CC BY
0
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ уровней Т1?ЕС Н
и КРЕС у недоношенных И новоро>кденных с учетом гестационного возраста, хориальности, специфических осложнений антенатального периода и наличия инфекционно-воспалительных заболеваний в раннем неонатальном периоде
Павличенко М.В.1, Косовцова Н.В.1,2, Чумарная Т.В.2,3, Черемохин ДА2,4, Болков МА23, Соловьева о.Э.2,3
1 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 620028, г. Екатеринбург, Российская Федерация
2 Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Уральский федеральный университет имени первого Президента России Б.Н. Ельцина», 620002, г. Екатеринбург, Российская Федерация
3 Федеральное государственное бюджетное учреждение науки «Институт иммунологии и физиологии Уральского отделения Российской академии наук», 620049, г. Екатеринбург, Российская Федерация
4 Государственное автономное учреждение здравоохранения Свердловской области Клинико-диагностический центр «Охрана здоровья матери и ребенка», 620041, г. Екатеринбург, Российская Федерация
Резюме
Высокие показатели перинатальной заболеваемости и смертности при осложненном течении многоплодной беременности обусловливают важность дальнейшего поиска маркеров неблагоприятных исходов.
Цель исследования - изучить содержание молекул TREC и ^ЕС у недоношенных новорожденных с учетом гестационного возраста, хориальности, специфических осложнений антенатального периода (фето-фетального трансфузионного синдрома, селективной задержки роста плода), наличия инфекционно-воспалительных заболеваний у беременных и новорожденных, показателей общего анализа крови и других маркеров ин-фекционно-воспалительных заболеваний на 7-е сутки жизни.
Материал и методы. Проведено одноцентровое поперечное (одномоментное) исследование недоношенных детей в возрасте 7 сут жизни (144-168 ч жизни) на базе ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России (Екатеринбург) с 01.01.2023 по 20.12.2023. Всем детям проводили иммунологический скрининг с количественным определением ДНК Т1}ЕС и ККЕС методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени. Использовали набор реагентов «Иммуно-БиТ» («АБВ-тест», Россия). В исследование вошли 435 недоношенных новорожденных гестационного возраста (ГВ) 25/0-36/6 нед. Основную группу составили 120 монохориальных близнецов (п=120). Группа сравнения (п=315) представлена новорожденными от одноплодных беременностей (п=247) и дихориальными близнецами (п=68). Пациенты основной группы
Ключевые слова:
монохориальные
диамниотические
двойни; TREC;
та- фето-
фетальный
трансфузионный
синдром;
селективная
задержка роста
плода;
«Иммуно-БиТ»
разделены в зависимости от осложнений антенатального периода: новорожденные, перенесшие фето-фе-тальный трансфузионный синдром (n=30; 15 пар); новорожденные с синдромом селективной задержки роста плода (n=40; 20 пар) и новорожденные с отсутствием указанных осложнений внутриутробного развития (n=50; 25 пар). Статистическая обработка материала выполнена в SPSS 27.0 с использованием непараметрических критериев. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.
Результаты. У недоношенных новорожденных ГВ 25/0-31/6 нед выявлены достоверно низкие уровни TREC, что свидетельствует об угнетении Т-клеточного иммунитета (р<0,0001). У дихориальных недоношенных близнецов 25/0-36/6 нед ГВ наблюдалось статистически значимое повышение количества KREC, что характерно для активации В-клеточного иммунитета (p<0,05). При осложненном течении монохориального многоплодия диагностированы особенности иммунитета: после перенесенного фето-фетального трансфу-зионного синдрома - снижение ДНК TREC (p=0,039), а на фоне селективной задержки роста плода - повышение уровня KREC (p=0,032). Определена обратная корреляционная зависимость между заболеванием беременной инфекцией мочевых путей с бактериурией и содержанием KREC у монохориальных близнецов (r= -0,267; p=0,003).
Выявлена отрицательная корреляционная связь между количеством молекул TREC и KREC у монохориальных близнецов на 7-е сутки жизни, наличием различных инфекционно-воспалительных заболеваний в раннем неонатальном периоде и содержанием сегментоядерных нейтрофилов (%, абс.), а также положительная корреляция между уровнями TREC и количеством лимфоцитов (%, абс.).
Заключение. Уровень TREC у монохориальных близнецов зависит от гестационного возраста и наличия специфических осложнений антенатального периода (фето-фетального трансфузионного синдрома и селективной задержки роста плода), что необходимо учитывать при интерпретации результатов расширенного неонатального скрининга.
Финансирование. Исследование выполнено при финансовой поддержке Министерства науки и высшего образования Российской Федерации в рамках Программы развития УрФУ в соответствии с программой стратегического академического лидерства «Приоритет-2030».
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Павличенко М.В., Косовцова Н.В., Чумарная Т.В., Черемохин Д.А., Болков М.А., Соловьева О.Э. Анализ уровней TREC и KREC у недоношенных новорожденных с учетом гестационного возраста, хориальности, специфических осложнений антенатального периода и наличия инфекционно-воспалительных заболеваний в раннем неонатальном периоде // Неонатоло-гия: новости, мнения, обучение. 2024. Т. 12, № 2. С. 29-43. https://doi.org/10.33029/2308-2402-2024-12-2-29-43 Статья поступила в редакцию 18.03.2024. Принята в печать 10.05.2024.
Analysis of TREC and KREC levels in premature newborns, taking into account gestational age, chorionicity, specific complications of the antenatal period and the presence of infectious and inflammatory diseases in the early neonatal period
Pavlichenko M.V.1, Kosovtsova N.V.12, Chumarnaya T.V.23, Cheremokhin D.A.24, Bolkov M.A.23, Solovyova O.E.2,3
1 Ural Research Institute of Maternity and Child Care, Ministry of Health of the Russian Federation, 620028, Ekaterinburg, Russian Federation
2 Ural Federal University named after the first President of Russia B.N. Yeltsin; 620002, Ekaterinburg, Russian Federation
3 Institute of Immunology and Physiology, Ural Branch of the Russian Academy of Sciences, 620049, Ekaterinburg, Russian Federation
4 Institute of Immunology and Physiology of the Ural Branch of the Russian Academy of Sciences, 620041, Ekaterinburg, Russian Federation
Abstract
High rates of perinatal morbidity and mortality in complicated multiple pregnancies make it important for medical conditions to further research for markers of adverse outcomes.
Objective. To study the content of TREC and KREC molecules in premature newborns due to the gestational age, chorionicity, specific complications of the antenatal period (twin-twin transfusion syndrome, selective fetal growth restriction), and the presence of infections and inflammatory diseases in pregnant women and newborns. General blood test indicators and other biomarkers of infection and inflammatory diseases on the 7th day of life were researched.
Material and methods. A single-center cross-sectional study of premature infants 7 days old (144-168 h of Life) was conducted based on the Ural Research Institute of Maternity and Child Care, Ministry of Health of the Russian Federation, Yekaterinburg, during the period from 01.01.2023 till 20.12.2023.
The study involved 435 premature newborns of gestational age (25/0-36/6 weeks). The main group consists of 120 monochorionic twins (n=120). Patients of the main group were divided depending on complications of the antenatal period: newborns with twin-twin transfusion syndrome (n=30; 15 pairs), selective fetal growth restriction syndrome (n=40; 20 pairs), and without complications of intrauterine development (n=50; 25 pairs). The comparison group (n=315) was represented by newborns from singleton pregnancies (n=247) and chorionic twins (n=68).
All children underwent immunological screening with quantitative determination of TRECs and KRECs DNA using real-time polymerase chain reaction. The set of reagents "Immuno-BiT" (ABV-test, Russian Federation) was used.
Statistical processing of the material was performed in SPSS 27.0 using nonparametric criteria. Differences were considered statistically significant at p<0.05.
Results. In premature newborns of gestational age 25/0-31/6 weeks, significantly low levels of TREC were detected, indicating suppression of T-cell immunity (p<0.0001). In dichorionic premature twins 25/0-36/6 weeks of gestational age, a statistically significant increase in the number of KRECs was observed, which characterizes the activation of B-cell immunity (p<0.05). In the complicated course of monochorionic multiple pregnancies, immune features were diagnosed: after undergoing feto-fetal transfusion syndrome - a decrease of TRECs DNA (p=0.039), and against the background of selective fetal growth restriction - an increase in the level of KREC (p=0.032). An inverse correlation was determined between the pregnancy disease "Urinary tract infection with bacteriuria" and the KREC content in MH twins (r= -0.267; p=0.003). A negative correlation was revealed between the number of TREC and KREC molecules in MH twins on the 7th day of life, the presence of various infections and inflammatory diseases in the early neonatal period, and the content of segmented neutrophils (%, abs.), as well as a positive correlation between TREC levels and the number lymphocytes (%, abs.).
Conclusion. The level of TREC in monochorionic twins depends on gestational age and the presence of specific complications of the antenatal period (twin-twin transfusion syndrome and selective fetal growth restriction) must be taken into account when interpreting the results of expanded neonatal screening.
Funding. The study was carried out with the financial support of the Ministry of Science and Higher Education of the Russian Federation within the framework of the Development Program of the Ural Federal University in accordance with the strategic academic leadership program "Priority-2030". Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Keywords:
monochorionic diamniotic twins; TREC; KREC, feto-fetal transfusion syndrome; selective fetal growth restriction; "Immuno-BiT"
For citation: Pavlichenko M.V., Kosovtsova N.V., Chumarnaya T.V., Cheremokhin D.A., Bolkov M.A., Solovyova O.E. Analysis of TREC and KREC levels in premature newborns, taking into account gestational age, chorionicity, specific complications of the antenatal period and the presence of infectious and inflammatory diseases in the early neonatal period. Neonatologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Neonatology: News, Opinions, Training]. 2024; 12 (2): 29-43. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2024-12-2-29-43 (in Russian)
Received 18.03.2024. Accepted 10.05.2024.
Частота наступления многоплодной беременности в настоящее время не имеет тенденции к снижению и варьирует от 3 до 40 случаев на 1000 родов в зависимости от региона мира [1, 2]. Показатель материнской смертности при многоплодной беременности в 2,5 раза выше, а перинатальные осложнения в 9-11 раз превышают аналогичные при одноплодной беременности [3, 4].
В зависимости от типа хориальности и количества амнио-тических полостей выделяют дихориальные диамниотические (2 плаценты и 2 амниона), монохориальные диамниотические (единая плацента и 2 амниона) и монохориальные моноам-ниотические варианты (оба плода имеют одну плаценту и находятся в одном амнионе, 1% среди всех монозиготных двоен) [5, 6]. Для снижения частоты перинатальных осложнений разработаны алгоритмы ведения беременных с многоплодием [4, 7, 8].
Особого внимания заслуживает монохориальный тип плацентации: примерно в 30% случаев возможны опасные для здоровья беременной и ее близнецов осложнения, в том
числе преждевременные роды [9-11]. Основными специфическими осложнениями при многоплодной беременности являются фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС), формирование селективной задержки роста плода (СЗРП), синдром обратной артериальной перфузии (СОАП), синдром анемии-полицитемии (САП) и их комбинации. Сочетание недоношенности с указанными неблагоприятными факторами антенатального периода, связанными с функционированием единой плаценты, осложняет не только перинатальный период, но может иметь и отдаленные отрицательные последствия на состояние здоровья монохориальных близнецов [12, 13].
Супрессорная направленность иммунных реакций у недоношенных новорожденных ориентирована на предупреждение развития тяжелых иммунопатологических реакций в результате контакта с большим количеством антигенов окружающей среды [14]. Известно, что мобилизация факторов врожденного и адаптивного иммунитета у недоношенных детей подчинена общим закономерностям процесса адаптации, однако влияние различных патологических состояний антенатального периода
на функционирование иммунной системы недоношенного в постнатальном периоде остается недостаточно изученным [15, 16]. Установлено, что развитие всех внутренних органов и систем организма, в том числе иммунной системы, происходит в соответствии с гестационным периодом [17, 18]. Тимус и костный мозг - важные органы иммунной системы детей, ответственные за выработку функциональных Т- и В-клеток, являющихся важными компонентами адаптивной иммунной системы. В качестве суррогатных маркеров созревания Т- и В-клеток можно исследовать абсолютные значения экс-цизионных колец Т-клеточного рецептора (T-ceLL Receptor Excision Circle, TREC) и к-делеционного элемента (Kappa-deLeting Recombination Excision Circle, KREC) В-клеток, методом полимеразной цепной реакции (в режиме реального времени (ПЦР РВ) [19, 20]. Учитывая факт стабильности количества TREC и KREC, определение числа молекул TREC и KREC широко используется у пациентов всех возрастных групп не только для диагностики первичных иммунодефицитных состояний (ПИД), но и для выявления особенностей при различных физиологических и патологических состояниях в группах онкологических и гематологических больных, а также при инфекционных заболеваниях (ВИЧ, SARS-CoV-2, туберкулез, сепсис) [21-23].
Учитывая, что количественная оценка уровней TREC и KREC с 01.01.2023 используется для обследования новорожденных на территории РФ [24] и уже показала свою востребованность [25, 26] и эффективность [27, 28] в системе неонатального скрининга, мы рассмотрели возможность применения данного метода в группе монохориальных близнецов для поиска возможной зависимости содержанием молекул ДНК TREC и KREC от специфических осложнений внутриутробного периода и особенностей течения неонатального периода.
В научных публикациях отсутствует детальная оценка уровней молекул TREC и KREC у монохориальных близнецов. Учитывая актуальность поиска значимых маркеров неблагоприятных перинатальных исходов при многоплодной беременности, целью данного исследования было изучение содержания молекул TREC и KREC у недоношенных новорожденных с учетом гестационного возраста (ГВ), хориальности, специфических осложнений антенатального периода (ФФТС, СЗРП), наличия инфекционно-воспалительных заболеваний у беременных и новорожденных, показателей общего анализа крови и других маркеров инфекционно-воспалительных заболеваний на 7-е сутки жизни.
Материал и методы
Исследована общая группа недоношенных детей (n=435), рожденных в ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России (Екатеринбург) с 01.01.2023 по 20.12.2023, ГВ которых составил 25/0-36/6 нед (рис. 1). В поперечном (одномоментном) исследовании участвовали 435 недоношенных новорожденных ГВ 25/0-36/6 нед. Основную группу составили 120 монохориальных близнецов (n=120). Группа сравнения (n=315) представлена новорожденными от одноплодных беременностей (n=247) и дихориальными близнецами (n=68). Пациенты основной группы были разделены в зависимости от осложнений антенатального периода: новорожденные, перенесшие
ФФТС (n=30; 15 пар), с СЗРП (n=40; 20 пар) и с отсутствием указанных осложнений внутриутробного развития (n=50; 25 пар). Паспортный возраст рожениц наблюдаемых новорожденных составил 31 [26; 29] год, достоверных различий в этой категории между наблюдаемыми группами не выявлено.
Для определения возможной зависимости уровней TREC и KREC у недоношенных детей от ГВ выделено 4 группы: дети с экстремальной степенью недоношенности (ГВ -25/0-27/6 нед), с тяжелой степенью недоношенности (ГВ -28/0-31/6 нед), со средней и легкой степенью недоношенности (ГВ - 32/0-33/6 и 34/0-36/6 нед соответственно).
Для изучения возможной зависимости показателей TREC и KREC от типа хориальности мы разделили недоношенных младенцев на следующие группы: монохориальный тип плацен-тации отмечен у недоношенных, рожденных от одноплодных беременностей (n=247), и монохориальных близнецов (n=120); дихориальный тип плацентации - в группе дихориальных близнецов (n=68).
Для оценки возможного влияния инфекционно-воспали-тельных заболеваний, перенесенных наблюдаемыми беременными и монохориальными близнецами в перинатальном периоде, были проанализированы возможные различия в содержании маркеров наивных иммунокомпетентных клеток в зависимости от влияния указанных факторов. Рассмотрены следующие ин-фекционно-воспалительные заболевания у женщин в периоде беременности: острые респираторные инфекции, хронические цервико-вагинальные инфекции, инфекции мочевых путей. Кроме того, анализировали следующие клинические проявления инфекционно-воспалительных заболеваний и признаки инфекционного токсикоза у монохориальных близнецов: ди-спептические расстройства, дыхательные, гемодинамические нарушения, гепатоспленомегалия, патологическая желтуха и др., которые были подтверждены необходимыми лабораторно-инструментальными методами обследованиями.
При поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных всем недоношенным монохориаль-ным близнецам выполняли первичное микробиологическое обследование, включающее посев крови на стерильность и посевы со слизистой ануса. При изучении результатов показателей общего анализа крови в возрасте 7 сут жизни наблюдаемые монохориальные близнецы были разделены на 2 группы в зависимости от наличия инфекционно-воспали-тельных заболеваний в раннем неонатальном периоде (n=60 с проявлениями инфекционно-воспалительных заболеваний; n=60 - без проявлений).
Обследование и лечение новорожденных проводили согласно порядку оказания медицинской помощи по профилю «Неонатология», установленному приказом Минздрава России № 921н от 15.11.2012, а также в соответствии со ст. 76 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», клиническими рекомендациями по неонатологии. Анализ исследуемых параметров, клинических данных и медицинской документации (медицинские карты стационарного больного, форма № 003/у, беременной, форма № 096/у, история развития новорожденного, форма № 097/у, индивидуальная карта беременной и родильницы, форма № 111/у) проведен у 120 (60 пар) недоношенных монохориальных близнецов ГВ 25/0-36/6 нед.
Потенциально включаемые случаи: недоношенные новорожденные гестационного возраста 25/0-36/6 нед (л=435)
Монохориальные диамниотические близнецы с наличием специфических осложнений антенатального периода (n=70)
Монохориальные диамниотичес-кие близнецы с неосложненным антенатальным периодом (n=50)
Наличие инфекционно- Отсутствие инфекционно-
воспалительных заболеваний воспалительных заболеваний
в раннем неонатальном в раннем неонатальном
периоде (п=60) периоде (п=60)
Группа ФФТС (п=18) Группа ФФТС (п=12)
Группа СЗРП (п=20) Группа СЗРП (п=20)
Группа с неосложненным Группа с неосложненным
течением антенатального течением антенатального
периода (п=23) периода (п=27)
Монохориальные диамниотические близнецы, перенесшие фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) (n=30)
Монохориальные диамниотические близнецы с селективной задержкой роста плода (СЗРП) (n=40)
Рис. 1. Дизайн исследования
Критериями невключения в исследование были:
■ новорожденные от женщин с тяжелой экстрагениталь-ной патологией беременной;
■ новорожденные от женщин с тяжелой преэклампсией, эклампсией, НЕLLP-синдромом;
■ новорожденные от женщин с инфекцией В-20, гепатитом В и С;
■ новорожденные с подтвержденными врожденными пороками развития у одного или у обоих плодов.
В качестве биологического материала для молекулярно-генетических исследований количества молекул ДНК Т1КЕС и К1КЕС использовали высушенные пятна капиллярной крови. Сухие пятна крови, использованные в настоящей работе, были собраны на 7-е сутки (в возрасте 144-168 ч жизни) после
рождения из пятки недоношенных новорожденных из моно-хориальных двоен на фильтры Perkin Elmer 226 Guthrie cards (Perkin Elmer Health Sciences, США). Гатри-карты до использования хранили при комнатной температуре в лаборатории неонатального скрининга ГАУЗ СО КДЦ «ОЗМР» (Екатеринбург).
Количественное определение TREC и KREC было проведено с помощью отечественной тест-системы «Иммуно-БиТ» («АБВ»-тест, Россия). Мультиплексную ПЦР РВ проводили в термоци-клерах с оптическим блоком CFX96 (Bio-Rad, США) и LightCycler (Roche, Германия). Объем реакционной смеси составлял 25 мкл и включал в состав реакционного буфера готовую ПЦР-смесь, Taq-ДНК полимеразу и ДНК, выделенную из образцов сухой крови. ПЦР-смесь включала в себя праймеры и realtime-зонды для TREC, KREC и гена альбумина, который использовался в качестве
Таблица 1. Сравнение количества молекул TREC и KREC (копий/105 лейкоцитов) в сухих образцах крови у недоношенных новорожденных гестационным возрастом 25/0-36/6 нед на 7-е сутки жизни с учетом степени тяжести недоношенности (Ме [2575-й перцентиль])
Группа Гестационный возраст, нед TREC KREC
1-я (n=60) 25/0-27/6 210,5 [113,3-490,5] 2693,0 [1225,5-3728,23]
2-я (n=85) 28/0-31/6 780,0 [498,0-986,0] 1500,0 [991,0-2635,0]
3-я (n=120) 32/0-33/6 1229,0 [780,8-1682,0] 1805,5 [1133,0-2681,3]
4-я (n=170) 34/0-36/6 1213,0 [862,3-1715,5] 1886,5 [1192,0-2914,8]
р12<0,0001 р12=0,075
Уровень статистической значимости р23<0,0001 р23=0,538
р3-4=0,486 Р2-3=0,205
внутреннего контрольного образца, раствор дезоксинуклеоти-дов. Этапы амплификации программировали в соответствии с инструкцией производителя. Для расчета концентрации использовали калибровочные кривые, полученные при проведении ПЦР из стандартов, входящих в состав набора, с концентрацией каждого аналита 1,3х107, 4x105, 5Х103 и 103 копий в 1 мл.
При исследовании ДНК, выделенной из образцов крови, количество копий TREC/KREC в образце рассчитывали на 105 ядросодержащих клеток (лейкоцитов) с учетом внутреннего контроля гена альбумина, по формуле [30, 31]:
Количество TREC (KREC) = = Количество копий TREC (KREC) в мл х 200000
Количество копий ALB, мл
Для анализа уровней и корреляционных связей абсолютных значений молекул ДНК TREC и KREC использовали данные клинических наблюдений внутриутробного развития и постнатального периода, а также результаты лабораторных исследований в возрасте 7 сут жизни. Материалом для исследования клинического анализа крови на 7-е сутки жизни служили образцы венозной крови, взятие осуществляли из интактной периферической вены, исследование проводили общепринятым методом на гематологическом автоматическом анализаторе АВХ Micros 60-0Т18 (Франция).
Статистический анализ проведен с помощью программы SPSS 27.0 (IBM, США). Проверку нормального распределения величин проводили с использованием теста Шапиро-Уилка. Большинство рассматриваемых величин имело распределение, отличное от нормального. Для количественных данных результаты представлены в виде медианы (Me) и межквартильного размаха [25-й; 75-й перцентиль]. Сравнение 3 независимых групп и более проводили с помощью критерия Краскела-Уол-лиса с последующим попарным сравнением с поправкой на множественные сравнения. Сравнение 2 независимых групп
проводили с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни, 2 зависимых групп - с помощью критерия Вилкоксона. Корреляционную зависимость оценивали с помощью рангового коэффициента корреляции Спирмена с поправкой на множественные сравнения.
Для качественных переменных представлено абсолютное значение и процент, сравнение проводили с помощью критерия X2 и точного критерия Фишера, при множественном сравнении использовали поправку Бонферрони.
Различия считали статистически значимыми при уровне значимости р<0,05.
Размер выборки предварительно не рассчитывали.
Этика. Проведенное исследование соответствует стандартам Хельсинкской декларации, одобрено независимым этическим комитетом ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России (Екатеринбург, Россия), протокол № 13 от 12.10.2020. Все вошедшие в исследование подписали письменное информированное добровольное согласие.
Результаты
Для определения возможной зависимости количества молекул TREC и ККЕС от ГВ, провели статистический анализ с учетом указанного признака (табл. 1).
Выявлена статистически значимая зависимость между количеством молекул TREC и ГВ: четко прослеживается (р<0,0001) увеличение содержания молекул Т1КЕС у недоношенных новорожденных ГВ с 25/0 до 31/6 нед, далее статистически значимых отличий не выявлено. Значения показателей К1КЕС в возрастных группах ГВ 25/0-36/6 нед статистически не различались (р>0,05). Содержание молекул К1КЕС в сухих образцах крови всех недоношенных новорожденных ГВ 25/0-36/6 нед составило 1833,0 [1127,0-2947,0] копий К1КЕС на 105лейкоцитов.
Показатели возможной зависимости показателей Т1КЕС и К1КЕС от типа хориальности представлены в табл. 2.
Таблица 2. Сравнение количества молекул TREC и KREC (копий/105 лейкоцитов) в сухих образцах крови в различных группах недоношенных новорожденных гестационным возрастом 25/0-36/6 нед на 7-е сутки жизни с учетом хориальности (Ме [25-
75-й перцентиль])
Группа недоношенных TREC KREC
1-я - недоношенные от одноплодных беременностей (n=247) 1074,0 [717,0-1627,0] 1844,0 [1236,0-2947,0]
2-я - дихориальные близнецы (n=68) 1127,0 [779,5-1823,3] 2082,5 [1575,3-3296,0]
3-я - монохориальные близнецы (n=120) 1181,0 [714,5-1723,0] 1792,0 [976,5-2752,5]
р12=0,265 р12=0,029
Уровень статистической значимости р13=0,435 Р1-3=0,317
Р2-3=0,632 р23=0,012
Изучение содержания молекул TREC в образцах сухой крови недоношенных по выделенным группам не выявило статистически значимых различий (р>0,05). При этом анализ полученных данных по количественному показателю молекул KREC позволил нам выявить достоверные различия: уровень KREC в группе дихориальных диамниотических близнецов был статистически значимо выше по сравнению с недоношенными от одноплодных беременностей (р=0,029) и группой монохориальных близнецов (р=0,012), что может свидетельствовать о более активном созревании В-клеток в костном мозге у недоношенных новорожденных при дихориальном типе плацентации.
Общая характеристика пациентов основной группы с учетом ГВ, медианы значений TREC и KREC представлена на рис. 2.
Анализ содержания молекул TREC и KREC в образцах сухой крови мальчиков и девочек не выявил статистически значимых различий (р>0,05), что соответствует результатам, полученным другими исследователями в группе новорожденных от одноплодных беременностей [32, 33]. Также были изучены количественные показатели молекул TREC и KREC в каждой паре между монохориальными близнецами, в зависимости от параметров физического развития (массы и длины тела) и очередности рождения - достоверных различий не выявлено (р>0,05). Таким образом, пациенты основной группы в дальнейшем не разделялись по указанным признакам. В результате поиска корреляционных зависимостей TREC и KREC монохориальных близнецов от паспортного возраста рожениц значимых корреляционных связей не зафиксировано.
Характеристика группы монохориальных близнецов в зависимости от типа осложнений внутриутробного периода представлена на рис. 3.
Проанализирована зависимость между количественным содержанием молекул TREC и KREC у монохориальных близнецов на 7-е сутки жизни и наличием специфических осложнений в антенатальном периоде (табл. 3).
При анализе уровней молекул TREC выявлено достоверное снижение в группе монохориальных близнецов, перенесших ФФТС, по сравнению с группой СЗРП (р=0,039) и монохориальными близнецами с неосложненным течением антенатального периода (р=0,032).
При изучении количества молекул KREC статистически значимое повышение уровня зафиксировано в группе монохориальных близнецов с признаками СЗРП по отношению
к показателю группы монохориальных близнецов с неосложненным течением антенатального периода (р=0,021).
Разработанный метод определения количества молекул ТКЕС и ККЕС широко используется для оценки состояния тимуса и костного мозга при различных физиологических и патологических состояниях. Количественные показатели молекул Т1КЕС и К1КЕС в крови могут рассматриваться как критерии высокой диагностической значимости при различных иммунодефицитных состояниях [34-36]. У женщин в периоде беременности были диагностированы и проанализированы следующие инфекционно-воспалительные заболевания: острые респираторные инфекции (43 женщины, или 35,8%), хронические цервико-вагинальные инфекции (22 пациентки, или 18,3%), инфекции мочевых путей (14 беременных, или 11,7%). Статистически значимой связи наличия указанных заболеваний у беременных с монохориальным многоплодием и количеством молекул ТКЕС и ККЕС у монохориальных близнецов на 7-е сутки жизни не обнаружено (р>0,05). Исключение выявлено для инфекции мочевых путей с бактериурией у беременных (код по МКБ-10 О23): выявлена обратная корреляционная зависимость наличия данного заболевания содержания К1КЕС у монохориальных близнецов (г= -0,267; р=0,003).
Мы провели поиск корреляционных зависимостей количества молекул Т1КЕС и К1КЕС с инфекционно-воспалительными заболеваниями в раннем неонатальном периоде, а также показателями общего анализа крови на 7-е сутки жизни у монохориальных близнецов (табл. 4).
У детей, имеющих врожденную пневмонию, отмечается достоверное снижение Т1КЕС (750 [400; 1292] vs 1236 [795; 1766], р=0,007) и ККЕС (1446 [814; 2187] уэ 1964 [1012; 3310], р=0,045) по сравнению с новорожденными без этого заболевания.
Выявлена отрицательная корреляционная связь между количеством молекул ТКЕС и ККЕС на 7-е сутки жизни и наличием различных инфекционно-воспалительных заболеваний в раннем неонатальном периоде и содержанием сегментоядерных нейтрофилов (%, абс.), а также положительная корреляция между уровнями Т1КЕС и количеством лимфоцитов (%, абс.).
Инфекционно-воспалительные заболевания в возрасте 7 сут жизни были зарегистрированы у половины наблюдаемых монохориальных близнецов - 60 (50,0%). Наиболее часто инфекционные заболевания отмечены в группе ФФТС - у 18 (60,0%) из 30 детей, в группе СЗРП - у 20 (50,0%) из 40 пациентов, в контрольной группе - у 22 (44,0%) из 50 новорожденных; достоверных различий по указанному признаку не выявлено
40
4000
35
30
25
20
15
10
0
25
26
27
28
33
34
35
29 30 31 32 Гестационный возраст, нед
■ Количество пациентов — Медиана TREC — Медиана KREC Рис. 2. Общая характеристика наблюдаемых недоношенных монохориальных диамниотических близнецов
36
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
Сй
Ö ш сс
I—
Контрольная группа, n=50 42%
Группа СЗРП, n=40 33%
Группа ФФТС, п=30 25%
Рис. 3. Характеристика группы монохориальных близнецов в зависимости от типа осложнений внутриутробного периода
ФФТС - фето-фетальный трансфузионный синдром; СЗРП - селективная задержка роста плода.
(p>0,05). Результаты исследований выявили возможную связь достоверно низких значений TREC и тенденцию к повышенной инфекционной заболеваемости в раннем неонатальном периоде у монохориальных близнецов, перенесших ФФТС.
Характеристика инфекционно-воспалительной патологии у недоношенных монохориальных близнецов представлена на рис. 4.
Врожденная пневмония была выявлена при объективном и рентгенологическом обследовании в течение 72 ч жизни у 30 (25,0%) монохориальных близнецов: у пациентов из группы ФФТС достоверно чаще, чем в группе СЗРП (х2=0,022; p=0,021). Статистически значимых различий по частоте встречаемости других инфекционных болезней, специфичных для перинатального периода (код по МКБ-10 Р39), не отмечено.
Ранний неонатальный сепсис был диагностирован у 6 (5,0%) новорожденных в возрасте первых 48-72 ч жизни. При обследовании в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных положительная гемокультура получена у 3 пациентов (во всех случаях грамположительная микрофлора): в 2 случаях - S. epidermidis и в 1 наблюдении - E. faecium. При
сравнении микрофлоры, выделенной из цервикального канала у преждевременно родоразрешенных, и гемокультуры, обнаруженной у детей, рожденных данными женщинами, идентичных микроорганизмов не обнаружено (анализировали пары «мать-новорожденный»). Факт, что все новорожденные с ранним нео-натальным сепсисом родились методом кесарева сечения, может отчасти объяснить полученный результат. Ранний неонатальный сепсис был диагностирован у 1 монохориального близнеца ГВ 35 нед с большей массой тела при рождении из контрольной группы, а также у обоих монохориальных близнецов в паре из контрольной группы, рожденных в ГВ 25 нед; у 3 монохориальных близнецов с СЗРП (гестационный возраст 29, 31 и 33 нед).
Характеристика результатов показателей общего анализа крови в возрасте 7 сут жизни у наблюдаемые монохориальных близнецов в зависимости от наличия инфекционно-вос-палительных заболеваний в раннем неонатальном периоде представлена в табл. 5.
При изучении результатов показателей общего анализа крови в возрасте 7 сут жизни для наблюдаемых монохориальных близнецов, имеющих проявления инфекции в раннем неонатальном периоде, характерен более низкий ГВ (р<0,0001) по сравнению с группой монохориальных без указанных проявлений. Достоверные изменения выявлены по количеству лейкоцитов (р=0,037) и показателям лейкоцитарной формулы (моноцитов - р=0,039 и сегментоядерных нейтрофиллов -р=0,005), а также по количеству эритроцитов (р=0,013) и уровню гематокрита (р=0,05). При анализе других лабораторных проявлений системной воспалительной реакции в возрасте 7 сут жизни (нейтрофильный индекс, С-реактивный белок, прокальцитониновый тест, количество тромбоцитов) корреляционных связей с количеством TREC и KREC не выявлено. Это можно объяснить своевременной диагностикой инфекционного заболевания и назначением адекватной лекарственной терапии у наблюдаемых монохориальных близнецов.
5
0
Таблица 3. Сравнение количества молекул TREC и KREC (копий/105 лейкоцитов) в сухих образцах крови у недоношенных монохориальных близнецов гестационным возрастом 25/0-36/6 нед на 7-е сутки жизни с учетом осложнений антенатального периода (Ме [25-75-й перцентиль])
Группа Осложнения антенатального периода TREC KREC
1-я ФФТС (n=30) 872,0 [457,0-1202,0] 1985,5 [1219,0-2515,8]
2-я СЗРП (n=40) 1276,5 [743,0-1872,5] 2182,0 [1124,8-3559,5]
3-я Группа неосложненного течения антенатального периода (n=50) 1231,0 [766,0-1602,0] 1316,5 [924,3-2235,8]
Уровень статистической значимости р12=0,039 р1-3=0,032 р2-3=0,753 р12=0,337 р13=0,186 р1-3=0,021
ФФТС - фето-фетальный трансфузионный синдром; СЗРП - селективная задержка роста плода.
Таблица 4. Результаты корреляционной зависимости между количеством молекул TREC и KREC (копий/105 лейкоцитов) на 7-е сутки жизни в сухих образцах крови, инфекционно-воспалительными заболеваниями и показателями общего анализа крови на 7-е сутки жизни у монохориальных близнецов гестационным возрастом 25/0-36/6 нед
Показатель Коэффициент корреляции, r Уровень статистической значимости, р
KREC/сегментоядерные нейтрофилы, % (NEUT, %) -0,209 0,023
TREC/врожденная пневмония -0,248 0,006
TREC/ранний неонатальный сепсис -0,217 0,017
TREC/лимфоциты, % (LYM, %) 0,344 0,0001
TREC/сегментоядерные нейтрофилы, % (NEUT, %) -0,306 0,001
TREC/лимфоциты, абс. (LYM, абс.) 0,247 0,006
TREC/сегментоядерные нейтрофилы, абс. (NEUT, абс.) -0,214 0,019
* - приведены данные только с достоверными различиями.
Проведен анализ количества молекул KREC (рис. 5) и TREC (рис. 6) в зависимости от наличия инфекционно-воспали-тельных заболеваний в раннем неонатальном периоде у монохориальных близнецов, разделенных на группы с учетом специфических антенатальных осложнений.
Анализ количества молекул KREC (см. рис. 5) у монохориальных близнецов группы СЗРП без проявлений инфекции раннего неонатального периода показал достоверные различия по отношению к новорожденным контрольной группы (р=0,036); по отношению к группе ФФТС достоверные различия не определялись (р>0,05). В группах монохориальных близнецов с проявлениями инфекции в раннем неонатальном периоде достоверных различий не обнаружено (p>0,05).
Достоверных различий по количественным значениям молекул TREC (см. рис. 6) в анализируемых группах монохориальных близнецов с учетом наличия/отсутствия инфекционного заболевания в раннем неонатальном периоде не выявлено (p>0,05).
В группе монохориальных близнецов с признаками СЗРП на фоне течения инфекционно-воспалительного заболевания в раннем неонатальном периоде отмечена тенденция к повышению уровней TREC, что, возможно, свидетельствует о повышенной функциональной активности тимуса компенсаторного характера и требует дальнейшего изучения.
Контрольная ^ОЩ^Щ) 9 (40,9%) группа ^^^^^^^^^^^^
7 (35,0%) 3 (15,0%) 10 (50,0%)
Группа СЗРП
13 (72,2%) 0 5 (27,8%)
Группа ФФТС
0 5 10 15 20 25
Количество пациентов
■ Врожденная пневмония (Р23-23.9)
■ Ранний неонатальный сепсис (Р36.0-36.9)
Другие инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода (Р39)
Рис. 4. Характеристика инфекционной патологии в раннем неонатальном периоде в изучаемых группах монохориальных близнецов
Мы изучили корреляционные связи между ГВ и показателями TREC и KREC по группам монохориальных близнецов с учетом наличия специфических осложнений антенатального периода (рис. 7). В группе с неосложненным течением антенатального периода (отсутствие ФФТС и СЗРП) корреляционных зависимостей молекул TREC и KREC с ГВ не выявлено: r=0,008; p=0,957 и r= -0,008, р=0,958 соответственно. В группах с осложненным течением внутриутробного периода получены статистически значимые положительные корреляционные связи между ГВ и уровнем TREC: в группе ФФТС r=0,535; р=0,03; в группе СЗРП
Таблица 5. Сравнительная характеристика монохориальных близнецов в зависимости от наличия/отсутствия инфекционно-вос-палительных заболеваний раннего неонатального периода (Ме [25-й; 75-й перцентиль])
Инфекционно-воспалительные заболевания
Показатель
есть (n=60) нет (n=60) p
Гестационный возраст, нед 32,0 [29,0; 34,0] 35,0 [33,0; 35,0] 0,0001
Количество ДНК KREC на 7-е сутки жизни (копий/105 лейкоцитов) 1555,0 [946,0; 2242,8] 2162,0 [1099,5; 3474,5] 0,05
WBC, 109/л 11,07 [8,84; 13,40] 9,23 [7,54; 12,32] 0,037
RBC, 1012/л 4,64 [4,20; 5,03] 4,29 [4,00; 4,69] 0,013
HTC, % 47,30 [43,18; 51,70] 44,15 [40,85; 48,70] 0,05
MON, абс. 1,36 [1,00; 1,72] 1,05 [0,84; 1,59] 0,039
Сегментоядерные NEUT, абс. 3,54 [2,75; 5,19] 2,53 [2,17; 4,05] 0,005
* - приведены данные только с достоверными различиями.
'4000
сс
if 3000
CD ^ Ü1 2000
Показатели KREC (Ме) у близнецов
3320,0
о is 1000
CD s Ü 0
^ Группа ФФТС Группа СЗРП Контрольная
группа
■ Есть инфекция раннего неонатального периода Нет инфекции раннего неонатального периода
Рис. 5. Содержание молекул KREC (медиана) у монохориальных близнецов наблюдаемых групп с учетом наличия/отсутствия инфекционно-воспалительных заболеваний в раннем неонатальном периоде
r=0,471; р=0,002. Корреляционная зависимость между ГВ и количеством молекул KREC в группах ФФТС и СЗРП не отмечена (r=0,132; р=0,502 и r=0,004; р=0,979 соответственно).
Анализ количества молекул TREC (копий/105 лейкоцитов) на 7-е сутки жизни в сухих образцах крови недоношенных монохориальных близнецов с учетом ГВ представлен в табл. 6.
В группе монохориальных близнецов, перенесших ФФТС, ГВ 32/0-33/6 нед выявлено статистически значимое повышение уровня молекул TREC по сравнению с ГВ <31,6 нед. В группе монохориальных близнецов с признаками СЗРП достоверно значимое повышение содержания молекул TREC отмечено в группах ГВ 32/0-33/6 по сравнению с ГВ 34/0-36/6 нед. При сравнительной характеристике между группами монохориальных близнецов, перенесших ФФТС и СЗРП, статистически значимые различия отмечены при ГВ 28/0-31/6 нед.
Проведенный статистический анализ уровней TREС в зависимости от ГВ в образцах сухой крови недоношенных монохориальных близнецов со специфическими осложнениями внутриутробного периода позволили нам объединить про-
о ш -
сс
S ^
о -
1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0
Показатели TREC (Ме) у близнецов 1642,0
1303,0
1010,0
784,0
Группа ФФТС Группа СЗРП Контрольная
группа
■ Есть инфекция раннего неонатального периода Нет инфекции раннего неонатального периода
Рис. 6. Содержание молекул TREC (медиана) у монохориальных близнецов анализируемых групп с учетом наличия/ отсутствия инфекционно-воспалительных заболеваний в раннем неонатальном периоде
о
Ш '
сс
S ■=:
1800 ~ 1600 .1400 1200 1000 800 600 400 200 379 0
1564,5
448
25/0-27/6
28/0-31/6 32/0-33/6
34/0-36/6
Гестационный возраст, нед — Группа ФФТС —Группа СЗРП
Рис. 7. Содержание молекул TREC (медиана) у монохориальных близнецов в группах с фето-фетальным трансфузионным синдромом (ФФТС) и формированием селективной задержки роста плода (СЗРП) в зависимости от гестационного возраста
Таблица 6. Количество молекул TREC (копий/105 лейкоцитов) на 7-е сутки жизни в сухих образцах крови недоношенных моно-хориальных близнецов с осложненным течением антенатального периода в зависимости в различные периоды гестационного возраста (Ме [25-75-й перцентиль])
Группа Гестационный возраст, нед Группа ФФТС (n=30) Группа СЗРП (n=40) Сравнение между группами, Р
1-я 25/0-27/6 (л=4) 379,0 [354,5-461,0] - -
2-я 28/0-31/6 (л=16) 448,0 [273,0-819,0] 848,5 [577,0-1205,5] 0,038
3-я 32/0-33/6 (л=24) 1010,5 [869,25-1323,75] 775,5 [588,25-1790,75] 0,365
4-я 34/0-36/6 (л=26) 1172,0 [877,0-1773,0] 1564,5 [1268,25-2069,25] 0,179
Сравнение между группами р^2 = 1,00 р2_3 =0,028 рэ-4 = 1,00 р2_3 =0,714 рэ-4 =0,027 -
ФФТС - фето-фетальный трансфузионный синдром; СЗРП - селективная задержка роста плода.
межутки ГВ с учетом полученных статистически значимых различий (рис. 8): между I и II периодом ГВ (р=0,001); между II и III периодом ГВ (р=0,017).
Периоды ГВ с учетом статистически значимых различий:
■ I период ГВ - группа ФФТС ГВ 25/0-31/6 нед;
■ II период ГВ - группа СЗРП ГВ 28/0-31/6 нед + группа ФФТС+СЗРП ГВ 32/0-33/6 нед;
■ III период ГВ - группа ФФТС+СЗРП ГВ 34/0-36/6 нед.
Снижение Т-клеточного иммунитета по показателям ДНК
TREС при осложненном течении внутриутробного периода у монохориальных близнецов наблюдалось в ГВ 25/0-31/6 нед.
Обсуждение
Частота осложненного течения как антенатального, так и раннего неонатального периода у недоношенных новорожденных выше, чем у доношенных, что связано с морфофункциональной незрелостью органов и систем организма, в том числе с иммунными нарушениями. Прогностическое значение иммунных нарушений, выявленных методом количественной оценки содержания TREC/KREC, для прогноза инфекционных осложнений в группе недоношенных имеет большое значение. К настоящему времени проведено множество исследований уровней TREC/ KREC в различных возрастных группах на фоне ПИД, которые представляют собой гетерогенную группу врожденных дефектов иммунной системы [29, 37]. Также концентрации TREC и KREC могут быть использованы для контроля иммунной системы при различных заболеваниях, которые могут повлиять на процесс лимфопоэза и дифференцировку Т- и В-лимфоцитов. В литературе уже появляются публикации об актуальности изучения количественных показателей TREC и KREC у пациентов с сепсисом, ВИЧ, туберкулезом, онкологическими и гематологическими заболеваниями [30, 31, 38]. Эксцизионные рекомбинантные кольца Т-клеточного рецептора (T-ceLL Receptor Excision Circle, TREC) и В-клеточного рецептора (Kappa-deLeting Recombination Excision Circle, KREC) представляют собой кольцевые фрагменты
о
Ш '
сс
S 5
S сэ
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
■ Группа ФФТС 25/0-31/6 нед
□ Группа ФФТС 28/0-31/6 нед + группа ФФТС + СЗРП 32/0-33/6 нед
□ Группа ФФТС + СЗРП 34/0-36/6 нед
Рис. 8. Количество молекул TREC в различные возрастные периоды в сухих образцах крови на 7-е сутки жизни у недоношенных монохориальных близнецов с фето-фетальным трансфузионным синдромом (ФФТС) и формированием селективной задержки роста плода (СЗРП)
ДНК, образующиеся при перестройке гена Ш в тимоцитах и гена BCR в В-клетках из костного мозга. В результате концентрация молекул TREC отражает содержание именно наивных Т-клеток, а уровень молекул ККЕС - наивных В-клеток и, по мнению исследователей, они являются суррогатными маркерами функционального состояния тимуса и костного мозга соответственно [39-41]. Для практического использования результатов содержания маркеров наивных Т- и В-клеток важно иметь представление о факторах риска снижения содержания молекул TREC и ^ЕС группе монохориальных близнецов.
Согласно результатам группы исследователей [32], статистически значимых отличий между степенью доношенности
и содержанием ТКЕС не выявлено, определялась только тенденция к повышению содержания молекул Т1КЕС по мере увеличения ГВ. В указанном исследовании не учитывался фактор хориальности. По нашим данным, у недоношенных новорожденных гестационного возраста 25/0-31/6 нед выявлены достоверно низкие уровни Т1КЕС, что свидетельствует об угнетении Т-клеточного иммунитета (р<0,0001). При разделении новорожденных на группы с учетом хориальности у дихориальных недоношенных близнецов наблюдалось статистически значимое повышение количества К1КЕС, что характерно для активации В-клеточного иммунитета (р<0,05).
Одной из задач нашей работы являлось определение содержания молекул Т1КЕС и К1КЕС в крови монохориальных близнецов ГВ 25/0-36/6 нед, перенесших специфические осложнения антенатального периода (ФФТС и СЗРП). При монохориальной беременности возможно развитие указанных специфических осложнений, обусловленных наличием сосудистых анастомозов и межплодовой трансфузии крови (ФФТС), а также неравномерным распределением плаценты между близнецами и формированием СЗРП [42, 43], и, как следствие, высокий риск неонатальных осложнений у монохориальных близнецов и негативных отдаленных последствий в виде развития различных заболеваний. Изучению патофизиологии созревания и функционирования различных органов и систем у монохориальных близнецов уделяется большое внимание, при этом публикаций, посвященных прицельному исследованию значений молекул Т1КЕС и К1КЕС, мы не нашли.
Мы проанализировали зависимость между количественным содержанием молекул ТКЕС и ККЕС и следующими показателями антенатального и раннего неонатального периода: ФФТС и СЗРП, ГВ, хориальностью, наличием инфекционно-воспалительных заболеваний у беременных и их новорожденных, показателями общего анализа крови и другими маркерами инфекционно-воспалительных заболеваний на 7-е сутки жизни. По нашим данным, рост и дифференцировка тимогенных тканей у монохориальных близнецов с осложненным течением внутриутробного периода происходит в соответствии с гестационными периодами и имеет более постепенный и пролонгированный характер, что косвенно подтверждается увеличением количества маркеров Т-клеток в динамике ГВ.
Определены корреляционные связи между количественной оценкой ТКЕС/ККЕС у монохориальных близнецов и показателями общего анализа крови, а также инфекционными заболеваниями в раннем неонатальном периоде. При осложненном течении монохориального многоплодия диагностированы особенности иммунитета. При анализе уровней молекул Т1КЕС выявлено достоверное снижение в группе монохориальных близнецов, перенесших ФФТС, по сравнению с группой СЗРП (р=0,039) и монохориальными близнецами с неосложненным течением антенатального периода (р=0,032), что позволяет предположить у новорожденных монохориальных близнецов, перенесших трансфузионный синдром, снижение функциональной активности тимуса. При изучении количества молекул ККЕС статистически значимое повышение уровня зафиксировано в группе монохориальных с признаками СЗРП по отношению к монохориальных близнецам с неосложненным антенатальным периодом (р=0,021), что, возможно, свидетельствует о более активной дифференцировке В-клеток в костном мозге.
Выявленные значимые отрицательные корреляционные зависимости между содержанием TREC/KREC у монохориальных близнецов и заболеванием их матерей в периоде беременности инфекцией мочевых путей с бактериурией и инфекционно-воспалительными заболеваниями в раннем неонатальном периоде, вероятно, свидетельствуют о снижении активности дифференцировки В-клеток в костном мозге и снижении темпов созревания Т-клеток в тимусе. При этом для монохориальных близнецов, имеющих проявления инфекции в раннем неонатальном периоде, характерен более низкий ГВ (р<0,0001) по сравнению с группой монохориальных близнецов без указанных проявлений.
Проанализирована и выявлена положительная корреляционная зависимость между количественным содержанием маркеров наивных Т-клеток (TREC) и ГВ новорожденных с осложненным течением антенатального периода: в группе ФФТС - r=0,535; p=0,03 и группе СЗРП - r=0,471; p=0,002.
Проведенный статистический анализ уровней TREC позволил нам выделить у монохориальных близнецов с осложненным течением внутриутробного периода определенные периоды ГВ, связанные с ростом и дифференцировкой тимогенных тканей, что, возможно, свидетельствует о более пролонгированном процессе по сравнению с монохориальными близнецами при неосложненном антенатальном периоде. Наши данные совпадают с результатами других исследователей [44, 45] и подтверждают высокую эффективность гуморальных параметров иммунитета у монохориальных близнецов независимо от особенностей внутриутробного развития: отсутствие зависимости между количественным содержанием маркеров В-клеток и ГВ. Выявленные количественные изменения ДНК TREC и KREC подтверждают биологическую уникальность монохориальных беременностей и побуждают к дальнейшим исследованиям с целью изучения закономерностей и механизмов, влияющих на развитие иммунной системы у недоношенных монохориальных близнецов.
Результаты нашего исследования показывают зависимость уровней TREC и KREC у недоношенных новорожденных от ГВ, хориальности, специфических осложнений антенатального периода, наличия инфекционно-воспалительных заболеваний в раннем неонатальном периоде. Дальнейшее изучение содержания ДНК TREC и KREC позволит оптимизировать пост-натальное ведение недоношенных новорожденных с целью профилактики инфекционных осложнений.
Ограничения исследования: результаты настоящего исследования были получены на небольших выборках пациентов монохориальных двоен ГВ 25/0-27/6 нед, на фоне отсутствия пациентов с СЗРП ГВ 25/0-27/6 нед. Для дальнейшей работы необходимо проведение исследования с большим объемом выборки.
Заключение
Уровень TREC у монохориальных близнецов зависит от ГВ и наличия специфических осложнений антенатального периода (ФФТС и СЗРП), что необходимо учитывать при интерпретации результатов расширенного неонатального скрининга.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Павличенко Мария Васильевна (Mariia V. Pavlichenko)* - врач-педиатр высшей категории, кандидат медицинских наук, заведующий отделением детской нейрореабилитации, ведущий научный сотрудник ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, Екатеринбург, Российская Федерация E-mail: pavlichenko-mariya@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-4941-9318
Косовцова Наталья Владимировна (Natalia V. Kosovtsova) - доктор медицинских наук, руководитель отдела биофизических методов исследования, врач высшей категории ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, Екатеринбург, Российская Федерация E-mail: kosovcovan@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-4670-798X
Чумарная Татьяна Владиславовна (Tatiana V. Chumarnaya) - кандидат биологических наук, старший научный сотрудник лаборатории математической физиологии ИИФ УрО РАН, научный сотрудник научной лаборатории «Математическое моделирование в физиологии и медицине с использованием суперкомпьютерных технологий» УрФУ, Екатеринбург, Российская Федерация E-mail: chumarnaya@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-7965-2364
Черемохин Дмитрий Андреевич (Dmitry A. Cheremokhin) - кандидат медицинских наук, врач клинической лабораторной диагностики ГАУЗ СО «КДЦ «ОЗМР», Екатеринбург, Российская Федерация E-mail: dimacheremokhin@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-3334-2221
Болков Михаил Артемович (Mikhail A. Bolkov) - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории иммунологии воспаления ИИФ УрО РАН, Екатеринбург, Российская Федерация Е-mail: antanariva@gmail.com https://orcid.org/0000-0003-2763-9907
Соловьева Ольга Эдуардовна (Olga E. Solovyova) - доктор физико-математических наук, профессор, директор ИИФ УрО РАН, заведующий научной лабораторией «Математическое моделирование в физиологии и медицине с использованием суперкомпьютерных технологий» УрФУ, Екатеринбург, Российская Федерация Е-mail: o-solovey@mail.ru https://orcid.org/0000-0003-1702-2065
ЛИТЕРАТУРА
1. Prefumo F., Fichera A., Pagani G., Marella D., Valcamonico A., Frusca T. The natural history of monoamniotic twin pregnancies: a case series and systematic review of the literature// Prenatal Diagn. 2015. Vol. 35, N 3. P. 274-280.
2. Цибизова В.И., Говоров И.Е., Аверкин И.И., Хамани Н.М., Блинов Д.В. Оценка медицинских технологий в акушерстве: преимущества индивидуального консервативного ведения монохориальной беременности, осложненной синдромом обратной артериальной перфузии, перед хирургическим вмешательством // ФАРМАКОЭКОНО-МИКА. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2020. Т. 13, № 1. С. 36-42. DOI: https://doi.org/10.17749/2070-4909.2020.13.1.36-42
3. Batsry L., Matatyahu N., Avnet H., Weisz B., Lipitz S., Mazaki-Tovi S. et al. Perinatal outcome of monochorionic diamniotic twin pregnancy complicated by selective intrauterine growth restriction according to umbilical artery Doppler flow pattern: single-center study using strict fetal surveillance protocol // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2021. Vol. 57, N 5. P. 748-755.
4. Клинические рекомендации «Многоплодная беременность». Москва, 2021. 86 с.
5. Костюков К.В., Ионов О.В., Шакая М.Н. Оценка перинатальных исходов при дискордантном весе новорожденных из двойни // Акушерство и гинекология. 2020. № 5. С. 78-84.
6. Павличенко М.В., Косовцова Н.В., Башмакова Н.В., Маркова Т.В. Перинатальные исходы при различных методах внутриутробной хирургической коррекции синдрома фето-фетальной трансфузии при беременности монохориальной диам-ниотической двойней // Российский вестник акушера-гинеколога. 2017. № 17. С. 33-38.
7. Nikkels P.G.J., Hack K.E.A., van Gemert M.J.C. Pathology of twin placentas with special attention to monochorionic twin placentas // J. Clin. Pathol. 2008. Vol. 61. P. 1247-1253.
8. DelabaereabA., Boucheta P., Sendya F., Petillona F., Gallotac D. Management of monoamniotic twin pregnancies: where, when, how? // J. Gynecol. Obstet. Hum. Reprod. 2022. Vol. 51, N 1. Р. 138-145.
9. Micheletti T., Eixarch E., Bennasar M., Martinez J.M., Gratacos E. Complications of monochorionic diamniotic twins: stepwise approach for early identification, differential diagnosis, and clinical management// Maternal Fetal Med. 2021. Vol. 3, N 1. Р. 42-52.
10. Sperling L., Kiil C., Larsen L.U., Qvist I., Schwartz M., Jorgensen C. et al. Naturally conceived twins with monochorionic placentation have the highest risk of fetal loss // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 28, N 5. Р. 644-652.
* Автор для корреспонденции.
11. Couck I., Lewi L. The placenta in twin-to-twin transfusion syndrome and twin anemia polycythemia sequence// Twin Res. Hum. Genet. 2016. Vol. 19, N 3. Р. 184190.
12. Brock C., Bergh E., Lai D., Johnson A., Ruano R., Blackwell S. et al. Prediction of fetal complications in monochorionic-diamniotic twins using sonographic characteristics// Am.J. Obstet. Gynecol. 2022. Vol. 226, N 1. Р. 632-635.
13. Batsry L., Matatyahu N., Avnet H., Weisz B., Lipitz S., Mazaki-Tovi S. et al. Perinatal outcome of monochorionic diamniotic twin pregnancy complicated by selective intrauterine growth restriction according to umbilical artery Doppler flow pattern: single-center study using strict fetal surveillance protocol // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2021. Vol. 57, N 5. Р. 748-755.
14. Meyts I., Bosch B., Bolze A. et al. Exome and genome sequencing for inborn errors of immunity// J. Allergy Clin. Immunol. 2016. Vol. 138, N 4. P. 957969.
15. Murgano D., Khalil A., Prefumo F., Mieghem T.V., RizzoG., Heyborne K.D. et al. Outcome of twin-to-twin transfusion syndrome in monochorionic monoamniotic twin pregnancy: systematic review and meta-analysis // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2020. Vol. 55, N 3. Р. 310-317.
16. Demela P., Pirastu N., Soskic B. Cross-disorder genetic analysis of immune diseases reveals distinct gene associations that converge on common pathways// Nat. Commun. 2023. Vol. 14, N 1. P. 2743.
17. Козлов В.А., Тихонова Е.П., Савченко А.А., Кудрявцев И.В., Андронова Н.В., Анисимова Е.Н. и др. Клиническая иммунология. Практическое пособие для инфекционистов. Красноярск : Поликор, 2021. 563 c.
18. Olbrich P., de Felipe B., Delgado-Pecellin C., Rodero R., Rojas P., AguayoJ. et al. [A first pilot study on the neonatal screening of primary immunodeficiencies in Spain: TRECS and KRECS identify severe T- and B-cell lymphopaenia] // An. Pediatr. (Barc.). 2014. Vol. 81, N 5. P. 310-317.
19. Ипполитова Л.И., Иванцова Е.Н., Кудлай Д.А., Паничев К.В., Кокорева С.П. TREC и KREC у новорожденных разного гестационного возраста // Молекулярная медицина. 2023. Т. 21, № 3. C. 65-72.
20. de Felipe B., Olbrich P., LucenasJ.M., Delgado-Pecellin C., Pavon-Delgado A., Marquez J. et al. Prospective neonatal screening for severe T- and B- lymphocyte deficiencies in Seville// Pediatr. Allergy Immunol. 2016. Vol. 27, N 1. P. 70-77.
21. Сайтгалина М.А., Останкова Ю.В., Любимова Н.Е., Семенов А.В., Кузнецова Р.Н., Тотолян А.А. Модифицированный метод количественного определения
уровней TREC и KREC в периферической крови у больных с иммунодефицитными состояниями // Инфекция и иммунитет. 2022. Т. 12, № 5. C. 981-996.
22. Давыдова Н.В., Продеус А.П., Образцов И.В. и др. Референсные значения концентрации TREC и KREC у взрослых// Врач. 2021. Т. 32, № 6 С. 21-28.
23. Тузанкина И.А., Дерябина С.С., Болков М.А. и др. Первичные иммунодефи-циты (врожденные ошибки иммунитета) в раннем возрасте. Ташкент: Adast-poligraf, 2022. 232 c.
24. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи пациентам с врожденными и (или) наследственными заболеваниями: приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 апреля 2022 г. № 274н (вступил в силу 1 января 2023 г.). Москва, 2023.
25. Аналитический вестник № 14 (757). О деятельности медико-генетических консультаций и центров в субъектах Российской Федерации. Материалы заседания Совета по региональному здравоохранению при Совете Федерации Федерального Собрания Российской Федерации (Совет Федерации, 25 сентября 2020 года). Москва, 2020. 64 с.
26. Корсунский И.А., Кудлай Д.А., Продеус А.П. и др. Неонатальный скрининг на первичные иммунодефицитные состояния и Т-/В -клеточные лимфопении как основа формирования групп риска детей с врожденными патологиями // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2020. Т. 99, № 2. С. 8-15.
27. Гордукова М.А., Корсунский И.А., Чурсинова Ю.В., Бяхова М.М., Оскорбин И.П., Продеус А.П. и др. Определение референсных интервалов TREC и KREC для скрининга новорожденных с иммунодефицитными состояниями в РФ // Медицинская иммунология, 2019. Т. 21, № 3. С. 527-538.
28. Болков М.А., Тузанкина И.А, Шинвари Х., Черемохин Д.А. Классификация врожденных ошибок иммунитета человека, обновленная экспертами комитета Международного союза иммунологических обществ в 2019 году // Российский иммунологический журнал. 2021. Т. 24, № 1. С. 7-68.
29. Wakamatsu M., Kojima D., Muramatsu H., OkunoY., KataokaS., Nakamura F. et al. TREC/KREC newborn screening followed by next-generation sequencing for severe combined immunodeficiency in Japan// J. Clin. Immunol. 2022. Vol. 42, N 8. Р. 1696-1707.
30. MedovaV., Hulinkova I., Laiferova N., UrdovaV., Ciznar P., Dolnikova D. et al. The importance of defining the age-specific TREC/KREC levels for detection of various inborn errors of immunity in pediatric and adult patients // Clin. Immunol. 2022. Vol. 245. Article ID 109155.
31. Stinson L.F., Boyce M.C., Payne M.S., Keelan J.A. The not-so-sterile womb: evidence that the human fetus is exposed to bacteria prior to birth // Front. Microbiol. 2019. Vol. 10. Article ID 1124.
32. Черемохин Д.А., Шинвари Х., Дерябина С.С., Болков М.А., Тузанкина И.А., Кудлай Д.А. Анализ уровней TREС и KREC в образцах сухой крови новорожденных разного гестационного возраста и веса // Acta Naturae. 2022. Т. 14, № 1. С. 101-108.
33. Дерябина С.С., Тузанкина И.А., Шершнев В.Н. Определение нормативных значений TREC и KREC в сухих пятнах крови новорожденных разного срока гестации в Свердловской области // Медицинская иммунология. 2018. № 20. С. 85-98.
34. Chan S.B., ZhongY., LimS.C.J., PohS., Teh K.L., Soh J.Y. et al. Implementation of universal newborn screening for severe combined immunodeficiency in Singapore while continuing routine Bacille-Calmette-Guerin vaccination given at birth // Front. Immunol. 2022. Vol. 3, N 12. Article ID 794221.
35. Devonshire A.L., Makhija M. Approach to primary immunodeficiency// Allergy Asthma Proc. 2019. Vol. 40, N 6. Р. 465-469.
36. Tavako M., Jamee M., Azizi G. et al. Diagnostic approach to the patients with suspected primary immunodeficiency // Endocr. Metab. Immune Disord. Drug Targets.
2020. Vol. 20, N 2. Р. 157-171.
37. Shinwari K., Bolkov M., Tuzankina I.A., Chereshnev V.A. Newborn screening through TREC, TREC/KREC system for primary immunodeficiency with limitation of TREC/KREC. Comprehensive review // Antiinflamm. Antiallergy Agents Med. Chem.
2021. Vol. 20, N 2. Р. 132-149.
38. Pogorelyy M.V., Elhanati Y., Marcou Q., Sycheva A.L., Komech E.A., Nazarov V.I. et al. Persisting fetal clonotypes influence the structure and overlap of adult human T cell receptor repertoires // PLoS Comput. Biol. 2017. Vol. 13, N 7. Article ID e1005572.
39. Козлов В.А., Савченко А.А., Кудрявцев И.В. и др. Клиническая иммунология. Красноярск: Поликор, 2020. 386 с.
40. Дерябина С.С. Неонатальный скрининг: этические вопросы расширения спектра скринируемых заболеваний // Вопросы современной педиатрии. 2015. Т. 14, № 6. С. 714-723.
41. Витковская И.П., Печатникова Н.Л., Петряйкина Е.Е., Колтунов И.Е. Раннее выявление врожденных и наследственных заболеваний (неонатальный скрининг, селективный скрининг). Опыт региона и перспективы развития // РМЖ. Медицинское обозрение. 2018. Т. 2, № 1. С. 62-66.
42. Fisk N.M., Duncombe G.J., Sullivan M.H. The basic and clinical science of twin-twin transfusion syndrome// Placenta. 2009. Vol. 30. P. 379-390.
43. Lewi L., Deprest J., Hecher K. The vascular anastomoses in monochorionic twin pregnancies and their clinical consequences// Am.J. Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 208. P. 19-30.
44. Yi J.S., Rosa-Bray M., Staats J., Zakroysky P., Chan C., Russo M.A. et al. Establishment of normative ranges of the healthy human immune system with comprehensive polychromatic flow cytometry profiling// PLoS One. 2019. Vol. 14, N 12. Article ID e0225512.
45. Carlson L.M., Vora N.L. Prenatal diagnosis: screening and diagnostic tools// Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2017. Vol. 44, N 2. P. 245-256.
REFERENCES
1. Prefumo F., Fichera A., Pagani G., Marella D., Valcamonico A., Frusca T. The natural history of monoamniotic twin pregnancies: a case series and systematic review of the literature. Prenatal Diagn. 2015; 35 (3) 274-80.
2. Tsibizova V.I., Govorov I.E., Averkin I.I., Khamani N.M., Blinov D.V. Health technology assessment in obstetrics: advantage of tailored conservative strategy vs surgical therapies of monochorionic twin complicated by TRAP-sequence. Far-makoekonomika. Sovremennaya farmakoekonomika i farmakoepidemiologiya [Pharmacoeconomics. Modern Pharmacoeconomics and Pharmacoepidemiology]. 2020; 13 (1): 36-42. DOI: https://doi.org/10.17749/2070-49 0 9.2 0 2 0.13.1.36-42 (in Russian)
3. Batsry L., Matatyahu N., Avnet H., Weisz B., Lipitz S., Mazaki-Tovi S., et al. Perinatal outcome of monochorionic diamniotic twin pregnancy complicated by selective intrauterine growth restriction according to umbilical artery Doppler flow pattern: single-center study using strict fetal surveillance protocol. Ultrasound Obstet Gynecol. 2021; 57 (5): 748-55.
4. Clinical guidelines «Multiple pregnancy». Moscow, 2021: 86 p. (in Russian)
5. Kostyukov K.V., lonov O.V., Shakaya M.N. Assessment of perinatal outcomes with discordant weight of twin newborns. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2020; (5): 78-84. (in Russian)
6. Pavlichenko M.V., Kosovtsova N.V., Bashmakova N.V., Markova T.V. Perinatal outcomes with various methods of intrauterine surgical correction of the feto-fetal transfusion syndrome during pregnancy with monochorionic diamniotic twins. Rossiyskiy vestnik akushera-ginecologa [Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist]. 2017; (17): 33-8. (in Russian)
7. Nikkels P.G.J., HackK.E.A., van GemertM.J.C. Pathology of twin placentas with special attention to monochorionic twin placentas. J Clin Pathol. 2008; 61: 1247-53.
8. DelabaereabA., Boucheta P., Sendya F., Petillona F., Gallotac D. Management of monoamniotic twin pregnancies: where, when, how? J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2022; 51 (1): 138-45.
9. Micheletti T., Eixarch E., Bennasar M., Martinez J.M., Gratacos E. Complications of monochorionic diamniotic twins: stepwise approach for early identification, differential diagnosis, and clinical management. Maternal Fetal Med. 2021; 3 (1): 42-52.
10. Sperling L., Kiil C., Larsen L.U., Qvist I., Schwartz M., Jorgensen C., et al. Naturally conceived twins with monochorionic placentation have the highest risk of fetal loss. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006; 28 (5): 644-52.
11. Couck I., Lewi L. The placenta in twin-to-twin transfusion syndrome and twin anemia polycythemia sequence. Twin Res Hum Genet. 2016; 19 (3): 184-90.
12. Brock C., Bergh E., Lai D., Johnson A., Ruano R., Blackwell S., et al. Prediction of fetal complications in monochorionic-diamniotic twins using sonographic characteristics. Am J Obstet Gynecol. 2022; 226 (1): 632-5.
13. Batsry L., Matatyahu N., Avnet H., Weisz B., Lipitz S., Mazaki-Tovi S., et al. Perinatal outcome of monochorionic diamniotic twin pregnancy complicated by selective intrauterine growth restriction according to umbilical artery Doppler flow pattern: single-center study using strict fetal surveillance protocol. Ultrasound Obstet Gynecol. 2021; 57 (5): 748 - 55.
14. Meyts I., Bosch B., Bolze A., et al. Exome and genome sequencing for inborn errors of immunity. J Allergy Clin Immunol. 2016; 138 (4): 957-69.
15. MurganoD., Khalil A., Prefumo F., MieghemT.V., RizzoG., Heyborne K.D., et al. Outcome of twin-to-twin transfusion syndrome in monochorionic monoamniotic twin pregnancy: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020; 55 (3): 310-7.
16. Demela P., Pirastu N., Soskic B. Cross-disorder genetic analysis of immune diseases reveals distinct gene associations that converge on common pathways. Nat Commun. 2023; 14 (1): 2743.
17. Kozlov V.A., Tikhonova E.P., Savchenko A.A., Kudryavtsev I.V., Andronova N.V., Anisimova E.N., et al. Clinical immunology. A practical guide for infectious disease specialists. Krasnoyarsk: Polikor, 2021: 563 p. (in Russian)
18. Olbrich P., de Felipe B., Delgado-Pecellin C., Rodero R., Rojas P., AguayoJ., et al. [A first pilot study on the neonatal screening of primary immunodeficiencies in Spain: TRECS and KRECS identify severe T- and B-cell lymphopaenia]. An Pediatr (Barc). 2014; 81 (5): 310-7.
19. Ippolitova L.I., Ivantsova E.N., Kudlay D.A., Panichev K.V., Kokoreva S.P. TREC and KREC in newborns of different gestational age. Molekulyarnaya meditsina [Molecular Medicine]. 2023; 21 (3): 65-72. (in Russian)
20. de Felipe B., Olbrich P., LucenasJ.M., Delgado-Pecellin C., Pavon-Delgado A., Marquez J., et al. Prospective neonatal screening for severe T- and B- lymphocyte deficiencies in Seville. Pediatr Allergy Immunol. 2016; 27 (1): 70-7.
21. Saytgalina M.A., Ostankova Y.V., Lyubimova N.E., SemenovA.V., Kuznet-sova R.N., Totolyan A.A. Modified quantitative approach for assessing peripheral blood TREC and KREC levels in immunodeficient patients. Infektsiya i immunitet [Infection and Immunity]. 2022; 12 (5): 981-96. (in Russian)
22. Davydova N.V., Prodeus A.P., Obraztsov I.V., et al. Reference values of TREC and KREC concentrations in adults. Vrach [Physician]. 2021; 32 (6): 21-8. (in Russian)
23. Tuzankina I.A., Deryabina S.S., Bolkov M.A., et al. Primary immunodeficiencies (congenital immune errors) at an early age. Tashkent: Adast-poligraf, 2022: 232 p. (in Russian)
24. On approval of the procedure for providing medical care to patients with congenital and (or) hereditary diseases: Order of the Ministry of Health of the Russian Federation dated April 21, 2022 No. 274n (came into force on January 1, 2023). Moscow, 2023. (in Russian)
25. Analytical Bulletin No. 14 (757). On the activities of medical genetic consultations and centers in the constituent entities of the Russian Federation. Materials of the meeting of the Council on Regional Health Care under the Federation Council of the Federal Assembly of the Russian Federation (Federation Council, September 25, 2020). Moscow, 2020: 64 p. (in Russian)
26. Korsunsky I.A., KudlayD.A., ProdeusA.P., et al. Neonatal screening for primary immunodeficiency conditions and T-/B-cell lymphopenia as the basis for the formation of risk groups for children with congenital pathologies. Pediatriya. Zhurnal imeni G.N. Speranskogo [Pediatrics Journal named after G.N. Speransky]. 2020; 99 (2): 8-15. (in Russian)
27. Gordukova M.A., Korsunsky I.A., Chursinova Yu.V., Byakhova M.M., Oskorbin I.P., ProdeusA.P., et al. Determination of reference intervals TREC and KREC for screening newborns with immunodeficiency conditions in the Russian Federation. Meditsinskaya immunologiya [Medical Immunology]. 2019; 21 (3): 527-38. (in Russian)
28. Bolkov M.A., Tuzankina I.A., Shinvari H., Cheremokhin D.A. Classification of congenital errors of human immunity, updated by experts of the committee of the International Union of Immunological Societies in 2019. Rossiyskiy immunologicheskiy zhurnal [Russian Journal of Immunology]. 2021; 24 (1): 17-68. (in Russian)
29. Wakamatsu M., Kojima D., Muramatsu H., OkunoY., KataokaS., Nakamura F., et al. TREC/KREC newborn screening followed by next-generation sequencing for severe combined immunodeficiency in Japan. J Clin Immunol. 2022; 42 (8): 1696-707.
30. Medova V., Hulinkova I., Laiferova N., Urdova V., Ciznar P., Dolnikova D., et al. The importance of defining the age-specific TREC/KREC levels for detection of various inborn errors of immunity in pediatric and adult patients. Clin Immunol. 2022; 245: 109155.
31. Stinson L.F., Boyce M.C., Payne M.S., Keelan J.A. The not-so-sterile womb: evidence that the human fetus is exposed to bacteria prior to birth. Front Microbiol. 2019; 10: 1124.
32. Cheremokhin D.A., Shinwari Kh., Deryabina S.S., Bolkov M.A., Tuzankina I.A., Kudlay D.A. Analysis of the TREC and KREC levels in the dried blood spots of healthy newborns with different gestational ages and weights. Acta Naturae. 2022; 14 (1): 101-8. (in Russian)
33. Deryabina S.S., Tuzankina I.A., Shershnev V.N. Determination of reference values for TREC and KREC in dry blood spots of newborns from different gestation age
in Sverdlovsk region. Meditsinskaya immunologiya [Medical Immunology]. 2018; 20 (1): 85-98. (in Russian)
34. Chan S.B., ZhongY., Lim S.C.J., Poh S., Teh K.L., Soh J.Y., et al. Implementation of universal newborn screening for severe combined immunodeficiency in Singapore while continuing routine Bacille-Calmette-Guerin vaccination given at birth. Front Immunol. 2022; 3 (12): 794221.
35. Devonshire A.L., Makhija M. Approach to primary immunodeficiency. Allergy Asthma Proc. 2019; 40 (6): 465-9.
36. Tavako M., Jamee M., Azizi G., et al. Diagnostic approach to the patients with suspected primary immunodeficiency. Endocr Metab Immune Disord Drug Targets. 2020; 20 (2): 157-71.
37. Shinwari K., Bolkov M., Tuzankina I.A., Chereshnev V.A. Newborn screening through TREC, TREC/KREC system for primary immunodeficiency with limitation of TREC/KREC. Comprehensive review. Antiinflamm Antiallergy Agents Med Chem. 2021; 20 (2): 132-49.
38. Pogorelyy M.V., Elhanati Y., Marcou Q., Sycheva A.L., Komech E.A., Nazarov V.I., et al. Persisting fetal clonotypes influence the structure and overlap of adult human T cell receptor repertoires. PLoS Comput Biol. 2017; 13 (7): e1005572.
39. KozlovV.A., Savchenko A.A., Kudryavtsev I.V., et al. Clinical immunology. Krasnoyarsk: Polikor, 2020: 386 p. (in Russian)
40. Deryabina S.S. Neonatal screening: ethical issues in expanding the spectrum of screened diseases. Voprosy sovremennoy pediatrii [Problems of Modern Pediatrics]. 2015; 14 (6): 714-23. (in Russian)
41. Vitkovskaya I.P., Pechatnikova N.L., Petryaykina E.E., Koltunov I.E. Early detection of congenital and hereditary diseases (neonatal screening, selective screening). RMZH. Meditsinskoe obozrenie [RMJ. Medical Review]. 2018; 2 (1): 62-6. (in Russian)
42. Fisk N.M., Duncombe G.J., Sullivan M.H. The basic and clinical science of twin-twin transfusion syndromes Placenta. 2009; 30: 379-90.
43. Lewi L., Deprest J., Hecher K. The vascular anastomoses in monochorionic twin pregnancies and their clinical consequences. Am J Obstet Gynecol. 2013; 208: 19-30.
44. Yi J.S., Rosa-Bray M., Staats J., Zakroysky P., Chan C., Russo M.A., et al. Establishment of normative ranges of the healthy human immune system with comprehensive polychromatic flow cytometry profiling. PLoS One. 2019; 14 (12): e0225512.
45. Carlson L.M., Vora N.L. Prenatal diagnosis: screening and diagnostic tools. Obstet Gynecol Clin North Am. 2017; 44 (2): 245-56.
