CC BY
27Научные статьи
УДК: 614.23:616.21-08-039.57-053.2(1-21):331.103.3
АНАЛИЗ ЗАТРАТ РАБОЧЕГО ВРЕМЕНИ ВРАЧА-ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ ГОРОДА В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ
С. В. Филимонов, С. А. Волкова
ANALYSIS OF WORKING TIME OTORHINOLARYNGOLOGIST PHYSICIAN IN PROVIDING MEDICAL CARE FOR CHILDREN'S SPECIALIZED POPULATION OF THE CITY IN A CLINIC
S. V. Filimonov, S. A. Volkova
ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова»
(Зав. каф. оториноларингологии с клиникой - проф. С. А. Карпищенко) ГБУЗ Городская поликлиника № 19 Детское поликлиническое отделение № 43 Фрунзенского района Санкт-Петербурга (Главный врач - М. Г. Гуткин)
Повышение качества оказания оториноларингологической помощи детскому населению в условиях поликлиники связано с изучением процесса врачебной деятельности. Целью данной работы явилось изучение фактических затрат рабочего времени врача-оториноларинголога детской поликлиники на посещения и выполнение трудовых операций, их составляющих, при оказании ЛОР-помощи детям. Исследование затрат рабочего времени ЛОР-врача при проведении поликлинического приема и оказании специализированной ЛОР-помощи детскому населению проводилось на базе ЛОР-кабинета Детского поликлинического отделения № 43 Фрунзенского района Санкт-Петербурга в течение 12 недель (по 3 недели 4раза за календарный год) в 20102011 гг. Средние затраты рабочего времени детского ЛОР-врача на одно поликлиническое посещение составили от 12,37 до 19,17 мин. Безусловным решением вопроса повышения доступности и качества специализированной ЛОР-помощи детскому населению города является увеличение штатных ставок поликлинических оториноларингологов детских поликлиник города и работа ЛОР-кабинета детской поликлиники в 2 смены.
Ключевые слова: ЛОР-помощь, детская городская поликлиника, хронометраж, затраты врачебного времени, врачебное посещение. Библиография: 12 источников.
Improving the quality of provision for children in the otorinolaringologicheskoy clinic associated with the study of the process of medical activity. The aim of this work was to study the actual working time of the otolaryngologist children's clinic visits and to perform its member labor operations in the provision ORL care of children. Investigation of working time ORL physician in outpatient reception and delivery of specialized ORL care for children's population was conducted on the basis of ORL office of children polyclinic number 43 in St. Petersburg for 12 weeks (3 weeks 4 times per calendar year) in 2010-2011 years. The average cost of working time ORL physician to perform one outpatient visit ranged from 12.37 to 19.17 min . Unconditional decision on access and quality of specialized ORL care is to increase the regular rate ORL physician and working ORL office of children polyclinic in two shifts. Key words: ORL help, City Children's Polyclinic, timekeeping, costs of medical time, medical visit. Bibliography: 12 sources.
Поликлиническая служба всегда являлась первым и основным звеном отечественного здравоохранения. Оптимальная организация поликлинической помощи взрослому и детскому населению во многом определяет как успешное развитие самой медицинской службы, так и показатели здоровья населения в целом [7-10, 12]. Повышение качества оказания оторино-ларингологической помощи детскому населению в условиях поликлиники связано с изучени-
Российская оториноларингология № 4 (59) 2012
ем и анализом сложного процесса врачебной трудовой деятельности [2, 5]. Необходимо иметь представление о фактической структуре поликлинического приема детского ЛОР-врача и о фактических затратах врачебного времени как на сами посещения, так и на выполнение отдельных трудовых операций, их составляющих [1, 3, 4, 6, 8].
Цель работы. Изучение затрат рабочего времени врача-оториноларинголога детской поликлиники на посещения и выполнение входящих в него трудовых операций при оказании специализированной ЛОР-помощи детям.
Материалы и методы. Исследование проводилось на базе оториноларингологического кабинета Детского поликлинического отделения № 43 Фрунзенского района Санкт-Петербурга. Для определения затрат рабочего времени на конкретный вид врачебной деятельности применялись хронометражные замеры. Хронометражные наблюдения за деятельностью ЛОР-врача проводились в соответствии с методическими подходами, разработанными В. М. Шиповой. Расчеты по формулам и опыт нормирования труда в здравоохранении показывают, что для расчета затрат времени на поликлинические посещения и определение структуры рабочего времени необходимо наблюдение за деятельностью двух-трех врачей в течение 2 недель или одного врача в течение 6-8 недель [11].
В нашем исследовании определение структуры рабочего времени и хронометражные замеры на поликлиническом приеме детского населения проводились одним врачом-оториноларингологом первой квалификационной категории с достаточным врачебным стажем и опытом работы. Исследование проводилось в течение 4 дней 5-дневной рабочей недели на протяжении 3 недель каждого сезона, т. е. 4 раза в течение одного календарного года в 2010-2011 гг. Объем исследования составил 1791 посещение. Объектом исследования были 1038 детей, посетивших ЛОР-врача на поликлиническом приеме во время проведения хронометражного исследования в 2010-2011 гг. Перед проведением хронометражных исследований был составлен перечень трудовых операций, который включал такие виды врачебной деятельности, как сбор жалоб и анамнеза, непосредственно сам врачебный осмотр, рекомендации и оформление медицинской документации. Одновременно фиксировалась и вся длительность врачебного приема по каждому исследуемому посещению. Расчет затрат рабочего времени на посещение проводили по известной формуле [10].
При обработке материалов исследования были сформированы группы наблюдения в соответствии с профилем посещения (нозология, профилактический осмотр, диспансеризация) (табл. 1).
Группы наблюдения: 1) группы профилактического осмотра (400 чел.): две группы здоровых детей, не посещающих детские дошкольные учреждения, - дети годовалого возраста (100 чел.) и неорганизованные дети 2-6 лет (100 чел.); две группы детей из диспансерной группы наблюдения не ЛОР-профиля, наблюдающихся у других специалистов (нефролога, гастроэнтеролога, аллерголога) (100 чел.) и осмотренных врачом-оториноларингологом в целях плановой диспансеризации или оформления документов для МСЭ (100 чел.);
2) группы лечебно-диагностического осмотра с острой патологией или травмой ЛОРорга-нов (225 чел.): две группы детей с острой патологией ЛОРорганов с острым средним отитом (40 чел.) или острым синуситом (50 чел.); три группы детей с травмой ЛОРорганов: ссадина наружного слухового прохода (50 чел.), ушиб носа (50 чел.), закрытый перелом костей носа без смещения или с незначительным смещением, не требующим репозиции костей носа или со смещением, - до или после стационарного лечения (35 чел.);
3) группы лечебно-диагностического осмотра при наличии хронической патологии ЛОРорганов (198 чел.): четыре группы пациентов с хронической патологией ЛОРорганов, состоящих в группе диспансерного наблюдения оториноларинголога с диагнозами хронический тонзиллит (50 чел.), хронический средний перфоративный отит (12 чел.), адгезивный отит с явления кондуктивной тугоухости (70 чел.), аллергический риносинусит (50 чел.); одна группа детей-инвалидов (16 чел.) с хронической патологией ЛОРорганов, оформляющих документы на медико-социальную комиссию для установления или продления инвалидности;
4) пять групп наблюдения детей с острой или хронической патологией ЛОРорганов, получавших при посещении оториноларинголога врачебные манипуляции (процедуры) (215 чел.):
Таблица 1
Группы наблюдения для проведения хронометражного исследования рабочего времени оториноларинголога детской поликлиники
Исследуемые группы Критерии разделения на подгруппы
Здоровые дети декретированных возрастов Профилактический осмотр В возрасте 1 года
Неорганизованные дети 2-6 лет
Дети с хронической патологией, не связанной с ЛОР-профилем Лечебно-диагностический ос Острая патология Плановая диспансеризация
Оформление документов на МСЭ мотр при наличии острой патологии или травмы ЛОРорганов Острый средний отит
Острый синусит
Травма Лечебно-диагностически Хроническая патология в обострении или без обострения Ссадина слухового прохода
Ушиб носа
Закрытый перелом костей носа без смещения или с незначительным смещением, не требующим репозиции или со смещением до или после госпитализации й осмотр при наличии хронической патологии ЛОРорганов Хронический тонзиллит
Хронический средний отит
Аллергический риносинусит
Хроническая патология вне обострения Врачебнъ Носовое кровотечение Врожденная сенсоневральная тугоухость
Адгезивный отит с явлениями кондуктивной тугоухости
Врожденная расщелина твердого (мягкого) неба е манипуляции при патологии ЛОРорганов Обработка Plexus Kisselbachii раствором Argentum Nitricum 0,5-2 %
Хронический тонзиллит Промывание лакун нёбных миндалин лекарственными препаратами
Адгезивный отит или тубоотит Анемизация слизистой носовых раковин с последующим продуванием слуховых труб по методу Политцера
Серная пробка Удаление с помощью крючка и пинцета
Удаление с помощью шприца Жанне
Сенсоневральная тугоухость Составление слухового паспорта
обработка Plexus Kisselbachii раствором Argentum Nitricum 0,5-2 % во время носового кровотечения или при его привычном рецидивировании (40 чел.); промывание лакун небных миндалин лекарственными препаратами при хроническом тонзиллите во время консервативного лечения (25 чел.); анемизация слизистой оболочки носовых раковин с последующим продуванием слуховых труб по методу Политцера, проводимая при консервативном лечении адгезивного отита или тубоотита (25 чел.); удаление серных пробок крючком (50 чел.) или шприцом Жанне (50 чел.); составление слухового паспорта при сенсоневральной тугоухости (25 чел.).
Результаты исследования. По данным нашего исследования затраты врачебного времени оториноларинголога детской поликлиники города на посещения ЛОР-кабинета и на выполне-
Российская оториноларингология № 4 (59) 2012
Таблица 2
Средняя длительность одного посещения на врачебном приеме и выполнения трудовых операций, его составляющих
Группы наблюдения Затраты времени на трудовые операции, мин
Сбор жалоб и анамнеза Осмотр Врачебные рекомендации Работа с документацией Продолжительность приема
Профилактический осмотр детей 1 года 3,12 1,35 3,79 4,11 12,37
Профилактический осмотр неорганизованных детей 2-6 лет 3,14 1,36 3,46 4,54 12,5
Диспансеризация детей с хронической патологией не ЛОР-профиля 3,85 1,48 3,66 4,46 13,44
Для МСЭ дети-инвалиды не ЛОР-профиля 3,83 1,40 4,09 4,74 13,86
Острый средний отит или острый синусит (первичное посещение) 5,1 2,34 5,03 5,39 17,86
Острый средний отит или острый синусит (повторное посещение) 4,39 2,29 5,29 5,5 17,47
Острый средний отит или острый синусит (среднее время) 4,75 2,32 5,16 5,45 17,67
Травма ЛОРорганов (первичное посещение) 4,67 2,0 4,9 5,03 16,6
Травма ЛОРорганов (повторное посещение) 3,74 1,71 3,82 4,6 13,87
Травма ЛОРорганов (среднее время) 4,21 1,86 4,36 4,82 15,24
Хроническая ЛОР-патология вне обострения 4,93 2,85 5,36 5,54 18,78
Хроническая ЛОР-патология в обострении 4,9 3,44 5,58 5,71 19,56
Хроническая ЛОР-патология (среднее время) 4,92 3,15 5,47 5,63 19,17
Для МСЭ дети-инвалиды с ЛОР-патологией 4,83 4,84 14,58 45,58 69,83
ние трудовых операций, составляющих посещения, определяются целью данных посещений. В табл. 2, обобщающей результаты исследования, приведены затраты времени оториноларинголога детской поликлиники при посещении ЛОР-кабинета различными группами пациентов.
Средние затраты рабочего времени детского ЛОР-врача на одно поликлиническое посещение составили по нашим наблюдениям от 12,37 до 19,17 мин.
Наименьшими по затратам врачебного времени оказались посещения ЛОР-кабинета здоровыми детьми 1 года и 2-6 лет с профилактической целью (12,37 и 12,5 мин) и детьми диспансерной группы с хронической патологией, не связанной с патологией ЛОРорганов (13,86 мин). Наибольшая длительность посещения была выявлена при приеме трех групп наблюдения. Длительность приема детей с острой патологией ЛОРорганов (острым отитом или острым синуситом) составила в среднем 17,67 мин, независимо от того - являлось ли данное посещение первичным или повторным; в среднем 19,17 мин длился прием детей с хронической патологией ЛОРорганов. При этом при посещении ЛОР-врача ребенком-инвалидом с хронической патологией ЛОРорганов для оформления документов на МСЭ затраты врачебного времени составили в среднем 69,8 мин.
Длительность самого врачебного осмотра при посещении оториноларинголога различными группами пациентов составила от 1,35 до 4,84 мин рабочего времени. Наименьшая длительность осмотра была отмечена при посещении ЛОР-врача здоровыми детьми в возрасте 1 года и 2-6 лет (1,36 мин), а также при диспансерном осмотре детей с хронической патологией не ЛОР-профиля (1,48 мин). Наибольшая длительность врачебного осмотра отмечена при посещении ЛОР-кабинета детьми с хронической патологией ЛОРорганов (3,15 мин) и при одно-
временном оформлении документов на МСЭ в целях установления или продления инвалидности (4,84 мин).
Затраты рабочего времени оториноларинголога на сбор жалоб и анамнеза при посещении ЛОР-кабинета составляют 3,12-5,1 мин, имея наименьшую продолжительность при приеме здоровых неорганизованных детей (3,12-3,14 мин) и наибольшую (4,39-5,1 мин) — при приеме детей с острой или хронической патологией ЛОРорганов и при первичном приеме детей с травмой.
Затраты рабочего времени оториноларинголога на врачебные рекомендации по уходу и лечению составили в среднем от 3,46 до 5,56 мин при посещениях ЛОР-кабинета пациентами различных групп наблюдения.
Затраты врачебного времени ЛОР-врача на работу с документами, включающую изучение амбулаторной карты пациента, консультативных справок и выписок, оформление больничного листа и карты, по нашим наблюдениям фактически не зависят от характера и причины посещения оториноларинголога и занимают 4,11-5,71 мин врачебного времени. Исключением является работа с документами ребенка-инвалида с врожденной хронической патологией ЛОРорганов, посетившего оториналаринголога в целях оформления документации на медико-социальную комиссию для установления или продления инвалидности. Работа с документами в данной группе наблюдения у ЛОР-врача поликлиники занимает в среднем 45,58 мин. и выполняется обычно в свободное от поликлинического приема время.
Выводы
Затраты рабочего времени оториноларинголога детской поликлиники на одно посещение составляют в среднем от 12,37 до 19,17 мин. Наибольших затрат врачебного времени требует прием двух групп детского населения: детей с острой патологией ЛОРорганов (острым отитом или острым синуситом) и детей с хронической патологией ЛОРорганов, в том числе детей-инвалидов для оформления документов на МСЭ в целях установления или продления инвалидности.
Оториноларинголог детской поликлиники, являясь представителем первичного звена медицинской службы, должен обеспечить доступность, своевременность и качество при оказании специализированной ЛОР-помощи детскому населению города.
Наличие большого числа острой патологии ЛОРорганов и опасность потенциальных осложнений в детском возрасте не дает возможность отоларингологу детской поликлиники четко планировать свой врачебный прием и диктует необходимость изыскивать резервы рабочего времени для приема любого числа «острых» больных.
Безусловным решением вопроса повышения доступности и качества специализированной ЛОР-помощи детскому населению города является увеличение штатных ставок поликлинических оториноларингологов города и организация фактической работы ЛОР-кабинета детской поликлиники в 2 смены при наличии 1 врача и 1 медицинской сестры в каждой смене.
ЛИТЕРАТУРА
1. Авдеева С. Н. Совершенствование поликлинической оториноларингологической помощи в условиях современного мегаполиса (клинико-эпидемиологическое исследование): автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2008. - 22 с.
2. Богомильский М. Р. Детская отоларингология в России - реалии, проблемы и перспективы // Вестн. оторино-лар. - 2006. - № 1. - С. 4-7.
3. Зайцева Т. П. Медико-социальное исследование заболеваемости и пути совершенствования специализированной ЛОР-помощи детям и подросткам в условиях Юга России: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2004. -21 с.
4. Зеленова Е. В. Состояние и пути оптимизации специализированной лечебно-профилактической помощи детям в условиях поликлиники: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2008. - 18 с.
5. Ильченко О. Ю. Медико-организационные и экономические аспекты посещений детским населением амбула-торно-поликлинических учреждений: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2002. - 17 с.
6. Качмазова М. Е. Медико-социальные и организационные аспекты совершенствования оториноларингологической помощи детскому населению: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Рязань, 2006. - 24 с.
7. Клинико-организационные особенности экстренной оториноларингологической помощи городскому населению: метод. рекомендации / Ю. К. Янов [и др.]. - СПб., 2007. - 16 с.
Российская оториноларингология № 4 (59) 2012
8. Муратов М. В., Микиртичан Г. Л. Особенности оказания специализированной помощи детям с ЛОР-патологией в детских поликлиниках Санкт-Петербурга: проблемы городского здравоохранения: сб. науч. тр. - Вып. 7. -СПб., 2002. - С. 232-234.
9. Стволинский И. Ю. Научное обоснование методологических и организационных подходов к обеспечению медико-социальных потребностей детского населения при медицинском обслуживании: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - СПб., 2003. - 38 с.
10. Фанта И. В. Научное обоснование организации специализированной амбулаторно-поликлинической оторино-ларингологической помощи взрослому населению крупного промышленного города в современных условиях: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2000. - 19 с.
11. Шипова В. М. Организация нормирования труда в здравоохранении / Под ред. О. П. Щепина. - М.: Грантъ, 2002. - 624 с.
12. Щербук Ю. А., Симаходский А. С., Эрман Л. В. Педиатрия Санкт-Петербурга: вчера, сегодня, завтра: опыт работы Санкт-Петербурга по снижению младенческой смертности: сб. науч.-практ. работ / Под ред. А. А. Баранова, Ю. А. Щербука. - СПб.: Человек и его здоровье, 2009. - С. 9-22.
Филимонов Сергей Владимирович — профессор каф. гуманитарных дисциплин и биоэтики СПбГПМА, доцент
каф. оториноларингологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, тел.: 8-812-334-15-86, e-mail: opvspb@mail.ru; Волкова
Светлана Анатольевна — врач-оториноларинголог ГБУЗ ГП № 19 Детского поликлинического отделения № 43
Фрунзенского района Санкт-Петербурга, e-mail: 6997@yandex.ru
УДК: 616.322-002.2
КОРРЕКЦИЯ ОКИСЛИТЕЛЬНОГО СТРЕССА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ЛАКУНАРНЫМ ТОНЗИЛЛИТОМ КОМПЛЕКСОМ АНТИОКСИДАНТНЫХ ВИТАМИНОВ И АМИНОКИСЛОТ З. Ф. Хараева, Э. К. Азаматова, Г. С. Мальцева1, Е. В. Михальчик2, Л. Г. Коркина1
THE CORRECTION OF OXIDATIVE STRESS OF PATIENTS WITH ACUTE LACUNAR TONSILLITIS BY COMPLEX OF ANTIOXIDANT VITAMINS AND AMINOACIDS
Z. F. Kharaeva, E. K. Аzamatovа, G. S. Maltseva, Е. V. Мikhal'chik, L. G. Korkina
ФГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет
им. Х. М. Бербекова»
(Ректор - проф. Б. С. Карамурзов)
1 ФГБУ «СПбНИИ уха, горла, носа и речи Минздравсоцразвития России» (Директор - засл. врач РФ, член-корр. РАМН, проф. Ю. К. Янов)
2 ФГУ «НИИ физико-химической медицины ФМБА РФ», Москва (Директор - проф. В. И. Сергиенко)
В период обострения хронического тонзиллита (ангины) происходит мощный выброс радикалов нейтрофилами [продукция супероксиданион радикала, повышенный выброс внеклеточных кислородных радикалов, повышение концентрации нитратов (нитритов) в плазме] на фоне выявленного снижения антиоксидантных параметров крови больных. Комплекс антиокислительных витаминов и аминокислот [в состав входят убихинон (коэнзим Q), витамин Е (альфа-токоферол-ацетат), фосфолипиды сои (лецитин), альфа-метионин и селен] способствует устранению выявленного дисбаланса проооксидантной и антиоксидантной систем, уменьшая тем самым риск развития радикал-зависимого повреждения собственных органов и тканей при хронических инфекционных заболеваниях. В отличие от широко применяемых в клинической практике препаратов антиоксидантов сбалансированный комплекс не уменьшает уровень ра-
