CC BY
36
травматично! хвороби при noniTpaBMi // Актуальы 11. Altman DG, Bland J M Statistics Notes: Diagnostic tests 2: проблеми сучасноТ медицини: Вюник УкраТнськоТ predictive values // BMJ -1994 - Vol.309, № 6947, P.102
медичноТ стоматолопчноТ академп. - 2008 - Т.8, Вип.1-2 (21-22). - С. 195 - 198
Реферат.
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ЗАЖИВЛЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА.
Дигтярь И.И.
Ключевые слова: логистический регрессионный анализ, прогнозирование, гнойная рана
При помощи методов бинарного логистического регрессионного анализа построена специальная расчетная шкала баллов и
разработан алгоритм прогноза течения заживления гнойных ран у больных пожилого и старческого возраста.
Summary.
PROGNOSTICATION OF COMPLICATIONS OF PURULENT WOUND HEALING IN PATIENTS OF ELDERLY AND SENILE AGE.
Digtyar I.I.
Keywords: logistic regression analysis, prognostication, purulent wound
By the methods of binary logistic regressive analysis the special calculation scale of marks is built and the algorithm of prognosis of purulent wound healing for patients of elderly and senile age is developed.
УДК 616-001.4-93+615.33
АНАЛИЗ СПЕКТРА МИКРОБОВ, ВЫДЕЛЯЕМЫХ ИЗ РАН БОЛЬНЫХ И ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ИХ К АНТИБИОТИКАМ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ*
Жадинский Н.В., Гюльмамедов Ф.И., Жадинский А.Н. Каспарова О.В., Бойцун И.Н.
Изучен спектр микроорганизмов, выделенных в течение 2-х лет (с 2006 по 2008 год) из ран больных трех хирургических отделений Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения (ДОКТМО). Определены ведущие патогены. Ими являются: S. aureus, E. coli, P. aeruginosa и E. faecalis. Отмечен рост числа штаммов микробов резистентных к антибиотикам, в том числе современным. Наибольшую активность в отношении микробов, обнаруживаемых в ране, проявляли антибиотики групп карбапенемов, фторхинолонов, цефалоспоринов, аминогликозидов.
Ключевые слова: гнойные раны, спектр микробов, чувствительность к антибиотикам.
В отличие от отдельных исследователей, высказывающих мнение о пользе микробов, заключающейся в ускорении очищения раны от погибших клеток своими ферментами, мы согласны с большинством в том, что они мешают её нормальному заживлению [2,7,9]. Микробы, находясь в ране, являются одним из раздражителей, привлекающих лейкоциты в рану, поддерживающих воспалительную реакцию и выступающих важным фактором, способствующим нагноению ран [2,5,10]. Питаясь в ране, микробы создают в ней дополнительный дефицит питательных веществ, необходимых для трансформации вышедших из крови в рану моноядерных клеток, в частности, моноцитов в макрофаги, для построения новых клеток регенерата и, таким образом, удлиняют сроки заживле-
ния гнойных ран [3]. Поэтому жизнедеятельность их в ране должна подавляться.
Разрабатывая подходы к местному лечению гнойных ран, мы не отказываемся от антибиотиков, но применение их должно быть рациональным и не должно мешать стимуляции целебных сил самого организма. Выбор антибактериального препарата должен осуществляться на основе установления вида микроорганизмов, веге-тирующих в ране и уточненной чувствительности их к антибиотикам. Поскольку даже самые современные методы микробиологической экспресс-диагностики позволяют получить точную идентификацию возбудителя не ранее 48 часов, а традиционное микробиологическое исследование - не ранее 72 часов, в клинической практике при стартовой терапии врач вынужден на-
* Работа выполнена по плану НИР «Разработка способов коррекции раневых процессов, ускоряющих заживление гнойных и длительно незаживающих ран» 0105 и008691 Шифр УН 06.01.03.
значать антибактериальные препараты эмпирически до получения ответа из бактериологической лаборатории. В этом случае основанием для выбора антибиотика могут служить данные микробиологического мониторинга видового состава микробов ран и динамики их антибиотико-резистентности [6,8]. Учитывая, что спектр микробов и чувствительность их к антибиотикам со временем может меняться, такие бактериологические исследования должны проводиться в стационарах хирургического профиля постоянно и учитываться в клинике.
В данной работе поставлена задача изучить спектр микробов, выделенных за последние 2 года из ран больных хирургических отделений Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения (ДОКТМО) и чувствительность их к антибиотикам.
Материалы и методы.
За период с 1.01.2006 г. по 15.03.2008 г. из отделяемого ран больных хирургических отделений №1,2,3 (проктология) ДОКТМО выделено и идентифицировано 326 штаммов микроорганизмов. Определение принадлежности культур к роду и их видовую идентификацию проводили в соответствии с приказом МЗ СССР №535 от
22.04.85г. и «Определителем бактерий Берджи -1997г.». Определение чувствительности выделенных микробов к антибиотикам выполняли диско-диффузионным методом с помощью коммерческих дисков, среды АГВ по стандартной методике в соответствии с MP №2675-83 от 10.03.83г. по таблице, где приведены пограничные значения зон задержки роста устойчивых, умеренно устойчивых и чувствительных штаммов. Качество среды и дисков с препаратами контролировали с помощью эталонных штаммов - E. coli, АТСС 25922, P. aeruginosa АТСС 27853, S. aureus АТСС 25923. Чувствительность выделенных культур микробов определялась к 23 отечественным и 9 зарубежным антибиотикам.
Для анализа результатов бактериологического исследования раневого отделяемого использовали компьютерную систему экспертно-аналитического микробиологического мониторинга (EASMM). Для обработки данных использовалась программа «Ах Pert» со статистической обработкой результатов, представленная фирмой «Ranbaxy».
Полученные результаты. На рисунке 1 показан спектр различных видов микроорганизмов, выделенных из ран больных.
Corynebacterium spp. 1%
P. aeruginosa Pseudomonas spp. 14% 1%
Enterococcus spp. 8% c .
A. baumanii 2%
Acinetobacte 1%
C. freundii 2%
Citrobacter spp. 1%
E. aerogenes 3%
Прочие пиогенные Streptococcus 2%
Прочие зеленящие Streptococcus 1%
Streptococcus spp. 1%
St. pyogenes 1%
S. haemoliticus 1%
Enterobacter spp. 1%
Klebsiella spp. 1%
P. mirabilis
5%
P. vulgaris 1%
Рис. 1 Спектр микроорганизмов, выделенных из ран больных хирургических отделений №1,2,3 ДОКТМО за период с 1.01.2006 по 15.03.2008.
лось 5%, МГОБ - 4%. В 1% случаев выделялись грибы рода Candida. При исследовании отделяемого ран выявлено не значительное превалирование грамотрицательной микрофлоры (54%) над грамположительной (46%).
Если рассматривать спектр выделяемых из ран микроорганизмов раздельно по отделениям, то вырисовывается следующая картина (Рис.2, 3, 4).
Он характеризовался достаточным разнообразием. Из 326 выделенных и идентифицированных культур больший процент (35%) приходился на микроорганизмы семейства Enterobac-teriaceae, среди которых чаще других регистрировали E. coli (20%). На втором, третьем, четвертом месте были соответственно микробы родов Enterococcus (21%), Staphylococcus (18%), Pseudomonas (15%). На стрептококки приходи-
E. faecium 3%
E. faecalis 10%
Прочие пиогенные Streptococcus 1%
Прочие зеленящие Streptococcus 1%
Streptococcus spp. 1%
Str. pyogenes 2% S. haemoliticus 1% S. epidermidis 1%
S. aureus 11%
Enterococcus spp. Corynebacterium 8% spp. 3%
P. aeruginosa 19%
Pseudomonas spp. 2%
A baumanii 4%
Acinetobacter spp. 2%
M/Moraxella spp. 1%
C. freundii 3% E. aerogenes 5%
E. cloacae 2%
P. mirabilis 1%
Enterobacter spp. P. alcalifaciens 10/o^ Klebsiella spp. 2% 2%
Рис 2. Спектр микроорганизмов, выделенных из ран больных хирургического отделения №1
Corynebacterium ^^Candida spp 1%
E. coli 15%
Enterococcus spp. 7%
E. faecium 1%
E. faecalis 10%
spp. 1%
P. aeruginosa 14%
Прочие пиогенные Streptococcus 3%
Streptococcus spp. 2%
Str. pyogenes 2%
S. epidermidis 2%
A baumanii 1%
C. amalonaticus 1%
C. freundii 2% E. aerogenes 3%
E. coli 6%
Enterobacter spp. 1%
Klebsiella spp. 1% P. mirabilis 5%
P. vulgaris 2%
S. aureus 31%
Рис 3. Спектр микроорганизмов, выделенных из ран больных хирургического отделения №2
Candida spp 1%
P. aeruginosa 11%
Enterococcus spp. 8%
E. faecium 3%
E. faecalis 10%
Прочие пиогенные Streptococcus 1%
Прочие зеленящие Streptococcus 1%
Streptococcus spp. 1%
S. haemoliticus 1%
S. aureus 11%
P. vulgaris 1%
Pseudomonas spp. 1% A baumanii 2%
P. mirabilis 8%
Рис 4. Спектр микроорганизмов, выделенных из ран больных
Анализ этих диаграмм позволил выявить «ведущие» патогены в том или ином хирургическом стационаре. Так, в хирургическом отделении №1 наиболее часто выделяемыми из ран пациентов были P. aeruginosa (19%), E. coli (15%), S. aureus (11%), E. faecalis (10%). Гра-мотрицательные бактерии обнаружены в 58% случаев, грамположительные - в 42%.
В хирургическом отделении №2 лидирующую позицию занимали S. aureus (31%), P. aeruginosa (14%),%), E. faecalis (10%), E. coli (6%). Ha грамположительные микробы приходилось 62%, грамотрицательные - 37%.
Прямо противоположная ситуация в хирургическом отделении .№3 (проктология). Среди всех выделенных из ран микробов 62% грамот-рицательных и 37% - грамположительных. Ведущий патоген - E. coli (34%). Второе место поделили P. aeruginosa и S. aureus (по 11%). 10% приходилось на E. faecalis и 8% на P. mirabilis.
На рис. 5 показана чувствительность к антибиотикам бактериальных культур, выделенных из ран больных хирургических отделений №1,2,3. Из диаграммы видно, что нет ни одного антибиотика, который бы подавлял жизнедея-
Acinetobacter spp. 1%
Citrobacter spp. 1%
E. aerogenes 1%
E. cloacae 1%
хирургического отделения №3 (проктология)
тельность всех видов выделяемых из ран микробов. Наиболее активными в отношении микробов, обнаруживаемых в ранах являются кар-бапенемы, фторхинолоны, цефалоспорины, аминогликозиды. Однако к большинству из них процент чувствительных штаммов редко достигает 50 и выше.
Наши результаты совпадают с данными, полученными в других регионах относительно роста числа устойчивых к антибиотикам штаммов микробов, обнаруживаемых в ранах [1,4].
Сложившаяся в современных условиях ситуация обязывает клиницистов более взвешенно подходить к назначению стартовой антибиоти-котерапии больных с гнойными ранами. При этом необходим учет результатов «свежих» исследований спектра микроорганизмов в том или ином отделении в данный период времени и динамики чувствительности их к антибиотикам. Обязательным должно быть бактериологическое исследование содержимого раны, которое позволит решить вопрос о возможной коррекции в антибиотикотерапии каждого конкретного больного.
Состояние чувствительности аэробных бактериальных культур
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Рис. 5 Чувствительность к антибиотикам бактериальных культур, выделенных из ран больных хирургических отделений №1,2,3.
Г -------
1 _ £ Si
S с о b N N I 1
л N I s I S ? 55
DL t Ii
1 о
со и
Выводы
1. Наиболее значимыми для течения гнойного раневого процесса в настоящее время являются следующие виды микробов: S. aureus, E. coli, P. aeruginosa, E. faecalis. В хирургических отделениях отмечена вариабельность в микробном пейзаже ран.
2. Наиболее активными в отношении микробов, обнаруживаемых в ранах являются антибиотики: карбапенемы, фтор-хинолоны, цефалоспорины, аминоглико-зиды.
3. В условиях возрастающей устойчивости микроорганизмов к антибиотикам, необходимы воздействия, стимулирующие целебные силы самого организма, в частности, макрофагальную реакцию в ране.
Литература
Десятерик В.И. Антибактериальная терапия хирургических инфекций мягких тканей / Десятерик В.И., Котов A.B., Савченко Т.И. //Актуальы проблеми сучасноТ медицини. Вюник УкраТнськоТ медичноТ стоматолопчноТ академп.-2008.-Т.8,Випуск 1-2.-С.219-223. Жадинский Н.В. Микробный фактор в развитии гнойных осложнений раневых процессов / Н.В. Жадинский, O.A. Пшеничная, А.Н. Жадинский //Вестник неотложной и восстановительной медицины.-2007.-Т.8,№1.-С.158-162.
10.
Жадинский Н.В. Разработка новых подходов к местному лечению гнойных ран / Н.В. Жадинский, В.Н. Ельский,
A.Н. Жадинский и др. // Вюник УкраТнськоТ медичноТ стоматолопчноТ академп.-2006.-Т.6, №1-2.-С.248-252. ЖелЮа М.Д. Профтактика та лкування пюляоперацмноТ рановоТ ¡нфекцп i гншно-запальних захворювань м'яких тканин: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня докт.мед.наук: спец. 14.01.03 «xipyprm» / М.Д.ЖелЮа. -Кшв,2002.-32с.
Медведський С.Б. Роль взаемовщносин нейтрофтьних гранулоцит1в, ендотелюцитш та мононуклеарних макрофапв у виникненж i nepe6iry гншно - септичних станш. Повщомлення 2. Антимкробна активнють нейтрофтьних гранулоцитт / С. Б.Медведський, В. И.Зубков, A.M. Дубов, Г.Г.Влайков, В.С.Стеблина,
B.В.Крижевський, О.М. Литвиненко // Клшнна xipyprm. -2003.-№9.-С. 53-55.
Мруг К.Ф. Скрижнг збудниив xipypmHoT ¡нфекци м'яких тканин нижых к1нц1вок, динамка чутливост1 штам1в до антибютиш / К.Ф. Мруг, М.Д. Жел1ба, В.М. Мруг // Biomedical and Biosocial Antropology, 2006.-№6.-C.82-83. Vol.14.- P.244-269.
Никитенко В. И. Роль транслокации бактерий в патогенезе хирургической инфекции /в.И. Никитенко.,
B.В. Захаров, А. В. Бородин [та ¡н.]// Хирургия. - 2001. -№2. - С.63 - 65.
Страчунский Л.С. Методические рекомендации: Политика применения антибиотиков в хирургии / Л.С. Страчунский, Ж.К. Пешере, П.С. Деллинджер // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.-2003.-Т.5, №4.-С.302-317. Фейгельман С.С. Воспаление и раневая инфекция: взгляд на проблему/ С.С. Фейгельман //Врач. - 1997.-№5.-С.41-42.
Шапринський В.О. Перегляд niflxoflie до лкування рановоТ ¡нфекцп / В.О.Шапринський, 0.1. Бондарчук,
C.В.Сандер //Кпштна xipyprm.-2005.-№11-12.-C.69.
Реферат .
АНАЛ13 СПЕКТРУ М1КРОБ1В, ЩО ВИД1ЛЯЮТЬСЯ 3 РАН ХВОРИХ I ЧУТЛИВОСТ1 IX ДО АНТИБ10ТИК1В В СУЧАСНИХ УМОВАХ.
Жадшський М.В., Гюльмамедов Ф.1., ЖадинськийА.М., Каспарова О.В., Бойцун I.M. Ключов1 слова: гншы рани, спектр MiKpo6iB, чутливють до антибютикш.
Вивчений спектр м1кроорган1зм1в, видтених протягом 2-х poKiB (з 2006 по 2008 piK) з ран хворих трьох xipypri4Hnx вщдшень Донецького обласного ключного територ1ального медичного об'еднання. Визначеж ведуч1 патогени. Ними е: S. aureus, E. coli, P. aeruginosa i E. faecalis. Вщмнено зростання числа штамш MiKpo6iB резистентних до антибютиив, зокрема сучасним. Найбтьшу
активнють в1дносно MiKpo6iB, що виявляються в paHi, проявляли антибютики труп карбапенем1в, фторхинолонш, цефалоспорижв, ам1ногл1козид1в.
Summary
THE ANALYSIS OF THE SPECTRUM OF MICROORGANISMS TAKEN FROM THE WOUNDS OF PATIENTS AND THEIR ANTIBIOTIC SENSITIVITY.
Zhadinskiy N.V., Gulmamedov F.I., Zhadinskiy A.N., Kasparova O.V., Boytsun I.N. Key words: septic wounds, the spectrum of microorganisms, antibiotic sensitivity.
The spectrum of microorganisms taken from the wounds of patients of 3 surgical departments of Donetsk regional clinical medical association during 2 years (since 2006 till 2008) was investigated. The leading pathogens were specified: S. aureus, E. coli, P. aeruginosa and E. faecalis. The growth in number of strains that are resistant to some antibiotics, including the latest ones was observed. The highest activity among microorganisms detected in wound was shown by the following groups of antibiotics: carbapenems, fluoroquinolones, cephalosporins, aminoglycosides.
УДК 002.3 - 085.843
ДВОЕТАПНИЙ СП0С1Б Л1КУВАННЯ НАГН1ЙНИХ ФОРМ ЕП1ТЕЛ1АЛЬНИХ КУПРИКОВИХ Х0Д1В* 1фтоЫи А.Г., Русак О.Б.
Буковинський державний медичний уыверситет
Дане досл{дження проведене на досвгдг лгкування 32 хворих з гншними формами еттел{алъних куприкових ходгв. Використано двоетапний метод лжування хворих. На першому етапг лгкування апробовано розроблений метод мшродренуючог ел{мтацшног електрол{зисног санацгг гншног порожнини та перифокалъного запалення з використанням внутр{шнъотканинного електрофорезу, що дозволило скоротити термт перебування хворих на I етапг до 3,1±1,3 дгб. Другий етап полягав в радикалъному виЫчент ЕКХ.
Ключов1 слова: еп1тел1альний куприковий х1д, внутр1шньотканинний електрофорез, куприк, м1кро1рригатор-електрод, гостре нагноення.
Еттел1альний куприковий хщ (ЕКХ) являеться хворобою з не до кшця виясненою етюлопею та зустр1чаеться в бтьшосп випадш у 3 - 9% молодих працездатних чоловтв. ЕКХ розташований переважно по середнш лжи в м1жсщничнш складц1, слто закшчуеться в пщшмрно-жировш кл1тковиш крижово-куприковоТ области вщкриваеться на шк1р1 одним або дектькома точковими отворами (первинний ештел1альний куприковий хщ) \ являе собою вузьку еп1тел1альну трубку [1, 11].
Продукти життед1яльносп еттелш, який вистеляе хщ, перюдично видтяються через точков1 отвори назовнг Закупорка або ¡нфкування вивщних протош, мехаычна травма призводять до появи запалення. В результат! ЕКХ розширюеться, стшка його руйнуеться \ в запальний процес втягуеться навколишня кл1тковина. Абсцес, який утворюеться ¡нколи досягае досить великих розм1р1в \ може вскриватися назовш у вигляд1 нориц1, яку деяк1 автори вважають вторинною [2, 4]. По даних р1зних автор1в вщ 25 до 50% випадш всередиш куприкового ходу або кюти мютиться волосся, яке може вростати в боков1 стшки \ утворювати додатков1ходи [5, 10].
единого пщходу до вибору методу оперативного лкування при нагноенш еп1тел1ального куприкового ходу \ кюти немае.
Застосовують розкриття абсцесу \ пот1м в термши вщ 2 до 4 мюяц1в проводять радикальне виачення кюти. Використовують метод раннього двоетапного лкування протягом 3-7 д1б пюля вскриття гншника \ лквщацп запального процесу або виконують одномоментне оперативне лкування. Виконання радикального виачення мш1м1зуе ризик виникнення рецидива. Якщо шсля пал1ативного розкриття гншника рецидив спостер1гаеться в 65-98% оперованих то пюля виачення ЕКХ у 0,7-13% [6, 13]. Радикал1зм дано'Г операци полягае у виачены ЕКХ разом з навколишшми тканинами, але реконструкц1я \ споаб закриття рани все ще залишаються вщкритим питаниям для дискуси. Одш автори виконують часткове ушивання рани, ¡нш1 пщшивають краТ шмрного розтину до дна рани, трет1 - пщшивають рану наглухо. Глухий шов маючи ряд переваг перед ¡ншими методами закриття рани, мае також \ ряд недолив, основним ¡з них е нагноення пюляоперацшноТ рани, яке може досягати 20% \ бтьше [3, 7, 8, 12].
Зменшення ктькосп виникнення рецидиву, швидке вщновлення працездатносп, короткий термш госштал1зацп, зменшення вартосп лкування, зменшення больового синдрому у хворих, адекватна передоперацшна пщготовка, проста \ найбтьш доцтьна методика
* Робота е фрагментом планово'!' науково-досл'1дноТ роботи кафедри xipypzi'i та урологи Буковинського державного медичного университету "Використання електричного поля nocmiuHozo струму в х/рург/Г (№ держреестрацп: 0103U004049).
