С.174-175.
4. Рахмонов Х.Д., Бердиев Р.Н. // Вестник Академии медицинских наук Таджикистана. - 2018. -№1. - С.131-139.
5. Смирнов А.Ю. // Нейрохирургия. - 1999. - №2. -С.59-64.
6. Холодов С.А., Липай Е.В. // Здравоохранение и медицинские технологии. - 2007. - №4. - С.26-29.
7. Chung S.B. [et al.]. // J. Korean Neurosurg. Soc. -2012. - Vol.51. - P.338-342.
8. Kleinig TJ., Brophy B.P., Maher C.G. // Med. J. Aust. - 2011. - Vol.195. - P.454-457.
9. Konstantinou K., Dunn K.M. // Spine. - 2008. -Vol.33, №22. - P.2464-2472.
10. Suk Ha Lee. // Indian J. Orthop. - 2008. - Vol.42, №4. - P.460-465.
11. Korovessis P.G. [et al.]. // Eur. Spine J. - 1997. -Vol.6, №1. - P.74-76.
Поступила 25.09.2021 г.
J*
Продолжается подписка на I полугодие 2022 года!
Теперь можно, не выходя из дома, подписаться на бумажную версию журнала «Медицинские новости» на сайте www.mednovosti.by в разделе «Подписка»
Фрагмент каталога РУП «Белпочта» на I полугодие 2022 г. (стр. 128)
Индекс Наименование издания Периодичность Стоимость подписки, рублей
1 мес 3 мес 6 мес
74954 «Медицинские новости» для индивидуальных подписчиков 1 раз в месяц 12,57 37,59 75,18
749542 «Медицинские новости» для предприятий и организаций 1 раз в месяц 26,79 (НДС: 4,46) 80,37 (НДС: 13,38) 160,74 (НДС: 26,76)
Возможна подписка на журнал «Медицинские новости» и через магазин «БелСоюзПечать». Постоянно открыта подписка на электронную версию журнала «Медицинские новости» в формате pdf. Подробная информация - на сайте www.mednovosti.by в разделе «Подписка» и «Электронная подписка».
