CC BY
122
ББК 65.495-132-24
Т. В. Лунёва, Е. А. Белик АНАЛИЗ ВИДОВ КОНКУРЕНЦИИ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Фундаментальной проблемой систем здравоохранения большинства развитых стран является неудовлетворительная структура обеспечения услуг здравоохранения. Именно структура поставки услуг здравоохранения управляет стоимостью и качеством всей системы и порождает многочисленные проблемы и недостатки: высокую стоимость услуг, постоянно возрастающие расходы государства на финансирование системы, низкое и нестабильное качество обслуживания, ограниченный доступ к страхованию здоровья, недостаточные объемы страховой защиты, покрываемые страхованием, и ряд других. Причины неэффективного функционирования системы здравоохранения исследователи видят в том, что в данной сфере нарушена конкуренция. В связи с этим основной целью исследований являлся анализ особенностей конкуренции в здравоохранении, ее видов и последствий.
Анализу сущности, механизма, факторов, видов, условий конкуренции вообще посвящено огромное количество публикаций. Особенно интересны труды М. Портера, который сформулировал концептуальные основы конкуренции [1, 2] еще в конце 70-х гг. XX в. и на протяжении всех последующих десятилетий развивал это научное направление. Успех работ Портера в области исследования конкуренции объясняется эмпирической направленностью (как по методам исследования, так и по назначению) - они отвечают запросам практиков. Практики (бизнесмены) относятся к менеджерам частных, государственных, общественных и других организаций, которых интересует набор конкретных рекомендаций применительно к специфике их деятельности.
Анализ различных работ в области конкуренции показал целесообразность расширения классификации видов конкуренции по такому признаку, как конечные последствия конкуренции для потребителя [2]. С этой позиции представляется возможным и необходимым различать конструктивную и деструктивную конкуренцию.
Конструктивная конкуренция, или конкуренция с положительным исходом, - это соревнование, цель которого - улучшить качественность ожидаемых результатов для потребителей или качество продукции или услуг в соответствии с их ценой.
Такая конкуренция приводит к росту эффективности. Ее последствия можно описать следующим образом. Улучшается качество продукции и потребительских услуг. Инновации стимулируют прогресс в технологиях. Цены, соотносимые с качеством, снижаются, рынок расширяется и все больше удовлетворяется спрос потребителей. Возможность выбора расширяется, поскольку фирмы работают с целью выделить на рынке свою продукцию или услуги среди продукции и услуг других производителей. Лучшие фирмы процветают, в то время как фирмы с низким качеством, плохим сервисом приходят в упадок или выходят из бизнеса, если только они не проводят фундаментальные качественные изменения.
Соревнование, основанное на стремлении соответствовать качественности ожидаемых результатов, является позитивно сориентированным. Мы можем наблюдать его во всех сферах бизнеса: розничная торговля, авиапредприятия, финансовое обслуживание, авиакосмическая промышленность, вычислительные услуги и т. д.
Положительные результаты конкурентной борьбы часто воспринимаются как что-то само собой разумеющееся. Когда потребители приобретают новые компьютеры с большими возможностями, скоростью и памятью за ту же цену или ниже, чем у старых компьютеров, они извлекают выгоду из продуктивной конкуренции. Когда банковские автоматы и онлайновые службы делают производство банковских операций доступным в любое время суток, когда машины становятся более безопасными и удобными, свободными от дефектов, это означает, что конкуренция, сориентированная на достижение желаемых результатов, находится в действии.
Но очень часто слова «соревнование», «конкуренция» вызывают совершенно иной образ: поскольку конкурирующие организации преследуют цель одержать верх в конкурентной борьбе на одном и том же рынке, то можно говорить о появлении вследствие конкуренции лидеров рынка («выигравших») и аутсайдеров («проигравших»). Кроме того, потребитель, помимо положительных результатов конкуренции, сталкивается и с такими отрицательными последствиями, как,
например, снижение качества продукции в результате ориентации фирмы на стратегию лидерства в издержках. Подобные представления связаны с существованием деструктивной конкуренции, которую можно определить как соревнование с нулевым результатом, имеющим место вследствие того, что участники системы борются за разделение результативности вместо того, чтобы увеличить её [3]. При такой конкуренции никто не оказывается в выигрыше, не говоря уже о потребителе. Деструктивная конкуренция может привести к разрушению качественности, поскольку расходы на эту борьбу иногда не приносят потребителям никакой пользы.
Анализ конкуренции в современных системах здравоохранения развитых стран позволяет говорить о существовании там, наряду с конструктивной конкуренцией, и конкуренции деструктивной [2, 3]. Конкуренция в здравоохранении зачастую не нацелена на обеспечение качественности результатов для пациентов: участники системы борются за разделение результативности вместо того, чтобы увеличить её. Лишние расходы состязательности с нулевым исходом подрывают и фактически уменьшают желаемую результативную качественность. Именно такого рода конкуренция в здравоохранении создала неприемлемые результаты: высокие расходы, низкое и нестабильное качество, недостаток лечения или его передозировка, слишком много ошибок в диагностировании и лечении, которых можно было бы избежать, ограничения выбора, лимитирование услуг, ограниченный доступ к лечению и др. Таким образом, фундаментальным упущением в секторе здравоохранении является не конкуренция как таковая, а та форма, в которой она присутствует.
Конкуренция с нулевым результатом проявляется различными способами, ни один из которых не может способствовать созданию того, что желает получить потребитель.
К видам деструктивной конкуренции, по мнению М. Портера, можно отнести:
— конкуренцию за смещение расходов на другое лицо;
— конкуренцию за увеличение рыночной власти, позволяющей отстаивать свои интересы;
— конкуренцию за удержание потребителя и ограничение выбора;
— конкуренцию за снижение расходов путем сокращения поставляемых услуг [3].
Характеристика указанных разновидностей деструктивной конкуренции и их последствий
представлена в таблице.
Характеристика способов конкуренции с нулевым результатом
Вид Механизм Пример Отрицательные последствия
Конкуренция за смещение расходов на другое лицо Вместо фундаментального снижения расходов все участники системы ищут возможности снизить свои расходы за счет переложения их на плечи других участников системы Расходы перекладываются со страховой компании на больницу и, наоборот, с плательщика на пациента, с больницы на врача, со страховой компании на пользователя, с работодателя на работника, с работодателя на государство, с застрахованного лица на незастрахованное, с государства на частного страховщика и т. д. Пациенты стремятся использовать политическое влияние и законодательную систему с целью приобрести расширенное страховое покрытие у страховых компаний и большие отчисления у правительства 1. Не создается желаемая сетевая результативность. Выгоды для одного участника системы оборачиваются убытками для другого. 2. Происходит отвлечение участников от мер по улучшению желаемых результатов. 3. Возникают добавочные административные издержки и, как следствие, несостоятельность, что приводит к снижению результативной качественности.
Конкуренция за увеличение рыночной власти, позволяющей отстаивать свои интересы Борьба за смещение расходов создает мощные стимулирующие факторы для участников системы по накоплению большей рыночной власти, позволяющей отстаивать свои интересы для того, чтобы удержать больше показателей качества для себя Страховые компании, больницы, частные врачи и поставщики фармацевтики значительно консолидировались за последние годы. В то же время промежуточные звенья, такие как закупщики и распорядители льготной фармацевтической продукции, стали агрегировать закупки и играть в игры рыночной власти. Изначальная цель состояла в приобретении большего влияния в борьбе за большие объемы продаж, повышении цен, перекладывании расходов на других и выбивании скидок 1. Мешает концентрации на улучшении результатов медицинского обслуживания, повышении эффективности или позитивном изменении лечебного опыта пациента. 2. Отсутствует показатель качественности результата по оказанию медицинских услуг.
Продолжение табл.
Вид Механизм Пример Отрицательные последствия
Конкуренция за удержание пациентов и ограничение выбора Борьба за власть над рынком приводит к слиянию учреждений по страхованию медицинских услуг и жесткой борьбе за большее количество лиц. Как только участники программы медицинского страхования вступили в эту программу, страховые учреждения тут же ограничивают их выбор поставщиков, предлагая большой дисконт своей группе, а не тем, кто продемонстрирует результативную качественность. Происходит в виде конкуренции за добровольное вступление в программы медицинского страхования. В основном имела место на рынке, нацеленном на привлечение здоровых (стоящих меньше) пациентов путем предложения доступа к множеству врачей, ведущих первичный прием, обеспечения таких средств поощрения, как, например, членство в клубе здоровья, и предложения информации об опыте работы, которые высоко котируются в предстраховых оценках удовлетворенности пациента, сфокусированных на комфорте, бытовых удобствах и обслуживании клиентов (не на результатах здоровья). Такие практики еще больше усиди-ли впечатление, что все поставщики здравоохранения неразличимы, что они способны на все, что угодно, но могут немногое, когда дело касается обеспечения результативной качественности для пациента в системе здравоохранения 1. Эффективность проявляется в оказании помощи только своим членам по управлению здоровьем и получению первоклассного медицинского лечения. 2. Ежегодный выбор страховой программы и злоупотребление пользователями создают неподобающий временной горизонт и подрывают достижение качественности как для пациентов, так и для страховых учреждений. 3. Сетевая работа и ограничения подрывают эффективность работы здравоохранения тем, что сохраняют затраты и проблемы качества, а не используют конкуренцию, чтобы их вскрыть и найти решение.
Конкуренция за снижение расходов путем сокращения поставляемых услуг Конкурентная борьба ищет способы сократить расходы через ограниченный доступ к услугам, для чего перекладывает издержки на пациентов или систему квотированного обслуживания Фактическое квотирование проявляется в виде частичного медицинского обслуживания. Например, многие учреждения по страхованию медицинских услуг ведут переговоры с клиниками о низком, фиксированном платеже за признание определенного вида болезни. Это создает для клиник мотив лечить больше пациентов, особенно более здоровых, за которых оплата превышает затраты и применять менее дорогостоящие, а не более эффективные и инновационные способы лечения. 1. Процесс предписания разрешающих документов, чрезмерного регламентирования оценок лечащего врача, его домысливания и варианты выбора пациентов -все это в целом взвинчивает административные издержки для всех. 2. Уровень эффективности снижается
Можно выделить целый ряд причин, приводящих к тому, что конкуренция в здравоохранении приобрела деструктивную форму [2, 3].
1. Неверная концепция здравоохранения: товарное мышление.
Конкуренция с нулевым исходом рассматривает здравоохранение в качестве товара, каковым оно не является. Система структурирована так, как будто здравоохранение представляет собой скорее одну деятельность (линию услуг), чем множество различных видов деятельности, и как будто все поставщики равнозначны, все результаты одинаковы, а все пациенты разделяют одни и те же предпочтения.
2. Ошибочный ориентир на ложном временном горизонте.
Обращение со здравоохранением как с товаром способствует стремлению к ошибочной цели - сокращению временных расходов. Более того, цель часто заключается не в сокращении фактических издержек по лечению, а расходов, порождаемых посредниками - страховыми программами или работодателем. В конце концов, самым безотказным и самым легким способом сокращения расходов программ медицинского страхования стал отбор здоровых пользователей, позволение не лечить или не долечивать пациентов или нахождение того, кто будет за все платить. Однако истинные расходы, так же как и качественная результативность, могут быть измерены по всему циклу лечения, который начинается с профилактики и продолжается через выздоровление и длительную терапию заболевания для ограничения рецидивов.
3. Ложный географический рынок.
Конкуренция должна заставить поставщиков равняться на результативную качественность, созданную лучшим поставщиком в регионе, государстве или в мире, или стремиться превысить её. В большинстве случаев, однако, конкуренция в системе здравоохранения имеет весьма локальный характер. Это локальное смещение ограждает посредственных поставщиков от напряжённости рынка и препятствует распространению лучших практик и инноваций. Такая локализованная конкуренция является результатом привычки и инерции потребителя (пациента), недостатка информации о поставщиках медицинских услуг, порождается нормативами учреждений медицинского страхования и традицией удержания пациента в системе своего поставщика. Безусловно, необходимо, чтобы большой объем медицинского обслуживания прохо-
дил локально, но конкуренция должна быть региональной или федеральной. Поставщики должны придерживаться федеральных стандартов, а не локальных, а большее количество пациентов в поиске медицинского обслуживания не должно быть привязано к местным больницам. Ни один из поставщиков не должен уйти от конкуренции с поставщиками других регионов.
4. Ошибочные стратегии.
Качественность создается при обращении к особым медицинским состояниям (лечению заболеваний), когда поставщики создают целевые группы, развивают глубокую профессиональную компетенцию и производят специализацию. Тем не менее, многие больницы и поставщики следуют широколинейным стратегиям, чтобы заполучить как можно большее количество пациентов, направленных к врачу-специалисту, и успешнее вести переговоры с учреждениями страхования медицины. Больницы (и другие виды поставщиков) допустили классическую стратегическую ошибку, став более похожими на своих соперников, а не стремясь выделиться среди них. Широколинейные стратегии привели к тому, что каждая форма услуги предлагается многочисленными поставщиками, многие из которых второстепенны и некомпетентны в определенной специализированной области. Это приводит к непродуктивному дублированию оснащения и кадров и более жесткой ценовой скидке. Таким образом, возникла система, которая поощряет только объем и рыночную силу. Ошибочные стратегии поставщиков не только практически лишили их возможности процветания, но и затормозили повышение качества и эффективности. Поскольку больницы становятся похожими друг на друга, они лишаются основных стратегических усилий, необходимых для достижения высокого результата. Количественный рост поставщиков в каждой служебной сфере только обостряет проблему того, что предложение в здравоохранении может создавать свой собственный спрос.
5. Ложная структура поставки.
Неверные стратегии поставщиков медицинских услуг способствуют разрозненной организации обеспечения медицинского обслуживания, которая дезориентирована по отношению к качественности. Стремление больницы предложить все услуги не сопровождается медицинским обслуживанием, в центре которого находился бы пациент, или интегрированным обслуживанием в границах медицинского состояния. Вместо того, чтобы создавать отделения практики, которые объединяли бы способности персонала и возможности оборудования, необходимые для поставки высококачественного обслуживания по всему циклу, больницы сохраняют традиционную форму организации по академическим специализациям - рентгенологии, анестезиологии, хирургии. Такой подход заставляет пациента почувствовать раздробленность лечения, и сводит к минимуму возможность качественной координации и коммуникации внутри самой группы поставщика. Это повышает коэффициент ошибок, мешает созданию и реализации процесса усовершенствования, в результате чего качество и эффективность страдают.
6. Неэффективная структура производства.
Конкуренция с нулевым результатом привела к монополизации системы здравоохранения. Последствия такой масштабной консолидации - рост цен, дублирование усилий, снижение качества, сдерживание инноваций.
7. Некорректная информация.
Значение информации чрезвычайно важно для конкуренции на любом благополучно функционирующем рынке. Она позволяет покупателям приобрести товар за лучшую стоимость, а продавцам - сравнить себя со своими соперниками. Тем не менее, в здравоохранении информация, необходимая прежде всего для поддержания конкуренции, направленной на достижение результативной качественности для пациента (информация о результатах и эффективности работы врачей; информация об уровне непосредственного опыта поставщиков, методов их лечения, их ценах и результатах, ими достигаемых; данные об удовлетворенности пациентов медицинским исходом и др.), в основном отсутствует или скрывается. Но без обоснованной информации врачи не могут сопоставить свои результаты работы с лучшими практиками и с другими поставщиками и, соответственно, не стремятся к повышению и улучшению своих собственных результатов. Без соответствующей информации выбор пациента не имеет значения.
8. Ложные установки и мотивации пациента.
Для того чтобы конкуренция в здравоохранении протекала на нужном уровне, пациенты должны прилагать всяческие усилия для овладения информацией по здравоохранению и тща-
тельного обдумывания альтернатив, а также для принятия собственной ответственности за свое здоровье и вариантов выбора по уходу за ним. Информированные и вовлеченные в процесс пациенты, сотрудничая вместе с врачами, помогут улучшить результаты и сократить расходы в конкурирующей системе, которая реагирует на факты и вознаграждает высокий уровень производительности. Все же в современной системе большинство пациентов и их семьи не ведут себя подобным образом. Вместо этого они уступают право принимать важные решения другим.
9. Ложные стимулы для программ медицинского страхования.
Учреждения по страхованию медицинских услуг должны вознаграждаться за то, что предоставляют своим пользователям возможность узнать и получить лечение с наилучшими желаемыми результатами, за то, что помогают своим членам предотвратить заболевания или управлять ими, за то, что упрощают административные процедуры и за то, что эффективно работают с поставщиками по достижению этих целей. Вместо этого программы медицинского страхования в настоящий момент сталкиваются с несколькими типами искаженного стимулирования, которые работают против качественного результата:
— программы страхования здоровья получают выгоду из того, что вовлекают в ряды своих пользователей здоровых людей и повышают страховые взносы для больных людей. Если пользователи оказываются дорогостоящими, программы могут получить выгоду, побуждая их перейти в другие страховые учреждения или создавая такие невыносимые условия для получения страхового покрытия пациентом, что им проще становится платить самостоятельно;
— многие учреждения по страхованию медицинских услуг в настоящий момент имеют ложный временной горизонт - ориентированы на краткосрочную эффективность. В результате их внимание акцентировано на краткосрочных расходах, а не на инвестировании средств в услуги и методы лечения, которые имеют гораздо более высокую ценность при измерении всего цикла лечения;
— программы медицинского страхования в современной системе имеют мотив для усложнения правил выставления счета и выплаты возмещения. Они могут перераспределить расходы посредством выпуска непонятных и некорректных счетов, посредством задержки или оспаривания платежа или посредством превращения процесса получения разрешения на лечение за пределами установленной сети в весьма трудоемкий. Поскольку застрахованная семья или лицо остается юридически ответственным за затраты по медицинскими счетам, страховые учреждения (и даже поставщики) тянут время и деньги через оспаривание страхового покрытия или суммы платежа и разоряют пациентов и их семьи своей бюрократией;
— без дисциплины конкуренции, сориентированной на качественность, программы медицинского страхования заинтересованы в сокращении периода времени, который терапевты должны тратить на прием пациентов, в ограничении покрытия дорогостоящих услуг, в поощрении поставщиков к выдворению пациентов как можно быстрее из больниц и в сокращении лечения за пределами обозначенной сети. Система сетевых скидок и санкций, не имеющая связи с истинными расходами или ценностью, означает, что пациенты не направляются к самому высокопроизводительному поставщику.
10. Ложные установки поставщиков.
Представляется логичным, что поставщики должны вознаграждаться за конкурирование на региональном, федеральном и даже на международном уровнях, за поставку лучшей результативности в лечении определенных болезней. Вместо этого установки поставщиков, так же как и установки страховых учреждений, стимулируют конкуренцию с нулевым результатом. В частности, участковые врачи скорее заинтересованы обеспечивать разрозненные услуги, чем конкурировать за итоговые результаты по всему циклу лечения. Это приводит к двум противоположным явлениям - формированию установок на передозировку или недопоставку лечения, которые проявляются низким качеством и посредственной результативной качественностью. Недостаток конкуренции по результатам также притупляет установки поставщиков на усовершенствование. Обучение замедляется, поскольку у поставщиков с постоянным потоком внутри-сетевых направлений существует мало мотивации, кроме профессиональной этики, следовать новшествам в способах лечения и недостаточное количество данных по измерению, насколько хорошо у них это получается.
Следует отметить, что все указанные искаженные установки и мотивации способствуют деятельности, которая приводит к росту расходов. Все эти мотивы и отступления стимулируют конкуренцию с нулевым исходом и работают против создания результативной качественности.
Таким образом, необходимо преобразование системы здравоохранения, которое должно заключаться в преобразовании соревнования за достижение качественности результатов для пациентов. Качественность результата в системе здравоохранения представляет собой, по нашему мнению, результат мероприятия по охране здоровья, приходящийся на каждую затраченную денежную единицу. Если все участники системы должны будут бороться за качественность результатов, то эти результаты значительно улучшатся.
Ядром конкуренции, сосредоточенной на результативной качественности для пациентов, должны быть фактические результаты. Результаты, которые действительно имеют значение, представляют собой исходы лечения пациента на единицу стоимости на уровне оказания медицинских услуг при заболевании. Состязательность за результаты означает, что те поставщики, программы страхования здоровья и подрядчики, которые достигают высокого качества, вознаграждаются большим доступом к бизнесу, в то время как те, которые не в состоянии продемонстрировать хорошие результаты, сокращают или прекращают предоставление услуг.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Портер М. Э. Конкурентное преимущество: Как достичь высокого результата и обеспечить его устойчивость. - М.: Альпина Бизнес Букс, 2005. - 715 с.
2. Портер М. Э. Конкуренция. - М. : Вильямс, 2006. - 608 с.
3. Porter M. E., Olmsted T. E. Redefining health care: creating value-based competition on results, Harvard Business School Press, Boston, USA, 2006.
Статья поступила в редакцию 16.04.2010, в окончательном варианте - 17.05.2010
ANALYSIS OF COMPETITION TYPES IN THE SYSTEM OF PUBLIC HEALTH SERVICE
T. V. Luneva, E. A. Belik
Constructive and destructive types of competition are distinguished according to the mark "Final consequences of competition for the consumer". The purpose of the constructive competition, or competition with a positive outcome, is to improve the quality of expected results for consumers or the quality of production or services according to their price. However, the destructive competition (competition with a zero result, which takes place when participants struggle for productivity division instead of increasing it) has a considerable place in systems of public health service of various countries. The characteristic of different types of the destructive competition and their consequences is resulted. The principal causes leading to the destructive competition in the system of public health service are named. It is marked that the lack of competition allows suppliers with the worst results and higher costs to remain in business, Therefore, transformations of the system of public health service are necessary.
Key words: competition, system of public health service, insurance of medical services.
