CC BY
83
УДК 616-039.42
Анализ родов при предлежании плаценты
© Ботоева Елена Аполлоновна кандидат медицинских наук, доцент Бурятский государственный университет Россия, Улан-Удэ, 670002, ул. Октябрьская, 36а E-mail: elenabotoeva@list.ru © Иванова Аюна Николаевна аспирант
Бурятский государственный университет Россия, Улан-Удэ, 670002, ул. Октябрьская, 36а E-mail: elenabotoeva@list.ru).
В городском перинатальном центре г. Улан-Удэ в течение последних лет внедряются технологии, направленные на сохранение матки при кровотечениях, учитывая тенденцию повышения процента предлежания плаценты с врастанием последней в стенку матки. Необходимость нового подхода к ведению таких рожениц была обусловлена стремлением минимизировать кровопотерю и сохранить репродуктивную функцию, проведя органосохраняющее вмешательство. Ключевые слова: врастание плаценты; кровотечения; гистерэктомия; метропла-стика.
Частота кесаревых сечений в мире довольно велика, однако многие эксперты отмечают ежегодную тенденцию к дальнейшему росту удельного веса кесаревых сечений. Так, в современной России в среднем, каждые четвертые-пятые роды завершаются оперативным путем, в США — 31%. Неминуемое следствие — учащение случаев истинного врастания плаценты (placenta accreta), а соответственно, повышение риска кровотечений, зачастую массивных, угрожающих жизни.
В формировании placenta accreta основная роль принадлежит двум факторам: это рубец на матке после кесарева сечения и предлежание плаценты. Меньшую, но все же заметную роль в этиологии врастания плаценты играют многократный кюретаж матки, трофобластическая болезнь в анамнезе и синдром Ашермана. Врастание плаценты является одним из видов нарушения плацентации. Оно выражается в отсутствии или истончении децидуальной оболочки и недостаточном развитии фибриноидного слоя. В результате этого возникает патологически чрезмерная связь различной степени хориониче-ских ворсин с миометрием, угрожающая большой кровопотерей во время родов. Это патологическое плацентарное врастание наиболее часто встречается в нижнем маточном сегменте, особенно при наличии несостоятельного шва на матке, а также среди женщин, возраст которых превышает 35 лет.
Единственным путем разрешения ситуации до недавнего времени акушеры-гинекологи считали плановую гистерэктомию во время кесарева сечения. С 1996 г. именно placenta accreta стала ведущим показанием для гистерэкто-
67
ВЕСТНИК БУРЯТСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УНИВЕРСИТЕТА. МЕДИЦИНА И ФАРМАЦИЯ_
2017. Вып. 4
мии, опередив лидировавшие ранее разрывы матки и неконтролируемые кровотечения. Так, если при атонии матки экстирпацию выполняют лишь у 4% пациенток, то при врастании плаценты — у 71-88%. Не следует забывать, что в условиях геморрагического шока и продолжающегося кровотечения гистерэктомия может повлечь за собой гибель женщины. Необходимость нового подхода к ведению таких рожениц была обусловлена в первую очередь стремлением минимизировать кровопотерю, неизбежную при данном состоянии и достигающую порой 5000-7000 мл. Еще одна причина — желание сохранить репродуктивную функцию, проведя органосохраняющее вмешательство. После извлечения ребенка при отсутствии возможности ручного отделения плаценты осуществляется метропластика путем иссечения участков стенки в области нижнего сегмента вместе с вросшей в них плацентой и последующей пластики (ушивания) дефекта.
В городском перинатальном центре г. Улан-Удэ в течение последних лет внедряются технологии, направленные на сохранение матки при кровотечениях, учитывая тенденцию повышения процента предлежания плаценты с врастанием последней в стенку матки. Так, за 2015 г. в городском перинатальном центре г. Улан-Удэ проведено 6 экстирпаций матки, из них 5 случаев с предлежанием плаценты 2-4 степени, все с вращением в стенку матки. Шестая экстирпация проведена у пациентки С., 31 год, произведено экстренное кесарево сечение с диагнозом: третьи преждевременные оперативные роды в 32 недели. Частичная преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Два рубца на матке. ВИЧ 4 А стадия. C-r colli utery. Стадия 1б, Т-1б, NM-0. Гистологический результат: инфильтрирующий сла-боороговевающий плоскоклеточный рак шейки матки с инвазией в строму.
За 2016 г. в городском перинатальном центре г. Улан-Удэ проведено 2 ампутации и 12 экстирпаций матки. Стоит отметить, что все случаи на этапе стационара неуправляемые. По сравнению с 2015 г. выросло количество операций с расширением объема в связи с ростом такой патологии, как пред-лежание плаценты с вращением — 12 случаев (в 2015 г. — 6 случаев). 2-е место в структуре причин радикальных операций составила такая патология как Cr. Colli uteri, было 2 случая в 2016 г. Впервые в городском перинатальном центре г. Улан-Удэ проведены органосохраняющие операции при врастании плаценты в стенку матки в 2016 г., 2 операции метропластика.
Один случай из вышеуказанных метропластик приведем в пример: пациентка М., 43 года, беременность шестая, предстояли третьи роды, в анамнезе двое своевременных родов без осложнений, было 2 медицинских аборта без осложнений, один самопроизвольный выкидыш в сроке беременности 5 недель без осложнений. Поступила на дородовую госпитализацию в отделение патологии беременности из женской консультации №1 с диагнозом: беременность 38 недель, предлежание плаценты 2 степени. Проведено клини-ко-лабораторное обследование, по данным УЗИ выставлен диагноз (рис. 1): беременность 38 недель, предлежание плаценты 2 степени. Плацента расположена по передней стенке, достигает внутренний зев, ЦДК (отрицательно). Беременная осмотрена коллегиально, назначена плановая операция в присутствии сосудистого хирурга, с запасом одноименной группы крови (СЗП,
эритроцитарной массы), с проведением аутотрансфузии крови аппаратом Се11 Saver. Разрез на передней брюшной стенке — нижнесрединный, при осмотре передней стенки матки выявлено выпячивание — маточная «грыжа», в нижнем сегменте справа, учитывая предлежание плаценты 2 степени, произведен продольный придонный разрез на матке, ребенок извлечен за ножной конец, без затруднений, живой, доношенный, весом 3190 г, ростом 50 см, оценка по Апгар 7-8 баллов. Послед отделился от стенки матки частично, по передней стенке в нижнем сегменте справа не исключалось вращение плаценты, размерами 5 х 2 см. Отделившаяся часть плаценты отсечена, удалена. Разрез на матке ушит двурядным швом. Передняя стенка матки рассечена в нижнем сегменте, участок врастания плаценты 5 х 2 см иссечен, в полость матки с профилактической целью введен внутриматочный баллон. Разрез на матке ушит, проведена перитонизация. С обеих сторон произведена перевязка маточных сосудов по Цицишвили, проведена хирургическая стерилизация с обеих сторон. Общая кровопотеря составила 1600,0 мл. Аутотрансфузия — 520,0 мл. В послеоперационном периоде проведено ультразвуковое исследование, патологии не выявлено, на третьи сутки гемоглобин — 100 г/л. Выписана на 5-е сутки с ребенком.
Рис. 1. УЗИ плаценты
ВЕСТНИК БУРЯТСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УНИВЕРСИТЕТА. МЕДИЦИНА И ФАРМАЦИЯ_
2017. Вып. 4
The Analysis of Childbirth with the Placenta Accreta
Elena Ap. Botoeva
Cand. Sci. (Medicine), Assistant Prof.
Buryat State University
36a Oktyabrskaya St., Ulan-Ude 670002, Russia
E-mail: elenabotoeva@list.ru
Ayuna N. Ivanova
Research assistant
Buryat State University
36a Oktyabrskaya St., Ulan-Ude 670002, Russia E-mail: elenabotoeva@list.ru
In the city perinatal center of Ulan-Ude the technologies directed on preservation of a uterus at bleedings take root in recent years, considering a tendency of increase of percent of prelying of a placenta accreta. Need of new approach to maintaining women with placenta accreta was caused by aspiration to minimize bloodloss and to keep reproductive function, having carried out organ-preserving intervention. Keywords: placenta accreta; bleeding; hysterectomy; metroplastika.
