Анализ выживаемости пациентов с артериальной гипертонией после острого нарушения мозгового кровообращения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.831-005-02:616.12-008.331.1]:616-036 Е. А. ЛОПИНА, Р. А. ЛИБИС

АНАЛИЗ ВЫЖИВАЕМОСТИ ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ПОСЛЕ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России E. A. LOPINA, R. A. LIBIS

тне analysis of survival of patients with an arterial hypertension

WITH STROKE

FGBOUIN «OrenburgState Medical University»

ЦЕЛЬ — провести анализ выживаемости пациентов с артериальной гипертонией (АГ) после острого нарушения мозгового кровообращения в зависимости от достигнутого уровня систолического артериального давления (САД).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследовании принимали участие 88 пациентов с АГ, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, в возрасте от 40 до 80 лет (средний возраст — 58,8±9,5 года). Для оценки уровня выживаемости пациентов применялся метод Ка-плана-Майера. Для определения риска развития сердечно-сосудистых событий в группах мы рассчитывали отношение шансов (ОШ).

Результаты. В группе с достигнутым уровнем САД ниже 124 мм рт. ст. среднее время до возникновения сердечно-сосудистого события составило 10,4±3,3 месяца; в группе с уровнем офисного САД 125-134 мм рт. ст. — 11,7±1,1 месяца и в группе с САД 135-154 мм рт. ст. — 9,5±3,6 месяца, различия между группами статистически значимы (р=0,03). Вероятность развития госпитализации в 1-й группе в 4,5 раза выше (95% ДИ 3,374-5,626), чем у пациентов 2-й группы. Шанс развития конечных событий у пациентов 3-й группы в 9,7раза больше по сравнению с вероятностью пациентов 2-й группы (95% ДИ 8,623-10,777). Возможность развития осложнений у пациентов 3-й группы в 2,15 раза превосходит вероятность развития исходов у пациентов 1-й группы (95% ДИ 1,587-3,063).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В ходе исследования выявлена взаимосвязь между уровнем САД и временем до наступления сердечнососудистого исхода. Достижение уровня систолического АД в диапазоне от 125 до 134 мм рт. ст. прогно-

Лопина Екатерина Анатольевна — к. м. н., ассистент кафедры госпитальной терапии им. Р. Г. Межебовского; тел. 89878470918; e-mail: ekaterina_lopina@mail.ru

Либис Роман Аронович — д. м. н., заведующий кафедрой госпитальной терапии им. Р. Г. Межебовского; тел. 8 (3532) 35-70-15; e-mail: rlibis@gmail.ru

зирует более благоприятное течение артериальной гипертонии с наиболее низким уровнем госпитализации и смерти. Достижение уровня систолического артериального давления в пределах 135-154 мм рт. ст. или снижение ниже 124 мм рт. ст. сопровождается более высокой вероятностью прогрессирования сердечно-сосудистого континуума.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ, ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ, СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЕ СОБЫТИЕ.

PURPOSE

To carry out the analysis of survival of patients with an arterial hypertension with stroke depending on the reached level of the systolic blood pressure (SBP).

MATERIALS AND METHODS

88 patients with arterial hypertension and stroke aged from 40 up to 80 years (average age of 58,8±9,5 years) took part in research. To assess the level of patients survival using the method of Kaplan-Meier. For calculation of risk of development of cardiovascular events in groups we counted the relation of chances (OR).

RESULTS

In group with the SBP level it is lower than 124 mm Hg of mercury. average time made 10,4±3,3 months, in group with level office SBP of 125-134 mm Hg — 11,7±1,1 months and in group about the SAP of 135-154 mm Hg — 9,5±3,6 months, differences between groups are statistically significant (р =0,03). The probability of development of hospitalization in 1 group is 4,5 times higher (95% DI 3,374-5,626), than patients have 2 groups. The chance of development of final events in patients of the 3rd group is 9,7 times more in comparison with probability of patients of the 2nd group (95% DI 8,623-10,777). The possibility of development of complications in patients of the 3rd group by 2,15 times surpasses probability of development of outcomes in patients of the 1st group (95% DI 1,587-3,063).

CONCLUSION

The interrelation between the SBP level and time before a cardiovascular outcome is taped. Achievement of level of

the systolic BP in the range from 125 to 134 mm hg prognosticates more favorable current of an arterial hypertension with the lowest level of hospitalization and death. Achievement of level of systolic blood pressure within 135-154 mm Hg or depression lower than 124 mm Hg is followed by higher probability of development of a cardiovascular continuum.

KEY WORDS: ARTERIAL HYPERTENSION, STROKE, CARDIOVASCULAR EVENTS.

ВВЕДЕНИЕ

Болезни сердечно-сосудистой системы в эпоху технологического господства остаются лидирующей причиной смертности человечества. В качестве одного из определяющих факторов называют артериальную гипертонию (АГ) и ее осложнения [7].

В многочисленных исследованиях было продемонстрировано, что наличие АГ существенно ухудшает прогноз жизни, в первую очередь, за счет увеличения риска развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта [5].

В 2015 году смертность от инсульта составила 6,7 млн и по прогнозам к 2030 году вырастет до 7,8 млн случаев, если не будет предпринято никаких глобальных мер по борьбе с артериальной гипертонией [2].

Данные современной доказательной медицины однозначно свидетельствуют о том, что главным условием успешного влияния на исходы АГ является достижение так называемых «целевых» уровней» АД [8, 1].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель — провести анализ выживаемости пациентов с артериальной гипертонией после острого нарушения мозгового кровообращения в зависимости от достигнутого уровня систолического артериального давления (САД).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследовании принимали участие 88 пациентов с АГ, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, в возрасте от 40 до 80 лет (средний возраст — 58,8±9,5 года).

Период наблюдения за изучаемой когортой составил 12 месяцев.

Диагноз АГ устанавливался в соответствии с рекомендациями Российского медицинского общества по АГ и Всероссийского научного общества кардиологов четвертого пересмотра от 2010 года [4].

Подтверждение диагноза инфаркта головного мозга базировалось на основании объективного анамнеза (выписной эпикриз из первичного сосудистого центра) и результатах компьютерной или магнитно-резонансной томографии. В исследуемой когорте преобладали пациенты трудоспособного возраста (55,7%). Распределение по гендерному признаку было равномерным.

При оценке клинического состояния пациентов учитывались жалобы, данные физикального обследования и результаты дополнительных методов исследования.

На этапе физикального осмотра производилось клиническое измерение АД с помощью осцилломе-трического аппарата Watch BP O3, Microlife. Измерение АД проводилось в положении сидя после нескольких минут отдыха и воздержания от курения, физических нагрузок и кофеинсодержащих напитков и продуктов.

Для анализа уровня выживаемости пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от достигнутого уровня АД.

Критериями исключения были вторичный характер АГ, исходный уровень креатинина сыворотки > 250 мкмоль/л; повышение уровня АСТ или АЛТ > 2 раза верхней границы нормы; наличие сахарного диабета, злокачественных новообразований, психических заболеваний; пациенты с невозможностью или нежеланием дать добровольное информированное согласие.

Полученные данные обработаны с использованием программы Statistica 6.0. Проводилась проверка нормальности распределения количественных признаков с помощью критерия Шапиро-Уилка. Для описания признаков с нормальным распределением использовали среднее ± стандартное отклонение. Для признаков с отличным от нормального распределения определяли медиану с указанием межквартильного размаха — 25-й и 75-й процен-тили. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Для оценки уровня выживаемости пациентов применялся метод Каплана-Майера.

Для расчета риска развития сердечно-сосудистых событий в группах мы использовали отношение шансов (OR), которое рассчитывается по формуле: OR = (a:d) / (Ь:с), где a — количество госпитализаций в исследуемой группе, d — количество человек в исследуемой группе, Ь — количество госпитализаций в группе сравнения, c — число пациентов в группе сравнения [3].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Все пациенты, включенные в исследование, длительно страдали АГ (более 5 лет), которая послужила причиной развития мозгового инсульта.

Среди обследованных 6 (6,84%) человек перенесли острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу и 82 (93,16%) — по ише-мическому типу.

Распределение пациентов по типам ОНМК внутри групп представлено в таблице 1.

Таблица 1 — Распределение пациентов в зависимости от типа и подтипа ОНМК

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Всего

Геморрагический тип инсульта 1 (1,14%) 0 5 (5,7%) 6 (6,84%)

Ишемический тип инсульта Атеротромботический подтип 23 (26,1%) 15 (17%) 27 (30,7%) 65 (73,8%)

Кардиоэмболический подтип 1 (1,14%) 1 (1,14%) 3 (3,4%) 5 (5,68%)

Лакунарный подтип 2 (2,3%) 3 (3,4%) 5 (5,7%) 10 (11,4%)

Неизвестный подтип 1 (1,14%) 0 1 (1,14%) 2 (2,28 %)

Всего 28 (31,82%) 19 (21,54%) 41 (46,64%) 88 (100%)

Исходно, с момента госпитализации по поводу ОНМК пациентов, проводилась антигипертензив-ная терапия, согласно рекомендациям Европейского Общества по Артериальной Гипертонии и Европейского Общества Кардиологов [6], с учетом возраста, противопоказаний и сопутствующей

Таблица 2

Согласно представленным в таблице 2 данным, группы были сопоставимы по возрасту и уровню АД (р>0,05), которое спровоцировало развитие мозгового инсульта и неврологического дефицита. Пациенты также были сопоставимы по наличию и тяжести сопутствующей патологии.

В первую группу вошли 28 пациентов с уровнем САД ниже 124 мм рт. ст., из них 13 мужчин

патологии. В восстановительном периоде нами проводилась модификация антигипертензивного лечения с целью поддержания достигнутого уровня АД.

Исходная характеристика пациентов в зависимости от достигнутого уровня АД представленна в таблице 2.

и 15 женщин. Вторую группу составили 19 пациентов с уровнем САД 125-134 мм рт. ст., из которых 10 мужчин и 9 женщин. Третью группу образовал 41 пациент с целевым САД 135-154 мм рт. ст., в которую вошли 21 мужчина и 20 женщин.

Динамика уровня амбулаторного АД в каждой группе за период наблюдения представлена в таблицах 3, 4, 5.

Таблица 3 — Динамика уровня офисного АД в 1-й группе

Исходно Через 12 месяцев р

Офисное САД, мм рт. ст., М±8Б 116,0±8,2 124,3±19,3 0,1

Офисное ДАД, мм рт. ст., М±8Б 75,0±7,4 77,8±10,2 0,3

— Исходная характеристика пациентов в группах с различным уровнем АД

Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа

Возраст (годы), М±8Б 57,6±9,6 60,6±9,0 58,8±9,7

Пол (мужчины/женщины), п (%) 13 (46,4) / 15 (53,6) 10 (52,7) / 9 (47,3) 21 (51,2) / 20 (48,8)

САД во время ОНМК (мм рт. ст.), Ме Ю25; 075] 170,0 [140,0; 180,0] 160,0 [155,0; 170,0] 175,0 [160,0; 190,0]

ДАД во время ОНМК (мм рт. ст.), Ме Ю25; 075] 95,0 [90,0; 100,0] 100,0 [90,0; 100,0] 100,0 [90,0; 105,0]

Ишемический тип ОНМК, п (%) 27 (96,4) 19 (100) 36 (87,8)

Геморрагический тип ОНМК, п (%) 1 (3,57) 0 5 (12,2)

Уровень неврологических нарушений по шкале N1^ (баллы), Ме Ю25; 075] 2,0 [0; 3,0] 2,0 [1,0; 3,0] 2,0 [1,0; 3,0]

ИБС, п (%) 14 (50) 9 (47,4) 17 (41,5)

Фибрилляция предсердий (постоянная и пароксизмальная формы), п (%) 0 0 2 (2,8)

При сравнении полученных данных статисти- между визитами у пациентов 1-й группы не выяв-чески значимых различий в уровне офисного АД лено (р>0,05).

Таблица 4 — Динамика уровня офисного АД во 2-й группе

Исходно Через 12 месяцев Р

Офисное САД, мм рт. ст., M±SD 128,8±3,2 134,0±13,6 0,3

Офисное ДАД, мм рт. ст., M±SD 79,0±8,05 81,3±12,0 0,7

При проведении сравнения уровней клинического АД на визитах начала и окончания наблюдения во 2-й группе достоверных различий не найдено (р>0,05).

При сравнении полученных данных статистически значимых различий в уровне АД между визитами в 3-й группе не найдено (р>0,05).

При проведении однофакторного дисперсионного анализа все три группы статистически значимо отличаются друг от друга по уровню САД на визите окончания наблюдения (р<0,05).

За период наблюдения в первой группе зарегистрировано 4 случая госпитализации: 2 по поводу сердечно-сосудистых событий, 2 по поводу депрессии. Во второй группе зафиксировано 2 случая госпитализации в стационар с диагнозом «прогрессирующая стенокардия». Из пациентов 3-й группы

Несмотря на тенденцию к повышению среднего уровня САД в 1 и во 2-й группах, цифры САД остались в пределах допустимого диапазона для каждой группы.

14 человек были госпитализированы по поводу сердечно-сосудистых катастроф, из них 1 пациент скончался от тромбоэмболии легочной артерии.

Анализ выживаемости сводился к сопоставлению 3 исследуемых групп пациентов по времени до наступления госпитализации или смерти. В группе с достигнутым уровнем САД ниже 124 мм рт. ст. среднее время до наступления сердечно-сосудистого события составило 10,4±3,3 месяца, в группе с уровнем офисного САД 125-134 мм рт. ст. — 11,7±1,1 месяца и в группе с САД 135-154 мм рт. ст. — 9,5±3,6 месяца, различия между группами статистически значимы (р=0,03).

1,0

U 0,9

£ со

I 0,8

0,7

0,6

0,5

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier о Complete Censored

68 Time

10

12

14

группа 1 — группа 2 группа 3

Рис.

0

2

4

Таблица 5 — Динамика уровня офисного АД в 3-й группе

Исходно Через 12 месяцев р

Офисное САД, мм рт. ст., M±SD 151,2±13,9 146,1±15,8 0,19

Офисное ДАД, мм рт. ст., M±SD 85,7±16,4 86,9±13,1 0,5

Для расчета риска развития конечных исходов (повторные сердечно-сосудистые катастрофы, хроническая болезнь почек, депрессия, деменция и т. д.) в группах мы использовали отношение шансов.

Вероятность развития госпитализации в 1-й группе в 4,5 раза выше (95% ДИ 3,374-5,626), чем у пациентов 2-й группы. Шанс развития конечных событий у пациентов 3-й группы в 9,7 раза больше, по сравнению с вероятностью пациентов 2-й группы (95% ДИ 8,623-10,777). Возможность развития осложнений у пациентов 3-й группы в 2,15 раза превосходит вероятность развития исходов у пациентов 1-й группы (95% ДИ 1,587-3,063).

Таким образом, проведенное нами 12-месячное наблюдение за состоянием пациентов с АГ, перенесших ОНМК, позволило предположить, что достигнутый уровень АД будет во многом определять качество и продолжительность жизни пациентов.

ВЫВОДЫ:

1. Выявлена взаимосвязь между уровнем САД и временем до наступления сердечно-сосудистого исхода.

2. Достижение уровня систолического АД в диапазоне от 125 до 134 мм рт. ст. прогнозирует более благоприятное течение артериальной гипертонии с наиболее низким уровнем госпитализации и смерти.

3. Достижение уровня систолического артериального давления в пределах 135-154 мм рт. ст. или снижение ниже 124 мм рт. ст. сопровождается более высокой вероятностью прогрессирования сердечно-сосудистого континуума.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Кобалава, Ж. Д. Артериальная гипертония. Ключи к диагностике и лечению /Ж. Д. Кобалава, Ю.

В. Котовская, В. С. Моисеев. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 864 с.

2. Кулебрас, А. Инсульт — острое заболевание, которое можно предотвратить / А. Кулебрас // Материалы второго Российского международного конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт». — Москва : Медиа Сфера, 2015. — С. 74-75.

3. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных / О. Ю. Реброва. — М. : Медиа Сфера, 2006. — 305 с.

4. Российские рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии (четвертый пересмотр) // Системные гипертензии. — 2010. — № 3. — С. 3-34.

5. Blood pressure as a risk factor of cardiovascular disease. The Framingham Study — 30 years of follow up / J. Stokes [et al.] // Hypertension. — 1989. — Vol. 13 (Suppl. 1). — Р. 13-18.

6. ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. 2013 Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC): ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension // Journal of Hypertens. — 2013. — Vol. 31, № 7. — P. 1281-1357.

7. Murray, C. The Global Burden of Disease / C. Murray, A. Lopez. — Cambridge : Harvard University Press, 1996. — 89 р.

8. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure / A. V. Chobanian [et al.] // Journal of the American Medical Association. — 2003. — Vol. 289. — Р. 2560-2572.

УДК 616.594.12:612.015

Т. В. НИКОЛАЕВА, Н. П. СЕТКО, С. И. КРАСИКОВ, Л. Г. ВОРОНИНА, А. А. ПЕТРОВА, Н. В. ШАРАПОВА

ПОКАЗАТЕЛИ АНТИОКСИДАНТНОЙ АКТИВНОСТИ И ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ У БОЛЬНЫХ ГНЕЗДНОЙ АЛОПЕЦИЕЙ

ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России

T. V. NIKOLAEVA, N. P. SETKO, S. I. KRASIKOV, L. G. VORONINA, А. А. PETROVA, N. V. SHARAPOVA

INDICATORS ANTIOXIDANT ACTIVITY AND LIPID PEROXIDATION IN PATIENTS WITH ALOPECIA AREATA

FGBOUIN «OrenburgState Medical University»

РЕЗЮМЕ

Приведены результаты оценки показателей ферментативной активности супероксиддисму-тазы, каталазы эритроцитов и сывороточных уровней малонового диальдегида больных гнездной

алопецией. Установлено увеличение концентрации малонового диальдегида, повышение активности супероксиддисмутазы и снижение каталитической активности каталазы. Полученные данные свидетельствуют об активации перекисного окисления