CC BY
17
АНАЛИЗ РИСКОВ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ В ХИРУРГИИ ДЕГЕНЕРАТИВНОЙ ПАТОЛОГИИ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
ANALYSIS OF RISKS OF DAMAGE TO THE DURA MATER IN SURGERY FOR DEGENERATIVE PATHOLOGY OF THE LUMBAR SPINE
Сороковиков В.А. Животенко А.П. Ларионов С.Н. Шурыгина И.А. Потапов В.Э.
ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии», Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования — филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России,
Sorokovikov V.A. Zhivotenko A.P. Larionov S.N. Shurygina I.A. Potapov V.E.
Irkutsk Scientific Centre of Surgery and Traumatology, Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education — Branch of Russian Medical Academy of Continuing Professional Education,
г. Иркутск, Россия Irkutsk, Russia
Хирургические вмешательства имеют различные риски и осложнения, а частота и исходы определяют их актуальность. Одним из таковых в хирургии позвоночника является повреждение твердой мозговой оболочки.
Цель исследования - изучить структуру, частоту и определить основные провоцирующие факторы реализации повреждения твердой мозговой оболочки при хирургии дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника.
Материалы и методы. Выполнен ретроспективный анализ исходов лечения и структуры осложнений у 297 пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника, оперированных первично и повторно в ИНЦХТ. Первую группу составили 144 пациента, оперированные повторно с 2010 по 2020 год, а во вторую вошли 153 пациента, оперированные первично в 2015 году. Группы сравнивались по риску непреднамеренного повреждения твердой мозговой оболочки, которое выявлялось во время основной операции или ревизии раны, а также диагностировалось по данным МРТ-исследований в послеоперационном периоде. Результаты. Повторные хирургические вмешательства при дегенеративно-дистрофических заболевания поясничного отдела позвоночника в 92,3 % случаев (р < 0,000) отягощены наличием соединительно-тканного рубца в эпидуральном пространстве позвоночного канала, что затрудняет работу хирурга, увеличивает продолжительность операции, объем кровопотери и риск повреждения твердой мозговой оболочки (отношения шансов (ОШ) = 9,016 [2,636; 30,839]). Заключение. На всех этапах хирургического лечения пациентов с дегенеративно-дистрофической патологией позвоночника важно проводить профилактику рубцово-спаечного процесса, оценивать целостность мозговых оболочек.
Surgical interventions have various risks and complications, and the frequency and outcomes determine their relevance. One of those in spinal surgery is damage to the dura mater.
Objective - to study the structure, frequency and determine the main provoking factors for the implementation of damage to the dura mater during surgery for degenerative diseases of the lumbar spine.
Materials and methods. A retrospective analysis of treatment outcomes and the structure of complications was performed in 297 patients with degenerative diseases of the lumbar spine who underwent primary and repeated surgeries at Irkutsk Scientific Centre of Surgery and Traumatology. The first group consisted of 144 patients with recurrent surgery from 2010 to 2020. The second group included 153 patients operated on for the first time in 2015. The groups were compared according to the risk of unintentional damage to DM, which was detected during the main operation or revision of the wound, and was also diagnosed according to MRI studies in the postoperative period. Results. Repeated surgical interventions for degenerative-dystrophic diseases of the lumbar spine in 92.3 % of cases (p < 0.000) are aggravated by the presence of a connective tissue scar in the epidural space of the spinal canal, which complicates the work of the surgeon, increases the duration of the operation, the volume of blood loss and the risk of damage to the dura mater shells (odds ratios (OR) = 9.016 [2.636; 30.839]).
Conclusion. At all stages of surgical treatment of patients with degen-erative-dystrophic pathology of the spine, it is important to prevent the cicatricial adhesive process and assess the integrity of the meninges.
m
Для цитирования: Сороковиков В.А., Животенко А.П., Ларионов С.Н., Шурыгина И.А. АНАЛИЗ РИСКОВ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ В ХИРУРГИИ ДЕГЕНЕРАТИВНОЙ ПАТОЛОГИИ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА //ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA. 2023. № 2, С. 64-73.
Режим доступа: http://poly-trauma.ru/index.php/pt/article/view/462 DOI: 10.24412/1819-1495-2023-2-64-73
Ключевые слова: повреждение твердой мозговой оболочки; осложнения; эпидуральный фиброз; синдром неудачно-оперированного позвоночника; повторные хирургические вмешательства; ревизионная хирургия
Key words: damage to the dura mater; complications; epidural fibrosis; failed back surgery syndrome; repeated surgical interventions; revision surgery
Хирургия позвоночника энергично развивается во всем мире [1, 2], и это объективно связано как с приростом населения планеты, так и его старением [3]. Значимое увеличение количества оперативных вмешательств является свидетельством их эффективности и востребованности. Как правило, показанием к оперативному вмешательству является наличие выраженного болевого синдрома, симптомы радикулопатии или перемежающей хромоты, обусловленные дегенеративной патологией поясничного отдела позвоночника. Однако в ряде случаев пациенты, перенесшие операцию на позвоночнике, продолжают страдать от болей и корешковой симптоматики, что служит причиной для повторного оперативного вмешательства [4, 5], предполагающего расширенную декомпрессию позвоночного канала и спондилодез [6]. Стандартизация хирургических технологий, тщательный и детальный отбор пациентов, совершенствование оперативной техники, казалось бы, должны снизить процент неблагоприятных исходов и количество ревизионных вмешательств [2, 7]. Однако даже при соблюдении этих мер предосторожности не всегда удается уменьшить риск рецидива заболевания и повторного хирургического вмешательства [8, 9]. При проведении ревизионной операции на позвоночнике необходимо учитывать множество вновь возникших факторов, как то эпи-дуральный фиброз, «ускоренная» дегенерация смежных сегментов, нарушение пространственных ста-тико-динамических взаимоотношений как оперированных позвоноч-но-двигетельных сегментов, так и сагиттального баланса в целом [10, 11]. Повреждения, возникающие при повторных оперативных вмешательствах, не всегда визуализируются интраоперационно даже при использовании современного микроскопического оборудования и нейрофизиологического мониторинга [12-14].
Рубцово-спаечный процесс в эпи-дуральном пространстве значительно усложняет ревизионную хирургию позвоночника, так как увеличивается вероятность повреждения корешков и твердой мозговой оболочки (ТМО). Раневые серозные выделения всегда настораживают и являются предиктором ликво-реи, иногда спонтанно купируемой. Выявление при МРТ-исследовании жидкостных образований в области корешковых манжеток свидетельствует об интраоперационном повреждении ТМО, как и корешкового нерва, и формировании кисты или псевдоменингоцеле, наличие которых, однако, не всегда коррелируют с клинической симптоматикой [15, 16]. Известно, что повторные операции на позвоночнике снижают процент удовлетворительных результатов, а эпидуральный фиброз приводит к изменению типологии и характера боли от но-цицептивной к нейропатической с формированием торпидного болевого синдрома, трудно купируемого консервативным и хирургическим методами лечения [10, 15], и, как следствие, формированию синдрома неудачно оперированного позвоночника (СНОП).
Морфологический субстрат при «синдроме неудачно оперированного позвоночника» (Failed Back Surgery Syndrome — FBSS) не всегда выявляется и объясняет природу нейропатического болевого синдрома даже при использовании комплекса инструментальных методов диагностики (МРТ, МСКТ, ЭНМГ, двигательные и соматосен-сорные вызванные потенциалы) [17, 18]. В этой связи возрастают требования к определению показаний для первичной и ревизионной хирургии дегенеративной патологии позвоночника, разработки новых технологий лечения боли, стандартизации используемых технологий на основе анализа исходов и рисков повреждения корешков и оболочек мозга [19-22].
Цель исследования — изучить структуру и частоту повреждения
твердой мозговой оболочки при хирургии дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника, определить основные провоцирующие факторы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Дизайн исследования
Выполнен ретроспективно анализ исходов, структуры и частоты повреждения твердой мозговой оболочки при хирургии дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника в двух группах пациентов, оперированных двумя хирургами за период с 2010 по 2020 год; хирургический стаж на 2010 год — 15 и 25 лет, категория высшая. Первую группу составили 144 пациента, оперированные повторно за указанный период, а во вторую вошли 153 пациента, оперированные первично в 2015 году. Медиана исследования — 2015 год, в этой связи и определена группа первично оперированных больных.
Исследование соответствовало этическим стандартам, разработанным на основе Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинский исследований с участием человека» с поправками 2013 г. и «Правил клинической практики в Российской Федерации», утвержденных приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 № 266. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ИНЦХТ (№ 1 от 22.01.2019 г.).
Изучаемые параметры
Из протоколов операции отобраны данные, характеризующие интраоперационные изменения, как то наличие рубцово-спаечно-го процесса в эпидуральном пространстве, повреждение ТМО, продолжительность операции, объем кровопотери и вид хирургического вмешательства (трансламинарно, гемиламинэктомия или ламинэк-томия, со стабилизацией или без), из историй болезни получены клинические данные (ИМТ, диагноз,
проведение гемотрансфузии в послеоперационном периоде, ревизии послеоперационной раны и их причины). Из банка данных МСКТ- и МРТ-исследований получены результаты пред- и послеоперационной диагностики, частота МРТ в послеоперационном периоде, с оценкой исследования на предмет повреждения ТМО. Группы сравнивались по риску непреднамеренного повреждению ТМО, которое определялось интраоперационно и при ревизии раны, а также выявлялось по данным МРТ-исследова-ний в послеоперационном периоде.
Варианты повреждения ТМО представлены на рисунках 1-3. Дизайн ретроспективного исследования — на рисунке 4.
Статистический анализ
Группы были сопоставлены и статистически проанализированы с использованием программы Statistica v.10.0 (StatSoft Inc., США). Данные представлены в виде количественного и процентного соотношения, среднего значения, стандартного отклонения (M ± SD) и медианой (25; 75 перцентилями) в группах. Различия между группами оценивались с использовани-
ем коэффициента Пирсона х2. Для сравнения непрерывных переменных использовался и-тест Манна — Уитни для непараметрических данных. Соотношение шансов (ОШ) и 95% ДИ определены для ИМТ, непреднамеренного повреждения ТМО. Для статистической значимости было установлено значение р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализируемые группы были сопоставимы по основным демографическим параметрам — возраст, пол.
Рисунок 1
A) МСКТ-миелография в аксиальной, фронтальной, сагиттальной проекциях; b) МРТ в аксиальной, фронтальной, сагиттальной проекциях в Т2-взвешенном изображении: выявлено повреждение твердой мозговой оболочки с формированием псевдоменингоцеле (зеленой стрелкой) Figure 1
A) MSCT-myelography in axial, frontal and sagittal projections; b) MRI in axial, coronal and sagittal projections in T2-weighted image: damage to the dura mater with the formation of pseudomeningocele (the green arrow)
Однако высокий ИМТ был характерен для пациентов, оперированных повторно, что может являться причиной ускоренного нарастания дегенеративно-дистрофических изменений в поясничном отделе позвоночника и, как следствие, усугубления клинико-неврологических проявлений заболевания и болевого синдрома, которые и являются основанием для контрольного обследования (МРТ, МСКТ) и решения вопроса о проведении ревизионно-
го хирургического вмешательства (табл. 1). При сравнении исследуемых групп по наличию ожирения выявлено, что с ИМТ более 30 кг/м2 в группе повторно оперированных был у 53,5 %, тогда как во второй группе — у 18,9 % пациентов, что является статистически значимым результатом (р < 0,001). То есть наличие ожирения (ИМТ более 30) напрямую взаимосвязано с вероятностью повторного хирургического вмешательства. Отноше-
ния шансов (ОШ) = 4,914 [2,92; 8,268], что согласуется с данными литературы [23].
Временной интервал, рассчитанный в месяцах между операциями в группе повторно оперированных пациентов, составил в среднем 55,02 ± 68,81 (М ± SD), медиана — 30 [10; 64] Ме и0].
При сравнении групп по причинам выполнения хирургических вмешательств отмечено, что у пациентов, оперированных первично,
Рисунок 2
МРТ в аксиальной, сагиттальной, фронтальной проекциях в Т2-взвешенном изображении: выявлено повреждение манжеты корешка (белой стрелкой) Figure 2
MRI in axial, sagittal and frontal projections in T2-weighted image: damaged root cuff (the white arrow)
Рисунок 3
МРТ-миелографии и фронтальная, сагиттальная, аксиальная проекция в Т2-взвешенном изображении: выявлено повреждение твердой мозговой оболочки с формированием «гигантского» псевдоменингоцеле Figure 3
MRI myelography and frontal, sagittal, axial projection in T2-weighted image: damage to the dura mater with the formation of a "giant" pseudomeningocele
Рисунок 4
Дизайн исследования Figure 4 Study design
Таблица 1
Демографические характеристики прооперированных пациентов
Table 1
Demographic characteristics of operated patients
Параметры Повторно оперированные Первично оперированные Значение p
Parameters Recurrent surgery First surgery p-value
n = 144 n = 153
Пол / Gender, n/N (%)
Мужской / Male 69 (47.9 %) 80 (52.3 %) 0.4521
Женский / Female 75 (52.1 %) 73 (47.7 %)
M ± SD
Возраст, лет / Age, years 47.2 ± 10.8 47.6 ± 13.4 0.7961
ИМТ, кг/м2 / BMI, kg/m2 30.0 ± 5.58 26.2 ± 4.9
Менее 30 / Less than 30 67 (46.5 %) 124 (81.1 %) < 0.0011
30 и более / 30 and more 77 (53.5 %) 29 (18.9 %)
Примечание: 1 - Пирсона x2
Note: 1 - Pearson Chi-Square
преобладали грыжи меркпозвонко-вого диска (р < 0,000 ), а среди оперированных повторно — сте-нозирующий процесс с нестабильностью позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) (табл. 2).
Группы разнились как по объему, так и по технологии хирургического вмешательства. Так, пациентам, оперированным повторно
чаще выполнялась ламинэктомия, что может быть связано с высокой частотой стенозирующего и рубцо-во-спаечного процесса в позвоночном канале. В связи с чем декомпрессия позвоночного канала осуществлялась от неизменных тканей и нормальных анатомо-тканевых ориентиров для снижения риска повреждения ТМО (табл. 3).
Анализ риска повреждения ТМО выявил, что при повторных вмешательствах у пациентов чаще имелись разрывы мозговых оболочек (р < 0,000), а определение отношения шансов (ОШ) = 9,016 [2,636; 30,839] закономерно указывает на высокий риск повреждения ТМО в этой группе. Так, определено, что ОШ повреждения ТМО на ранее
Таблица 2
Диагноз с причинами операции и их сочетанием
Table 2
Diagnosis with reasons for surgery and their combination
Диагноз по МКБ 10 Diagnosis according to ICD 10 Повторно оперированные Recurrent surgery n = 144 Первично оперированные First surgery n = 153 Значение p p-value
Грыжа М51.1 / Hernia M51.1 66 (45.83 %) 120 (78.43 %) < 0.0001
Нестабильность ПДСМ 99.0 / Spine instability 99.0 17 (11.81 %) 6 (3.92 %) 0.020*
Стеноз фораминальный М 99.5 / Foraminal stenosis М 99.5 80 (55.56 %) 62 (40.52 %) 0.0091
Стеноз центральный М48.0 / Central stenosis M48.0 15 (10.42 %) 11 (7.19 %) 0.3251
Параартикулярная киста М 99.7 / Paraarticular cyst M 99.7 0 (0.00 %) 3 (1.96 %) 0.135**
Наличие металлоконструкции / Presence of a metal structure 36 (25 %) -
Нестабильность металлоконструкции Т 84.4 Metal structure instability T 84.4 12 (8.33 %) -
Примечание: 1 - Пирсона x2; ** - Точный критерий Фишера односторонний; * - хи-квадрат Йейтса Note: 1 - Pearson Chi-Square; ** - Fisher exact test, one-tailed; * - Yates Chi-square
Таблица 3 Характеристика хирургического вмешательства в группах Table 3 Characteristics of surgical intervention in groups
Характеристика хирургического вмешательства Characteristics of surgical intervention Повторно оперированные Recurrent surgery n = 144 Первично оперированные First surgery n = 153 Значение p p-value
Количество оперируемых уровней / Number of operated levels, n/N (%)
Один / One 119 (82.64 %) 140 (91.50 %) 0.0221
Два / Two 25 (17.36 %) 13 (8.50 %)
Уровни оперируемые / Operated levels
Смежный уровень Adjacent level 33 (22.92 %) -
Ранее оперируемый уровень Previously operated level 111 (77.08 %) -
Ранее оперируемая сторона Previously operated side 140 (97.22 %) -
Неоперируемая сторона Non-operatedside 4 (2.78 %) -
Объем хирургических вмешательств / Volume of surgical interventions, n/N (%)
Трансламинарный доступ Translaminar access 10 (6.94 %) 10 (6.54 %) < 0.0001
Гемиляминэктомия Hemilaminectomy 41 (28.47 %) 85 (55.56 %)
Ляминэктомия Laminectomy 93 (64.58 %) 58 (37.91 %)
Стабилизация ТПФ / Transpedicular spinal fixation, n/N (%)
Проводилась Was performed 106 (73.61 %) 136 (88.89 %) < 0.0001
Не проводилась Not performed 38 (26.39 %) 17 (11.11 %)
Стабилизация ТПФ с кейджем / Transpedicular spinal fixation with cage, n/N (%)
Проводилась Was performed 34 (32.08 %) 57 (41.91 %) 0.1171
Не проводилась Not performed 72 (67.92 %) 79 (58.09 %)
Примечание: 1 - Пирсона x2 Note: 1 - Pearson Chi-Square
оперируемом к смежному уровню составил (ОШ) = 1,403 [0,440; 4,480]. Риск повреждения ТМО выше на ранее оперируемом уровне, чем на смежном. Интраопера-ционные данные и структура повреждений ТМО представлены в таблице 4.
При анализе причин, приведших к ревизии раны, выявлено, что группы статистически не отличались по количеству ревизий послеоперационной раны, но были различны по причинам (табл. 5). Также в группе пациентов, оперированных повторно, зарегистрирован 1 случай ТЭЛА.
МРТ-сканирование пояснич-но-крестцового отдела позвоночника в послеоперационном периоде проведено 49 пациентам из группы оперированных повторно и 36 оперированных первично, и в 2 (2,35 %) случаях выявлено клинически значимое псевдоменинго-целе.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причины болевого синдрома у пациентов, оперированных по поводу
дегенеративной патологии позвоночника, многофакторны и зависят от возраста, исходной патологии, сопутствующих соматических заболеваний и психоэмоционального здоровья пациента, временного промежутка между основной операцией и ревизией. Очевидно, что у лиц молодого возраста, оперированных по поводу межпозвонковой грыжи, рецидив боли чаще обусловлен патологией диска, в то время как у пожилых пациентов превалируют нарушения сагиттального баланса, дегенеративные изменения смежных уровней или деформирующего спондилеза со стенозом позвоночного канала. Лечение боли после операции на позвоночнике является сложной и недостаточно разработанной проблемой и должно основываться не только на детальной инструментальной оценке (ЭНМГ, МРТ, МСКТ и т.д.), но и на тщательном анализе клинико-невроло-гических проявлений. Важное значение при определении показаний для ревизионной хирургии имеет оценка эффективности комплекса консервативной терапии. Медика-
ментозная терапия включает назначение НПВС, анальгетиков, ани-тиковульсантов и нейролептиков, применение ИРТ и лекарственных блокад. Повторные хирургические вмешательства показаны при уточнении причины боли и объективизации патологии при интроскопии [1, 24]. При повторных операциях необходимо правильно трактовать выявленные морфологические изменения в зоне первичного хирургического вмешательства, от которых зависит дальнейший выбор тактики лечения пациента. С увеличением количества оперативных вмешательств при патологии позвоночника приняты строгие меры не только для достижения более высоких стандартов доказательности используемых технологий, как то рекомендации PRISMA и AMSTAR, но и для улучшения качества лечения больных [25], однако остается и немало нерешенных проблем.
Обзоры и комментарии, посвященные ревизионной хирургии позвоночника, нередко указывают на ошибки при определении показаний к повторному вмешательству,
Таблица 4
Интраоперационные данные и структура повреждений твердой мозговой оболочки
Table 4
Intraoperative findings and structure of dura mater injuries
Параметр Parameter Повторно оперированные Recurrent surgery n = 144 Первично оперированные First surgery n = 153 Значение p p-value
Эпидуральный фиброз / Epidural fibrosis, n/N (%)
Наличие фиброза / The presence of fibrosis 133 (92.36 %) 10 (6.54 %) < 0.0001
Отсутствие фиброза / Absence of fibrosis 11 (7.64 %) 143 (93.46 %)
Повреждение ТМО / Dura mater injury, n/N (%)
Есть повреждение / Injury 22 (15.28 %) 3 (1.96 %) < 0.0001
Нет повреждения / No injury 122 (84.72 %) 150 (98.04 %)
Повреждение ТМО на смежном уровне Dura mater injury at adjacent level 4 (18.18 %) -
Повреждение ТМО на ранее оперируемом уровне Dura mater injury at previously operated level 18 (81.82 %) -
M ± SD / Me [LQ;UQ]
Время операции, мин Surgerytime, min 123.02 ± 49.44 115 [85.00; 150.00] 96.24 ± 25.91 90.00 [80.00; 115.00] < 0.0002
Кровопотеря, мл Bloodloss, ml 323.12 ± 260.25 200 [150.00; 425.00] 187.25 ± 137.59 150 [100.00; 200.00] < 0.0002
Гемотрансфузия / Hemotransfusion, n/N (%)
Проводилась / Yes 24 (16.67 %) 5 (3.27 %) < 0.0001
Не проводилась / No 120 (83.33 %) 148 (96.73 %)
Примечание: 1 - Пирсона x2; 2 - критерий Манна-Уитни (U-test) Note: 1 - Pearson Chi-Square; 2 - Mann-Whitney test
высокие риски и неблагоприятные исходы [7, 26, 27]. К сожалению, клинические и рентгенологические признаки при дегенеративной патологии оперированного позвоночника не всегда позволяют объективизировать причину хронического болевого синдрома, объяснить динамику и различие интенсивности и характера болевых проявлений, скрытых за формулировкой «СНОП» [28]. Специалисты разных профилей длительное время обсуждают корректность понимания этого термина. Для оценки и уточнения сущности синдрома необходимо иметь диагностические критерии пред-, интра-, послеоперационной анатомо-морфологиче-ской визуализации, объективные параметры функционального состояния пациента, динамику клинических симптомов и признаков. «Оперированный позвоночник» — это динамическое морфо-функцио-нальное состояние, находящееся в пространственно-временной зависимости от репаративных особенностей и возможностей организма, дегенеративно-дистрофических из-
менений ПДС, коморбидной патологии.
Семантические свойства наречия «неудачно» вряд ли отражают сущность патологии оперированного позвоночника и больше свидетельствуют о безысходности, чем о необходимости анализа ошибок и просчетов при планировании и оперативном лечении пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника. А.Н. Bosscheг [10] выявил, что при эпидуроскопии у ранее оперированных пациентов эпидураль-ные сращения подтверждаются в 95,6 %, тогда как при МРТ — лишь в 16,1 % случаев. Автор полагает, что интенсивность болевого синдрома у 84,3 % пациентов коррелирует с выраженностью эпидураль-ного фиброза.
Одним из ограничений проведенного ретроспективного исследования является неполный охват МРТ-обследованием пациентов в послеоперационном периоде. Так, контрольное сканирование выполнено в 49 (34,03 %) случаях оперированных повторно и у
36 (23,53 %) — первично, а результаты статистически незначимы для межгруппового анализа (р = 0,405). В группе оперированных повторно среди пациентов с ИМТ более 30 кг/м2 из 77 (53,5 %) повреждение ТМО выявлено в 12 случаях, а остальные 10 повреждений регистрированы с ИМТ менее 30 кг/ м2. Ожирение не оказало значимого влияния на непреднамеренное повреждение ТМО, хотя глубина и угол обзора операционной раны меняется и осложняет ревизионную хирургию. В связи с этим частота повреждений ТМО и эффективность повторных хирургических вмешательств зависит как от технологии, так и от техники ревизионной хирургии [29].
Проведение многоцентрово-
го ретроспективного исследования с проспективно собранными данными и с широким охватом МРТ-исследований в до- и послеоперационном периодах позволит осуществить углубленный анализ, уточнить структуру и определить основные риски повреждения оболочек мозга при повторных хирур-
Таблица 5
Сравнение групп по причинам ревизий послеоперационной раны
Table 5
Comparison of groups by reasons for postoperative wound revisions
Параметр Parameter Повторно оперированные Recurrent surgery n = 144 Первично оперированные First surgery n = 153 Значение p p-value
Проведение ревизии послеоперационной раны / Surgical wound revision, n/N (%)
Проводилась Yes 12 (8.33 %) 9 (5.88 %) 0.409*
Не проводилась No 132 (91.67 %) 144 (94.12 %)
Причины ревизии послеоперационной раны / Causes of surgical woundrevision, n/N (%)
Гематома Hematoma 6 (50 %) 7 (77.78 %) 0.098*
Ликворея Liquorrhea 2 (16.67 %) 0 (0.00 %)
Псевдоменингоцеле Pseudomeningocele 2 (16.67 %) 0 (0.00 %)
Нагноение п/о раны Postsurgical wound purulence 2 (16.67 %) 0 (0.00 %)
Дополнительная декомпрессия и переустановка винта Additional decompression and screw reinstallation 0 (0.00 %) 2 (22.22 %)
Примечание: * — хи-квадрат Йейтса Note: * - Yates Chi-square
гических вмешательствах у пациентов с дегенеративными заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника.
ВЫВОДЫ
1. При повторных хирургических вмешательствах у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника соединительно-тканный рубец в эпидуральном пространстве позвоночного канала выявляется в 92,3 % случаев, что не только осложняет работу хирурга, но и увеличивает продолжительность операции, объем кровопоте-
ри и риск повреждения мозговых оболочек.
2. Частота повреждения ТМО при хирургии дегенеративных заболеваний позвоночника составляет 8,41 %; в группе оперированных первично оно выявлено у
3 (1,96 %) пациентов, тогда как среди оперированных повторно установлено в 22 (15,28 %) случаях. Псевдоменингоцеле при МРТ-сканировании выявлено у
4 (4,70 %) пациентов.
3. Риск повреждения ТМО у пациентов, оперированных повторно, значительно выше, чем при первичной хирургии (р < 0,001), показа-
тель отношения шансов (ОШ) = 9,016 [2,636; 30,839] также подтверждает эту тенденцию. Вероятность повреждения ТМО при ревизионной хирургии позвоночника указывает на целесообразность проведения проб на герметичность ТМО перед ушиванием раны.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Zileli M, Crostelli M, Grimaldi M, Mazza O, Anania C, Fornari M, et al. Natural course and diagnosis of lumbar spinal stenosis: WFNS Spine Committee Recommendations. World NeurosurgX. 2020; 7: 100073. doi: 10.1016/j.wnsx.2020.100073
2. Hu X, Lieberman IH. Revision adult spinal deformity surgery: does the number of previous operations have a negative impact on outcome? Eur Spine J. 2019; 28(1): 155-160. doi: 10.1007/ s00586-018-5747-1
3. Grin AA, Nikitin AS, Yusupov SR. Surgical treatment of spinal canal stenosis at the lumbar level in the elderly and senile patients. Russian Journal of Neurosurgery. 2020; 22(1): 93-102. Russian (Гринь A.A., Никитин A.C., Юсупов С.Э. Хирургическая тактика лечения стеноза позвоночного канала на поясничном уровне у пациентов пожилого и старческого возраста //Нейрохирургия. 2020. Т. 22, № 1. С. 93-102.) doi: 10.17650/1683-3295-2020-22-1-93-102
4. Choi HS, Chi EH, Kim MR, Jung J, Lee J, Shin JS, et al. Demographic characteristics and medical service use of failed back surgery syndrome patients at an integrated treatment hospital focusing on complementary and alternative medicine: a retrospective review of electronic medical records. Evid Based Complement Alternat Med. 2014; 2014: 714389. doi: 10.1155/2014/714389
5. Alizadeh R, Sharifzadeh SR. Pathogenesis, etiology and treatment of failed back surgery syndrome. Neurochirurgie. 2022; 68(4): 426-431. doi: 10.1016/j.neuchi.2021.09.005
6. Harris IA, Traeger A, Stanford R, Maher CG, Buchbinder R. Lumbar spine fusion: what is the evidence? Intern Med J. 2018; 48(12): 1430-1434. doi: 10.1111/imj.14120
7. McCormick ZL, Kennedy DJ. Truth in medicine: why most reviews and commentaries on spine treatments are flawed. Current Physical Medicine and Rehabilitation Reports. 2015; 3: 124-128. https://doi. org/10.1007/s40141-015-0080-7
8. Hébert JJ, Abraham E, Wedderkopp N, Bigney E, Richardson E, Darling M, et al. Preoperative factors predict postoperative trajectories of pain and disability following surgery for degenerative lumbar spinal stenosis. Spine. 2020; 45(21): E1421-E1430. doi: 10.1097/ BRS.0000000000003587
9. Le Huec JC, Seresti S, Bourret S, Cloche T, Monteiro J, Cirullo A, et al. Revision after spinal stenosis surgery. Eur Spine J. 2020; 29(Suppl 1): 22-38. doi: 10.1007/s00586-020-06314-w
10. Bosscher HA, Heavner JE. Incidence and severity of epidural fibrosis after back surgery: an endoscopic study. Pain Pract. 2010; 10(1): 18-24. doi: 10.1111/j.1533-2500.2009.00311.x
11. Daniell JR, Osti OL. Failed back surgery syndrome: a review article. Asian Spine J. 2018; 12(2): 372-379. doi: 10.4184/asj.2018.12.2.372
12. Parenti V, Huda F, Richardson PK, Brown D, Aulakh M, Taheri MR. Lumbar arachnoiditis: does imaging associate with clinical features? Clin Neurol Neurosurg. 2020; 192: 105717. doi: 10.1016/j.clineu-ro.2020.105717
13. Zhivotenko AP, Goldberg OA, Sorokovikov VA, Koshkaryova ZV, Shurygina IA. Formation of epidural fibrosis in case of dura mater damage during laminectomy in the experiment. Modern Problems of Science and Education. 2019; (4): 60. Russian (Животенко А.П., Гольдберг О.А., Сороковиков В.А., Кошкарёва З.В., Шурыгина И.А. Формирование эпидурального фиброза при повреждении твёрдой мозговой оболочки при ляминэктомии в эксперименте // Современные проблемы науки и образования. 2019. № 4. С. 60.) https://doi.org/ 10.17513/spno.29118
14. Alhaug OK, Dolatowski F, Austevoll I, Mj0nes S, Lonne G. Incidental dural tears associated with worse clinical outcomes in patients operated for lumbar spinal stenosis. Acta Neurochir (Wien). 2023; 165(1): 99-106. doi: 10.1007/s00701-022-05421-5
15. Masopust V, Holubova J, Skalicky P, Rokyta R, Fricova J, Lacman J, et al. Neuromodulation in the treatment of postoperative epidural fibrosis: comparison of the extent of epidural fibrosis and the effect of stimulation. Physiol Res. 2021; 70(3): 461-468. doi: 10.33549/phys-iolres.934617
16. Zhivotenko AP, Shurygina IA, Goldberg OA, Koshkaryova ZV. Mito-gen-activated protein kinases and their significance in the repara-tive process in laminectomy: fundamental aspects. Modern Problems of Science and Education. 2020; (4): 151. Russian (Животенко А.П., Шурыгина И.А., Кошкарёва З.В., Гольберг О.А. Митоген-активиру-емые протеинкиназы и их значимость в репаративном процессе при ламинэктомии: фундаментальные аспекты //Современные проблемы науки и образования. 2020. № 4. С. 151.) https://doi. org/10.17513/spno.29919
17. Weigel R, Capelle HH, Al-Afif S, Krauss JK. The dimensions of "failed back surgery syndrome": what is behind a label? Acta Neurochir (Wien). 2021; 163(1): 245-250. doi: 10.1007/s00701-020-04548-7
18. Sdrulla AD, Guan Y, Raja SN. Spinal cord stimulation: clinical efficacy and potential mechanisms. Pain Pract. 2018; 18(8): 1048-1067. doi: 10.1111/papr.12692
19. Solmaz i, Akpancar S, Örs^elik A, Yener-Karasimav Ö, Gül D. Dextrose injections for failed back surgery syndrome: a consecutive case series. Eur Spine J. 2019; 28(7): 1610-1617. doi: 10.1007/ s00586-019-06011-3
20 Cho JH, Lee JH, Song KS, Hong JY. Neuropathic pain after spinal surgery. Asian Spine J. 2017; 11(4): 642-652. doi: 10.4184/ asj.2017.11.4.642
21. Baron R, Maier C, Attal N, Binder A, Bouhassira D, Cruccu G, et al. German Neuropathic Pain Research Network (DFNS), and the EUROPAIN, and NEUROPAIN consortia. Peripheral neuropathic pain: a mechanism-related organizing principle based on sensory profiles. Pain. 2017; 158(2): 261-272. doi: 10.1097/j.pain.0000000000000753
22. Hosseini S, Niakan A, Dehghankhalili M, Dehdab R, Shahjouei S, Rekabdar Y, et al. Effects of adhesion barrier gel on functional outcomes of patients with lumbar disc herniation surgery; A systematic review and meta-analysis of clinical trials. Heliyon. 2021; 7(6): e07286. doi: 10.1016/j.heliyon.2021.e07286
23. Klimov VS, Khalepa RV, Amelina EV, Evsyukov AV, Vasilenko II, Rzaev DA. The influence of comorbidity on the results of surgical treatment of elderly and senile patients with degenerative lumbar spinal stenosis. Spine Surgery. 2020; 17(2): 31-42. Russian (Климов В.С., Халепа Р.В., Амелина Е.В., Евсюков А.В., Василенко И.И., Рзаев Д.А. Влияние сочетанной патологии на результаты хирургического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с дегенеративным стенозом позвоночного канала на поясничном уровне //Хирургия позвоночника. 2020. Т. 17, № 2. С. 31-42.) doi: 10.14531/ss2020.2.31-42
24. Assaker R, Zairi F. Failed back surgery syndrome: to re-operate or not to re-operate? A retrospective review of patient selection and failures. Neurochirurgie. 2015; 61 Suppl 1: S77-S82. doi: 10.1016/j. neuchi.2014.10.108
25. Sathish M, Eswar R. Systematic reviews and meta-analysis in spine surgery-how good are they in methodological quality? A systematic review. Global Spine J. 2021; 11(3): 378-399. doi: 10.1177/2192568220906810
26. Wan ZY, Shan H, Liu TF, Song F, Zhang J, Liu ZH, et al. Emerging issues questioning the current treatment strategies for lumbar disc herniation. Front Surg. 2022; 9: 814531. doi: 10.3389/fsurg.2022.814531
27. Manchikanti L, Knezevic NN, Sanapati SP, Sanapati MR, Kaye AD, Hirsch JA. Is percutaneous adhesiolysis effective in managing chronic low back and lower extremity pain in post-surgery syndrome: a systematic review and meta-analysis. Curr Pain Headache Rep. 2020; 24(6): 30. doi: 10.1007/s11916-020-00862-y
28. Ramnarayan R, Chaurasia B. The post spinal surgery syndrome: a review. J Craniovert Jun Spine. 2023; 14: 4-10. doi: 10.4103/jcvjs. jcvjs_118_22
29. Tumialan LM. En bloc resection of ligamentum flavum with lamino-tomy of the caudal lamina in the minimally invasive laminectomy: surgical anatomy and technique. Neurosurg Focus. 2023; 54(1): E8. doi: 10.3171/2022.10.F0CUS22601
Сведения об авторах: Information about authors:
Сороковиков В.А., д.м.н., профессор, директор ФГБНУ «Ир- Sorokovikov V.A., MD, PhD, professor, director of Irkutsk Scientific
кутский научный центр хирургии и травматологии»; заведующий Center of Surgery and Traumatology; chief of department of traumatol-
кафедрой травматологии, ортопедии и нейрохирургии, Иркутская ogy, orthopedics and neurosurgery, Irkutsk State Medical Academy of
государственная медицинская академия последипломного образо- Postgraduate Education - the branch of Russian Academy of Continuous
вания - филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия Professional Education, Irkutsk, Russia.
непрерывного профессионального образования» Минздрава России,
г. Иркутск, Россия.
Животенко А.П., младший научный сотрудник научно-клини- Zhivotenko A.P., junior researcher of scientific clinical department
ческого отдела нейрохирургии, ФГБНУ «Иркутский научный центр of neurosurgery, Irkutsk Scientific Center of Surgery and Traumatology,
хирургии и травматологии», г. Иркутск, Россия. Irkutsk, Russia.
Ларионов С.Н., д.м.н., ведущий научный сотрудник, заведующий Larionov S.N., MD, PhD, leading researcher, chief of scientific clini-
научно-клинического отдела нейрохирургии, ФГБНУ «Иркутский на- cal department of neurosurgery, Irkutsk Scientific Center of Surgery and
учный центр хирургии и травматологии», г. Иркутск, Россия. Traumatology, Irkutsk, Russia.
Шурыгина И.А., д.м.н., профессор РАН, заместитель директора Shurygina I.A., MD, PhD, professor of RAS, deputy director of scien-
по научной работе, ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и tific work, Irkutsk Scientific Center of Surgery and Traumatology, Irkutsk,
травматологии», г. Иркутск, Россия. Russia.
Потапов В.Э., к.м.н., заведующий нейрохирургическим отделе- Potapov V. E., candidate of medical sciences, head of the neurosur-
нием, ведущий научный сотрудник научно-клинического отдела ней- gical unit, leading research officer at the research clinical department
рохирургии, ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травмато- of neurosurgery, Irkutsk Scientific Centre of Surgery and Traumatology,
логии», г. Иркутск, Россия. Irkutsk, Russia.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Животенко Александр Петрович, ул. Борцов Революции, 1, г. Ир- Zhivotenko Alexander Petrovich, Bortsov Revolyutsii St. 1, Irkutsk,
кутск, Россия, 664003 Russia, 664003
E-mail: sivotenko1976@mail.ru E-mail: sivotenko1976@mail.ru
Статья поступила в редакцию: 19.04.2023 Received: 19.04.2023
Рецензирование пройдено: 25.05.2023 Review completed: 25.05.2023
Подписано в печать: 01.06.2023
Passed for printing: 01.06.2023
m
