CC BY
14
УДК 616-08-039.57-053.3-084.3 (470.61)
С.Н. Полукеева, О.И. Ананьева, Л.С. Щербак, С.Г. Гончаров, Т.В. Валькова, И.В. Шапцова
АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ЗОНЕ ОБСЛУЖИВАНИЯ ФИЛИАЛА МЛПУЗ «ДЕТСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА №45»
Г. РОСТОВА-НА-ДОНУ
Ростовский государственный медицинский университет, кафедра поликлинической педиатрии Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29. E-mail: kpprostgmu@rambler.ru
Цель: изучение и анализ состояния здоровья детей первого года жизни с помощью скрининга и мониторинга в рамках реализации Национального проекта «Здоровья».
Материалы и методы: проанализированы выписки из родильных домов, результаты неонатального скрининга, истории развития 1535 детей, проживающих в зоне обслуживания филиала МЛПУЗ «Детская поликлиника №45» г. Ростова-на-Дону.
Результаты: первая группа здоровья в периоде новорожденности составила 5,5%. К концу первого года жизни этот показатель вырос до 20,5%. Несмотря на выявленную множественную патологию физическое и нервно-психическое развитие обследованных детей не отстает от средних показателей по России.
Выводы: важными причинами неудовлетворительного состояния здоровья детей первого года признаны социальный фактор и низкая санитарная культура родителей.
Ключевые слова: дети, здоровье, скрининг, мониторинг, Национальный проект.
S.N. Polukeeva, O.I. Ananeva, L.S. Scherbak, S.G. Goncharov, T.V. Valkova, I.V. Shaptsova
ANALYSIS OF THE HEALTH STATE OF CHILDREN OF THE FIRST YEAR OF LIFE, LIVING IN A ZONE OF SERVICE OF BRANCH «THE CHILDREN'S POLYCLINIC №45 » OF ROSTOV-ON-DON
Rostov State Medical University, Polyclinic Pediatrics Department 29Nakhichevansky st., Rostov-on-Don, 344022, Russia. E-mail: kpprostgmu@rambler.ru
Purpose: To study and analyze the state of health of the children of the first year of a life by means of screening and monitoring within the limits of realization of the National Project of «Health».
Materials and Methods: Extracts from maternity hospitals, results neonatal screening, case history of the 1535 children living in a zone of service of branch MLPUZ «The Children's Polyclinic №45» of Rostov-on-Don are analyzed.
Results: The first group of health in the neonatal period consisted 5,5%. By the end of the year of supervision this parameter had grown up to 20,5 %. Despite the identified plural pathology physical and neuro-psychological development of the examined do not lag behind the average parameter in Russia.
Summary: The important reasons of a unsatisfactory state of health of children of the first year recognize a social factor and low sanitary culture of parents.
Keywords: Children, health, screening, monitoring, the National project.
Введение
аемографическая ситуация в России вызывает обеспокоенность. Одним из краеугольных камней цитадели здоровья нации является улучше-яния здоровья детей первого года жизни. Академик А.А. Баранов определил, что сегодня «основу системы медицинского обеспечения детей составляют контроль за состоянием здоровья и факторами, определяющими его формирование, ранняя коррекция нарушений здоровья и развития, снижение влияния управляемых неблагоприятных факторов» [1].
Цель исследования: изучить и проанализировать состояние здоровья детей первого года жизни, используя данные углубленного профилактического обследования и систематического наблюдения за ними в рамках реализации Национального проекта «Здоровье» (Приказ МЗ и СР РФ №307 от 28.04.2007 г.).
Материалы и методы
Обследованы 1535 детей первого года жизни, проживающих в районе обслуживания филиала МЛПУЗ «Детская поликлиника №45» г. Ростова-на-Дону, наблюдаемых в течение 2008-2009 гг.
Проанализированы выписки из родильных домов, результаты неонатального скрининга по пяти наследственным заболеваниям: фенилкетонурия, муковисцидоз, врожденный гипотиреоз, галактоземия, адреногениталь-ный синдром, а также результаты регулярного наблюдения педиатра в соответствии со стандартом (первый месяц наблюдение 3-5 раз, а затем ежемесячно) и осмотры специалистов (невролог в 1, 3, 6, 12 месяцев; хирург в 1, 9, 12 месяцев; ортопед в 1, 12 месяцев; стоматолог в 9, 12 месяцев; оториноларинголог в 12 месяцев). Всем детям в один месяц проводились ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов, тазобедренных суставов, ней-росонография. В 3 и 12 месяцев исследовали общие анализы крови и мочи, в 12 месяцев записывали электрокардиограмму (ЭКГ), измеряли артериальное давление (АД).
Особый интерес для нас представил анализ состояния здоровья детей, поступивших под наблюдение в периоде новорожденности. Неонатальный скрининг по наследственным заболеваниям выявил среди изучаемого контингента детей один случай фенилкетонурии (ребенок успешно лечится) и один случай муковисцидоза (тяжелая смешанная форма, ребенок оперирован по поводу врожденного илеуса, умер в 2-х месячном возрасте в стационаре).
Результаты и обсуждение
Изучение анамнеза, выписок из родильных домов, данных наблюдений 855 детей периода новорожденности показали, что практически все дети могут быть отнесены в различные группы направленного риска, а некоторые из них - по сочетанной патологии. Так, детей первой группы риска (по заболеваниям центральной нервной системы) было 820 (95,9%), второй группы (риск по внутриутробному инфицированию) - 191 (22,3%), третьей группы (риск развития эндокринопатий и трофических нарушений) - 133 ребенка (15,5%), четвертой группы (риск развития врожденных пороков органов) - 36 детей (4,2%), пятой группы (социальный риск) - 28 детей (3,2%).
Среди обследованных 33 ребенка (3,8%) родились недоношенными, 220 детей (25,7%) - путем кесарева сечения, у 213 (24,9%) имелись признаки внутриутробной гипоксии, у 30 (3,5%) - внутриутробная инфекция, у 7 (0,8%) -гемолитическая болезнь новорожденных, у 12 (1,4%) - ке-фалогематома. 68 детей (7,9%) родились с массой, превышающей 4 килограмма.
На первом месяце жизни отмечены заболевания у 111 новорожденных (12,9%), из которых 70 заболели в роддоме, а 41 на дому. 70 детей (8,2% от всего контингента) были госпитализированы. У 11 новорожденных (1,3%) наблюдалась ателектатическая пневмония, у 18 (2,1%) - ОРВИ.
По данным осмотра специалистами 1535 детей в возрасте 1 месяца выявлена следующая структура патологии.
Невролог обнаружил признаки перинатального поражения центральной нервной системы (ППЦНС) у 1160 детей (75,5%). Окулист выявил функциональные отклонения в органах зрения у 344 детей (22,4%). Из них анги-опатия сетчатки наблюдалась у 188 детей (54,6%), спазм аккомодации — у 96 (27,9%), дакриоцистит у 60 (17,4%). Хирургическая патология отмечена у 22,2% осмотренных (гемангиомы, фимозы, гидроцеле, пупочные и паховые грыжи, короткая уздечка языка). Врожденные пороки развития органов выявлены у 25 детей (1,6%). Среди них -три порока сердца и спинномозговая грыжа. Ортопедическая патология представлена дисплазией тазобедренных суставов у 3,8%, кривошеей у 3,5%, врожденными пороками костной системы у 2,5%.
Аудиологический скрининг позволил заподозрить тугоухость у 7 детей. Все были обследованы в специализированном стационаре, диагноз не подтвержден.
Анализ нейросонограмм 711 детей первого месяца выявил ишемически-гипоксические изменения паренхимы головного мозга у 481 ребенка (67,6%), признаки внутричерепной гипертензии у 146 детей (20,5%), нарушение ликвородинамики у 71 ребенка (10,0%), кисты и псевдокисты у 52 детей (7,3%).
УЗИ внутренних органов 788 детей первого месяца жизни обнаружил увеличение правой доли печени у 472 детей (59,9%), гепатоспленомегалию - у 118 детей (15,0%), пиелоэктазию - у 236 детей (29,9%).
УЗИ сердца из-за отсутствия детского датчика к аппарату всем детям в условиях поликлиники сделать не удалось. Обследование проводилось по показаниям на базах специализированных детских центров.
УЗИ тазобедренных суставов выявило наличие дис-плазии у 3,8% обследованных детей.
Таким образом, изучение анамнеза и результатов обследования детей в периоде новорожденности позволили выявить множественную патологию разной степени тяжести. Обращает внимание высокий процент рождения детей путем кесарева сечения. Обилие изменений, выявленных при проведении УЗИ внутренних органов, вызывает тревогу не только у родителей, но и у участковых врачей: не определена тактика ведения таких пациентов. Высокий показатель наличия ППЦНС согласуется со средними показателями по России.
Изучены 362 истории развития детей первого года жизни с группами направленного риска для изучения в динамике частоты реализации предполагаемой патологии.
Первая группа риска отмечена у 352 детей. Из них у 209 детей (59,3%) по данным невролога на первом месяце жизни имелись признаки перинатального поражения
ЦНС. В возрасте 3-х месяцев эти признаки сохранялись у 143 детей (40,6%), в 6-ти месяцев - у 82 (23,3%), в 9-ти месяцев - у 31 ребенка (8,8%), в 1 год - у 12 детей (3,4%). Из всей группы наблюдаемых детей на протяжении года у 138 (39,2%) периодически возникала задержка нервно-психического развития на 1 эпикризный срок по разным причинам, чаще всего в связи с перенесенной ОРВИ. У подавляющего большинства детей эти отклонения быстро ликвидировались.
Таким образом, стойкие признаки минимальной мозговой дисфункции в 1 год имели место у небольшой группы пациентов первой группы риска, в то время как транзиторные изменения преобладали в раннем возрасте, постепенно убывая со временем.
Вторая группа риска, как правило в сочетании с первой, наблюдалась у 65 детей (18,4%). В этой когорте выявлен высокий процент реализации часто болеющих детей. ОРВИ наблюдали у 12 (18,5%) детей, инфекции мочевых путей - у 17 детей (26,1%), парапроктиты, вульвиты, бала-нопостит, паронихии - у 12 детей (18,5%).
Детей с третьей группой риска, чаще в сочетании с первой, реже - с другими группами риска, было 40 (11,4%). У половины из них с задержкой внутриутробного развития отмечалось пролонгированная (более 2-х недель) желтуха новорожденных, у двух (5,0%) - гипотрофия.
Четвертая группа риска в изучаемом контингенте составила 33 ребенка (9,1%). Среди них выявлены 6 (19,3%) детей с открытым овальным окном, 2 (6,0%) ребенка с косолапостью, множественные (более 7) стигмы дисэмбри-огенеза у 6 (19,3%).
Пятая группа риска (как правило, также в сочетании с другими группами риска) составила 22 ребенка (6,1%). Это дети из семей алкоголиков, наркоманов, неполных семей с очень низким материальным достатком. Среди них у 1 (4,5%) ребенка наблюдались частые ОРВИ, у 2 (9,0%) детей - гипотрофия 1 степени, у 1 (4,5%) ребенка - задержка роста.
Главным принципом работы участковой службы детской поликлиники № 45 является пропаганда естественного вскармливания детей раннего возраста. Особенно важно исключительно грудное вскармливание в первые
4-6 месяцев [2]. Из года в год врачам поликлиники этот показатель удается повышать. Из 1535 детей на 1-м месяце 3,9% детей переведены на искусственное вскармливание, до 3-х месяцев были переведены 6,6% детей, до 5 месяцев - еще 14,7%. До 5 месяцев исключительно на грудном вскармливании находились 74,8% детей, до 1 года сохранили грудное вскармливания 73,0% детей. Старше 1 года продолжили грудное вскармливание 49,9% детей.
На первом году жизни из 1535 детей ни разу не болели только 75 детей (4,9%). У 5,5% детей выявлены симптомы рахита 2 степени тяжести и проведено лечение витамином Д3. Рахит 1 степени диагностируется редко и в связи с отсутствием четких противопоказаний к лечению витамином Д3 при этой форме болезни врачи используют рекомендации по симптоматическому лечению.
Второе, так называемое «контролируемое», заболевание раннего возраста - железодефицитная анемия - диагностирована у 10,5% детей первого года жизни. Всем детям успешно проведено лечение препаратами окисного железа на основе полимальтозного комплекса.
У одного ребенка 6 месяцев диагностирован лимфо-лейкоз, больной в течение года лечится в областной детской больнице.
Хронические расстройства (гипотрофия I и II степени) питания выявлены и успешно лечатся у 2,1% обследованных детей.
Аллергические заболевания (чаще атопический дерматит, реже респираторные аллергозы) наблюдали у 19,5% детей. Этот показатель согласуются с данными ведущих специалистов [3].
Недостатком в работе участковых педиатров является отсутствие внимания к паратрофиям у детей. Необходимо отметить, что именно у данного контингента детей чаще обнаруживаются признаки лимфатизма, тимико-лимфатической конституции, увеличение вилочковой железы, относительная надпочечниковая недостаточность, приводящие к респираторным и другим заболеваниям [4], а позже - к развитию ожирения и метаболического синдрома.
Структура выявленной патологии по данным диспансеризации отображена на рисунке №1.
Рисунок 1. Структура патологии по результатам диспансеризации
Обращает внимание, что на втором месте после ППЦНС, находится патология сердечно-сосудистой системы (ССС), которая стала выявляться значительно чаще благодаря внедрению нового стандарта обследования всех здоровых детей первого года жизни - УЗИ, записью ЭКГ, измерением АД.
Изменения на ЭКГ выявлены у 17% обследованных детей. Среди них гипертрофии правого и, в 2 раза реже, левого желудочка - у 1,5%. Нарушения ритма (синусовая бради- и тахикардия, экстрасистолия, 1 случай наджелу-дочковой пароксизмальной тахикардии, 3 других случая эктопического ритма) всего - у 2% детей. Нарушение вну-трижелудочковой проводимости, блокады - у 5,8% детей. У двух детей обнаружена миграция водителя ритма, а еще у двух - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. В 5,8% случаев регистрировали нарушения реполяризации миокарда. Все дети находятся под наблюдением кардиолога.
Комплексная оценка состояния здоровья осуществлялась в соответствии с приказом МЗ России № 621 от 30.12.2003 г. «О комплексной оценке состояния здоровья детей».
На основании анализа критериев здоровья: генетического, биологического и социального анамнезов, состояния физического и нервно-психического развития, функционального состояния органов и систем организма ребенка, степени сопротивляемости неблагоприятным внешним воздействиям, наличия острых и хронических заболеваний было оценено состояние каждого ребенка в возрасте одного месяца жизни и установлено, что детей I группы здоровья (здоровые дети) было 5,5%, детей II группы здоровья (с функциональными отклонениями и нетяжелыми морфофункциональными нарушениями) -90,4%, III группы (хронические заболевания в стадии ремиссии) - 3,3%, IV группы (хронические заболевания в
стадии субкомпенсации) - 0,4%, V группа (тяжелые хронические заболевания в стадии декомпенсации) - 0,4%.
К концу первого года динамика оценки состояния здоровья изменилась преимущественно за счет перевода 231 ребенка (15,0%) из II группы здоровья в I. Таким образом, I группа составила 20,5%, а II - 75,4%. Изменений в III, IV и V группах не произошло.
Традиционно показатели, находящиеся между 25 и 75 центилями, считаются «средними», а между 25 и 10 - «нижесредними», между 75 и 90 центилями - «вышесредними». От 3 до 10 центиля оцениваются как «низкие» показатели, от 90 до 97 - «высокие». Показатели ниже 3 и выше 97 центиля расценивали как «очень низкие» и «очень высокие».
У наблюдаемой группы детей, как у доношенных новорожденных, так и у детей одного года, показатели длины тела и массы находились в пределах от 3-го до 97-го центиля.
Низкая масса была у новорожденных от первородящих женщин, особенно юных, а также злоупотребляющих алкоголем, курением, длительно принимавших медикаменты, при тяжелом течении беременности.
Напротив, высокие показатели массы наблюдались у детей, родившихся от конституционально крупных родителей, страдающих ожирением, сахарным диабетом.
Среди детей одного года низкие и нижнесредние показатели массы указывали на наличие гипотрофии I и II степени у части больных, у других (от конституционально низких родителей) - были расценены как вариант нормы. Средневысокие и высокие показатели массы и роста расценивались как паратрофия I и II степени. Однако при наличии высокорослых родителей эти показатели определяли как вариант нормы.
У подавляющего большинства обследованных детей показатели физического развития находятся в пределах возрастной нормы, и не отличаются от средних показателей по России.
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
га зд ЕЯ
6,9 7,2
81,9 8,3 83,6 78,9
73,3
5,3 3,3 10,0
рост масса новорожденные рост масса дети 1 год
Центиль 90-97
Центиль 75-90
Центиль 25-75
Центиль 10-25
Центиль 3-10
Рисунок 2. Оценка основных антропометрических данных обследованных детей центильным методом (п=360)
Выводы
1. Скрининг и мониторинг здоровья 1535 детей первого года, проживающих в зоне обслуживания филиала МЛПУЗ «Детская поликлиника №45» г. Ростова-на-Дону, показал, что все дети, поступающие под наблюдение в периоде новорожденности, включены в различные группы риска по определенной патологии.
Детей с I группой здоровья в периоде новорожденно-сти 5,5%, к концу года их количество увеличивается до 20,5%. В течение первого года жизни формируется группа часто болеющих детей. Причинами данной ситуации являются нестабильная социальная обстановка в регионе, плохие материальные и жилищные условия молодых родителей, низкая санитарная культура. В связи с этим требуется систематическая планомерная
работа медработников по санитарному просвещению и обучению родителей здоровому образу жизни семьи и воспитанию здоровых детей.
2. Проведение скринингого УЗИ у детей первого года выявило различные ультрасонографические изменения органов и систем: малые аномалии сердца, малые аномалии развития головного мозга, возрастозависимые транзиторные нарушения ликвородинамики, гипоксии мозга, транзиторные нарушения уродинамики, увели-
чение долей печени, которые сегодня лишь регистрируются. Не разработан стандарт дальнейшего наблюдения за данными пациентами.
3. Проведение скрининга и мониторинга состояния здоровья детей на регулярной основе позволяет совершенствовать раннюю диагностику заболеваний и своевременное оказание медицинской помощи детям, что должно способствовать укреплению их здоровья.
ЛИТЕРАТУРА
1. Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии. Под редакцией А.А. Баранова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.608 с.
2. Национальная программа оптимизации вскармливания детей 1-го года жизни в Российской Федерации. Под редакцией Баранова А.А., Тутельяна А.В. - М., 2008.-125 с.
3. Аллергология и иммунология. Под редакцией Баранова А.А., Хаитова P.M. - М.: Союз педиатров России, 2010-246 с.
4. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М. Частые респираторные заболевания у детей: современные представления // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2009. -№3. - С. 7-13.
5. Непосредственное обследование ребенка. Под редакцией Юрьева В.В. - Спб.:Питер, 2008.-384 с.
ПОСТУПИЛА: 04.10.2010
