CC BY
22
УДК:616.314-001.35-06:616.314-002-039.77 О. М. Ступницька, В. В. Чамата, К. I. Павленко
АНАЛ1З УСКЛАДНЕНЬ ПРИ ПРОТЕЗУВАНН1 НЕПРЯМИМИ РЕСТАВРАЦ1ЯМИ ФРОНТАЛЬНО! ГРУПИ ЗУБ1В
НМАПО iм. П. Л. Шупика
Актуальнiсть теми
У загальнш систем! л1кувально-проф1лактичних заход1в, спрямованих на зам1щення дефект1в коронок зуб1в, сучасн1 досягнення зубного протезу-вання значною м1рою базуються на використанш нових технолог1й I матер1ал1в (Бща В. I., 2008; Ха-чатурова К. М, 2011; Павленко О. В., 2012; Бори-сенко А. В., 2013). За останш роки значно зросли естетичш та функцюнальш вимоги пац1ент1в, I на них особливо акцентуеться увага при вщновленш дефект1в фронтальних зуб1в [1;2]. Вщомо, що в наш час для замщення цих дефект1в в1дпов1дно до вимог естетики I функцп широко використову-ються непрям! керам1чн1 реставраци (в1н1ри), як1 передбачають дотримання обов'язкових принци-п1в ощадного препарування I збереження максимально'' ктькосл твердих тканин в1тальних зуб1в [3;4].
Проте нав1ть при застосуванн1 в1н1р1в 1з викори-станням високоточних технолог1й I надшних ф1к-сац1йних цемент1в, на жаль, 1з часом спостер1га-еться велика ктькють невдач I ускладнень.
Наша мета - проанал1зувати причини й усклад-нення, як1 виникають п1д час протезування непря-мими керам1чними реставрац1ями фронтально' групи зуб1в, зокрема в1н1рами, а також Тхню довго-в1чн1сть.
Результати та 1х обговорення
Анал1з л1тературних даних багатьох автор1в щодо використання керам1чних в1н1р1в виявив, що над1йними були в середньому лише 94% шсля 5 рок1в, 93% - п1сля 10 I 83% - шсля 20 рок1в використання. Серед ускладнень перше мюце посщало розколювання керам1ки (83%), на другому м1сц1 -розвиток вторинного кар1есу та попршене крайове прилягання (68%) [5].
Продовження вивчення питання надшносп в1-н1р1в показало двояк1 результати. За одними да-ними, вона складае 92% шсля 10 ромв використання, за шшими, - лише 53% [5].
За даними Жолудева С. Е., Ведерниковой Л. В., як1 спостер1гали за 148 вирами протягом 3-х рок1в, виявлено: задоволеш естетикою були 95% пац1ент1в; переломи, сколи, тр1щини мали 6% в1-н1р1в; к1льк1сть в1н1р1в 1з над1йним крайовим приля-ганням - 79%; ктькють в1н1р1в 1з надм1рною кра-йовою проникн1стю - 65% (часпше в пришийков1й д1лянц1); значна змша кольору на меж1 в1н1р-тверд1 тканин зуба - 2%; незначш дефекти в пришийко-в1й д1лянц1 та в дялянц1 р1зцево-пщнеб1нно' меж1 -14%; значн1 дефекти - 8%; повна замша в1н1р1в на
коронки - 3%; розвиток вторинного кар1есу - 3%; подразнення пульпи - 2% [6].
У наш час застосування в1н1р1в 1з використан-ням високоточних технологш стало надшним I ви-сокоестетичним способом вщновлення дефект1в твердих тканин фронтально'' групи зуб1в. Проте автори, на жаль, указують на велику к1льк1сть ускладнень I невдач при л1куванн1 цим видом конструкцш, а саме: неправильно обрана тактика л1кування, неадекватне препарування (розмщен-ня I форма меж, недостатня товщина), неправильно обрана технолопя виготовлення, недотри-мання протоколу фксаци.
Туат1 Бернар, М1ара Пол, Нетенсон Ден [7] у сво'х 10-р1чних досл1дженнях, анал1зуючи 1024 в1н1ри, вид1лили так1 види ускладнень:
1. Мехашчш, як1 проявлялись у вигляд1 тр1щин, скол1в, в1длом1в, функц1ональних перелом1в, роз-цементувань в1н1р1в. Ц1 ускладнення найчаспше в1дбувались у д1лянц1 р1жучого краю, I в б1льшост1 випадш це стосувалось в1н1р1в, як1 були виготов-лен1 без перекриття р1жучого краю. Розцементу-вання конструкц1й було пов'язане 1з серйозними помилками пщ час процедури бондингу.
2. Бюлопчш, пов'язан1 з виникненням пюляопе-рацшно'' чутливост1 зуб1в, наявн1стю м1кропщт1-кань, розвитку вторинного кар1есу 1пульп1ту.
3. Естетичш, як1 проявлялись у вигляд1 види-мих меж реставрац1й як наслщок неправильно ви-значеного кольору шдлеглого зуба, ф1ксац1йного цементу I технолог!'' виготовлення.
Надшнють в1н1р1в залежить вщ багатьох факто-р1в: вщ оклюз1'', виду препарування, наявност1 композитних пломб, правильного вибору адгезиву I цементу для фксаци.
Незважаючи на те, що препарування пщ вш1ри - загалом ощадна I малошвазивна процедура, також е низка фактор1в, здатних викликати м1сцев1 та загальш ускладнення. До загальних фактор1в належать стрес, психоемоц1йне напруження, бть, порушення функцИ серцево-судинно' I нейроендо-кринно' систем, алерг1чн1 реакцИ. Мюцев1 ускладнення - це мехашчна I терм1чна травми, в1брац1я, м1кробна 1нваз1я. Обертальн1 1нструменти (бори, фрези) викликають трщини I сколи емал1, ство-рюють грубий рельеф. Нав1ть за оптимального вибору бора I швидкюного режиму препарування створюеться надлишкова к1нетична енерг1я, яка передаеться вщ 1нструмента до зуба. Вона розпо-д1ляеться поверхнею нер1вном1рно, викликаючи нагр1вання тканин зуба, м1кротр1щини емал1 та дентину. При препаруванш алмазними борами без
охолодження прирют температури може сягати 225°С -257°С , викликаючи незворотнi змiни в тканинах зуба: порушення одонтобластiв, розширен-ня судин, крововиливи в пульпу, некроз преденти-ну. Порушення технологи препарування призво-дить у 40%-60% до розвитку безсимптомних форм пульшту, а наявнiсть iнфiкованого дентину перетворюе бор на основне джерело перенесен-ня шфекци [8].
Незважаючи на вагомi переваги сучасних обе-ртальних шструмен^в, виникають певнi проблеми пщ час Тх застосування: утворення змазаного шару товщиною 1-5 нм, який потрiбно обов'язково видаляти пщ час адгезивно! пiдготовки; наявнiсть термiчного ефекту, що зростае пiд час препарування. Температура пов'язана зi швидкютю обер-тання бора
(200 000 обер^в), тиском на бор i його гостро-тою. Результати дослiджень указують на те, що навiть за ефективного охолодження температура в пульт пщвищуеться до 15 °С. Рiзкi температурнi коливання можуть викликати пультт або некроз пульпи [8].
Розвиток ураження в дентин сильно впливае на життездатнiсть пульпи: при видаленн 1 мм3 можуть руйнуватися близько 40 000 одонтоблас-тiв [8].
Фактор адгези - один iз найважливiших чинни-кiв забезпечення довговiчностi вiнiрiв. Проте жод-на адгезивна система не може забезпечити утворення досконалого пбридного шару. Унаслщок цього пщ дiею функцiональних сил вщбуваеться деградацiя полiмерних зв'язкiв. При неповнш пб-ридизаци поверхнi дентину залишаються незахи-щенi колагеновi волокна, утворений пбридний шар вiдiграе роль нашвпроникнот мембрани, що забезпечуе рух рщини межею мiж адгезивними поверхнями i таким чином пришвидшуе деграда-цiю зв'язку мiж полiмером i дентином. Ця рiдина може призводити до гiдролiзу цементу в мiжволо-конних просторах гiбридного шару i до пластифн кацiТ компонентiв полiмера. Унаслiдок гiдролiзу розриваються ковалентнi зв'язки мiж полiмерами зi зменшенням тхньо! маси. Пластифiкацiя вщбу-ваеться при абсорбци рiдини полiмерами, викликаючи Тх набухання, внаслiдок цього попршуються механiчнi властивостi полiмерiв, значно зменшу-еться Тхнш модуль еластичностi. Також до зни-ження адгезивно! фксацп та виникнення крайово! проникностi з порушенням структури гiбридного шару призводить внутршня колагенолiтична акти-внiсть мiнералiзованого дентину. Цей процес здш-снюеться матричними металопротеТназами (ММП), якi становлять собою клас цинк- i каль^е-залежних ендопептидаз, здатних руйнувати бть-шiсть бiлкiв позаклiтинного матриксу. Припуска-еться, що при адгезiТ до дентину вщбуваються ви-вiльнення й актива^я ММП, що призводить до ушкодження колагенових волокон у неповнютю шфтьтрованому гiбридному шарi, обробленому адгезивом. Також вщома думка, що недополiме-ризована органiчна матриця композиту стае жи-вильним середовищем для бактерш, i, можливо,
вони сприяють руйнуванню адгезивних зв'язк1в. ММП також вивтьняються бактер1ями, але для руйнування колагену наявнють бактер1й не обо-в'язкова. Yci ц1 процеси можуть стати причиною недовгов1чност1 вiнiрiв, проявляючись у виглядi вищезазначених ускладнень [9].
Забезпечення ретенцГ'', надiйного крайового прилягання, герметичност непрямих реcтаврацiй також значною мiрою залежить вiд етапiв цемен-тування.
Матерiали для фiкcацiï мають вiдповiдати таким вимогам: бути достатньо стшкими до середо-вища порожнини рота; шдиферентними до тканин зуба; не викликати подразнення дентину i пульпи; забезпечувати мщний зв'язок за рахунок мехашч-ного зчеплення й адгези; зберГгати поcтiйний об'ем i не деформуватися пщ час затвердiння; ма-ти коефiцieнт теплового розширення, близький до коефiцieнта розширення тканин зуба; бути добре сумюними з тканинами зуба i матерiалами для ви-готовлення ортопедичних конcтрукцiй [10;11;12].
Такий важливий у клiнiцi показник як крайове прилягання визначаеться величиною усадки ма-терiалу - вона мае бути мшГмальною; коефщГен-том термiчного розширення, який мае бути максимально наближений до коефiцiента тканин зуба, та мщною адгезiею до тканин зуба й ортопедичних матерiалiв [10;11;12].
Крiм того, крайове прилягання залежить вщ товщини плiвки фксацшних цементiв. Чим тонша плiвка, тим надшшша фiкcацiя конструкцГ'' незнiмного протеза i нижча вГрогщнють його роз-цементування. Товщина плГвки фiкcацiйного матерiалу не мае перевищувати 40 мкм, для фк-cацiï вГнГрГв вона мае бути м^мальною, не бтьше 20 мкм. У клГнГчних умовах на товщину плГвки впливають таю фактори як тиск пГд час цементу-вання, консистенцГя цементноï пасти, експозицГя тиску, форма поверхнГ зуба i жувальне зусилля. ПГсля фксаци незнГмних конструкцГй через цемент може знижуватися точнГсть крайового прилягання. Массирон та спГвавтори зазначають, що цементу-вання не може нГвелювати або вщкоректувати по-хибки, якГ виникають у процес виготовлення про-тезГв, але можуть сприяти 'х виникненню. P. Magne i спГвавтори виявили вплив полГмеризацш-но'' усадки товстого шару композитного цементу на утворення трщин у керамГчних вГнГрах пюля 'х фксацп. Установлено, що товщина керамГчного вГнГра мае бути в 3 рази бтьша, нГж товщина цементной' плГвки. По мГрГ збГльшення товщини цементной' плГвки знижуеться мГцнГсть з'еднання вшь рГв Гз тканинами зуба. За даними багатьох авто-рГв, товщина плГвки сучасних композитних цемен-тГв коливаеться вщ 3 до 25 мкм, що вщГграе важ-ливу роль для досягнення довготривалих резуль-татГв [10;11;12].
ОсобливГстю роботи з вГтальними зубами е ви-падки виникнення шсляоперацшно''' чутливостГ пь сля фксаци' вшГрГв унаслГдок помилок при вико-нанн адгезивно'' пГдготовки перед застосуванням композитних цементГв, а також при використанш самоадгезивних цементГв. За даними Denner,
Blatz, як1 вивчали частоту виникнення шсляоперацшно!' чутливост шсля ф1ксацИ конструкц1й р1зни-ми видами цеменпв, виявлено, що застосування традицшного композитного цементу з етапом про-травлювання й адгезивною подготовкою супрово-джуеться виразн1шою д1ею на тканини пульпи зуба i часпше сприяе виникненню чутливост1 зуб1в.
Мщне з'еднання цементу з тканинами зуба не-обхiдне для забезпечення ретенци протягом усьо-го термiну служби вiнiрiв, а низька проникнiсть цементу сприяе профтактиц виникнення мiкропi-дткань. Стiйкiсть композитних цементiв до вологи i низька розчиннють вiдiграють важливу роль у профiлактицi вiддалених результат пiсля фкса-цiï вiнiрiв, адже на цемент у дтянц межi з'еднання вiнiра i твердих тканин дiе слина, що може при-звести до вимивання цементу в цш зонi. При цьо-му внаслщок дiï термоциклiчних i жувальних нава-нтажень деякi цементи змшюють своï первиннi властивостi та структуру [10;11;12]. Важливою властивiстю цементу е стшкють до цих наванта-жень, i, за даними багатьох авторiв, композиты цементи найнадшшшк Abo-Hamar та сшвавтори проводили лабораторне дослiдження, вивчаючи мiцнiсть на зсув рiзних видiв цементiв iз тканинами зуба та виявили висом значення сили зв'язку композитних цемен^в (дентин-10,8 мПа, емаль-14,5 мПа) в порiвняннi з С1Ц (дентин-4,1 мПа, емаль - 6,1). ^м того, виявлений негативний вплив термоци^чних навантажень на С1Ц у пор^ вняннi з композитними цементами.
Висновок
Отже, на довговiчнiсть вiнiрiв впливають числены фактори, тому суворе дотримання вах про-токолiв, починаючи з вибору конструкцп, техноло-гiï виготовлення, препарування, адгезивно!' подготовки i фшсацп, вiдiграе вирiшальну роль.
Лiтература
1. Павленко О. В. Формал1зац1я даних обстежень су-часними д1агностичними методами в стоматологи / О.В. Павленко, О.П. М1нцер, Е.1. Фефер // Дента-льн1 технологи. - 2008. - №1. - С. 48- 57.
Резюме
Сучасна методика реставраци зубiв вЫрами займае чiльне мюце в замiщеннi дефектiв фронтальноï групи зубiв через IT малоiнвазивнiсть i високоестетичнють. Проте навiть такi високоточн конструкцiï дають певний вiдсоток невдач i ускладнень, ям детально описан в статтi.
Ключовi слова: в^р, змазаний шар, адгезiя, фiксацiйний цемент.
Резюме
Современная методика реставрации зубов винирами занимает ведущее место в замещении дефектов фронтальной группы зубов из-за ее малоинвазивности и высокоэстетичности. Однако даже такие высокоточные конструкции дают определенный процент неудач и осложнений, которые подробно описаны в данной статье.
Ключевые слова: винир, смазанный слой, адгезия, фиксационный цемент.
10.
11.
12.
Беда В.И. Ортопедическое лечение с применением адгезивных мостовидных конструкцм / В. И. Беда, М.А. Павленко // Панорама ортопедической стоматологии. - 2008. - №2. - С. 40-48. Шмидсер Э. Эстетика непрямой реставрации / Э. Шмидсер // Новое в стоматологии. - 2007. - №3. -С. 26-35.
Гюрель Г. Керамические виниры - искусство и наука / Г. Гюрель. - М., 2008. - 865 с. Кузнецов Д. Л. Клинико-лабораторное обоснование применения виниров непрямого изготовления из композита и прессованной керамики: дис. ... канд. мед. наук / Кузнецов Д. Л.; [Твер. гос. мед. акад.]. - Тверь, 2015. - С. 4-38. Жолудев С. Е. Клинические аспекты протезирования дефектов зубов в переднем отделе челюстей / Жолудев С. Е., Ведерникова Л. В. // Проблемы стоматологии. - 2013. - С.36-41. Туати Б. Эстетическая стоматология и керамические реставрации / Туати Б., Миара П., Нэтэнсон Д.
- М.: Высшее образование. - С. 428. Рисованная О. Н. Современные лазерные технологии в лечении твердых тканей зуба / О. Н. Рисованная // Кубанский научный медицинский вестник.
- 2013. - № 6 (141). - С. 151-155.
Mutlu Ozcan. Adhesion concepts in dentistry: tooth and material aspects/ Mutlu Ozcan, Mine DQndar, M. Erhan Q6mlekoglu//Journal of Adhesion Science and Technology. - 2012. - Vol. 26, № 24. - Р. 2661-2681. Bagheri R. Film Thickness and Flow Properties of Resin-Based Cements at Different Temperatures / Bagheri R. //J. Dent. Shiraz Univ. Med. Scien. - 2013.
- Vol.14, №2. - Р. 57-63.
Postoperative tooth sensitivity with a new self-adhesive resin cement - a randomized clinical trial / Blatz M., Mante F., Saleh N. [ еt al.] // Clinical Oral Investigations. - 2013. -Vol. 17, №3. - Р. 793-8 5763.
Microleakage of adhesive and nonadhesive luting cements for stainless steel crowns / [Memarpour M., Mesbahi M., Rezvani G., Rahimi M. ] // Pediatr. Dent.
- 2011. - Vol.33, №7. - Р.501-504.
Стаття надшшла 14.02.2017 р.
UDC: 616.314-001.35-06:616.314-002-039.77
ANALYSIS OF COMPLICATIONS DURING PROSTHESIS WITH INDIRECT RESTORATIONS FOR FRONT TEETH
O.M. Stupytska, V.V. Chamata, K.I. Pavlenko
Shupyk National Medical Academy of postgraduate education
Summary
Nowadays the method of teeth restoration with veneers is a leader of the defects of the front teeth removal due to its constructions which are non-invasive and have a good aesthetic. However, such high-precision restorations have a failure rate and complications that are detailed below in the article. The outcomes of porcelain veneers have been studied during a long period. A recent meta-analysis found the summary cumulative survival was 95% at 5 years, 93% at 10 years and 83% at 20 years. The change of the colour, non-satisfaction with restoration shade, postoperative sensitivity, secondary caries, bad marginal adaptation, marginal discoloration, fractures were common complications for teeth restored with porcelain composite veneers.
Tooth preparation causes the formation of smear layer, which is removed or modified by the adhesive system. In order to achieve a stable bonded interface to dental tissues, adhesive systems have to include three crucial application steps, i.e. etching, priming and bonding. Etching with an acidic solution, such as 35-37% ortho-phosphoric acid, demineralizes both enamel and dentin surfaces producing roughness and increasing their surface of free energy. With priming, wettability of the tooth surface is increased and hydrophilic monomers and solvents in the primer composition provide substitution for the water on the substrate with the resin monomers. In the bonding step, after penetration and polymerization of monomers onto the etched enamel surface or exposed collagen network in dentin, micromechanical interlocking occurs. Self-etching refers to the acid etching and priming of dentin at the same time with acidic monomers without rinsing resulting in a modified smear layer to form the hybrid layer between the dentin and resin, whereas etch-and-rinse approach refers to acid etching of the enamel/dentin surfaces and after this treatment the surfaces are rinsed in order to eliminate the smear layer and then primer, bond and resin application to form the hybrid layer. Biodegradation of the non-encapsulated collagen fibrils are the main cause of degradation of the hybrid layer and thus of adhesion between the tooth and the restoration. Biodegradation occurs in the hybrid layer and involves consecutive processes. The first stage of biodegradation begins when dentin is acid-etched for removal of the smear layer, exposing the underlying collagen fibril matrix for hybrid layer formation. The second stage involves extraction of the resins that had infiltrated the dentin matrix through water-filled voids within the hybrid layer. The third stage involves enzymatic attack of the exposed collagen fibrils, leading to depletion of collagen fibrils. It has been demonstrated that exposure of collagen matrix by acid etching activates matrix metalloproteinases (MMPs), that are known to cause collagenolysis in the presence of water.
To ensure the retention is achieved, good marginal fit, tightness of indirect restorations also largely depends on luting cement. Materials for fixation must be indifferent to the tissues, do not cause the irritation of dentin and pulp, provide strong bond strength results and adhesion, to keep a constant volume and does not deform during curing, get a coefficient of thermal expansion close to the coefficient of expansion of tissues. Marginal adaptation which determined by the shrinkage of the material - it should be minimal, and it also depends on film thickness of luting cement.
The durability of veneers depends on many factors as choosing a design, technology of its manufacture, preparation, and adhesive fixation.
Key words: veneer, smear layer, adhesion, luting cement.
