CC BY
14
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: 616-001.17-053.2:579
DOI: http://dx.doi.orQ/10.21145/2499-9954-2019-5-94-97
АНАЛИЗ ВИДОВОГО СОСТАВА МИКРООРГАНИЗМОВ У ДЕТЕЙ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ
С. П. Сахаров, М. А. Аксельров, О. И. Фролова,
ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет»
Дата поступления 23.06.2019
Сахаров Сергей Павлович - e-mail: [email protected]
Актуальность. Ожоговая рана - нарушает целостность кожи и слизистых оболочек, что приводит к повреждению барьерной и защитной функций иммунной системы, создавая «входные ворота» для микроорганизмов, которые вызывают раневую инфекцию и являются основной причиной летального исхода при ожогах у детей. Микрофлора ожоговых ран представлена, как правило, ассоциациями из различных условно-патогенных микроорганизмов. Цель исследования: изучение анализа видового состава микроорганизмов у детей с тяжелой термической травмой в условиях регионального ожогового центра. Материалы и методы. Исследован биоматериал от 168 детей, в возрасте от 9 месяцев до 17 лет, с площадью ожоговых ран II-ШАБ степени от 20 до 70% поверхности тела. Проанализированы результаты 802 бактериологических посевов. Результаты и обсуждение. Наиболее частой причиной раневых нагноительных процессов являлись грамполо-жительные микроорганизмы, идентифицированные в 56,1% случаев, грамотрицательные возбудители - 39,2%, на грибы приходилось 4,75%. Преобладающими возбудителями гнойно-септической инфекции у обожженных детей являются S. aureus (26,29%) и P. aeruginosa (13,5%). Доминирует ассоциированная инфекция, которая наблюдалась в 56% случаев. При анализе антибиотикограмм S. aureus чувствителен к фузидовой кислоте (100%), ванкомицину (100%) и ко-тримоксазолу (86,4%); P. aeruginosa чувствительна к гентамицину (100%) и амикацину (64,7%) от всех выделенных штаммов. Заключение. Дети подвержены высокому риску развития генерализованной инфекции, что требует рационального назначения антибактериальной терапии с учетом микробиологического мониторинга в условиях регионального ожогового центра.
Ключевые слова: раневая инфекция, ассоциированная инфекция, P. aeruginosa,
S. аureus, антибиотикограмма.
ANALYSIS OF MICROORGANISM TYPES COMPOSITION IN CHILDREN WITH THERMAL INJURY
S. P. Sakharov, M. A. Axelrov, O. I. Frolova,
FSBEI HE «Tyumen State Medical University», Tyumen, Russian Federation
Sakharov Sergey Pavlovich - e-mail: [email protected]
Relevance. Burn wound is a damage of skin and mucous membranes integrity, which causes an immune system barrier and protective function disorder, making an «entrance gate» for microorganisms. That causes wound infection which is the main cause of death in children with burns. Burn wounds microflora is represented, as a rule, by associations of various conditionally pathogenic microorganisms. Purpose of the study: to study the microorganisms species composition in children with severe thermal injury, treated in a regional burn center. Materials and methods. We investigated biomaterial from 168 children, aged from 9 months to 17 years, with II-IIIAB degree burn wounds. Burn wounds area was from 20 to 70% of the body surface. 802 bacteriological culture samples were studied. Results and discussion. The most common cause of wound suppurative processes were gram-positive microorganisms. They were identified in 56,1% of cases. Gram-negative pathogens were found in 39,2% of cases. Fungi - in 4,75% of cases. Purulent-septic infectious processes in children with burns were predominantly caused by S. aureus (26,29%) and P. aeruginosa (13,5%). The associated infection was found in 56% of cases. Having analyzed S.aureus antibiogram we found sensivity to fusidic acid (100%), vancomycin (100%) and co-trimoxazole (86,4%); P. aeruginosa was sensitive to gentamicin (100%) and amikacin (64,7%). Conclusion. Children are at high risk of a generalized infection developing and require rational antibiotic therapy. Microbiological monitoring should be prtformed in a regional burn center.
Key words: wound infection, associated infection, P. aeruginosa, S. aureus, antibiogram.
Актуальность
Ожоговые отделения в многопрофильных хирургических стационарах являются одними из проблемных по частоте возникновения и распространения гнойно-септических инфекций [1-4].
По мнению А. В. Толстова (2008) «раневая инфекция» это околораневый целлюлит и инвазивный инфекционный процесс под ожоговым струпом, который утяжеляет течение термической травмы у детей и может приводить к
летальному исходу [5]. Поэтому наиболее частой причиной смерти у обожженных детей является раневая инфекция, на долю которой приходится до 80% в структуре летальности пострадавших от ожогов [5-7].
Ожоговая рана нарушает целостность кожи и слизистых оболочек, что приводит к повреждению барьерной и защитной функции иммунной системы, создавая «входные ворота» для микроорганизмов [1, 4, 7-11].
Исследования многих авторов указывают на то, что в течение последнего полувека основными возбудителями гнойно-септических осложнений при ожоговой травме у детей являются штаммы Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa [8, 12-17].
Микрофлора ожоговых ран представлена, как правило, ассоциациями из различных условно-патогенных микроорганизмов, которые формируют госпитальные штаммы, обладающие повышенной вирулентностью и резистентностью к антибактериальным препаратам [1, 5, 11, 13, 14, 16].
Изучение видового состава микрофлоры ожоговых ран важно для каждого конкретного стационара, что определяет планирование, выработку стратегии и тактики ведения больного с термической травмой, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: изучение анализа видового состава микроорганизмов у детей с тяжелой термической травмой в условиях регионального ожогового центра.
Материалы и методы
Нами изучен видовой состав микроорганизмов из ожоговых ран у 168 детей, в возрасте от 9 мес. до 17 лет, с площадью ожоговых ран N-ШАБ степени от 20 до 70% поверхности тела. Пострадавшие находились на лечении в палате реанимации и интенсивной терапии (ПРиТ) ожогового центра ГБУЗ ТО «ОКБ № 1», где проводилась антибактериальная и инфузионно-трансфузионная терапия, нутритивная поддержка и местное лечение ран.
Микробиологическое исследование раневого отделяемого ожоговой поверхности проводилось в соответствии с приказом Министерства здравоохранения от 22.04.1985 № 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».
Антибиотикочувствительность определяли диско-диффузионным методом на агаре Мюллера-Хинтона с использованием набора стандартных дисков с противо-микробными препаратами с использованием Международного непатентованного наименования (МНН) действующего вещества лекарственного средства согласно общепринятым методикам в соответствии со стандартами Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам NCCLS 2002, 2003, 2004 (National Committee for Clinical Laboratory Standarts, USA) и методическими указаниями 4.2.1890-04 от 04.03.2004 Министерства здравоохранения Российской Федерации. Забор содержимого ожоговых ран для микробиологического исследования производили во время второй перевязки (3-5-й день нахождения в ПРиТ). Взятие материала с раневой поверхности проводилось с применением коммерческих пробоотборников-тампонов, позволяющих различать колонизацию или инфицирование раны.
Результаты и их обсуждение
Проанализированы результаты 802 бактериологических посевов раневого отделяемого из ожоговой раны у детей.
Проведенные нами исследования показали, что видовой состав выделенной микрофлоры ожоговой раны весьма разнообразен (рис. 1).
Частой причиной нагноительных процессов в ожоговой ране являлись грамположительные бактерии, идентифи-
цированные в 450 случаях (56,1%), грамотрицательные возбудители -в 314 (39,2%), грибы - в 38 (4,75%) случаях от общего количества выделенных микроорганизмов.
Основными возбудителями ожоговой инфекции являлись грамположительные кокки, в том числе стафилококки - 38,9%, энтерококки - 11%, а на долю стрептококков приходилось лишь 6,2%. Среди бактерий Staphylococcus часто обнаруживали S. aureus (26,2%), второе место в «рейтинге» занимал S. еpidermidis (10,1%).
Бактерии Enterococcus spp. относят к условно-патогенным микроорганизмам. Они вызывают аутоинфекцию и обладают достаточно высокой устойчивостью к воздействию дезинфицирующих средств, применяемых в ожоговом отделении, вызывая инфицирование обширных ожоговых ран. Общая доля Enterococcus составила 11%, при этом одинаково обнаруживали как Enter. cloacae -4,4%, так и Enter. faecium - 4,6%.
РИС. 1.
Видовой состав выделенной микрофлоры ожоговой раны у детей.
РИС. 2.
Частота определения монокультур и микробных ассоциаций ожоговых ран у детей (%).
РИС. 3.
Распределение больных с учетом степени обсемененности ожоговых ран (%).
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
По данным наших исследований, на поверхности ожоговых ран определяли грамотрицательные бактерии P. aeruginosa (13,5%) и A. baumanii (6,7%). При синегной-ной инфекции ожоговые раны длительно не заживали, что создавало неблагоприятные условия для приживления кожных лоскутов после пересадки донорской кожи. Общая доля бактерий рода Enterobacter составила 13%, а E. coli и дифтероиды лишь по 1,9% от общего количества выделенных микроорганизмов.
На грибковую инфекцию приходилось 2,85% случаев инфицирования ожоговых ран у детей.
Как видно из рисунка 2, обсемененность ожоговых ран представлена в 56% случаем ассоциированной инфекцией, которая включала от двух до четырех видов бактерий.
Результаты наших исследований подтверждают литературные данные о том, что у детей с обширной термической травмой развивается полиэтиологичная ожоговая инфекция [8, 12-17].
Из представленных данных таблицы видно, что в 83% случаев в составе ассоциации бактерий доминировал S. aureus, на втором месте - P. aeruginosa (40,2%), далее -A. baumanii (25,5%) и K. pneumanie (14,6%).
В наших наблюдениях часто встречались следующие комбинации микроорганизмов: S. aureus + P. aeruginosa (22,7%), S. aureus + K. pneumanie (12,9%), S. aureus + A. baumanii (12,4%) и S. aureus + S. epidermidis + Enter. spp. (10,4%).
На развитие гнойно-септического процесса существенное влияние оказывала концентрация бактерий на поверхности ожоговых ран (рис. 3).
Результаты проведенных исследований показали, что в 50,4% случаев концентрация бактерий на поверхности ожоговых ран составляла 101-103 степени, в 25,2% - 104105 степени. Концентрация бактерий свыше 106 степени регистрировалась в 24,4% случаев.
Для определения рациональных схем антибактериальной терапии нами проведен анализ антибиотико-
ТАБЛИЦА.
Ассоциация микроорганизмов, выделенных из ожоговой раны
Вид ассоциации Количество случаев Частота обнаружения, %
два вида
Staphylococcus aureus + Klebsiella pneumanie 58 12,9
Staphylococcus aureus + Pseudomonas aeruginosa 102 22,7
Staphylococcus aureus + Acinetobacter baumanii 56 12,4
Staphylococcus aureus + Escherichia coli 24 5,3
Staphylococcus aureus + Enterobacter cloacae 22 4,9
Staphylococcus epidermidis + Acinetobacter baumanii 21 4,7
Pseudomonas aeruginosa + Acinetobacter baumanii 21 4,7
Pseudomonas aeruginosa + Enterococcus spp. 10 2,2
Klebsiella pneumanie + Pseudomonas aeruginosa 7 1,7
три вида
Staphylococcus aureus + Pseudomonas aeruginosa + Escherichia coli 5 1,1
Pseudomonas aeruginosa + Staphylococcus epidermidis + Streptococcus haemolyticus 23 5,1
Staphylococcus aureus + Staphylococcus epidermidis + Enterobacter spp. 47 10,4
Staphylococcus aureus + Acinetobacter baumanii + Enterococcus spp. 17 3,7
Enterococcus cloacae + Enterobacter cloacae + Bacillus spp. 15 3,3
четыре вида
Pseudomonas aeruginosa + Enterococcus spp. + Staphylococcus aureus + Staphylococcus epidermidis 12 2,7
Staphylococcus aureus + Staphylococcus epidermidis + Enterobacter spp. + Streptococcus haemolyticus 10 2,2
Всего 450 100
РИС. 4.
Чувствительность Staphylococcus aureus с поверхности ожоговой раны к антибиотикам (%).
РИС. 5.
Чувствительность Pseudomonas aeruginosa с поверхности ожоговой раны к антибиотикам (%).
AI
SSM
грамм, выделенных основных возбудителей ожоговой инфекции.
На рисунке 4 показана резистентность штаммов S. aureus к антибактериальным препаратам. Из протестированных антибиотиков чувствительными были все исследованные штаммы (100%): наибольшей активностью обладали к фу-зидовой кислоте и ванкомицину, меньшей чувствительностью - к ко-тримоксазолу (86,4%) и рифампицину (58,8%).
Тревожным фактором является появление и распространение штаммов S. aureus, резистентных к гентамицину (68%), ципрофлоксацину (63,6%) и линкомицину (62,5%).
При анализе антибиотикограмм выявлено, что выделенные штаммы P. aeruginosa обладают наибольшей чувствительностью к гентамицину - 100%, а также к амикацину, меропенему, имипенем/циластатину и цирофлоксацину -64,7%, 57,9%, 57,9% и 55,6% соответственно, наименьшей чувствительностью - к оксациллину - 66,7%, цифопе-разон/сульбактаму - 66,7% и цефепиму - 61,5% (рис. 5).
Полученные нами данные не противоречат исследованиям различных авторов, которые отмечают превалирование в ожоговых ранах представителей грамположи-тельных кокков - S. aureus, а также грамотрицательных палочек - P. aeruginosa [1, 8, 10, 11, 13, 14, 16].
Таким образом, как показали наши исследования, при ожоговой травме дети подвергаются высокому риску развития гнойно-септической инфекции, что требует рационального подхода в назначении антибактериальной терапии с учетом микробиологического мониторинга.
Выводы
1. Раневая инфекция при ожоговой травме у детей остается актуальной проблемой современной комбустиологии.
2. Микрофлора ожоговых ран в ожоговом центре представлена грамположительными (56,1%) и грамотрица-тельными (39,2%) бактериями, а также грибами (4,75%).
3. Преобладающими возбудителями гнойно-септической инфекции у обожженных детей являются S. aureus (26,29%) и P. aeruginosa (13,5%).
4. Доминирует ассоциированная инфекция, которая наблюдалась в 56% случаев.
5. При анализе антибиотикограмм S. aureus чувствителен к фузидовой кислоте (100%), ванкомицину (100%) и ко-тримоксазолу (86,4%); P. aeruginosa чувствительна к гентамицину (100%) и амикацину (64,7%) от всех выделенных штаммов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Алексеев А.А., Крутиков М.Г., Яковлев В.П. Ожоговая инфекция. Этиология, патогенез, диагностика, профилактика и лечение. М.: Вузовская книга, 2010. С. 416.
Alekseev A.A., Krutikov M.G., YAkovlev V.P. Ozhogovaya infektsiya. EHti-ologiya, patogenez, diagnostika, profilaktika i lechenie. M.: Vuzovskaya kniga, 2010. S. 416.
2. Шамаева С.Х., Миронов А.Ю., Потапов А.Ф., Петрова К.М., Евграфов С.Ю. Микрофлора ожоговых ран и ее чувствительность к антибиотикам у детей с ожоговой болезнью. Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2011. №. 2. С. 91-95.
SHamaeva S.KH, Mironov A.YU, Potapov A.F., Petrova K.M., Evgrafov S.YU. Mikroflora ozhogovykh ran i eyo chuvstvitel'nost' k antibiotikam u detej s ozhogovoj bolezn'yu. Kurskij nauchno-prakticheskij vestnik «CHelovek i ego zdorov'e». 2011. №. 2. S. 91-95.
3. Devrim I., Kara A., DUzgOl M., Karklner A., Bayram N., Temir G. et al. Burn-associated bloodstream infections in pediatric burn patients: time distribution of etiologic agents. Burns. 2017. Т. 43. № 1. С. 144-148.
4. Zhang H.T., Liu H. Laboratory-based evaluation of MDR strains of Pseudomonas in patients with acute burn injuries. International journal of clinical and experimental medicine. 2015. Т. 8. № 9. С. 16512-16519.
5. Толстов А.В. Диагностика, классификация, профилактика и лечение генерализованной инфекции у тяжелообожженных. Аспирантский вестник Поволжья. 2008. № 3-4. С. 124-127.
Tolstov А V. Diagnostika, klassifikatsiya, profilaktika ilechenie generalizovan-noj infektsii u tyazheloobozhzhennykh. Aspirantskij vestnik Povolzh'ya. 2008. № 3-4. S. 124-127.
6. Лекманов А.У., Азовский Д.К., Пилютик С.Ф. Анализ выживаемости у детей с тяжелой термической травмой, доставленных в первые 72 часа после повреждения. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2018.Т. 15. № 5. С. 30-38.
Lekmanov A.U., Azovskij D.K., Pilyutik S.F. Analiz vyzhivaemosti u detej s ty-azheloj termicheskoj travmoj, dostavlennykh v pervye 72 chasa posle povrezh-deniya. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2018. T. 15. № 5. S. 30-38.
7. Latifi N.A., Karimi H. Correlation of occurrence of infection in burn patients // Annals of burns and fire disasters. 2017. Т. 30. № 3. С. 172-176.
8. Андреева С.В., Бахарева Л.И., Нохрин Д.Ю. Видовой состав микрофлоры ожоговых ран пациентов Челябинского областного ожогового центра. Вестник Челябинского государственного университета. 2013. № 7. С. 58-59.
Andreeva S.V., Bakhareva L.I., Nokhrin D.YU. Vidovoj sostav mikroflory ozhogovykh ran patsientov CHelyabinskogo oblastnogo ozhogovogo tsentra. VestnikCHelyabinskogo gosudarstvennogo universiteta. 2013. № 7. S. 58-59.
9. Голубкова А.А., Трофимова Ю.Ю., Багин В.А. Клиническое значение микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за гнойно септическими инфекциями в отделении реанимации и интенсивной терапии ожогового центра. Медицинский альманах. 2014. Т. 34. № 4. С. 38-41.
Golubkova А.А., Trofimova YU.YU, Bagin V.A. Klinicheskoe znachenie mik-robiologicheskogo monitoringa v sisteme ehpidemiologicheskogo nadzora za gnojno septicheskimi infektsiyami v otdelenii reanimatsii i intensivnoj terapii ozhogovogo tsentra. Meditsinskij al'manakh. 2014. T. 34. № 4. S. 38-41.
10. Митряшов К.В., Охотина С.В., Грибань П.А., Шмагунова Е.В., Туркутюко-ва Г.И., Обыденникова Т.Н., Киселев А.Ю., Усов В.В. Особенности микробного пейзажа «пограничной» ожоговой раны в разные фазы раневого процесса. Тихоокеанский медицинский журнал. 2016. № 1. С. 59-62.
MitryashovK.V., Okhotina S.V., Griban'P.A., SHmagunova E.V., Turkutyukova G.I., Obydennikova T.N., KiselevA.YU., Usov V.V. Osobennosti mikrobnogo pej-zazha «pogranichnoj» ozhogovoj rany v raznye fazy ranevogo protsessa. Tik-hookeanskij meditsinskij zhurnal. 2016. № 1. S. 59-62.
11. Самарцев В.А., Еньчева Ю.А., Кузнецова М.В., Карпунина Т.И. Особенности инфицирования ожоговых ран. Новости хирургии. 2014. Т. 22. № 2. С. 199-206.
SamartsevV.A., En'cheva YU.A., Kuznetsova M.V., Karpunina T.I. Osobennosti infitsirovaniya ozhogovykh ran. Novosti khirurgii. 2014. T. 22. № 2. S. 199-206.
12. Сабирова Е.В., Гординская Н.А., Абрамова Н.В., Карасева Г.Н., Савочкина Ю. А. Микроэкология ожоговых стационаров. Клиническая лабораторная диагностика. 2017. Т. 62. № 5. С. 310-312.
Sabirova E.V., Gordinskaya N.A., Abramova N.V., Karaseva G.N., Savoch-kina YU.A. Mikroehkologiya ozhogovykh statsionarov. Klinicheskaya laborator-naya diagnostika. 2017. T. 62. № 5. S. 310-312.
13. Фомичева Т.Д., Туркутюков В.Б., Сотниченко С.А., Терехов С.М., Скури-хин Ю.Е., Окроков М.В. Микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями при ожоговой травме. Тихоокеанский медицинский журнал. 2018. № 3. С. 72-74.
Fomicheva T.D., Turkutyukov V.B., Sotnichenko S.A., Terekhov S.M., Skuri-khin YU.E, Okrokov M. V. Mikrobiologicheskij monitoring v sisteme ehpide-miologicheskogo nadzora za gnojno-septicheskimi infektsiyami pri ozhogovoj travme. Tikhookeanskij meditsinskij zhurnal. 2018. № 3. S. 72-74.
14. Яковлев С.В. Системная антибактериальная терапия ожоговой болезни. Фундаментальные исследования. 2013. Ч. 1. № 3. С. 184-188.
YAkovlev S.V. Sistemnaya antibakterial'naya terapiya ozhogovoj bolezni. Fundamental'nye issledovaniy. 2013. Ch. 1. № 3. S. 184-188.
15. Alp E., Coruh A., Gunay G.K., Yontar Y., Doganay M. Risk factors for nosocomial infection and mortality in burn patients: 10 years of experience at a university hospital. Journal of Burn Care & Research. 2012. Vol. 33. № 3. P. 379-385.
16. Rosanova M. T., Stamboulian D., Lede R. Risk factors for mortality in burn children. Brazilian journal of infectious diseases. 2014. Т. 18. № 2. С. 144-149.
17. Taneja N., Chari P.S., Singh M., Singh G., Biswal M., Sharma M. Evolution of bacterial flora in burn wounds: key role of environmental disinfection in control of infection. International journal of burns and trauma. 2013. Vol. 18. № 2. P. 102-107.
ш
