CC BY
23
РАЗДЕЛ 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ДИСЦИПЛИНЫ CHAPTER 1. CLINICAL DISCIPLINES
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ OBSTETRICS AND GYNECOLOGY
УДК 616.24-002-085.28.
И.У. ИСМАИЛОВА
Кафедра акушерства и гинекологии №2 Кыргызской государственной медицинской академии им. И.К. Ахунбаева,
Кыргызская Республика, г. Бишкек
АНАЛИЗ СУЩЕСТВУЮЩЕЙ ПРАКТИКИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПОСЛЕРОДОВОГО ЭНДОМЕТРИТА С УЧЕТОМ СТРУКТУРЫ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ И СПЕКТРА ИХ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ
В результате оценки существующей практики антибактериальной терапии послеродовых эндометритов (ПЭ) установлено, что наибольшую активность в отношении выделенных штаммов коагулазонегативных стафилококков проявляли антибиотики -цефалоспорины и ципрофлоксацин.
Высокий уровень резистентности к пенициллину, оксациллину, ампициллину, ванкомицину, доксициклину не позволяет рекомендовать их для эмпирической терапии ПЭ, вызванных S. aureus. При фармакотерапии ПЭ, вызванных E. соН, следует учитывать их практически полную резистентность к пенициллину, доксициклину и канамицину, и чувствительность к АБП из группы фторхинолонов. Ключевые слова: антибактериальные препараты, послеродовой эндометрит, чувствительность возбудителей к АБП, рациональное использование лекарственных средств.
Введение. На протяжении последних лет во всем мире отмечается значительный рост устойчивости возбудителей инфекций к антибактериальным препаратам (АБП). Антимикробная резистентность является естественным биологическим ответом на использование АБП и имеет огромное социально-экономическое значение. Во многих развитых странах мира резистентность возбудителей инфекций к АБП рассматривается как угроза национальной безопасности. Неудачи лечения приводят к росту заболеваемости и смертности от инфекций, а также к необходимости разрабатывать новые антибиотики, что, в конечном счете, ложится дополнительным бременем на общество. Так, ежегодно в странах Европейского союза свыше 25 000 человек умирают от инфекций, вызванных антибиотикорезистентными бактериями.
Инфекции, вызванные резистентными штаммами, отличаются длительным течением, чаще требуют госпитализации и увеличивают продолжительность пребывания в стационаре, ухудшают прогноз для пациентов. При неэффективности препаратов выбора приходится использовать средства второго или третьего ряда, которые, зачастую, более дороги, менее безопасны и не всегда доступны. Все это увеличивает прямые и непрямые экономические затраты, а также повышает риск распространения резистентных штаммов в обществе. Поскольку для подбора антибиотика при лечении послеродовых септических осложнений не всегда имеются возможности провести в течение суток полную бактериологическую диагностику, то по жизненным показаниям бывает необходимым срочно назначать антибиотики [1, 2]. При этом в последние годы отмечается рост резистентности к антимикробным препаратам, применяемым в клинической практике, причем распространенность резистентности может значительно различаться в разных странах и географических регионах.
Выделяют несколько уровней резистентности к АБП -глобальный, региональный и локальный. При проведении рациональной антибактериальной терапии, прежде всего, необходимо учитывать глобальные тенденции в развитии резистентности. Так, во всем мире стремительно вырабатывают резистентность к существующим АБП стафилококки, пневмококк, гонококк, синегнойная палочка и др. При этом следует помнить, что антибиотикорезистентность не является тотальной, не распространяется на все микроорганизмы и АБП. Так, например, S. pyogenes остается универсально чувствительны к р-лактамам; H. influenzae - к цефотаксиму и цефтриаксону [3].
Однако при всей важности учета глобальной картины при планировании политики антимикробной терапии более рационально опираться на данные, полученные в конкретной стране.
Анализ данных по заболеваемости послеродовым эндометритом (ПЭ) по г. Бишкек с за период с 01.01.2006 г. по 31.12.2009 г. показал, что число женщин с осложненным пуэрперием с каждым годом возрастало: с 95 пациенток в 2006 году до 173 - в 2008 г, что составляло по отношению к числу родоразрешенных женщин за указанный период 0,7% и 0,92% (рост в 1,3 раза), что указывает на безусловную актуальность данного исследования.
Цель исследования - оценка существующей практики антибактериальной терапии ПЭс учетом структуры возбудителей и спектра их чувствительности к антибактериальным препаратам на основе анализа первичной медицинской документации пациенток с ПЭ. Материалы и методы исследования
Анализу подвергнута первичная медицинская документация 495 женщин с осложненным течением пуэрперия в том числе 351 -после самостоятельных родов (I группа) и 144 - после операции КС (II группа). Все женщины были родоразрешенны в роддомах г. Бишкек и в отделении септической гинекологии Национального Хирургического Центра (НХЦ). Дизайн исследования - ретроспективное описательное исследование по данным, выкопированным из историй болезней пациенток с послеродовым эндометритом в организациях здравоохранения г. Бишкек.
Медицинские карты пациенток с послеродовым эндометритом, отвечающие требованиям «включения/исключения», были выкопированы в индивидуальную регистрационную карту, в которой фиксировались данные по
чувствительностивыделенных микроорганизмов к АБП, и АБП использованные для лечения пациенток с ПЭ. При оценке чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным лекарственным препаратам [4] использовали следующие критерии:
S (sensitive) - чувствительны. Клиническая интерпретация - при назначении данного антибиотика в минимальных терапевтических дозах, получаем стойкий клинический эффект. I (intermedius) - условно чувствительный. Клиническая интерпретация - при назначении данного антибиотика в максимальных терапевтических дозах, клинический эффект не гарантируется.
R (resistens) - резистентный. Клиническая интерпретация - при назначении данного антибиотика в максимальных
терапевтических дозах получаем полное отсутствие клинического эффекта.
При описании результатов чувствительности учитывались только S, а R и I объединялись в одну группу и трактовались как резистентность.
Полученные результаты и их обсуждение. При изучении видового состава и степени обсемененности микрофлорой у женщин с послеродовым эндометритом проведено бактериологическое исследование 97 клинических образцов, из них 79,4% составили смывы из полости матки, 13,4% -эндоцервикальные смывы.
В результате проведенных исследований было выявлено, что в 91,8% случаев выделяли монокультуру (1 микроорганизм), а 8,2% случаев - микробные ассоциации.
Как оказалось, основными возбудителями ПЭ являлись Staphylococcus spp. (37,1%), St. aureus (19,6%), E. mli (17,5%). Далее в этиологической структуре возбудителей эндометритов располагались Citrobacter spp. (10,3%), затем стрептококки и другие представители семейства Enterobacteriacea. При этом в этиологической структуре возбудителей ПЭ, выделенных из полости матки, преобладали St. еpidermidis, St. аureus и E. coli. Этиологическая структура возбудителей ПЭ, выделенных из эндоцервикальных смывов, в 69,2% случаев была представлена Citrobacter diversus, и в 15,4% случаев - E. coli. При анализе данных по чувствительности выделенных штаммов микроорганизмов было установлено, что выделенные из клинического материала коагулазонегативные стафилококки в 100% случаев были резистентны к пенициллину, в 91,6% - к норфлоксацину, в 84,6% случаев к ванкомицину. Далее по убывающей располагались доксициклин (81,8%) и цефоперазон (76,9%).
Из протестированных АБП наибольшей активностью в отношении коагулазонегативных стафилококков обладали цефомандол (50%), ципрофлоксацин (50%) и цефтриаксон (47,4%).
Наибольшую резистентность выделенные штаммы Stsphilococcus aureus проявляли к оксациллину и пенициллину (100% случаев), к канамицину в 90% случаев, ампициллину в 85,7% случаев, ванкомицину в 84,6% случаев и доксициклинув77,8% случаев.
Наибольшую чувствительность выделенные штаммы Staphilococcus aureus проявляли к гентамицину (75%), офлоксацину (50%), цефтриаксону (42,9%) и амикацину (36,4%).
Таблица 1 - Схемы назначения АБП пациенткам с ПЭ с оперативным и
Выделенные штаммы E. coli наибольшую резистентность проявляли к пенициллину и доксициклину (100%), канамицину (90,9%), ампициллину (87,5%), цефтриаксону и ванкомицину (80,0%) и обладали чувствительностью к АБП из группы фторхинолонов. Так, к офлоксацину и ципрофлоксацину были чувствительны 50% и 33% выделенных штаммов. Чувствительность штаммов к амикацину составляла 44,4%. Клинические протоколы (КП) по акушерству-гинекологии для первичного, вторичного и третичного уровней здравоохранения приняты Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов, которые утверждены приказом МЗ КР № 539 от 21 октября 2008 года и № 625 от 3 декабря 2008 года и изданы в Кыргызстане в 2010 году [5].
При лечении ПЭ у родильниц особую важность имеет своевременное, как можно более раннее, начало антибактериальной терапии. Как правило, это происходит до получения результатов бактериологического посева и определения чувствительности выделенной флоры к АБП. В соответствии с этим в КП приведена схема эмпирической антибактериальной терапии ПЭ: ампициллин в/в + гентамицин в/в + метронидазол в/в капельно.
При отсутствии положительного эффекта рекомендована смена схемы применения антибактериальных препаратов: амоксициллин + клавулановая кислота + гентамицин + метронидазол или цефуроксим + гентамицин + метронидазол или цефотаксим + гентамицин + метронидазол или цефотаксим + ципрофлоксацин.
При анализе первичной медицинской документации пациенток с ПЭ установлено, чтоданные по чувствительности возбудителей ПЭ приведены только к некоторым антибактериальным препаратам, тогда как в клинической практике применяется и ряд иных лекарственных средств. Так, при лечении пациенток с ПЭ с естественным и оперативным родоразрешением была использована 101 схема применения АБП, в которых в разных комбинациях применялись 20 АБП: цефтриаксон, метронидазол, гентамицин, ципрофлоксацин, норфлоксацин, цефоперазон, пенициллины, рокситромицин, стрептомицин, амикацин, ампициллин, бисептол, цефазолин, цефуроксим, канамицин, цефотаксим, ровамицин, флуконазол, имипинем и офлоксацин.В таблице 1 представлен анализ схем применения АБП у пациенток с ПЭ независимо от метода родоразрешения.
физиологическим родоразрешением (n=495)
Схемы АБП % абс
Гентамицин + инъекционная форма метронидазола 5,3 26
Цефазолин + инъекционная форма метронидазола с переходом на пероральную форму 5,5 27
Цефазолин + инъекционная форма метронидазола 20,2 100
Цефазолин + гентамицин + инъекционная форма метронидазола 21,8 108
Другие схемы АМП терапии, частота которых была менее 3% 47,3 234
Всего 100,0 495
Установлено, что в 21,8% случаев использовалась комбинация цефазолин + гентамицин + инъекционная форма метронидазола, а в 20,2% случаев - цефазолин + инъекционная форма метронидазола. Далее по частоте использования находились комбинации цефазолин + инъекционная форма метронидазола с переходом на пероральную форму и гентамицин + инъекционная форма метронидазола (5,5% и 5,3% соответственно.
Таким образом, на основании полученных результатов проведенных исследований, можно сделать следующие выводы.
1. При ПЭ наибольшую активность в отношении выделенных штаммов коагулазонегативных стафилококков проявляли антибиотики - цефалоспорины и ципрофлоксацин.
2. Высокий уровень резистентности к пенициллину, оксациллину, ампициллину, ванкомицину, доксициклину не позволяет рекомендовать их для эмпирической терапии ПЭ, вызванных S. aureus. Наибольшую чувствительность выделенные штаммы Stsphilococcus aureus проявляли к гентамицину.
3. При фармакотерапии ПЭ, вызванных E. mli, следует учитывать их практически полную резистентность к пенициллину, доксициклину и канамицину, при этом выделенные штаммы E. mli обладали чувствительностью к АБП из группы фторхинолонов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Абрамченко В.В., Костючек Д.Ф., Перфильева Г.Н. Гнойно-септическая инфекция в акушерско-гинекологической практике. - СПб.: 1994.
- 424с.
2 ГуртовойБ.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. - М.: Триада-Х, 2004. - 176с.
3 Страчунский Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии - М.: Боргес, -2002. -С.384.
4 NCCLS. Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests, 1997.
5 Клинические протоколы по акушерству-гинекологии для первичного, вторичного и третичного уровней здравоохранения, сборник №3.
- Бишкек: 2010. - С.117-119.
I.U. ISMAILOVA
Obstetrics and Gynecology Department N2, Akhunbaev I.K. Kyrgyz State Medical Academy, Kyrgyz Republic, Bishkek
ANALYSES OF POSTPARTAL ENDOMETRITIS ANTIBACTERIAL THERAPY PRESENT PRACTICE WITH ACCOUNTING OF CAUSATIVE
AGENTS AND THEIR SUSCEPTIBILITY TO ANTIBACTERIALS
Resume: As result of postpartal endometritis present antibacterial therapy evaluation it was established that highest activity to selected strains of coagulase-negative staphylococci is caused by cefalosporines and Ciprofloxacine. High level of resistance to penicillin, oxacilline, ampicilline, vancomycine, doxicycline doesn't allow to recommend them for empirical therapy of postpartal endometritis caused by S. aureus. At drug therapy of PE caused by E. Coli, it is recommended to account their absolute resistance to penicillin, doxicycline and canamycine and their susceptibility to fluoroquinolones.
Keywords: antimicrobials, antibacterials, postpartal endometritis, susceptibility of causative agents to antibacterials, rational drug use.
УДК: 616.12-008.331.1:618.3
С.Ж.АЦЫЛБАЕВ, Д.Ж.ЕСИМОВА, А.Ж.ИСМАЙЛОВА, МУСТАФИНА Б.Ж., СМАЙЛОВА Г.Ж., Р.С.БЕГИМБЕТОВА, И.Н.МЫШКИНА
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, Кафедра интернатуры и резидентуры ВОП №2
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА КАРДИОРЕНАЛЬНОГО КОНТИНУУМА У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ
Резюме: Проведен анализ факторов риска, начальных стадий, прогрессирования и конечной стадии сердечно-сосудистых заболеваний и хронической болезни почек в динамике гестации у 159 женщин с гипертензивными нарушениями в сравнении с данными 32 здоровых беременных. По мере увеличения числа методов измерения артериального давления и росло количество факторов риска, а также частота субклинического поражения органов. По мере удаления от начального звена - здоровые беременные к гестозу, сочетанному с артериальной гипертензией, возрастает риск возникновения сердечнососудистых заболеваний и хронической болезни почек с потенциальной опасностью развития сердечно-сосудистых осложнений и хронической почечной недостаточности. Ключевые слова: кардиоренальный континуум, артериальная гипертензия, беременность.
Артериальная гипертензия (АГ) беременных является чрезвычайно актуальной медицинской проблемой, поскольку гипертензивные состояния периода гестации (включающие в отечественной интерпретации гестоз, преэклампсию, эклампсию, хроническую и гестационную АГ) остаются одной из главных причин материнской, фетальной и неонатальной заболеваемости и смертности во всем мире, а также негативно влияют на отдаленный прогноз у женщин и дальнейшее физическое и психическое развитие детей [1, 2]. До недавнего времени традиционно считалось, что АГ беременности (в т.ч. гестоз) не имеет какого-либо долгосрочного влияния на состояние кардиоваскулярной системы матери, а неблагоприятный ближайший прогноз связан лишь с тяжелой степенью заболевания [3, 4]. Однако современные исследования многократно подтвердили роль АГ гестационного периода как фактора риска (ФР) развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в последующем [5]. С одной стороны,
вероятным механизмом этих взаимоотношений является то, что гипертензивные нарушения беременности (в частности, гестоз) и ССЗ имеют несколько общих ФР (ожирение, инсулинорезистентность, сахарный диабет, болезни почек, курение) [6, 7], с другой — АГ во время беременности может индуцировать длительные метаболические и сосудистые нарушения, которые способны повысить общий риск ССЗ на следующих этапах жизни [8].
В настоящее время известно, что хроническая болезнь почек (ХБП) также имеет общие ФР с ССЗ: низкая масса тела при рождении, пожилой возраст, низкий социально-экономический статус, АГ, ожирение, инсулинорезистентность, сахарный диабет 2 типа, дислипидемия, метаболический синдром, гиперурикемия, гипергомоцистеинемия, курение [9]. Сходство многофакторной этиологии и патогенетических механизмов ССЗ и ХБП (дисфункция эндотелия, активация ренин-ангиотензиновой системы, оксидативный стресс, системный
