CC BY
48
'1 (102) май 2017 г. / том 2
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 93
УДК 616.132.2-089.86
О.Л. ЧЕРНОВА, Е.С. МИЛЮТИНА
Межрегиональный клинико-диагностический центр,420101, г. Казань, ул. Карбышева, д. 12А
Анализ результатов операции коронарного шунтирования и частота возврата стенокардии у пациентов в течение первого года после операции
Чернова Ольга Леонидовна — врач-кардиолог поликлинического отделения, тел. +7-927-033-89-87, e-mail: olgaleon07@rambler.ru Милютина Елена Серафимовна — заведующая поликлиническим отделением, тел. (843) 291-11-23, e-mail: olgaleon07@rambler.ru
В статье представлен анализ результатов проспективного наблюдения 124 пациентов с хроническими формами ишемической болезни сердца тяжелых функциональных классов стенокардии, подвергшихся операции мамма-ро- и/или аортокоронарного шунтирования в период 2013-2015 гг. в кардиохирургическом отделении ГАУЗ «МКДЦ» г. Казани. Были изучены клиническое и функциональное состояние пациентов, перенесших операцию коронарного шунтирования, в течение года после операции, выявлены факторы риска возврата стенокардии и проведена оценка их влияния на течение ишемической болезни сердца у этой категории больных.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, коронарное шунтирование, стенокардия.
O.L. CHERNOVA, E.S. MILUTINA
Interregional Clinical and Diagnostic Center, 12A Karbyshev Str., Kazan, Russian Federation, 420101
Analysis of the results of coronary bypass surgery and angina return frequency in patients during the first year after surgery
Chernova O.L. — cardiologist of the Polyclinic Department, tel. +7-927-033-89-87, e-mail:olgaleon07@rambler.ru Milyutina E.S. — Head of the Polyclinic Department, tel. (843) 291-11-23, e-mail: olgaleon07@rambler.ru
The article analyzes the prospective study of 124 patients with chronic ischemic heart disease with severe angina functional class, who underwent mammaro- and/or coronary artery bypass grafting in 2013-2015 in the Cardiac Surgery Department of Interregional Clinical and Diagnostic Center (Kazan). We studied the clinical and functional status of patients who underwent coronary bypass surgery during 1 year after surgery. We revealed the angina return risk factors and assessed their impact on the course of coronary artery disease in these patients.
Key words: ischemic heart disease, coronary artery bypass surgery, angina.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — самая распространенная причина смерти населения экономически развитых стран. Операция прямой рева-скуляризации миокарда является методом выбора в лечении тяжелых, неуклонно прогрессирующих форм ишемической болезни сердца (ИБС), резистентных к медикаментозной терапии, в особенности при многососудистом поражении миокарда [1]. Однако остаются неясными причины различной эффективности операции прямой реваскуляризации миокарда у больных с одинаковой степенью поражения коронарного русла.
Возобновление стенокардии после операции коронарного шунтирования на сегодняшний день одна из актуальных проблем сердечно-сосудистой хирургии и кардиологии. Ухудшение течения ИБС у больных после КШ может быть связано как с поражением шунтов, так и с прогрессированием атеросклероза в нативных коронарных артериях [2].
Цель работы — изучение клинического и функционального состояния пациентов, перенесших операцию коронарного шунтирования, в течение года после операции и оценить влияние факторов
94 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'1 (102) май 2017 г. / том 2
риска (артериальной гипертонии, повышенного уровня холестерина, избыточного веса, сахарного диабета, курения) на течение ИБС и возврат стенокардии в течение первого года после аортокоро-нарного шунтирования (АКШ).
Материал и методы
Проведено проспективное наблюдение 124 пациентов с хроническими формами ИБС, тяжелых функциональных классов стенокардии, развившейся на основе многососудистого стенозирующего атеросклероза коронарных артерий и подвергшихся операции маммаро- и/или аортокоронарного шунтирования в период 2013-2015 гг. в кардиохирурги-ческом отделении ГАУЗ «МКДЦ» г. Казани. Больные обследованы до операции и наблюдались в поликлиническом отделении ГАУЗ «МКДЦ» г. Казани в период с января 2014 г. по июль 2016 г. Большую часть наблюдаемой группы составили мужчины — 81 человек (65,3%), а их возраст колебался от 35 до 79 лет (средний возраст — 52,2±7,2 года). Число женщин, перенесших операцию КШ, наблюдаемых за этот период, — 43 (34,7%). Средний возраст женщин составил 63,4±6,2 лет.
Среди клинических форм ИБС до операции преобладала стенокардия напряжения Ш-^ функционального класса, которая наблюдалась у 113 (91,1%) пациентов, случаи нестабильной стенокардии отмечены у 11 (8,9%) пациентов. У 98 (79%) пациентов ИБС ассоциировалась с артериальной гипертензией ЫП степени. Сахарный диабет 2 типа в анамнезе имели 56 человек (45,1%). 77,4 % пациентов найдена избыточная масса тела (ИМТ >25 кг/м2). 68 (84%) мужчин курили ранее более 20 лет; 28% из них прекратили курение после операции. Из женщин курили ранее 2.
Большая часть пациентов (75%) переносили до операции острый инфаркт миокарда, из них 36% — повторный. У 8% пациентов отмечались зоны гипо/ акинеза по данным ЭХОКГ после операции без указания на перенесенный инфаркт миокарда по данным выписок из кардиохирургического отделения.
Все пациенты были подвергнуты операции прямой реваскуляризации миокарда, из них у 11 (8,9%) выполнено маммарокоронарное шунтирование (МКШ), а у остальных 113 (91,1%) — ауто-венозное шунтирование в комбинации с маммаро-коронарным шунтированием (АКШ+МКШ). Среднее количество наложенных шунтов составило 2,8±0,8. Большинству пациентов (58%) было выполнено АКШ 3 артерий.
Продолжительность динамического наблюдения составила от одного до полутора лет, периодичность осмотра кардиологом в поликлиническом отделении ГАУЗ «МКДЦ» г. Казани — от одного раза в месяц до одного раза в 3 месяца. Интервал от операции коронарного шунтирования до первого осмотра кардиологом в поликлиническом отделении ГАУЗ «МКДЦ» от одного до 3 месяцев.
Результаты
Сохранение приступов стенокардии сразу после проведенного оперативного вмешательства наблюдалось у 6 пациентов (4,8%), у 5 из них — классом ниже (ФК II), у одного — того же функционального класса, что и до операции.
В течение первого года после операции прямой реваскуляризации стенокардия вернулась у 51 (41,1%) пациента, из них в течение первого месяца — у 6 пациентов (11,8%), у 28 (54,9%) — в течение первых шести месяцев. При этом стенокардия на-
I ПСИХИАТРИЯ_
пряжения ФК II была диагностирована у 30 пациентов из 51; стенокардия напряжения ФК III — у 10. 11 пациентов были госпитализированы с клиникой нестабильной стенокардии, всем им была проведена коронаро/шунтография, у 9 из них диагностирована окклюзия одного или нескольких шунтов. Двум из них проведено стентирование шунта.
Возврат клиники ИБС после операции в виде инфаркта миокарда наблюдался у 4 пациентов (3,2%). В 38,7% (у 48 пациентов) случаев была диагностирована сердечная недостаточность различной степени.
Среди пациентов с возвратом стенокардии только 62% после операции регулярно принимали ста-тины. Менее половины пациентов (48%) получали регулярную гиполипидемическую терапию, как до, так и после операции.
Среди тех, у кого стенокардия не исчезла после операции и у кого вернулась в течение первого года после прямой реваскуляризации миокарда, сопутствующими заболеваниями были: артериальная гипертензия — у 87,7%, из них плохо корригируемая артериальная гипертония — у 56% (28 пациентов); сахарный диабет 2 типа — у 52,6% (30 пациентов); атеросклероз артерий нижних конечностей
— у 26,3% (15 пациентов), избыток массы тела
— у 91,2% (52 пациента); курили ранее — 66,7% (38 человек), продолжали курить — 35% (20); у 86% (49 пациентов) оставались высокими цифры липопротеидов низкой плотности (более 2 ммоль/л).
Обсуждение
Клиника ИБС в том или ином виде в течение года после операции наблюдалась у 46% прооперированных пациентов, 54% пациента в указанный срок не отмечали возврата стенокардии при детальном опросе.
Среди прооперированных пациентов без возврата клиники ИБС в течение года после операции было 50 мужчин (из прооперированных 81) и 17 женщин (из 43 прооперированных женщин) То есть, 61,7% и 39,5% соответственно. Таким образом, среди прооперированных, к которым в течение года не вернулась клиника ИБС, преобладали мужчины, а среди прооперированных, у которых клиника ИБС наблюдалась уже в течение первого года после операции, преобладали женщины (26 из 43 человек, то есть 42,6%).
Из 67 пациентов без клиники ИБС артериальная гипертензия была у 15 (22,3%), целевые цифры артериального давления были достигнуты у 14 из них. Целевые цифры липопротеидов низкой плотности были достигнуты у 50 из 67 (74,6%). Все они принимали рекомендуемые дозы статинов.
Таким образом, риск возврата клиники ИБС повышается при наличии следующих факторов: сопутствующая артериальная гипертензия, особенно недостаточно контролируемая; сахарный диабет 2 типа, особенно при недостаточной коррекции уровня гликемии; ожирение; курение; дислипиде-мия; нерегулярный прием статинов, недостаточный контроль и отсутствие достижения целевых уровней липопротеидов низкой плотности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шелковникова Т.А., Мордовии В.Ф., Козлов Б.Н. и др. Отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования у больных с артериальной гипертонией // Сибирский медицинский журнал. — 2007. — Т. 22, №1. — С. 26-29.
2. Аджиев Р.Н. Клинико-ангиографическая оценка эффективности аферезалипопротеидов после операции коронарного шунтирования у больных с гиперлипидемией: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2015. — С. 5.
