CC BY
86
УДК Б1Б.89-008.4Б-053.8/.9-074
АНАЛИЗ СТОХАСТИЧЕСКОЙ СВЯЗИ ДИАГНОСТИРОВАННЫХ УМЕРЕННЫХ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ЖАЛОБАМИ НА СНИЖЕНИЕ ПАМЯТИ И УРОВНЕМ ЛИПОПРОТЕИНОВ ОЧЕНЬ НИЗКОЙ ПЛОТНОСТИ
Н.Н. Маслова1, А.Е. Иусов1-2,
1ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», 2Городская поликлиника № 71, г. Москва
Иусов Александр Евгеньевич - e-mail: [email protected]
Цель. Определить стохастическую взаимосвязь субъективных жалоб на снижение памяти, уровня липопротеинов очень низкой плотности с наличием умеренных когнитивных нарушений у пациентов пожилого и старческого возраста. Материалы. Материалы и методы: 100 пациентов с хронической ишемией головного мозга разделены, согласно классификации возраста ВОЗ (19Б3 г.), на 2 группы: пациенты пожилого возраста - 48 человек от 60 до 74 лет (первая группа); пациенты старческого возраста - 52 человека от 75 до 89 лет (вторая группа). Для выявления умеренных когнитивных нарушений применялась краткая шкала оценки психического статуса (MMSE). Результат менее 24-27 баллов по данной шкале является веским доказательством наличия УКН Уровень липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) определялся при проведении биохимического анализа крови. Для объективного обоснования выводов из результатов проведенного исследования использовался статистический анализ первичной информации. Результаты. В исследовании выявлена заметная стохастическая связь между умеренными когнитивными нарушениями и субъективными жалобами на ослабление памяти и повышенным уровнем липопротеинов высокой плотности, что не противоречит общепринятым тенденциям.
Ключевые слова: умеренные когнитивные нарушения, пожилой и старческий возраст,
липопротеины очень низкой плотности.
Purpose. The stochastic relationship of subjective complaints of memory loss, the level of very low density lipoproteins with the presence of cognitive impairment in elderly patients and the elderly. Materials. Materials and Methods: 100 patients with chronic cerebral ischemia divided according to the classification of age, WHO (1963), Into 2 groups: elderly patients, 48 people from 60 to 74 years (the first group), elderly patients, 52 men from 75 to 89 years (the second group). To identify cognitive impairment rating scale used mini-mental state examination (MMSE). Results least 24-27 points on this scale is a valid proof of a mild cognitive impairment (MCI). Level of very low density lipoproteins was determined during the blood chemistry. Objective justification for the conclusions from the results of the study used a statistical analysis of the primary data. Results. The study revealed a marked stochastic relationship between mild cognitive impairment and subjective complaints of memory loss and an increased level of high-den-sity lipoprotein, which is consistent with the generally accepted trends.
Key words: mild cognitive impairment, elderly age, very low-density lipoproteins.
Люди пожилого и старческого возраста имеют свои психологические и физиологические особенности, которые должен знать и учитывать в своей клинической практике врач любой специальности.
Процесс старения человека в значительной степени зависит от генетических факторов, но негенетические факторы, такие как образ жизни, работа, питание, экологическая обстановка, тоже имеют немалое значение. Поэтому нужно не только распознавать гены, отвечающие за продолжительность жизни, долголетие человека и развитие связанных с возрастов заболеваний, но и выявлять взаимоотношения между генами и факторами окружающей среды. Большое значение на продолжительность жизни оказывают социально-экономические факторы и образ жизни человека [1].
Число пожилых людей увеличивается, а возраст является наиболее мощным и независимым фактором риска нарушений высших корковых (когнитивных) функций,
увеличивается и количество пациентов, страдающих этими нарушениями [2, 3].
Степень выраженности когнитивных нарушений индивидуальна у каждого человека и зависит от изменений, произошедших в головном мозге в течение жизни. В части случаев пожилые лица сохраняют свои ментальные возможности вопреки возрасту и не уступают по когнитивным способностям молодым людям. В геронтологии для обозначения такого типа старения используется термин «успешное старение». Успешное старение предположительно зависит от индивидуальных особенностей организма, социальных, бытовых факторов. Но в своем большинстве люди пожилого и старческого возраста более часто, чем молодые, предъявляют жалобы на снижение памяти и других когнитивных функций.
Когнитивные нарушения являются одним из основных диагностических критериев дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП), которые определяют тяжесть состояния боль-
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ных и служат наилучшим показателем для определения динамики заболевания. Зачастую корректировка когнитивных нарушений повышает качество жизни больного и его окружающих [4, 5, 6, 7].Выделение синдрома умеренных когнитивных нарушений (УКН) как самостоятельного, «додементного» диагноза, разрабатывание его дифференциально-диагностических критериев являются важной ступенью в исследовании вопроса изучения когнитивных нарушений [8, 9].
Факторы риска развития сосудистых когнитивных нарушений
Очевидно, что самым мощным и независимым фактором риска для развития когнитивных нарушений является пожилой и старческий возраст.
Генетическая предрасположенность также является одним из факторов риска возникновения когнитивных нарушений [2, 3].
Артериальная гипертензия - один из наиболее значимых факторов риска развития когнитивных нарушений. Проведено много крупных независимых популяционных исследований, по данным которых получено, что заболеваемость артериальной гипертензией в среднем возрасте связана с высокой вероятностью развития нарушений памяти и болезни Альцгеймера у лиц пожилого и старческого возраста [10, 11]. Доказано, что ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, мерцательная аритмия в сочетании с другими факторами риска (возраст, артериальная гипертензия, сахарный диабет) статистически достоверно повышают вероятность развития когнитивных нарушений, связанных с сосудистыми и нейродегене-ративными изменениями [12, 13].
У пациентов пожилого и старческого возраста с сердечной недостаточностью оценка по ММБЕ на 1 балл ниже, чем у пациентов с заболеваниями сердца, но без сердечной недостаточности [14]. Существенны различия в оценке показателей ММБЕ у пациентов с тяжелой и легкой степенью сердечной недостаточности. Так, разница по ММБЕ у пациентов с тяжелой недостаточностью, ожидавших пересадки сердца, составляла 2 балла, и регрессировала после успешной трансплантации [15]. О взаимосвязи когнитивных функций и сердечной недостаточности говорит также тот факт, что у когнитивно сниженных лиц чаще выявляется сердечная недостаточность, чем у когнитивно сохраненных лиц. Исходя из результатов, полученных в одном исследовании ММБЕ: у лиц с оценкой ММБЕ менее 24 баллов сердечная недостаточность диагностирована более чем в 20% случаев; при более высоком показателе - только в 5% [16]. Даже скрытая сердечная недостаточность, не проявляющаяся клинически, связана с когнитивными нарушениями регуляторного типа [17].
Дислипидемии являются одним из самых распространенных нарушений обмена веществ. Г иперхолестеринемии отводится основное место, так как между высоким уровнем холестерина низкой и очень низкой плотности и повышенным риском развития церебрального атеросклероза имеется причинно-следственная связь. Логично, что пациенты среднего возраста, страдающие сочетанием артериальной гипертензии, сахарного диабета 2-го типа, абдоминального ожирения и гиперлипидемии, имеют максимальную вероятность развития когнитивных нарушений в пожилом и старческом возрасте [18, 19].
Наиболее частыми жалобами среди пациентов пожилого и старческого возраста являются жалобы на снижение памяти и ограничение ментальной работоспособности. Как показывают статистические исследования, 75% людей старше 65 лет не довольны своей памятью. Но объективно это подтверждается нейропсихологическими методами только у половины из них [20].
Исходя из вышесказанного, неврологи в поликлинической практике постоянно сталкиваются со значимыми когнитивными нарушениями у лиц пожилого и старческого возраста.
Нарушение памяти у лиц пожилого и старческого возраста связано с несколькими факторами. Во-первых, происходящие в связи со старением в головном мозге структурные, нейрофизиологические, нейрохимические изменения сами являются субстратом снижения памяти и других ментальных функций. Во-вторых, из-за возрастного снижения нейрональной пластичности уменьшается компенсаторный потенциал головного мозга при различной патологии. В-третьих, пожилой возраст самый сильный фактор риска для снижения памяти и других когнитивных функций [21].
Цель исследования: определить стохастическую взаимосвязь субъективных жалоб на снижение памяти, уровень липопротеидов очень низкой плотности с наличием умеренных когнитивных нарушений у пациентов пожилого и старческого возраста.
Факторным был выбран признак «когнитивные нарушения»; результативными - «ЛПОНП» и «снижение памяти».
Материалы и методы
100 пациентов с хронической ишемией головного мозга разделены, согласно классификации возраста ВОЗ (1963 г.), на 2 группы: пациенты пожилого возраста - 48 человек от 60 до 74 лет (первая группа); пациенты старческого возраста - 52 человека от 75 до 89 лет (вторая группа).
В исследование не включались пациенты, имевшие явные признаки деменции, из-за выраженных интеллектуально-мнестических нарушений и невозможности самостоятельно осуществлять заполнение опросника; больные, имевшие в анамнезе инсульт; больные с тяжелой соматической патологией; больные с острым нарушением мозгового кровообращения; пациенты с болезнью Альцгеймера и другими формами деменции.
С целью ранней диагностики УКН проводилось нейро-психологическое тестирование с количественной оценкой выраженности когнитивных расстройств. Для выявления умеренных когнитивных нарушений применялась краткая шкала оценки психического статуса (ММБЕ). Результат менее 24-27 баллов по данной шкале является веским доказательством наличия УКН. Уровень ЛПОНП определялся при проведении биохимического анализа крови.
Для объективного обоснования выводов из результатов проведенного исследования использовался статистический анализ первичной информации.
Результаты и их обсуждение
При анализе стохастической сопряженности признака «когнитивные нарушения» с результативными признаками были получены следующие результаты:
гипотеза Н0: факторный и результативный признаки стохастически независимы;
ТАБЛИЦА 1.
Первая группа. «Когнитивные нарушения» - «ЛПОНП»
Признак «ЛПОНП» Всего по строкам
норма(0) повышен (1) понижен (2)
нет когнитивных 27 11 0
нарушений (0) 0,711 0,289 0
умеренные когнитив- 0 10 0 10
ные нарушения (1) 0 1 0
всего по столбцам 27 0,563 21 0,437 0 0 48
Гипотеза Н факторный и результативный признаки стохастически зависимы.
Для проверки гипотезы Н0 использовался критерий х2 (Пирсона). Гипотеза Н0 проверялась на уровне значимости а=0,05.
Результаты вычислений по критерию х2: х2 =16,241. Вероятность появления значения х2 =16,241 при истинной гипотезе Н0 равна р=0,0001<а=0,05. Следовательно, есть основание отклонить гипотезу Н0 и принять гипотезу Нг Факторный и результативный признаки стохастически зависимы.
Корреляционное отношение Р=0,5817. По шкале Чеддока выявленная стохастическая связь может быть классифицирована как заметная (от 0,5 до 0,7).
Гипотеза Н0: факторный и результативный признаки стохастически независимы;
гипотеза Н^ факторный и результативный признаки стохастически зависимы.
Для проверки гипотезы Н0 использовался критерий х2 (Пирсона). Гипотеза Н0 проверялась на уровне значимости а=0,05.
Результаты вычислений по критерию х2: х2 =25,662. Вероятность появления значения х2 =25,662 при истинной гипотезе Н0 равна р=0,0001<а=0,05. Следовательно, есть основание отклонить гипотезу Н0 и принять гипотезу Н1. Факторный и результативный признаки стохастически зависимы.
Корреляционное отношение Р=0,7025. По шкале Чеддока выявленная стохастическая связь может быть классифицирована как высокая (от 0,7 до 0,9).
Гипотеза Н0: факторный и результативный признаки стохастически независимы;
гипотеза Н^ факторный и результативный признаки стохастически зависимы.
Для проверки гипотезы Н0 использовался точный критерий Фишера. Г ипотеза Н0 проверялась на уровне значимости а=0,05.
Результаты вычислений по точному критерию Фишера: вероятность приведенных в таблице сопряженности экспериментальных данных при истинной гипотезе Н0 равна р=0,0001<а=0,05. Следовательно, есть основание отклонить гипотезу Н0 и принять гипотезу Н^ Факторный и результативный признаки стохастически зависимы.
Корреляционное отношение Р=0,5817. По шкале Чеддока выявленная стохастическая связь может быть классифицирована как заметная (от 0,5 до 0,7).
ТАБЛИЦА 4.
Вторая группа. «Когнитивные нарушения» -«снижение памяти»
Признак «снижение памяти» Всего
да (0) нет (1) по строкам
нет когнитивных нарушений (0) 11 0,333 22 0,667 33
умеренные когнитивные нарушения (1) 18 0,947 1 0,053 19
всего по столбцам 29 0,558 23 0,442 52
Гипотеза Н0: факторный и результативный признаки стохастически независимы;
гипотеза Н^ факторный и результативный признаки стохастически зависимы.
Для проверки гипотезы Н0 использовался точный критерий Фишера. Г ипотеза Н0 проверялась на уровне значимости а=0,05.
Результаты вычислений по точному критерию Фишера: вероятность приведенных в таблице сопряженности экспериментальных данных при истинной гипотезе Н0 равна р=0,0001<а=0,05. Следовательно, есть основание отклонить гипотезу Н0 и принять гипотезу Н^ Факторный и результативный признаки стохастически зависимы.
Корреляционное отношение Р=0,5953. По шкале Чеддока выявленная стохастическая связь может быть классифицирована как заметная (от 0,5 до 0,7).
Заключение и выводы
В представленных наблюдениях видим, что в выборках произошло перераспределение между факторным и результативными признаками, иными словами между выбранными нами признаками существует вероятностная (стохастическая) взаимосвязь, которая получила качественное выражение по шкале Чеддока.
При анализе стохастической связи между признаками «когнитивные нарушения» и «ЛПОНП» у обследуемых пациентов обеих возрастных групп нами выявлена стохастическая связь. Причем эта связь более выражена у пациентов старческого возраста. По-видимому, это связано со снижением компенсаторно-приспособительных возможностей головного мозга, развитием атеросклероза и прогрессированием ишемии головного мозга. Исходя из этого, можно говорить о том, что своевременная коррекция уровня «плохого» холестерина может положительно влиять на когнитивные функции человека в старости.
ТАБЛИЦА 2.
Вторая группа. «Когнитивные нарушения» - «ЛПОНП»
Признак «ЛПОНП» Всего по строкам
норма(0) повышен (1) понижен (2)
нет когнитивных 24 9 0
нарушений (0) 0,727 0,273 0
умеренные когнитив- 0 19 0 19
ные нарушения (1) 0 1 0
всего по столбцам 24 0,462 28 0,538 0 0 52
ТАБЛИЦА 3.
Первая группа. «Когнитивные нарушения» -«снижение памяти»
Признак «снижение памяти» Всего
да (0) нет (1) по строкам
нет когнитивных нарушений (0) 11 0,29 27 0,71 38
умеренные когнитивные 10 0 10
нарушения (1) 1 0
всего по столбцам 21 0,438 27 0,562 48
IVK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Как правило, в подавляющем большинстве случаев начальным этапом диагностики когнитивных нарушений становятся жалобы на снижение памяти. Пациент может предъявлять их самостоятельно или они могут исходить от близких людей. Наиболее объективными чаще бывают данные, полученные из окружения больного, так как оценка своих умственных способностей редко верна. Но следует учитывать, что и ближайшее окружение пациентов пожилого и старческого возраста может недооценивать выраженность когнитивных нарушений, списывая их на возраст. Жалобы на снижение памяти как самостоятельный патологический симптом следует рассматривать лишь в том случае, если это создает трудности в повседневной жизни и становится его основной причиной обращения за медицинской помощью. В настоящем исследовании нами было установлено, что между признаками «когнитивные нарушения», которые выявлены при проведении MMSE, и субъективными жалобами на снижение памяти определена стохастическая связь, классифицируемая как заметная, что еще раз указывает на значительное количество людей пожилого и старческого возраста не довольных своей памятью и неадекватное истолкование этих жалоб медицинскими работниками.
ЛИТЕРАТУРА
1. Vaupel J.W., Carey J.R., Christensen K., et al. Biodemographic trajectories of longevity. Science. 1998. Vol. 280. P. 855-860.
2. Гаврилова С.И. Фармакотерапия болезни Альцгеймера. М.: Пульс. 2003. 115 с.
Gavrilova S.I. Farmakoterapija bolezni Al'cgejmera. M.: Pul's. 2003. 115 s.
3. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция / под ред. Н.Н. Яхно. М. 2002. 86 с.
Damulin I.V. Bolezn' Al'cgejmera i sosudistaja demencija / pod red. N.N. Jahno. M. 2002. 86 p.
4. Левин О.С. Дисциркуляторная энцефалопатия: современные представления о механизмах развития и лечении. Consilium medicum. 2007. № 8. С. 72-79.
Levin O.S. Discirkuljatornaja jencefalopatija: sovremennye predstavlenija o mehanizmah razvitija i lechenii. Consilium medicum. 2007. № 8. S. 72-79.
5. Левин О.С.,Сагова М.М., Голубева Л.В. Факторы, влияющие на факторы жизни больных дисциркуляторной энцефалопатией с умеренным когнитивным расстройством. Российский медицинский журнал. 2006. № 3. С. 25-28.
Levin O.S.,Sagova M.M., Golubeva L.V. Faktory, vlijajushhie na faktory zhizni bol'nyh discirkuljatornoj jencefalopatiej s umerennym kognitivnym rasstrojstvom. Rossijskij medicinskij zhurnal. 2006. № 3. S. 25-28.
6. Левин О.С.,Юнищенко Н.А. Диагностика и лечение когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии. Consilium medicum. 2007. № 8. С. 47-53.
Levin O.S.,Junishhenko N.A. Diagnostika i lechenie kognitivnyh narushenij pri discirkuljatornoj jencefalopatii. Consilium medicum. 2007. № 8. S. 47-53.
7. Rockwood K., Wentzel C., Hachinscki V., et al. Prevalence and outcomes of vascular cognitive impairment.Neurology. 2000. Vol. 54. P. 447-451.
8. Гаврилова С.И. Мягкое когнитивное снижение-доклиническая стадия болезни Альцгеймера? Consilium Medicum. 2004. № 2. С. 153-156.
Gavrilova S.I. Mjagkoe kognitivnoe snizhenie-doklinicheskaja stadija bolezni Al'cgejmera? Consilium Medicum. 2004. № 2. S.153-156.
9. Gauthier S., Touchon J. Subclassification of mild cognitive impairment in research and in clinical practice. Alzheimer's Disease and Related Disorders Annual. 2004. P. 61-70.
10. Старчина Ю.А., Парфенов В.А., Чазова И.Е., Пустовитова Т.С., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства у пациентов с артериальной гипертензией. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2008. № 4. С. 19-23.
Starchina Ju.A., Parfenov V.A., Chazova I.E., Pustovitova T.S., Jahno N.N. Kognitivnye rasstrojstva u pacientov s arterial'noj gipertenziej. Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S.S. Korsakova. 2008. № 4. S.19-23.
11. DiCarlo A., Baldereschi M., Amaducci L., et al. Cognitive impairment without dementia in older people: prevalence, vascular risk factors, impact on disability. The Italian Longitudinal Study on Aging. J. Am. Ger. Soc. 2000. Vol. 48. P. 775-782.
12. Acanfora D., Trojano L., lannuzzi G.L., et al. The brain in congestive heartfailure. Arch. Gerontol. Geriatr. 1996. № 23. P. 247-256.
13. Dubois B., Albert M.L. Amnestic MCI or prodromal Alzheimer's disease. Lancet Neurology. 2004. № 3. P. 246-248.
14. Jefferson A., Benjamin E. Cardiovascular disease, cognitive decline and dementia. Vascular cognitive impairment in clinical practice / ads. L. Wahlung, T. Erkinjuntti, S. Gauthier. Cambridge. 2009. P. 166-177.
15. Cacciatore F., Abete P., Ferrara N., et al. Congestive heartfailure and cognitive impairment in an older population. Am. Geriatr. Soc. 1998. № 46. P. 1343-8.
16. Pullicino P.M., Hart J. Cognitive Impairment in congestive heart failure. Neurology. 2001. № 57. Р. 1945-6.
17. Левин О.С. Когнитивные нарушения в практике терапевта: заболевания сердечно-сосудистой системы. Consilium medicum. 2009. № 2.С. 55-61.
Levin O.S. Kognitivnye narushenija v praktike terapevta: zabolevanija serdechnososudistoj sistemy. Consilium medicum. 2009. № 2. S. 55-61.
18. DiCarlo A., Baldereschi M., Amaducci L., et al. Cognitive impairment without dementia in older people: prevalence, vascular risk factors, impact on disability. The Italian Longitudinal Study on Aging. J. Am. Ger. Soc. 2000.Vol. 48. P. 775-782.
19. Ott A., et al. Association of diabetes mellitus and dementia: The Rotterdam Study. Diabetol. 1996. Vol. 39. P. 1392-1397.
20. Kral W.A. Senescent forgetfulness: benign and malignant. Can. Med.Assoc. J. 1962. № 86. Р. 257-260.
21. Яхно Н.Н., Лавров А.Ю. Изменения центральной нервной системы при старении. Нейродегенеративные болезни и старение: руководство для врачей / под ред. И.А. Завалишина, Н.Н. Яхно, С.И. Гавриловой. М. 2001. С. 242-261.
Jahno N.N., Lavrov A.Ju. Izmenenija central'noj nervnoj sistemy pri starenii. Nejrodegenerativnye bolezni i starenie: Rukovodstvo dlja vrachej / pod red. I.A. Zavalishina, N.N. Jahno, S.I. Gavrilovoj. M. 2001. S. 242-261.
Ш
