CC BY
16
Л. В. Токун
ВЛИЯНИЕ КОНКУРЕНЦИИ НА МЕХАНИЗМ ФИНАНСИРОВАНИЯ ОБЩЕСТВЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
EFFECT OF COMPETITION ON THE MECHANISM OF FUNDING OF PUBLIC HEALTH SERVICES
Аннотация: в статье дан обзор различных моделей организации оказания общественных услуг. Раскрыты преимущества модели выбора и конкуренции для услуг общественного здравоохранения. Отражена связь модели организации предоставления и механизма финансирования услуги. Акцентировано внимание на отдельных факторах формирования цены медицинской услуги.
Ключевые слова: финансирование здравоохранения, общественные услуги, модель организации оказания общественных услуг, цена медицинской услуги.
Abstract: this article provides an overview of different models of provision of public services. It exposes the advantages of the model of selection and competition for public health services. The article reflects the relationship of the model of organization for the provision and financing mechanism of the service. The certain factors of pricing for medical services are emphasized in the article.
Keywords: funding for health care, social services, the model of organization of public services, the price of medical service.
Общественные услуги, финансируемые государством в рамках принятых государственных гарантий, постоянно подвергаются оценке со стороны граждан страны. Государственная медицина и её услуги находятся в настоящее время под пристальным вниманием, как общественных институтов, так и отдельных граждан. Вероятно, правильно будет повторить, что медицинское обслуживание касается всех.
Задавшись вопросом, чего хотят граждане, мы приходим к ответу - они хотят общественных услуг хорошего качества. Качество услуги определяется её характеристиками, например, доступностью или эффективностью. Характеристики качества услуги могут быть представлены с различных точек зрения - экономической, технологической, социальной и т.д. С финансовой точки зрения, очевидно, что хорошее качество общественных услуг предполагает, что на их финансирование затрачивается рациональное количество денежных средств из общественных фондов. Кроме того, предполагается, что механизмы финансирования выстроены таким образом, чтобы оказывать положительное влияние на развитие услуг, которое постоянно подстраивается под потребности. Одним словом, определяя качественную услугу в финансовом аспекте, мы должны рассмотреть суммарную потребность в денежных средствах, определяемую как сумму затрат на производство услуг; определить механизм финансирования, увязывающий выделение денежных средств с качеством оказываемой услуги; распределить денежные средства в территориальном разрезе и во времени в соответствии с возникающими потребностями граждан.
Современная европейская наука, обобщившая практический опыт оказания общественных услуг, определила, что существует пять основных параметров, определяющих условия создания услуг, удовлетворяющих население [3]. Эти параметры определены как цели. Услуга должна быть:
- надлежащего качества;
- эффективной;
- реагировать на потребности граждан;
© Л.В. Токун, 2012
- подотчетной налогоплательщикам;
- справедливо распределена.
Качество услуг - понятие, включающее в себе множество аспектов.Качество может означать экономичность. Услуга, не требующая лишних затрат, на первый взгляд является качественной. Однако, экономичность - «палка о двух концах». Именно поэтому рассуждения в рамках «бюджетирования, ориентированного на результат», не всегда сводится только к производству услуг с наименьшими затратами. Качество в современном менеджменте может быть «прочитано» через процесс. По этому поводу стоит вспомнить, например, технологию тотального управления качеством (TQM), которая в свое время принесла немало положительного в различные отрасли производства. Качество может быть оценено через результат, который трактуется как улучшение здоровья пациентов. В этих рассуждениях о качестве услуг кроется один существенный конфликт интересов. Потребитель чаще оценивает качество через процесс и его результат. А государственный служащий, приставленный оценивать и управлять услугами, оценивает через затраты. Во-первых, потому что их проще считать. Во-вторых, потому что так легче демонстрировать пресловутый экономический эффект.
Эффективность, точнее экономическая эффективность услуг очень часто подается, как производство услуги с наименьшими затратами. В медицинских услугах наиболее ярким примером этого может служить льготное обеспечение населения лекарственными препаратами. В отчетах соответствующих ведомств фигурирует минимизация суммы выделяемых средств на 100% обеспеченности. К сожалению, приходится признать, что этот показатель не гарантирует медицинского эффекта, т.е. достижения заданного уровня здоровья населения. Современные авторы отмечают, что экономическая эффективность должна быть рассмотрена через так называемые «альтернативные издержки». Этот подход, на наш взгляд, может сыграть роль важнейшего критерия при программно-целевом методе планирования. Учитывая, что финансовые ресурсы ограничены, следует принимать решение о выделении средств на то или иное направление (программу), исходя из того на каком направлении мы можем получить наибольшую отдачу от выделенных средств. А не из рассуждений, как на выделенные средства организовать наибольшее число реализуемых программ.
Не вызывает никаких сомнений, что общественное здравоохранение должно реагировать на потребности его потребителей и быть ему подотчетной. Однако практика иногда демонстрирует прямо противоположное действие. И это вызвано не только «человеческим фактором», т.е. недостаточным уровнем профессионализма медицинских работников. Есть в этом и финансовая составляющая. В отличие от рыночных услуг, потребители общественного здравоохранения не платят за них, в том смысле, что при предоставлении услуг плата непосредственно не взимается. Отсюда и невозможность прямого сопоставления выделенных денежных средств и удовлетворения потребностей. Получается, что часть средств расходуется впустую. Общество в целом несет затраты, от которых практически не получает пользы. У этого вопроса есть и ещё одна сторона. Выделение средств из общественных фондов -бюджета и внебюджетных фондов - затрагивает интересы тех, кто фактически оплачивает услуги, т. е. налогоплательщиков. В частности, важнейшим источником финансировании медицинских услуг являются фонды обязательного медицинского страхования. Как известно, страховые отчисления в эти фонды рассчитываются от размера фонда оплаты труда. Чем больше оплата труда - тем больше взносы, до установленного законом предела [1]. Вместе с тем общеизвестно, что наиболее «продвинутые» работодатели часто дополняют социальные пакеты своих работников медицинскими страховками по добровольному медицинскому страхованию. Т.о., получается, что некоторая часть налогоплательщиков вообще не является потребителем оплаченных ею услуг. Эти рассуждения относятся и к ведомственной (отраслевой)
медицине. Работодатели в этих отраслях страховые взносы по ОМС за своих работников уплачивают, а работники услуги не потребляют. Возникают противоречия интересов, точнее отсутствие интереса, как к уплате страховых взносов, так и к проблемам реформирования общественного здравоохранения. Производитель общественной услуги должен отчитываться перед налогоплательщиком, её оплатившим. Но часто оплативший не является потребителем, а потребитель не вносит оплаты, даже косвенно. Последнее относится к неработающим гражданам и пенсионерам, а также к мигрантам, которые, совсем недавно переехав в нашу страну, и не внеся ещё сколько-нибудь заметного вклада в общественные фонды, являются активными потребителями услуг общественного здравоохранения. Эти противоречия нелегко разрешить, они создают вполне ощутимую напряженность.
Справедливость в распределении общественной услуги предполагает, что никакие потенциальные потребители услуги не обладают привилегированным доступом к её потреблению. Равный доступ является одной из важнейших составляющих качественного общественного здравоохранения. На практике это условие абсолютно невозможно выполнить. Особенно в такой протяженной по территории стране, как Россия. Очевидно, что территориальная составляющая в равномерном распределении медицинских услуг становится практически непреодолимым препятствием к реализации идеи равного доступа. Политика территориального распределения медицинских услуг строится на определенных компромиссах.
Названные ранее цели - качество, эффективность, реагирование на потребности, прозрачность и доступность могут быть достигнуты только в том случае, если отрасль общественных услуг опирается на прочный фундамент средств их достижения. Таким фундаментом могут быть различные модели организации оказания общественных услуг. Европейский опыт подтверждает, что эти модели могут быть основаны на доверии профессионалам, административном управлении, прямом реагировании на выражение потребителями своей неудовлетворенности (модель «голоса»), и, наконец, на конкуренции между поставщиками услуг [3]. На практике системы предоставления общественных услуг используют сочетание всех моделей. На основе анализа, проведенного европейскими специалистами, выделены достоинства и недостатки каждой модели.
Идея модели доверия заключается в том, что правительство определяет общий объем денежных средств, выделяемых для предоставления услуги, а профессионалы -поставщики услуг - расходуют деньги по своему усмотрению. Правительство доверяет профессионалам. Преимущество модели доверия заключается в том, что она нравится профессионалам, поскольку предоставляет им свободу. Вместе с тем, качество предоставляемой общественной услуги иногда довольно трудно оценить, особенно если оно определяется через результаты. Эффективность, если она оценивается через минимум затрат, является спорным показателем. Дешевая услуга может оказаться просто низкокачественной. Мотивация профессионалов должна выражаться в заботе о благополучии населения, а не только в их собственном материальном благополучии. Модель доверия с высокой вероятностью ведет к услуге, которая организована в интересах поставщиков, а не потребителей. Любая система предоставления общественных услуг должна опираться на доверие профессионалам, однако одного лишь доверия не достаточно.
Вторая модель, которая является практически полной противоположностью модели доверия, названа моделью административного управления. Эта модель предполагает выстраивание иерархической системы управления, в которой для поставщиков услуги устанавливают конкретные цели, определяемые количественными показателями, а затем персоналу предлагается система материальных стимулов за достижение целевых показателей, и штрафы за их недостижение. Факты
свидетельствуют о том, что такая модель работает. Особенно при решении оперативных задач, т.е. в краткосрочном периоде. Например, в английских отделениях скорой помощи, был применен показатель, ограничивавший время максимального ожидания оказания первой помощи четырьмя часами. Примерно в течение трех лет этого показателя удалось достичь, несмотря на то, что поток пациентов в это же время вырос на 25%. Есть и другие примеры, подтверждающие работоспособность такой модели. В больницах Англии и Уэльса введение административного управления показало, что более жесткие режимы управления давали более ощутимые результаты. Принципиальным при этом являлось выделение хорошо поставленной цели, сочетавшейся со строгим и вместе с тем справедливым распределением вознаграждений и наказаний.
Но модель административного управления обладает и недостатками. Во-первых, она препятствует инновациям и улучшениям. Во-вторых, достижение показателя может быть подтасовано, или реализовано формально, без учета нежелательных долгосрочных последствий. В-третьих, невыполнение показателей может быть вызвано неуправляемыми причинами, и поэтому наказание за их невыполнение может оказаться несправедливым. Вопрос о мотивации профессиональных исполнителей, как всегда, остается актуальным. Профессионалы, как правило, наделены значительной самостоятельностью в принятии решений. «Ничто не расхолаживает и не деморализует их сильнее, чем постоянная бомбежка инструкциями, сыплющимися сверху» [3, с.45]. Управление постановкой целей и оценкой результатов, положенное в основу бюджетирования, оказывается эффективным в краткосрочном периоде. Но данные методы не подходят для решения проблем реформ общественных услуг в долгосрочной перспективе. Реформы продвигаются там, где стимулы к реформированию встроены в саму систему. Мотивация лучше всего срабатывает на самом нижнем уровне управления.
Модель «голоса» базируется на выстраивании обратной связи между поставщиками и потребителями услуг. В этой модели самое важное - услышать голоса недовольных потребителей. Услышать должныпрежде всего поставщики, и, если они не слышат, то органы общественного управления, должны повлиять на поставщиков. Модель «голоса» обладает тем преимуществом, что она учитывает коллективные интересы сообществ потребителей, индивидуальные голоса в ней «слышны» значительно хуже. Принятие решений в данной модели обладает некоторыми характерными чертами: замечено, что хорошо образованные и более обеспеченные люди добиваются лучших результатов при использовании модели «голоса». Средний класс находится в лучшем положении, получает больше услуг и лучшего качества. Но перераспределение в пользу среднего класса не является самым существенным недостатком данной модели. Главная проблема заключается в отсутствии стимулов для улучшения ситуации у поставщиков услуг, являющихся монополистами. Следует отметить, что в общественных услугах поставщики довольно часто являются монополистами. Есть определенный опыт комплексного использования модели «голоса» с моделью доверия, с моделью административного управления. Сочетание моделей позволило достичь достаточно хороших результатов. Но наилучших результатов удается достичь на основе использования сочетания модели «голоса» с моделью выбора, основанного на конкуренции.
Остановимся подробнее на понятиях выбора и конкуренции в применении к медицинским услугам. В общественном здравоохранении выбор, который могут делать потребители, означает выбор лечебного учреждения, выбор врача, выбор формы лечения, выбор времени оказания медицинской услуги проч. Также важно определить, кто делает выбор - сам пациент или его представитель, например, семейный врач или страховая компания. Чаще всего, решение о выборе принимается непосредственно потребителем или его семьей.
Конкуренция возникает тогда, когда одну и ту же услугу могут оказать несколько поставщиков, заинтересованных в том, чтобы потребитель выбрал именно их. Конкуренция является одним их наиболее важных рыночных механизмов. Но рынок медицинских услуг относят не просто к рынкам, а к так называемым «квазирынкам», особенностью которых является то, что потребитель оплачивает услуги не напрямую, а через специально созданные финансовые механизмы распределения денежных средств общественных фондов. «Квазирынок» сглаживает неравенство платежеспособности различных групп населения и обеспечивает оказание общественных услуг на основе рыночных механизмов в сочетании с равенством доступа к услугам. На «квазирыках» возможна конкуренция между поставщиками различных форм собственности. Это могут быть малые предприятия частного бизнеса и корпорации, некоммерческие и волонтерские организации, государственные учреждения и кооперативы. Самые важные условия - конкуренция, побудительные мотивы деятельности поставщика оказываются практически одинаковыми не зависимо от формы собственности.
Джулиан Ле Гранд высказывает три главных аргумента в пользу модели предоставления общественных услуг на основе выбора и конкуренции [3]:
- модель соблюдает принцип автономии и повышает степень реагирования на запросы потребителей;
- модель создает стимулы к повышению качества и эффективности для поставщиков;
- модель способна обеспечивать равенство доступа к услуге для различных потребителей.
Следует отметить, что право выбора медицинской организации и врача закреплено законодательно в ст.21 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [1]. Однако закрепление права выбора должно сопровождаться соответствующим механизмом финансирования, когда деньги «идут за пациентом». Поставщик должен сталкиваться с негативными последствиями того, что его не выбрали. Только теряя пациентов вместе с финансированием, поставщик медицинской услуги будет заботиться о повышении её качества.
Для действия стимулов необходимо наличие двух условий - и выбора со стороны потребителей, и конкуренции поставщиков. «Ничто так не мобилизует, как перспектива полного отсутствия потребителей вашей услуги» [3, с. 65]. Модель предоставления услуги на основе выбора и конкуренции обладает потенциалом предоставления качественных общественных услуг. Но этот потенциал ещё надо реализовать. На практике у данной модели есть немало проблем. Для реализации следует добиться выполнения определенных условий, только после этого модель сможет успешно работать. Конкретные условия определяются природой оказываемой услуги. Существует целый ряд особенностей медицинских услуг, влияющих на механизмы функционирования их «квазирынка». Выделяют три самых существенных особенности - ряд медицинских услуг являются неделимыми общественными благами, их потребление коллективно; спрос на услуги носит непостоянный и вероятностный характер; существует информационная асимметрия между поставщиком и потребителем. Есть и более тонкие характеристики, определяющие характер «продукта», например такие, как низкая эластичность спроса, неопределенность результата, активное участие потребителя в процессе, субъективность оценки и т.п. Рассуждения вокруг всех этих особенностей зачастую приводят к выводам о том, что потребитель не готов делать выбор и что сама идея выбора разрушает этику общественной услуги, оказываемой общественными (государственными) организациями. Но практика функционирования в нашей стране коммерческой (негосударственной) медицины показывает, что её пациенты более удовлетворены качеством предоставляемых услуг и результатом их оказания.
Общественное здравоохранение, как и другие отрасли общественных услуг, должно отвечать постоянно изменяющимся требованиям времени. В этой связи целесообразно создание таких механизмов его финансирования, которые будут способствовать развитию отрасли. Модель выбора и конкуренции может стать основой этих механизмов. Конкретные методики их реализации должны быть хорошо продуманными, иначе модель не принесет заданных результатов эффективности.
Одним из важных вопросов для модели выбора и конкуренции является вопрос цены на медицинские услуги. Поскольку здесь мы имеем дело с «квазирынком», ценообразование скорее всего будет основано на регулируемых тарифах или фиксированных ценах, которые в свою очередь основываются на затратах и регулируемой норме прибыли. Возникает вопрос, как будет работать этот механизм ценообразования в сочетании с «квазирыночными» механизмами выбора и конкуренции. Опыт США, где рынок услуг здравоохранения является наиболее конкурентным, свидетельствует о том, что конкуренция с фиксированными ценами одновременно снижает затраты и повышает качество, определяемое через результативность лечения, например, снижение смертности от конкретных заболеваний.
Вместе с тем, следует отметить, что реализация модели выбора и конкуренции в нашей стране столкнется с проблемой доступности альтернатив. Чтобы выбор работал, альтернативные поставщики услуг должны находиться в зоне доступа для потребителей услуг. В России жители больших городов и областных центров могут попасть на прием к выбранному врачу, или на лечение в больницу. А как быть жителям отдаленных населенных пунктов? Отчасти эта проблема может быть решена на основе внедрения информационных технологий связи, такой опыт отдаленного доступа уже имеется. Но в этой проблеме содержатся как минимум две отдельные задачи. Во-первых, при разработке цен и тарифов надо учесть вероятные расходы на связь. Во-вторых, и это уже гораздо дороже, учесть транспортные расходы, в том случае, когда пациент должен получить услугу в отдаленном медицинском учреждении. По данным британской Национальной службы здравоохранения, именно затраты на транспорт являются значимым фактором, определившим более низкий уровень использования медицинских услуг в семьях с относительно низким доходом. Накоплен определенный опыт возмещения транспортных расходов для таких пациентов.
Подведем итоги. Зарубежный опыт свидетельствует, что модель выбора и конкуренции является основой функционирования современного качественного медицинского обслуживания. Такая модель формирует «квазирынок» медицинских услуг, который настраивается под потребности населения. Модель выбора и конкуренции, в отличие от модели административного управления, работает в долгосрочной перспективе и способствует развитию отрасли. Для успешной реализации модели требуются адекватные механизмы финансирования. Каким бы ни был механизм финансирования, от бюджетного до страхового, ключевым вопросом остается цена услуги. При разработке цены следует тщательно проанализировать затраты, в том числе и такие как затраты на информационные и транспортные услуги.
Литература
1. Федеральный закон № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования».
2. Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
3. Ле Гранд Д. Другая невидимая рука: предоставление общественных слуг на основе выбора и конкуренции / Пер. с англ. И.Кушнаревой. - М.: Изд. Института Гайдара, 2011.
4. Томпсон С., Фобистер Т., Моссиалос Е. Финансирование здравоохранения в Европейском союзе. Изд-во Европейской Обсерватории по системам и политике здравоохранения, 2010.
5. Статистическое обозрение № 3(78) 2011. Официальный ежеквартальный журнал Росстата.
Л. С. Федоров В.А. Персианов
ЛОГИСТИКА КАК ИНСТРУМЕНТ ГАРМОНИЗАЦИИ ИНТЕРЕСОВ БИЗНЕСА
И СОЦИАЛИЗАЦИИ ОБЩЕСТВА
LOGISTICS AS A INSTRUMENT OF HARMONIZATION OF INTERESTS BUSINESS AND SOCIALIZATION OF SOCIETY
Аннотация: раскрыта роль логистики как формы оптимизации рыночных связей в условиях конкурентной среды. Показаны способы повышения конкурентоспособности предприятий, работающих на принципах логистики. Обоснован переход от внутрифирменного к межфирменному планированию на базе современных информационных технологий, и на этой основе раскрывается возможность регулирования пропорций общественного производства.
Ключевые слова: логистика, единый экономический результат, сквозная система, технологическая цепь, горизонтальная интеграция, пропорции общественного производства.
Abstract: the role of logistics as a form of optimization of market ties in the conditions of the competitive environment is discovered. The methods of increase of competitiveness of enterprises working on principles of logistics are widely discussed here. Transition from intra firm to interfirm planning based on the modern informational technologies is grounded, and on this the possibility of regulation ofproportions of a social production is revealed.
Keywords: logistics, uniform economic result, open system, technological chain, horizontal integration, proportions of a social production.
1. Гармонизация спроса и предложения
За последние десятилетия на рынках развитых стран соотношение между спросом и предложением коренным образом изменилось. После Второй мировой войны из-за острого дефицита товаров и большого спроса на них существенно возросла роль предлагающей стороны. В этих условиях в центре внимания и в теории и на практике находились главным образом вопросы производственного характера. Например, оптимальная загрузка производственных мощностей и мероприятия по устранению «узких мест». Тогда проблем с переполненными складами не существовало, так как продавалось практически все, что производилось. Это был этап отложенного спроса.
После восстановления разрушенных войной отраслей хозяйства ситуация начала выправляться. Рынок продавца стал постепенно трансформироваться в рынок покупателя. Сформировался рынок спроса. Для промышленных предприятий на первый план начали выходить индивидуальные интересы потребителя. Производственные планы стали все более ориентироваться на запросы клиентов. В
© Л.С. Федоров, В.А. Персианов, 2012
