CC BY
42
■ ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
АНАЛИЗ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДИК ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Федерякин Денис Владимирович -кандидат медицинских наук, ГБУЗ Тверской области «Областная клиническая больница» (Тверь) E-mail: denic_federiakin@mail.ru
Ключевые слова:
искусственное кровообращение, МЕСС-перфузия, системный воспалительный ответ
Гончарук А.В., Федерякин Д.В., Анохин А.В., Козачук А.В., Козлов С.Е.
ГБУЗ Тверской области «Областная клиническая больница», Тверь
В статье представлены результаты оригинального исследования использования различных методик искусственного кровообращения, применяемых в клинике кардиохирургии в ГБУЗ Тверской области «Областная клиническая больница». Проведен анализ системного воспалительного ответа при применении различных методик искусственного кровообращения.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. № 1. С. 78-83.
Статья поступила в редакцию: 01.11.2016. Принята в печать: 13.12.2016..
Analysis of the systemic inflammatory response in the application of various techniques of cardiopulmonary bypass
CORRESPONDENCE
Federiakin Denis V. - MD, District Clinical Hospital (Tver) E-mail: denic_federiakin@mail.ru
Keywords:
cardiopulmonary bypass, MECC perfusion, systemic inflammatory response
Goncharuk A.V., Federiakin D.V., Anokhin A.V., Kozachuk A.V., Kozlov S.E.
District CLinicL Hospital, Tver
The article presents the results of original research of various techniques cardiopulmonary bypass used in cardiac surgery clinic in District CLinicL Hospital in Tver region. We analyzed the systemic inflammatory response in application of various techniques of cardiopulmonary bypass. Also we analyzed the performance level of the inflammatory systemic response of the organism and central hemodynamic system during direct myocardial revascularization on a beating heart, and by using different types of cardiopulmonary bypass.
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2017; 5 (1): 78-83.
Received: 01.11.2016. Accepted: 13.12.2016.
Как известно, один из самых эффективных способов лечения больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) - это хирургическая реваскуляризация миокарда. Современный уровень коронарной хирургии позволяет выполнять прямую реваскуляризацию миокарда достаточно безопасно, с госпитальной летальностью, не превышающей 1-3%. Подавляющее количество операций на артериях сердца в мировой практике выполняется в условиях искусственного кровообращения (И К) на остановленном сердце. Несмотря на совершенство современного технического обеспечения, экстракорпоральное кровообращение остается достаточно нефизиологичной процедурой[1-5].
Возникающий во время проведения ИК системный воспалительный ответ (СВО) способствует развитию множества побочных эффектов в послеоперационном периоде [б]. Существует ряд специфических факторов, оказывающих системное влияние и характерных для кардиохи-рургических вмешательств: контакт крови с чужеродной поверхностью контуров аппарата ИК, хирургическая травма, ишемические реперфузи-онные повреждения, вызывающие развитие СВО (активация системы комплемента и лейкоцитов, выброс цитокинов, экспрессия молекул адгезии, эндотелинов, выброс оксида азота), гипотермия, гемодилюция вследствие использования раство-
ров для кардиоплегии и первичного заполнения контура ИК, а также нарушения в сосудистом тонусе [7-11].
Важную роль в развитии СВО играют каскадные системы плазмы крови: комплемента, коагуляции и фибринолиза, контактной активации коагуляции. Активация нейтрофилов и продукция ими биологически активных веществ (активных форм кислорода, нейтральных протеаз и др.) играет ключевую роль в повреждении тканей [12-14].
Одним из перспективных направлений в минимизации тяжести СВО после операции в условиях ИК является использование в перфузионных системах материалов со специальными, более совместимыми с кровью, покрытиями и фильтров, позволяющих удалять из циркуляции активированные лейкоциты. В то же время эффективность различных методов оптимизации ИК и их влияние на различные звенья патогенеза СВО требуют изучения и критического анализа. До настоящего времени не проводилось систематических исследований, посвященных влиянию биосовместимых покрытий и лейкоцитарных фильтров на выраженность СВО, и на сегодняшний день нет единого мнения о позитивной роли этих методов в минимизации СВО у пациентов, оперированных в условиях ИК [15-17].
Цель исследования - изучить показатели про-воспалительного звена системного ответа организма и центральной гемодинамики при проведении операций прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце и в условиях различных видов ИК.
Материал и методы
Критерии включения пациентов в исследование: плановое оперативное вмешательство, возраст старше 18 лет, подписанное информированное согласие на исследование, отсутствие интрао-перационных хирургических осложнений.
Обследовано 93 пациента (71 мужчина и 22 женщины) в возрасте от 41 года до 75 лет (58,59+2,14 лет). Клиническая тяжесть исходного состояния больных соответствовала П-1У функциональному классу ИБС по классификации NYHA. 59 (63,44%) пациентов ранее переносили инфаркт миокарда. Забор крови для исследования выполняли из центрального венозного катетера до операции и через 1 сут после проведенного оперативного вмешательства. Концентрацию биомаркера определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью набора реактивов ВюЖтМак на биохимическом анализаторе ВюСИет.
Все больные оперированы в условиях общей сбалансированной анестезии на основе севоф-люрана. Пациентам выполняли шунтирование
1-4 (2,63+0,74) коронарных артерий. Мониторинг центральной гемодинамики (ЦГД) обеспечивали с помощью катетеров типа Зшап-Бапг. Сердечный выброс определяли методом термодилюции. По стандартным формулам рассчитывали сердечный индекс (СИ), индексы ударного объема (ИУО) и общего периферического сосудистого сопротивления (ИССС). Показатели ЦГД анализировали до и через 1 сут после оперативного вмешательства. Анализировали дозировки норадреналина, время проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и количество гемотрансфузий после операции, а также количество нарушений ритма длительностью более 1 ч.
Все пациенты случайным образом были разделены на 4 группы: ОРСАВ - пациенты, оперированные на работающем сердце (29 чел.), CABG -больные, оперированные в условиях ИК (23 чел.), CABG + МЕСС - пациенты, оперированные с использованием минимизированного экстракорпорального контура (20 чел.), CABG + CYT - пациенты, оперированные в условиях ИК с использованием фильтра Cytosorb (21 чел.).
Длительность ИК составила 36-160 мин (94,22+27,54 мин), пережатие аорты - 19-110 мин (57,15+9,67 мин). ИК с использованием мембранных оксигенаторов проводили в непульсирующем режиме с перфузионным индексом 2,4 л/(минхм2) в условиях умеренной гипотермии (34-35 °С). Миокард в период пережатия аорты защищали методом фармако-холодовой кардиоплегии.
Все данные, полученные в ходе исследования, статистически обрабатывали с помощью программы StatPLusPro. Вычисляли среднее арифметическое значение и ошибку среднего. Достоверность различий средних величин определяли с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. Вычисляли коэффициенты парной линейной корреляции Спирмена, выраженность взаимосвязи определяли с помощью шкалы Чеддока. Достоверность коэффициента корреляции оценивали по ¿-критерию Стьюдента. Различия средних значений и коэффициента корреляции считали достоверными при уровне вероятности >95% (р<0,05).
Результаты и обсуждение
До операции показатели ЦГД в группах достоверно не отличались. Через 1 сут после оперативного вмешательства СИ в группе OPCAB (табл. 1) достоверно вырос на 34,03% и составил 3,19+ 0,08 л/(минхм2). Наименьшее увеличение данного показателя (на 19,26%) отмечено в группе пациентов CABG. В остальных группах прирост СИ через 1 сут составил до 25%. Наибольший прирост ИУО после операции на 43,05% был зарегистрирован в группе OPCAB. В группе CABG увеличение пока-
зателя составило всего 16,3%. Через 1 сут после операции в данной группе пациентов отмечено достоверное снижение ИССС на 10%, тогда как в других группах данный показатель увеличивался на 9-12%. Показатели натрийуретического пептида (BNP) через 1 сут после операции достоверно увеличились более чем в 2 раза только в группе CABG.
Кроме того, через 1 сут после операции была выявлена достоверная обратная заметная корреляционная зависимость BNP от величины СИ во всех группах наблюдения (рис. 1)
До операции показатели тромбоцитов в группах были сопоставимы. Через 1 сут после операции в группах CABG и CABG + CYT отмечалось наибольшее значимое снижение числа тромбоцитов - на 37,5 и 29,4% соответственно (табл. 2). В группе пациентов CABG + MECC достоверное снижение числа тромбоцитов составило всего 15,68%.
Через 1 сут после операции во всех группах отмечался рост цитокинов (табл. 3). Наибольшие значения ФНО после операции были выявлены в группе CABG, где уровень цитокина составил 39,17+ 4,59 пг/мл. Значение ИЛ-6 в данной группе пациентов через 1 сут после операции выросло более чем в 70 раз, тогда как прирост показателя в осталь-
ных группах не превысил 330%. Максимальный показатель ИЛ-8 через 1 сут после операции составил 301,18+34,48 пг/мл в группе пациентов CABG. Уровень кортизола через 1 сут после операции также вырос во всех группах, наименьший прирост в 1,9 раза зарегистрирован в группе ОРСАВ.
Повышенные уровни цитокинов были причиной более высоких дозировок адреномиметиков вследствие продленной ИВЛ в послеоперационном периоде в группе пациентов CABG (табл. 3). Соответственно время госпитализации данной группы пациентов в отделении реанимации превышало аналогичный показатель в других группах почти в 2 раза. Наименьшая потребность в трансфузии компонентов крови в послеоперационном периоде выявлена в группе пациентов ОРСАВ. В группах с ИК потребность в трансфузии компонентов крови достоверно не отличалась. Также в группе CABG пароксизмы тахиаритмий в послеоперационном периоде отмечались в 0,84-2,42 раза чаще, чем в других группах сравнения.
Заключение
Кардиохирургия с применением ИК активирует воспалительные каскады и является триггером си-
Таблица 1. Показатели центральной гемодинамики
Показатель Группа До операции 24 ч после операции Статистические показатели
СИ, л/(минхм2) OPCAB 2,38+0,09 3,19+0,08 z= -5,023069; p=0,000001
CABG 2,44+0,1 2,91+0,1 z= -2,921901; p=0,003479
CABG + MECC 2,59+0,09 3,17+0,08 z= -3,976363; p=0,00007
CABG + CYT 2,57+0,09 3,23+0,08 z= -4,037496; p=0,000054
ИУО, мл/м2 OPCAB 34,59+1,17 49,48+2,25 z= -4,369914; p=0,000012
CABG 35,70+1,15 41,52+1,62 z= -2,943870; p=0,003241
CABG + MECC 36,90+1,25 47,55+1,72 z= -4,016938; p=0,000059
CABG + CYT 36,14+0,89 47,62+1,65 z= -4,666390; p=0,000003
ИССС, дин/(секх см-5хм2) OPCAB 2218,03+47,28 2474,21+59,08 z= -3,001400; p=0,002687
CABG 2162,83+39,13 1946,00+80,98 z=3,504084; p=0,000458
CABG + MECC 2127,40+55,69 2353,74+55,59 z= -2,515658; p=0,011881
CABG + CYT 2147,67+39,75 2345,38+52,25 z= -2,578463; p=0,009924
BNP пг/мл OPCAB 227,83+19,98 279,24+24,87 z= -1,174123; p=0,240346
CABG 223,39+24,38 521,26+64,89 z= -3,657869; p=0,000254
CABG + MECC 256,40+27,78 288,85+27,97 z= -0,676252; p=0,498881
CABG + CYT 282,76+37,84 303,24+37,67 z= -0,075467; p=0,939843
Таблица 2. Показатели тромбоцитов
Показатель Группа До операции Через 1 сут после операции Статистические критерии
Тромбоциты, х109/мл OPCAB 217,07+8,07 197,48+10,59 z=1,228552; p=0,219240
CABG 218,22+10,34 136,39+9,97 z=4,251036; p=0,000021
CABG+MECC 224,55+9,72 189,35+10,85 z=2,164007; p=0,030464
CABG + CYT 203,43+10,87 143,62+12,67 z=2,993533; p=0,002758
Примечание. Здесь и в табл. 2,3: г - критерий Манна-Уитни при сравнении показателя до и через 24 ч после операции; р - уровень значимости показателя критерия Манна-Уитни.
4 3,5 3 2,5 2 1,5 1
OPCAB
R = -0,5777, p = 0,001032
J^OÄ—С
-Q-
200 400
BNP, пг/мл
CABG R = -0,652153, p =
0,000476
600
4 3,5 3 2,5 2 1,5 1
m П
В
ш у- ■■и........ U
4P 'в6......□
500 1000
BNP, пг/мл
Рис. 1. Зависимость натрийуретического пептида от сердечного индекса через 1 сут после операции
1500
4 3,5 3 2,5 2 1,5 1
CABG+MECC R = -0,589745, p = 0,006204
■ Ü
J
п
200 400
BNP, пг/мл
600
4 3,5 3 2,5 2 1,5 1
CABG + CYT R = -0,614792, p = 0,003019
□
□ °
200
400 BNP, пг/мл
600
800
Таблица 3. Показатели цитокинов
0
0
0
0
Показатель Группа До операции Чрез 1 сут после операции Статистические критерии
ФНО, пг/мл OPCAB 7,01+0,79 10,85+1,23 z= -2,231611; p=0,025641
CABG 7,21+0,89 39,17+4,59 z= -4,712389; p=0,000002
CABG+MECC 6,65+0,91 19,95+2,17 z= -4,490315; p=0,000007
CABG + CYT 6,09+1,00 21,65+2,92 z= -4,339365; p=0,000014
ИЛ-6, пг/мл OPCAB 1,89+0,19 24,83+2,62 z= -5,995025; p<0,0001
CABG 1,51+0,23 118,43+19,33 z= -5,810848; p<0,0001
CABG+MECC 1,8+0,19 44+5,03 z= -5,410018; p=0,0001
CABG + CYT 1,7+0,23 57,2+7,21 z= -5,546841; p<0,0001
ИЛ-8, пг/мл OPCAB 41,19+3,42 86,88+7,5 z= -4,797575; p=0,000002
CABG 46,68+5,34 301,18+34,48 z= -5,085865; p<0,0001
CABG+MECC 47,14+4,59 160,37+12,18 z= -4,679665; p=0,000003
CABG + CYT 45,22+7,78 186,79+20,73 z= -4,917947; p=0,000001
Кортизол, нмоль/л OPCAB 352,71+29,78 690,69+58,31 z= -3,957805; p=0,000076
CABG 382,22+35,7 1407,18+131,43 z= -5,063896; p<0,0001
CABG+MECC 362,64+32,41 838,67+70,91 z= -4,571465; p=0,000005
CABG + CYT 357,16+35,83 936,89+96,87 z= -4,012341; p=0,00006
стемнои воспалительной реакции, что в постоперационном периоде может привести к развитию СВО. Активация различных медиаторов воспаления, например ИЛ-6, ИЛ-8 или ФНО, ведет к таким осложнениям, как удлинение времени госпитализации и послеоперационной ИВЛ, более частая потребность в компонентах крови, пароксизмы тахиаритмий.
Наилучшие показатели ЦГД и цитокинов зарегистрированы в группе, оперированной на работающем сердце. Использование минимизированного экстракорпорального контура с биосовместимым покрытием и центрифужным насосом без контакта крови с воздухом снижает проявления СВО. Применение Су1:о$огЬ во время ИК было безопасно по сравнению с работой по стандартной процедуре, оно не представляло собой технических сложностей. Су^богЬ снижает цитокиновую нагрузку
и, по всей видимости, ослабляет иммунный ответ. Использование данных методик позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения.
Сердечный
индекс,
л/(минхм2)
ОСП, л/мин
CABG + MECC OPCAB CABG OPCAB
CABG + CYT
Рис. 2. Схема выбора методики обеспечения операции
Таблица 4. Результаты терапии
Показатель OPCAB CABG CABG + MECC CABG + CYT
Длительность госпитализации в отделении реанимации, ч 25,54+1,61 47,53+3,4 22,42+1,73 24,43+3,43
z1 2=5,048244 p1 2=0,000000 zt 3=-1,697628 ¡J1 3=0,089578 zt 4=-0,920089 р14=0,357526 z2 3= -4,540868 f^3 3=0,000006 z2 4= -4,227705 p2 4=0,000024 z3 4= -0,873006 p3 4=0,382660
Средняя дозировка норадреналина в ОАиР, нг/кг/мин 181,88+25,14 381,35+44,54 228,68+26,84 239,72+25,9
z1 2=3,454547 р1 2=0,000551 z1 2=1,301882 p~ 3=0,192957 z/4=1,464378 p, 4=0,143091 z2 3= -2,483622 f>3 3=0,013005 z2 4= -2,384937 p24=0,017082 z3 4= -0,391230 p 34=0,695627
Длительность послеоперационной ИВЛ, ч 4,99+0,72 8,47+0,69 5,57+0,82 6,02+0,69
z1 2=4,034910 p1 2=0,000055 z1^=0,793334 p1 3=0,427583 z^ 4=1,523346 p, 4=0,127672 z2 3= -3,262798 p2 3=0,001103 z2 4=3 -2,384937 p24=0,017082 z3 4= -0,743338 pз 4=0,457277
Гемотрансфузии количество 1,66+0,22 3,78+0,47 3,15+0,41 2,9+0,38
z1 2=3,215031 p1 2=0,001304 zt 2=3,091970 p1 3=0,001988 z1 4=2,584774 p, 4=0,009744 z2 3= -1,436605 p.3 3=0,150830 z2 4= -1,633035 p24=0,102462 z3 4=0,521641 p33 44=0,601921
Аритмии наличие 0,07+0,05 0,24+0,11 0,1+0,08 0,13+0,07
zt 2=2,782061 pt 2=0,005401 zt 3=0,478035 p13=0,632625 zt 4=0,157249 p14=0,875049 z2 3= -2,081860 p2 3=0,037355 z2 4= -2,420182 p-2 4=0,015513 z3 4=0,299943 p3-4=0,764220
- значение критерия Манна-Уитни при сравнении показателя между группами ОРСАВ и CABG; - значение критерия Манна-Уитни при сравнении показателя между группами ОРСАВ и CABG + МЕСС; - значение критерия Манна-Уитни при сравнении показателя между группами ОРСАВ и CABG + CYT; 1,2 - значение критерия Манна-Уитни при сравнении показателя между группами CABG и CABG + МЕСС; 1,2 - значение критерия Манна-Уитни при сравнении показателя между группами CABG и CABG + СУТ; - значение критерия Манна-Уитни при сравнении показателя между группами CABG + МЕСС и CABG + СУТ; р1 - уровень значимости критерия Манна-Уитни при сравнении показателя между группами OPCAB и CABG; р1 - уровень значимости критерия Манна-Уитни при сравнении показателя между группами OPCAB и CABG + МЕСС; р1 - уровень значимости критерия Манна-Уитни при сравнении показателя между группами OPCAB и CABG + СУТ; р2 - уровень значимости критерия Манна-Уитни при сравнении показателя между группами CABG и CABG + МЕСС; р2 - уровень значимости критерия Манна-Уитни при сравнении показателя между группами CABG и CABG + СУТ; р3 4 - уровень значимости критерия Манна-Уитни при сравнении показателя между группами CABG + МЕСС и CABG + СУТ.
В нашей клинике у пациентов с расчетной объемной скоростью перфузии (ОСП) >5 л/мин мы стараемся проводить операции на работающем сердце (рис. 2). У пациентов с низким сердечным выбросом <2,5 л/(минхм2) и ОСП
<5 л/мин проводим операции с использованием МЕСС-систем или фильтра Су1оБогЬ. Пациенты с удовлетворительным сердечным выбросом >2,5 л/(минхм2) и ОСП <5 л/мин оперируем с проведением стандартного ИК.
Литература
1. Бокерия Л.А., Самуилов Д.Ш., Шведунова В.Н. и др. Маркеры воспалительного ответа после радикальной коррекции врожденных пороков сердца в условиях искусственного кро-вооброщения // Груд. и серд.-сосуд. хир. 2003. № 3. С. 27-35.
2. Матвеев Ю.Г., Наджар М.Х. Редкобородая А.А. и др. Влияние биосовместимости перфузнонного контура на био-
химические критерии оценки системного воспалительного ответа // Вестн. трансплантол. и искусственных органов. 2006. № 2. С. 44-47.
3. Day J.R.S., Taylor K.M. The systemic inflammatory response syndrome and cardiopulmonary bypass // Int. J. Surg. 2005. Vol. 3, N 2. P. 129-140.
4. DiegeLer A., Doll N., Rauch T. et al. Humoral immune response during coronary artery bypass grafting: A comparison of limited approach, «off-pump» technique, and conventional cardiopulmonary bypass // Circulation. 2000. Vol. 102, N 19. P. 95-100.
5. Holmes IV J.H. et al. Magnitude of the inflammatory response to cardiopulmonary bypass and its relation to adverse clinical outcomes // Inflamm. Res. 2002. Vol. 51, N 12. P. 579-586.
6. Бабаев М.А. Синдром полиорганной недостаточности после сердечно-сосудистых операций в условиях искусственного кровообращения: дис. ... канд. д-ра мед. наук. М., 2011.
7. Larmann J., Theilmeier G. Inflammatory response to cardiac surgery: cardiopulmonary bypass versus non-cardiopulmonary bypass surgery // Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2004. Vol. 18, N 3. P. 425-438.
8. Matata B.M., Sosnowski A.W., Galinanes M. Off-pump bypass graft operation significantly reduces oxidative stress and inflammation // Ann. Thorac. Surg. 2000. Vol. 69, N 3. P. 785-791.
9. Mu Y.L. et al. Method of anesthesia and perioperative management for off-pump coronary artery bypass grafting // Chinese. 2008. Vol. 20, N 4. P. 207-209.
10. Nesher N. et al. Higher levels of serum cytokines and myocardial tissue markers during onpump versus off-pump coronary artery bypass surgery // J. Card. Surg. 2006. Vol. 21. P. 395-402.
11. Бабаев М.А., Еременко А.А., Минболатова Н.М., Дзе-мешкевич С.Л. Синдром полиорганной недостаточности у больных после операций в условиях искусственного кровообращения // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013. № 2. С. 119-123.
12. Coronary scoring and inflammatory markers in coronary artery disease patients // Clin. Chim. Acta. 2005. Vol. 355, suppl. P. S85.
13. Goetze J.P., Christoffersen C., Perko M. et al. Increased cardiac BNP expression associated with myocardial ischemia // FASEB J. Express Article. 2003. Vol. 17, N 9. P. 1105-1107.
14. Raja S.G., Berg G.A. Impact of off-pump coronary artery bypass surgery on systemic inflammation: current best available evidence // J. Cardiol. Surg. 2007. Vol. 22, N 5. P. 445-455.
15. McGuinness J., Bouchier-Hayes D., Redmond J.M. Understanding the inflammatory response to cardiac surgery // Surgeon. 2008. Vol. 6, N 3. P. 162-171.
16. Parolari A. et al. Systemic inflammation after on-pump and off-pump coronary bypass surgery: a one-month follow-up // Ann. Thorac. Surg. 2007. Vol. 84. P. 823-828.
17. Warren O.J. et al. The inflammatory response to cardiopulmonary bypass: part 2 - anti-inflammatory therapeutic strategies // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2009. Vol. 23, N 3. P. 384-393.
References
1. Bokeria L.A., Samuilov D.Sh.., Shvedunova V.N. et al. Markers of inflammatory response after radical correction of congenital heart defects in the conditions of cardiopulmonary bypass. Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya [Thoracic and Cardiovascular Surgery]. 2003; (3): 27-35. (in Russian)
2. Matveev Y.G., Najjar M.H. Redkoborodaya A.A., et al. Influence biocompatibility perfusion circuit on biochemical criteria for assessing the systemic inflammatory response. Vestnik transplan-tologhii i iskusstvennykh organov [Bulletin of Transplantology and Artificial Organs]. 2006; (2): 44-7. (in Russian)
3. Day J.R.S., Taylor K.M. The systemic inflammatoiy response syndrome and cardiopulmonary bypass. Int J Surg. 2005; Vol. 3 (2): 129-40.
4. Diegeler A., Doll N., Rauch T. et al. Humoral immune response during coronary artery bypass grafting: A comparison of limited approach, «off-pump» technique, and conventional cardiopulmonary bypass. Circulation. 2000; Vol. 102 (19): 95-100.
5. Holmes IV J.H. et al. Magnitude of the inflammatory response to cardiopulmonary bypass and its relation to adverse clinical outcomes. Inflamm Res. 2002; Vol. 51 (12): 579-86.
6. Babaev M.A. The syndrome of multiple organ failure after cardiovascular operations with cardiopulmonary bypass. Diss. Moscow, 2011. (in Russian)
7. Larmann J., Theilmeier G. Inflammatory response to cardiac surgery: cardiopulmonary bypass versus non-cardiopulmonary bypass surgery. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2004; Vol. 18 (3): 425-38.
8. Matata B.M., Sosnowski A.W., Galinanes M. Off-pump bypass graft operation significantly reduces oxidative stress and inflammation. Ann Thorac Surg. 2000; Vol. 69 (3): 785-91.
9. Mu Y.L., et al. Method of anesthesia and perioperative management for off-pump coronary artery bypass grafting. Chinese. 2008; Vol. 20 (4): 207-9.
10. Nesher N., et al. Higher levels of serum cytokines and myocardial tissue markers during onpump versus off-pump coronary artery bypass surgery. J Card Surg. 2006; Vol. 21: 395-402.
11. Babaev M.A., A.A. Eremenko, Minbolatova N.M., Dze-meshkevich S.L. Sindrom multiple organ failure in patients after surgery with cardiopulmonary bypass. Khirurghia. Zhournal im. N.I. Pirogova [Surgery. The journal named after N.I. Pirogov]. 2013; (2): 119-23. (in Russian)
12. Coronary scoring and inflammatory markers in coronary artery disease patients. Clin Chim Acta. 2005; Vol. 355, suppl: S85.
13. Goetze J.P., Christoffersen C., Perko M., et al. Increased cardiac BNP expression associated with myocardial ischemia. FASEB J Express Article. 2003; Vol. 17 (9): 1105-07.
14. Raja S.G., Berg G.A. Impact of off-pump coronary artery bypass surgery on systemic inflammation: current best available evidence. J Cardiol. Surg. 2007. Vol. 22, N 5. P. 445-455.
15. McGuinness J., Bouchier-Hayes D., Redmond J.M. Understanding the inflammatory response to cardiac surgery. Surgeon. 2008; 6 (3): 162-71.
16. Paro la ri A. et al. Systemic inflammation after on-pump and off-pump coronary bypass surgery: a one-month follow-up. Ann Thorac Surg. 2007; (84): 823-8.
17. Warren O.J. et al. The inflammatory response to cardiopulmonary bypass: part 2 - anti-inflammatory therapeutic strategies. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2009; 23 (3): 384-93.
